Клинические рекомендации · ID 409 · утверждены в 2024 г.

Клинические рекомендации «Наследственная тирозинемия 1 типа»

Наследственная тирозинемия 1 типа — аутосомно-рецессивное заболевание из-за дефицита фумарилацетогидролазы; токсичные метаболиты (сукцинилацетон) повреждают печень и почки и вызывают порфириноподобные неврологические кризы. Острая форма (НТ1А) манифестирует в первые месяцы жизни, хроническая (НТ1В) — после года. Диагноз основан на сукцинилацетоне, АФП и молекулярном анализе гена FAH. Основа лечения — пожизненный нитизинон в сочетании с диетой без тирозина и фенилаланина; трансплантация печени показана при гепатоцеллюлярной карциноме, очаговых образованиях и отсутствии ответа на лечение. Обязателен регулярный мониторинг, включая АФП и визуализацию печени. Каждое положение со ссылкой на раздел и уровнем доказательности, как в оригинале.

Актуальную редакцию смотрите в Рубрикаторе КРПроверено
Разработчики
  • Союз педиатров России
  • Ассоциация медицинских генетиков

Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России (на титульном листе)

Документ
Клинические рекомендации · ID 409 · утверждены в 2024 г.
Возрастная категория
Дети | Взрослые
Первоисточник
Открыть в Рубрикаторе КР (ID 409)
Источник разбора
КР 409, PDF из подборки клинических рекомендаций; сверено 31 октября 2026 г.
Для кого
врач-генетик · педиатр · гастроэнтеролог · диетолог · трансплантолог
1О документеПро что, кто разработал, как читать2Главное для практикиКлассификации, диагностика, лечение, наблюдение3Опорные цитаты и первоисточникКороткие цитаты с номерами разделов КР
Слой 1

О документе

Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.

Про что документ

клинические рекомендации по диагностике и лечению наследственной тирозинемии 1 типа (гепаторенальной) — нитизинон, диета без тирозина и фенилаланина, трансплантация печени, мониторинг

О чём документ
Дефицит фумарилацетогидролазы (ген FAH): поражение печени, почек, нейрокризы, высокий риск ГЦК. Диагноз — сукцинилацетон в моче/крови, АФП, ген FAH. Лечение — пожизненно нитизинон + диета; трансплантация при ГЦК, узлах или неответе.
Кого касается
Дети | Взрослые. Врачи: врач-генетик, педиатр, гастроэнтеролог, диетолог, трансплантолог. паспорт КР
Заболевание и коды
МКБ-10: E70.2.
Кто разработал
Союз педиатров России; Ассоциация медицинских генетиков. паспорт КР
Год утверждения
2024; ID в Рубрикаторе 409; пересмотр не позднее 2026. паспорт КР

Как читать эту страницу

Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 — собственное краткое изложение рекомендаций по структуре КР. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.

Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.

УУРЧто значит
AСильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы
BУсловная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы
CСлабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества
УДДДля лечения, профилактики, реабилитации
1Систематический обзор РКИ с метаанализом
2Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом
3Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные
4Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль»
5Только обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР

Слой 2

Главное для практики

Кодирование по МКБ-10

Оригиналцит. 17
КодНазвание по КР
E70.2—

КР 1.4

Определение и патогенез

Оригиналцит. 1–11, 164
  • Наследственная тирозинемия 1 типа (НТ1, гепаторенальная тирозинемия) — редкое (орфанное) аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное мутациями гена FAH, кодирующего фумарилацетогидролазу; синонимы — дефицит фумарилацетоацетазы, дефицит фумарилацетоацетатгидролазы. КР 1.1, КР 1.1
  • Патогенные варианты FAH снижают активность фермента (EC 3.7.1.2), осуществляющего конечный этап распада тирозина до нетоксичных фумарата и ацетоацетата; распад идёт по альтернативному пути с образованием токсичных и канцерогенных сукцинилацетона, малеилацетоацетата и фумарилацетоацетата. КР 1.2, КР 1.2
  • Ген FAH — 15q23–q25, 14 экзонов; описано около 100 мутаций, частые — c.554-1G>T, c.1062+5G>A, c.1025C>T (Pro342Leu), c.1090G>C (Glu364Gln). КР 1.2, КР 1.2, КР 2.3
  • Токсичные метаболиты тормозят окислительное фосфорилирование и блокируют цикл Кребса; развиваются прогрессирующее заболевание печени (печёночная недостаточность, цирроз), тубулопатия, гипофосфатемический рахит, синдром Фанкони. КР 1.2, КР 1.2
  • Сукцинилацетон ингибирует δ-аминолевулинатдегидратазу, нарушает биосинтез гема и клинически проявляется как острая перемежающаяся порфирия (боли в животе, артериальная гипертензия, периферическая полинейропатия). КР 1.2
  • Без специфического лечения (диета, патогенетические препараты) и трансплантации печени до 90% пациентов погибали до 10 лет; исход зависит от срока появления симптомов. КР 1.2, КР 1.2

Эпидемиология

Оригиналцит. 12–16
  • Частота в популяциях — 1:100 000–120 000 живых новорождённых. КР 1.3
  • Чёткой связи генотипа с фенотипом нет: в одной семье с одинаковыми мутациями возможны разные клинические варианты. КР 1.3
  • Наибольшая распространённость — в регионе Saguenay-Lac-St-Jean (Квебек, Канада): 1:1846, носитель — 1 из 22; там ~90% составляет мутация c.1062+5G>A (IVS12+5G→A). В Чеченской республике — 1:16 020, частая мутация c.1025C>T (p.Pro342Leu). КР 1.3, КР 1.3, КР 1.3

Классификация

Оригиналцит. 17, 18, 52–54
  • МКБ-10: E70.2 «Нарушения обмена тирозина». КР 1.4
  • По течению: острая (НТ1А) и хроническая (НТ1В) формы. КР 1.5
  • Классификация условна: часть детей с острой декомпенсацией в первый год выживает и переходит в «хроническую» форму, а пациенты с «хронической» формой остаются в группе риска метаболических кризов; возраст дебюта — важный прогностический показатель. КР 1.6, КР 1.6
  • До появления патогенетического лечения в первый год умерли 60% детей с дебютом до 2 месяцев, 23% — при дебюте в 2–6 месяцев и 4% — после 6 месяцев. КР 1.6

Клиническая картина

Оригиналцит. 19–51, 55–137
  • Беременность и перинатальный период обычно протекают нормально, ребёнок при рождении выглядит здоровым; в семейном анамнезе — случаи ранней детской смерти от кровоизлияний в мозг и острых кровотечений, расцениваемых как сепсис, внутриутробные инфекции, ДВС. КР 1.6, КР 1.6

Острая форма (НТ1А)

  • Дебют в первые 2–3 месяца жизни: тяжёлая печёночная недостаточность, гепато- и спленомегалия, нарушение свёртывания и гипогликемия, ведущие к смерти в первые месяцы; дисфункция канальцев (синдром Фанкони и рахит). Часто ошибочные диагнозы — сепсис, цитомегаловирусный и фетальный гепатит. КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6
  • Выражены интоксикация, гипогликемия, лейкоцитоз, возможны асцит, динамическая непроходимость, парез кишечника; сукцинилацетон повышен ≥10–100 раз, АФП — ≥100–1000 раз; цитолиз обычно не выше 3–4 норм, умеренная гипербилирубинемия 100–150 мкмоль/л (прямой и непрямой в равном соотношении). КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6
  • Причина смерти при естественном течении — острая печёночная недостаточность и катастрофическое кровотечение; диагноз затрудняют внутриутробная инфекция, неонатальный гепатит, сепсис. КР 1.6, КР 1.6
  • На первый план выходят интоксикация (высокая температура, возбудимость, нарушение сознания до комы), поражение печени (гепатомегалия ± спленомегалия, асцит, желтуха редко), срыгивания после каждого кормления, тяжёлый геморрагический синдром (мелена, кровавая рвота, гематурия, экхимозы, петехии, носовые кровотечения). КР 1.6
  • С 3-недельного возраста: частые срыгивания и рвота, остановка прибавки массы, выраженная мышечная гипотония, сонливость, серость кожи, увеличение живота (асцит, гепатоспленомегалия), динамическая непроходимость, отёки и пастозность стоп; в лаборатории — гипогликемия, гипокоагуляция, лейкоцитоз, цитолиз обычно не выше 3 норм, повышение ГГТП; АФП может достигать 1 млн нг/мл при норме до 60 нг/мл у детей до 5 мес. КР 1.6

Хроническая форма (НТ1В)

  • Развивается после года, чаще в 3–4 года; изначально менее агрессивна, но неуклонно прогрессирует и может сопровождаться приступами острой метаболической декомпенсации. КР 1.6, КР 1.6
  • Поражение печени разной степени, почечные канальцевые дисфункции, рахитоподобные изменения скелета (гипофосфатемия и гиперфосфатурия), кардиомиопатия, неврологические кризы, сходные с порфирическими (болезненные парестезии, артериальная гипертония, тахикардия, паралитическая непроходимость кишечника, иногда прогрессирующие параличи), гипогликемия (гиперплазия β-клеток и гиперсекреция инсулина). КР 1.6, КР 1.6
  • Нарушение реабсорбции в канальцах — синдром Фанкони, ацидоз, генерализованная аминоацидурия, резистентный к витамину D гипофосфатемический рахит и задержка роста; рахит с деформациями конечностей может быть столь выражен, что дети перестают ходить. КР 1.6, КР 1.6
  • В этом возрасте диагностируют цирроз, гепатоспленомегалию, возможны носовые кровотечения, гипопротеинемические отёки. КР 1.6
  • НТ1В характеризуется постепенными изменениями печени с исходом в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК); риск ГЦК при этом заболевании — самый высокий среди всех нарушений обмена. Ранее ГЦК находили у 37% пациентов старше 2 лет, в более поздних исследованиях около 15% (трансплантации и улучшение лечения); развивается раньше, чем при других наследственных болезнях обмена (часто до 5 лет). КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6
  • При ГЦК цитолиз минимальный (в пределах 3 норм), АФП повышен до 1000 нг/дл, сукцинилацетон — не более чем в 20 раз. КР 1.6, КР 1.6

Подострая и хроническая формы с дебютом в 4–12 месяцев

  • Встречаются примерно у 20–25% больных; манифестация провоцируется лихорадкой, инфекциями, белковой нагрузкой, голоданием и другими гиперкатаболическими состояниями. КР 1.6, КР 1.6
  • Прогрессирующее поражение печени (гепато- или гепатоспленомегалия, цирроз, печёночная недостаточность), задержка роста, признаки рахита, мышечная гипотония, коагулопатия, отставание физического развития. КР 1.6, КР 1.6
  • Неврологические симптомы нестойкие: гидроцефальная конфигурация черепа, симптом Грефе, задержка двигательного и психического развития; неврологические кризы (слабость и параличи конечностей и диафрагмы, рвота, аутоагрессия) иногда ошибочно трактуют как myasthenia gravis; нередко гиперпигментация кожи. КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6
  • Неонатальный скрининг неэффективен до 4 дней жизни у доношенных и до 7 дней у недоношенных, пока не накопился сукцинилацетон; в некоторых регионах РФ проводятся программы массового обследования на НТ1. КР 1.6, КР 1.6

Поражение печени

  • Основные проявления НТ1 связаны с печенью: острая печёночная недостаточность, цирроз, ГЦК; по международным данным 69% смертей — печёночная недостаточность и кровотечение, 16% — ГЦК. КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6
  • Синтетическая функция нарушена у большинства; уровень факторов свёртывания заметно снижен, у части именно коагулопатия ведущая (пациентов обследуют на первичную гематологическую проблему); ПВ и АЧТВ могут быть резко удлинены даже у клинически здоровых детей, выявленных скринингом; витамин К на короткое время может улучшить коагулограмму. КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6
  • Трансаминазы нормальны или слегка повышены, в кризе могут превышать 1000 МЕ/л (значительное повреждение гепатоцитов — повод к экстренной трансплантации); желтуха на ранних стадиях редка, ГГТ повышена более чем в 2 раза (диссоциированный холестаз). КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6
  • Печёночные кризы провоцируются инфекциями и другими катаболическими стрессами: ребёнок раздражителен, ослаблен, лихорадит; частые асцит, желтуха, желудочно-кишечные кровотечения, гепатомегалия; запах «варёной капусты» — примерно в 15%; выраженная потливость, тремор, слабость как проявление гипогликемии. КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6
  • В кризе повышаются тирозин, метионин, пролин и часто другие аминокислоты, резко растут трансаминазы и билирубин, усиливается тубулопатия; многие кризы разрешаются при уменьшении белковой нагрузки, адекватном парентеральном питании и детоксикации, но часть прогрессирует до полной печёночной недостаточности и энцефалопатии. КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6
  • Между кризами — гепатомегалия лёгкой или средней степени, спленомегалия при цирротической трансформации; трансаминазы нормальные или слегка повышены, билирубин нормален. АФП повышен (10–1 000 000 нг/мл; норма <10) и ориентировочно отражает агрессивность заболевания, как и метионин плазмы. КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6
  • Гипербилирубинемия и гипераммониемия — поздние признаки печёночной недостаточности; цирроз, вероятно, развивается у всех, риск ГЦК очень высок. Без лечения риск ГЦК растёт с каждым годом с 14 до 75%; начало лечения до месячного возраста снижает риск ГЦК до 1%, а потребность в трансплантации — с 71% до 26%. КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6
  • Не каждая ГЦК возникает на фоне цирроза; при НТ1 она встречается в 40 раз чаще, чем при других метаболических и инфекционных болезнях печени; риск возникает при отсутствии терапии нитизиноном и начале позже 1 месяца жизни. КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6
  • Даже после длительного периода без лечения часть детей отвечает: восстанавливаются структура печени, тубулопатия, минеральная плотность костей и электролитный баланс; описаны пациенты, направленные на трансплантацию с подготовкой NTBC 3 месяца, у которых показания к ней исчезли, а цирроз стабилизировался или регрессировал. КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6
  • Инструментальные методы (КТ, УЗИ, ангиография) не позволяют надёжно отличить доброкачественные узлы от злокачественных; КТ нужно делать без контраста и с контрастом (контраст скрывает одни узлы и выявляет другие); чувствительность УЗИ не ниже КТ, но зависит от опыта врача. КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6
  • Премедикации барбитуратами у пациентов, не получавших NTBC, следует избегать — она провоцирует порфирийноподобные кризы. КР 1.6

Неврологические кризы

  • Острые эпизоды периферической невропатии с двумя фазами: активная (болезненные парестезии, вегетативные признаки — гипертония, тахикардия, кишечная непроходимость, иногда прогрессирующий паралич) и восстановление. Среди 48 пациентов франко-канадского происхождения кризы описаны у 20 (42%). КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6
  • Гиперпарестезия с раннего возраста: младенец не терпит рук матери, беспокоится при прикосновении. Болезненные кризы — наиболее частый вариант: продром после незначительной инфекции с анорексией и рвотой, затем сильная боль, часто в ногах, поза гиперэкстензии туловища и шеи (ошибочно — опистотонус или менингизм), гипертонус (ошибочно — тонические судороги, но пациент в сознании); возможны настоящие судороги на фоне гипонатриемии; самоповреждения. КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6
  • Интеллект нормальный, сознание в кризе не снижено; активная фаза длится 1–7 дней; в редких случаях потребовалась ИВЛ из-за дыхательной слабости (в одном случае более 3 месяцев). КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6
  • Часты рвота и кишечная непроходимость, осложняющие питание; на ранней стадии — артериальная гипертония и стойкая тахикардия; возможны выраженные гипонатриемия, гипофосфатемия, гипокалиемия. У 30 российских пациентов столь острой симптоматики не наблюдали. КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6
  • Кризы — основная причина заболеваемости у не получавших NTBC; 10% смертей приходятся на неврологические кризы. Детей с признаками приближающегося криза госпитализируют для постоянного наблюдения за дыханием в острой фазе. КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6

Поражение почек и скелета

  • Поражение почек почти всегда: от лёгкой дисфункции канальцев до почечной недостаточности. Вторичный синдром Фанкони (полный или неполный): снижение кальция и фосфора в крови, повышение щелочной фосфатазы, метаболический ацидоз с нарушением реабсорбции бикарбонатов, нормальная кальциурия при гипокальциемии, повышение клиренса фосфатов (всасывание фосфатов в кишечнике не страдает), глюкозурия (20–30 г/л и выше), генерализованная гипераминоацидурия, нарушение аммониоацидогенеза (снижение титрационной кислотности, pH мочи >6,0), гипокалиемия. КР 1.6, КР 1.6
  • Тяжесть дисфункции проксимальных канальцев варьирует и резко усиливается при декомпенсации; гипофосфатемический рахит — основной клинический признак; у некоторых — почечный канальцевый ацидоз; аминоацидурия встречается чаще глюкозурии; потеря фосфата с мочой — основной механизм рахита (частая гипофосфатемия, отсутствие гипокальциемии и гипоплазии эмали зубов). КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6
  • Рентгенологически — снижение костного возраста и остеопения вплоть до остеопороза, расширение дистальных эпифизов трубчатых костей, деформация и истончение кортикального слоя пястных и плюсневых костей, предплечий, голеней, бёдер, саблевидные деформации костей нагружаемых конечностей; деформация грудной клетки и ключиц, выраженная гаррисонова борозда, дисплазия и подвывих тазобедренных суставов. КР 1.6, КР 1.6
  • НТ1 предполагают при вальгусных (чаще) или варусных искривлениях конечностей в сочетании с гепатомегалией; часть детей до 2–3 лет ходит, затем перестаёт — типично для многодетных, социально неблагополучных семей из удалённых районов. КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6

Прочие проявления и дифференциальный диагноз

  • Клинически значимая гипертрофическая кардиомиопатия описана у трёх детей, у одного стала причиной смерти. КР 1.6
  • Гипогликемия типична для младенцев с тяжёлым течением и печёночной недостаточностью; дифференцируют с гликогенозами и нарушениями β-окисления жирных кислот. КР 1.6, КР 1.6
  • Повышение тирозина бывает и при других формах: тирозинемия 2 типа (дефицит тирозинаминотрансферазы, синдром Ричнера–Ханхарта, OMIM 276600) — умственная отсталость, болезненные высыпания на роговице, фотофобия, кератит, болезненный пальмоплантарный гиперкератоз; снижение активности p-гидроксифенилпируватдиоксигеназы — хокинсинурия (OMIM 140350) или тирозинемия 3 типа (OMIM 276710). КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6

Диагностика

Оригиналцит. 138–163, 165–239
  • Диагноз устанавливают по семейному анамнезу, клинике, инструментальным данным, биохимическому и ДНК-исследованию. КР 2

Жалобы, анамнез, осмотр

  • Обращают внимание на: отягощённый семейный анамнез (сходные симптомы у сибсов, близкородственный брак), внезапную детскую смерть, срыгивания и рвоту, потерю или плохую прибавку массы, желтуху, носовые кровотечения и кровотечения из мест инъекций, увеличение печени и селезёнки, «капустный» запах тела, деформации скелета (чаще нижних конечностей), эпизоды гипогликемии. КР 2.1, КР 2.1
  • Физикальное обследование — с пальпацией и перкуссией печени и селезёнки. КР 2.2
  • Острая форма НТ1А: задержка физического развития, лихорадка, рвота, обезвоживание, диарея, гепато-/гепатоспленомегалия, асцит и динамическая непроходимость, желтуха (на стадии острого гепатита), желудочно-кишечное кровотечение (мелена, рвота «кофейной гущей»), безбелковые отёки, анасарка, кровотечения из-за снижения синтеза белка, иногда «капустный» запах, гипергидроз в кризах. КР 2.2
  • Хроническая НТ1В: задержка роста, смена зубов отстаёт на 3–4 года, задержка костного возраста, гепатоспленомегалия, асцит, желтуха, кровотечения, безбелковые отёки, «капустный» запах, гипергидроз в кризах. КР 2.2

Лабораторные исследования

  • Аминокислоты и сукцинилацетон в биологических жидкостях методом тандемной масс-спектрометрии (аминокислоты и ацилкарнитины крови, органические кислоты мочи) — всем с клиническими признаками для биохимического подтверждения и дифференциальной диагностики (УУР C, УДД 5). КР 2.3, КР 2.3
  • Материал (моча на сукцинилацетон, кровь для ТМС) берут до начала инфузионной терапии, особенно плазмозамещающих растворов и компонентов крови, и до детоксикации. КР 2.3, КР 2.3
  • Патогномонично высокое содержание сукцинилацетона в моче и плазме (норма 0–2 ммоль/моль креатинина); небольшое повышение возможно при белковом перекорме (функциональная недостаточность FAH). КР 2.3, КР 2.3
  • «Капустный» запах от высокого метионина не так специфичен и отражает печёночно-клеточную недостаточность. Тирозин выше 200 мкмоль/л и повышение фенилаланина определяются лишь у детей с нормальным нутритивным статусом; у истощённых с белково-энергетической недостаточностью они могут быть нормальными; повышение фенилаланина, тирозина и метионина часто бывает при любом тяжёлом поражении печени — интерпретировать осторожно. КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3
  • На нитизиноне, низкобелковой диете и детоксикации сукцинилацетон снижается до нормы в течение суток. КР 2.3
  • АФП в сыворотке или плазме — маркер пролиферации желчных протоков: при НТ1В повышен в десятки раз, при НТ1А — в тысячи; неспецифичен, но очень чувствителен — при нормальном АФП диагноз сомнителен; норма <1000 нг/мл в 0–3 месяца и <12 нг/мл от 3 месяцев до 18 лет (УУР C, УДД 5). КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3
  • Другой маркер — δ-аминолевулиновая кислота (сукцинилацетон ингибирует её дегидрогеназу в печени и эритроцитах); норма в разовой пробе мочи <34 мкмоль/л (<4,5 мг/л × 7,626), в суточной 11,4–57,2 мкмоль/сут (1,5–7,5 мг/сут); повышается также при острых порфириях, умеренно — при диабетическом кетоацидозе, беременности, поздней кожной порфирии, приёме ряда противосудорожных. КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3
  • Исследование гена FAH — молекулярно-генетическое подтверждение диагноза (УУР C, УДД 5). КР 2.3
  • ОАК развёрнутый (УУР C, УДД 5) и ОАМ (УУР C, УДД 5) — оценка кроветворения, воспаления, мочевыводящих путей и почек. КР 2.3, КР 2.3
  • Биохимия крови (глюкоза, общий белок, белковые фракции, билирубин общий/связанный/свободный, холестерин, триглицериды, ЛПНП/ЛПВП, ЩФ, ГГТ, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, кальций общий и ионизированный, натрий, калий, неорганический фосфор, железо, ферритин) (УУР C, УДД 5). Трансаминазы повышены умеренно (в 2–3 и более раз), высоки ГГТ и ЩФ (внутрипечёночный холестаз); при НТ1А умеренный холестаз, при НТ1В холестаз может быть диссоциированным (нормальный билирубин при высоких ГГТ и ЩФ); ЩФ при рахитоподобном заболевании превышает норму в 5 и более раз. КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3
  • Тубулопатия проявляется низкими кальцием и фосфором в сыворотке; синдром Фанкони (полный или неполный) определяют по кальций/креатининовому и фосфор/креатининовому коэффициентам в разовой (второй) порции мочи (могут быть ложноотрицательными при низком уровне электролитов в крови); признаки — глюкозурия, генерализованная аминоацидурия, почечный канальцевый ацидоз, фосфатурия; вторичный гиперпаратиреоз ассоциирован с гипокальциемией, гипофосфатемией, кальций- и фосфатурией. КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3
  • Коагулограмма (АЧТВ, МНО, ПВ, ПТИ, фибриноген) (УУР C, УДД 5): выявляет витамин К-зависимую коагулопатию — дефицит печёночных факторов II, V, VII, X, IX, XI, XII, удлинение ПВ и АЧТВ, снижение ПТИ, фибриногена, антитромбина III; чаще и тяжелее при НТ1А, трансаминазы и билирубин при этом могут быть умеренными. КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3
  • Для дифференциального диагноза в сыворотке определяют галактозу (исключить галактоземию 1 типа), α1-антитрипсин, аммиак (исключить нарушения цикла мочевины) (УУР C, УДД 5). Дифференцируют также с нарушениями окисления жирных кислот, митохондриальными гепатопатиями, болезнью Вильсона, опухолями печени, другими холестазами; выбор — по клинической ситуации. КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3

Инструментальные исследования

  • УЗИ органов брюшной полости и почек всем с признаками НТ1 — гепато-, сплено-, нефромегалия, асцит (УУР C, УДД 5). Первый метод визуализации паренхимы печени, желательно с допплером и эластометрией; УЗИ почек обязательно. КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4
  • Контрольные УЗИ печени и почек каждые 6 месяцев при стабильно снижающемся АФП. Узлы (гипер- и гипоэхогенные) — дальнейшая визуализация, предпочтительно МРТ с внутривенным контрастом; единого идеального метода нет, выбор — по ресурсам. КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4
  • Фокальное или мультифокальное поражение паренхимы — основание для решения вопроса о трансплантации; при диффузных изменениях и циррозе без узлов экстренная операция не нужна — нитизинон приводит к регрессу цирроза и позволяет отсрочить трансплантацию. КР 2.4, КР 2.4
  • Диффузная гиперэхогенность, неоднородность без объёмных включений и при нормальном АФП — динамика раз в 6 месяцев; при гипоэхогенных округлых образованиях (узлы регенерации) или подозрении на аденому, карциному, гемангиому — дополнительная визуализация и АФП раз в 3 месяца; всегда иметь снимки предыдущих исследований для сравнения. КР 2.4
  • Допплерография сосудов печени, селезёнки, почек по показаниям — оценка кровотока, портальной гипертензии (УУР C, УДД 5); не все узлы выявляются, эффективность зависит от опыта специалиста. КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4
  • МСКТ — быстрая, многоплоскостная; контраст повышает чувствительность с 66% до 82%; перед КТ нужен анализ риска и пользы (лучевая нагрузка у детей с повышенным риском злокачественности); иногда необходима седация. КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4
  • Эластометрия печени всем (оценка фиброза) — оптимальный неинвазивный метод плотности ткани печени (альтернатива — КТ) (УУР C, УДД 5). КР 2.4, КР 2.4
  • КТ и/или МРТ органов брюшной полости (в том числе с болюсным контрастом) и МРХПГ по показаниям — объёмные образования и протоки (УУР C, УДД 4); необходимы для исключения малигнизации; выбор КТ или МРТ с контрастом; поражённые гепатоциты контраст не накапливают; сроки: артериальная фаза 10–20 с, воротная вена 60–80 с, печёночные вены 3–5 мин; динамические последовательности оценивают васкуляризацию узлов; диффузионно-взвешенная визуализация помогает отличить дифференцированную ГЦК от доброкачественных узлов. КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4
  • Радиоизотопное исследование печени (гепатосцинтиграфия, гепатобилисцинтиграфия) и почек (сцинтиграфия) — функциональная оценка (УУР C, УДД 4): нарушение захвата, экскреции с желчью, перераспределение печень/селезёнка и гиперфиксация в селезёнке >15% — признаки портальной гипертензии; участки сниженного накопления — жировая и соединительная ткань, кисты, аденома, узлы регенерации; реносцинтиграфия оценивает функцию каждой почки отдельно. КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4
  • Биопсию печени при циркозе и высоковероятной ГЦК не проводят — риск гематогенной диссеминации (УУР C, УДД 5); диагноз морфологически не верифицируется (жировая дистрофия, пролиферация желчных протоков, многоядерные гепатоциты, фиброз, ложные дольки). КР 2.4, КР 2.4
  • Рентгеноденситометрия при признаках тубулопатии (изменение лабораторных показателей, рахитоподобные деформации), как правило, детям старше 5 лет (УУР C, УДД 4). КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4
  • Рентгенография кистей — костные изменения при гипофосфатемии и костный возраст (определяют у детей старше 2 лет) (УУР C, УДД 5). КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4
  • ЭКГ и эхокардиография по показаниям, в том числе перед исследованиями под седацией (УУР C, УДД 4). КР 2.4, КР 2.4

Мультидисциплинарная команда

  • Мультидисциплинарный подход при постановке диагноза (УУР C, УДД 5): генетик, офтальмолог, невролог, диетолог, гастроэнтеролог, детский хирург, хирург-трансплантолог, эндокринолог, кардиолог (детский кардиолог), травматолог-ортопед, нефролог, педиатр, терапевт, другие специалисты. КР 2.5, КР 2.5, КР 2.5

Дифференциальный диагноз

  • Дифференциальная диагностика со сходными заболеваниями (УУР C, УДД 5). КР 2.6, КР 2.6
  • Острую НТ1 дифференцируют с другими наследственными болезнями обмена, особенно при сепсисе, резистентном к антибиотикам широкого спектра; герпес-вирусные (ЦМВ, ВЭБ, герпес 1, 2, 6 типов) и TORCH-инфекции не исключают НТ1. КР 2.6, КР 2.6
  • При гепатомегалии и гепатите — галактоземия, фруктоземия, непереносимость фруктозы, болезнь Ниманна–Пика, болезнь Вильсона, неонатальный гемохроматоз, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, митохондриальная цитопатия, врождённые болезни гликозилирования, дефицит трансальдолазы, интоксикация парацетамолом, инфекции (сепсис, сальмонеллёз, туберкулёз, герпес-вирусные, вирусные гепатиты). Генерализованная аминоацидемия — частый признак печёночной недостаточности. КР 2.6, КР 2.6
  • Поражение почек — с цистинозом, синдромом Lowe (окулоцереброренальная дистрофия), почечным канальцевым ацидозом, синдромом Фанкони другой природы. КР 2.6
  • Рахитоподобные изменения — исключают гипофосфатазию (низкие ЩФ и фосфор), дефицит витамина D (нутритивный и генетический), синдром Фанкони. КР 2.6
  • Неврологические кризы — от отёка мозга и кровоизлияний, бактериального менингита, гипернатриемического обезвоживания, острой перемежающейся порфирии. КР 2.6
  • Изолированная гипертирозинемия: исключают избыток белка в рационе (транзиторный тирозиноз, функциональная недостаточность FAH), тирозинемии II и III типов, другие болезни печени с нарушением синтетической и детоксикационной функции. КР 2.6, КР 2.6, КР 2.6

Лечение

Оригиналцит. 240–306, 392–395, 398, 405–407
  • Основа — патогенетическая терапия в сочетании с низкобелковой диетой и специализированными продуктами на основе аминокислотных смесей без тирозина и фенилаланина. КР 3.1

Нитизинон

  • Всем пациентам рекомендована пожизненная патогенетическая терапия нитизиноном (NTBC) (УУР C, УДД 5); эффективнее на стадии, предшествующей ГЦК. КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1
  • Механизм: блокирует 4-гидроксифенилпируватдиоксигеназу и предотвращает образование токсичных метаболитов; тирозин сыворотки при этом растёт, что строго требует ограничения в диете натурального белка, фенилаланина и тирозина; дефицит белка компенсируется специализированной диетой. КР 3.1, КР 3.1
  • Доза подбирается индивидуально по сукцинилацетону в моче и крови и тирозину сыворотки. НТ1А — 2 мг/кг, по мере роста снижают до 1 мг/кг; поддерживающая доза при НТ1А — 1 мг/кг/сут, при НТ1В начальная доза 1–1,5 мг/кг/сут, если тирозин <600–800 мкмоль/л; суточная доза в 1–2 приёма внутрь. Период полувыведения 54 часа, допустим однократный приём. КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1
  • Увеличить дозу до 2 мг/кг/сут, если нет положительной динамики коагулограммы и сукцинилацетона в моче в течение 2 недель или тирозин остаётся >800 мкмоль/л; если коагулограмма не улучшается в течение 1 недели, дозу также повышают. КР 3.1, КР 7
  • Около 10% пациентов не отвечают (по сукцинилацетону мочи, функциональным пробам печени, АФП) и являются кандидатами на трансплантацию; при билирубине >100 мкмоль/л и острой печёночной недостаточности с аммиаком >100 мкмоль/л не исключена экстренная трансплантация. КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1
  • Сукцинилацетон снижается в течение 24 часов; тирозин и фенилаланин растут в зависимости от натурального белка в пище; АФП снижается медленно и не всегда достигает нормы. КР 3.1, КР 3.1
  • Лечение непрерывно: тирозин растёт на терапии, перерывы грозят порфириноподобными неврологическими кризами и малигнизацией. Рекомендуемая концентрация NTBC в плазме 30–50 мкмоль; у детей с ожирением — немного меньше на кг массы (в среднем 35 мг/м²/день). КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1
  • Эффективность зависит от срока диагностики; у 90% печёночная недостаточность становится контролируемой, внепечёночные проявления обычно купируются; у начавших до 2 месяцев жизни риск ГЦК снижается с 40 до 5%. КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1

Диетотерапия

  • Пожизненная диета с ограничением тирозина и фенилаланина (УУР C, УДД 4): потребность в других незаменимых аминокислотах закрывают смесями без тирозина и фенилаланина, что позволяет повысить квоту белка, добиться нормального роста, снизить тирозин сыворотки и частоту побочных эффектов. КР 3.1, КР 3.1
  • Расчёт у детей первого года на нитизиноне — по потребности в белке, близкой к физиологической (2,2–2,3 г/кг/сут): не менее 50–60% закрывает специализированная смесь, остальные 40–50% — сцеженное молоко или молочная смесь с низким содержанием белка (1,2–1,3 г/100 мл); после 4 месяцев — низкобелковый прикорм (овощные и фруктовые пюре, безмолочные каши с белком не более 0,5 г/100 мл, специализированные низкобелковые продукты на основе крахмалов, например саго). КР 3.1
  • Минимальные потребности в тирозине и фенилаланине учитывают по таблице приложения; дефицит калорий компенсируют жирами (растительное масло, не более 3,5–4 г общего жира на кг массы в сутки), углеводами за счёт низкобелковых продуктов и 5% глюкозой. У детей старше года общий белок — по безопасной потребности (не более 1,5–1,8 г/кг/сут). КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1
  • Если нитизинон пока назначить нельзя — принципы те же, но ограничение белка жёстче: на первом году 1,5 г/кг, старше года 1,5–1,2 г/кг; в остром периоде общий белок снижают до 1,2–1,5 г/кг до нормализации сукцинилацетона в моче и/или крови. Используют низкобелковые натуральные и специализированные продукты на основе крахмалов и растительные масла с учётом содержания значимых аминокислот. КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1
  • Белковые препараты не применяют: производные крови — только по жизненным показаниям (экстракорпоральная детоксикация, заменное переливание плазмы), исключаются препараты на основе аминокислот (включая адеметионин, орнитин); сыворотки — в крайнем случае и после назначения нитизинона. КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1
  • Не назначать парацетамол, амоксициллин+клавулановую кислоту, диазепам, вальпроевую кислоту и другие гепатотоксичные препараты (УУР C, УДД 4): парацетамол метаболизируется цитохромом P450, диазепам, вальпроаты и другие препараты с печёночным метаболизмом могут вызвать передозировку и ухудшение функции печени. КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1
  • Контроль нитизинона включает фенилаланин и тирозин: при фенилаланине <20 мкмоль/л увеличивают белок в диете; тирозин желательно удерживать в диапазоне 200–400 мкмоль/л; фотофобия и «песок в глазах» появляются при тирозине >800 мкмоль/л и обусловлены нарушением диеты и низкой приверженностью. КР 7, КР 7, КР 7, КР 7

Порфириноподобный неврологический криз

  • Срочная интенсивная терапия, в том числе срочное введение нитизинона перорально или через назогастральный зонд (УУР C, УДД 5; для взрослых УУР C, УДД 4); кризы обусловлены прекращением нитизинона или отсутствием лечения. КР 3.1, КР 3.1
  • Тщательное наблюдение; внутривенная коррекция гипонатриемии, артериальной гипертензии, боли; респираторная поддержка вплоть до ИВЛ. Возможно внутривенное введение 10% декстрозы/0,9% NaCl в дозе в 1,5–2 раза выше нормальной поддерживающей для возраста, обычно с быстродействующими антигипертензивными и обезболиванием; при рецидивирующей гипонатриемии иногда нужны болюсы 2% NaCl. КР 3.1, КР 3.1
  • На регулярном нитизиноне кризы не развиваются; они возникали после прекращения приёма более 1 месяца без других признаков (АФП, функциональные тесты, ПВ/АЧТВ, фосфаты, ацидоз) — важны постоянная приверженность и мониторинг NTBC в плазме. Аналогично острой порфирии применим гемин 3 мг/кг в течение 3 дней. Привычную диету с ограничением фенилаланина и тирозина начинают в течение 24–48 часов от начала лечения криза. КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1

Лечение тубулопатии

  • Лечение синдрома Фанкони и витамин D-резистентного рахита наиболее эффективно на ранних стадиях и включает, кроме NTBC, активные метаболиты витамина D (кальцитриол), препараты кальция и двуосновные фосфаты; обследование включает КЩС (pH, стандартные бикарбонаты, дефицит оснований). Сочетание аминоацидурии, глюкозурии, фосфатурии и почечного канальцевого ацидоза — полный синдром Фанкони с риском тяжёлого рахита, нефрокальциноза, гломерулосклероза и ХПН. КР 7, КР 7, КР 7

Хирургическое лечение

  • При прогредиентном течении поражения печени рекомендована трансплантация (радикальное лечение). Решение принимает консилиум. При острой печёночной недостаточности — если профиль коагуляции не улучшается через 1 неделю лечения; при хронической — по ГЦК (рецидив повышения АФП и/или декомпенсация цирроза, узлы >10 мм и их увеличение по МРТ/КТ). Биопсии узлов следует избегать из-за риска метастазирования. КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2
  • Показания: ГЦК; очаговые образования при МРТ/КТ и рецидив повышения АФП на фоне нитизинона при хроническом течении; отсутствие эффекта NTBC при острой форме (сохраняется гипокоагуляция на витамине К); декомпенсированный цирроз (асцит, гипокоагуляция, зависимость от альбумина, энцефалопатия, гипераммониемия), когда нет времени ждать эффекта NTBC. КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2
  • При НТ1 с ГЦК пациента переводят в приоритетный лист ожидания, выжидательная тактика недопустима; даже технически резектабельная опухоль (ГЦК, аденома, гемангиома, холангиокарцинома) требует трансплантации, срочность определяется злокачественностью. КР 3.2, КР 3.2
  • Трёхлетняя выживаемость после трансплантации не зависит от донора: 75,5% (живой родственный) и 78,9% (трупный) по данным 2002–2012 годов; распространяется сплит-трансплантация. КР 3.2, КР 3.2
  • Нитизинон перед планируемой трансплантацией при ГЦК на поздних стадиях (УУР C, УДД 4). КР 3.2, КР 3.2
  • При любых хирургических вмешательствах у не получавших NTBC избегать премедикации барбитуратами (провоцируют порфириноподобные кризы). КР 3.2
  • Иное лечение не применяется. КР 3.3

Реабилитация

Оригиналцит. 307, 308
  • Реабилитационные мероприятия для улучшения функции печени, состояния нервной системы, коррекции скелетных деформаций — согласно другим КР (УУР C, УДД 5). КР 4, КР 4

Профилактика и диспансерное наблюдение

Оригиналцит. 309–373, 389–391
  • Семьям, имеющим ребёнка с НТ1, — консультация генетика (риск и прогноз для потомства); для каждой беременности риск рождения больного ребёнка 25%. КР 5, КР 5
  • Возможна пренатальная и преимплантационная диагностика; пренатальная — ДНК из биоптата ворсин хориона на 9–11 неделе и/или клеток амниотической жидкости на 20–22 неделе. КР 5, КР 5
  • Профилактическая вакцинация без ограничений у получающих нитизинон (УУР C, УДД 5), с участием специалистов по метаболическим болезням или под их контролем. КР 5, КР 5
  • Наблюдение при лечении нитизиноном — по плану мониторинга (УУР C, УДД 5): предотвращение осложнений, контроль побочных эффектов, ранняя диагностика осложнений, в первую очередь ГЦК. КР 5.2, КР 5.2
  • Аминокислоты и сукцинилацетон (УУР C, УДД 5): аминокислоты крови — в начале терапии, затем ежемесячно первые 6 месяцев, далее раз в 3 месяца; сукцинилацетон мочи — в начале, ежемесячно первые 6 месяцев, далее раз в 6 месяцев. КР 5.2, КР 5.2
  • Концентрация нитизинона в крови для регуляции дозы (УУР C, УДД 5): оптимальный уровень по международным рекомендациям 40–60 мкмоль; в начале терапии, ежемесячно первые 6 месяцев, далее раз в 6 месяцев. КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2
  • АФП — для ранней диагностики ГЦК с той же частотой (УУР C, УДД 5); при стабильных показателях контроль АФП каждые 3–6 месяцев, повторное повышение — повод для углублённого обследования на ГЦК. КР 5.2, КР 7
  • Коагулограмма (УУР C, УДД 5): в начале, ежемесячно первые 6 месяцев, далее раз в год. КР 5.2, КР 5.2
  • ОАК — в начале, ежемесячно первые 6 месяцев, далее не реже раза в год; ОАМ — так же, далее в среднем раз в год (УУР C, УДД 5). КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2
  • Биохимия крови — в начале, раз в 3 месяца первые 6 месяцев, далее не реже раза в год (УУР C, УДД 5). КР 5.2, КР 5.2
  • УЗИ органов брюшной полости и почек не реже раза в год (УУР C, УДД 5): высокий риск злокачественных образований сохраняется на терапии и частично после трансплантации, снижается ниже 1% при начале NTBC в раннем детстве без перерывов; пожизненное наблюдение обязательно. УЗИ брюшной полости — каждые 6 месяцев, МРТ печени ежегодно; при подозрительных узлах — КТ, МРТ, радиоизотопное исследование с контрастом; консультация онколога. КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2, КР 7, КР 7
  • Допплерография сосудов по показаниям (УУР C, УДД 5). КР 5.2
  • Эластометрия ежегодно (альтернатива — КТ или МРТ с МРХПГ) (УУР C, УДД 5): оценивает состояние ткани печени и эффективность терапии. КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2
  • КТ или МРТ с МРХПГ — при начале терапии и далее раз в год (УУР C, УДД 5); препарат выбора для МРТ — гадоксетовая кислота (примовист), динамические последовательности оценивают васкуляризацию узлов. КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2
  • Радиоизотопное исследование печени и почек (УУР C, УДД 4), частота индивидуальна. КР 5.2, КР 5.2
  • Рентгеноденситометрия — в начале терапии, далее по показаниям, в среднем раз в год, детям старше 5 лет (УУР C, УДД 5). КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2
  • Рентгенография кистей в динамике (УУР C, УДД 5); рентгенография костей скелета и/или прицельно грудной клетки — для ортопедической патологии при гипофосфатемии (при планируемой коррекции; грудная клетка — при исследованиях под наркозом и клинических проявлениях) (УУР C, УДД 5). КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2
  • ЭКГ и ЭхоКГ по показаниям, частота индивидуальна (УУР C, УДД 4). КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2
  • Контроль терапии в первую неделю лечения (УУР C, УДД 4): КЩС, печёночные пробы (билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, альбумин), коагулограмма, мочевина, электролиты, креатинин, кальций, фосфор, клеточный состав крови, аминокислоты, АФП, сукцинилацетон, по возможности NTBC; при острой печёночной недостаточности — также аммоний и глюкоза; в моче: глюкоза, аминокислоты, фосфор- и кальций/креатининовые коэффициенты, альбумин, белок, β2-микроглобулин. После нормализации — интервал не менее 6 месяцев. КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2
  • Фолаты (при коагулопатиях и для их дифференциальной диагностики), витамин B12, железо, ферритин, витамины A, E, D (1,25-OH), микроэлементы селен, цинк, медь — по показаниям (УУР C, УДД 4). КР 5.2, КР 5.2
  • Офтальмолог (щелевая лампа) до начала терапии и ежемесячно полгода после начала, далее по показаниям, в среднем раз в год (УУР C, УДД 4); побочные эффекты нитизинона — конъюнктивит, помутнение роговицы, кератит, светобоязнь, обратимые лейко-, гранулоцито- и тромбоцитопения; реже лейкоцитоз, блефарит, кожный зуд, эксфолиативный дерматит, эритематозная сыпь. КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2
  • Коррекция лечебного питания и симптоматическая терапия против белково-энергетической недостаточности (УУР C, УДД 5): генетик или диетолог раз в месяц на первом году, далее раз в 3 месяца и по показаниям до 3 лет, после 3 лет раз в 6 месяцев. КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2
  • Мультидисциплинарное наблюдение (УУР C, УДД 5): генетик, офтальмолог, невролог, ортопед, гастроэнтеролог, эндокринолог, кардиолог, нефролог, педиатр, терапевт, трансплантолог. КР 5.2, КР 5.2
  • Обучение родителей организации терапии в межприступный период и при угрозе метаболического криза (УУР C, УДД 5); у родителей всегда должна быть памятка с неотложными мероприятиями. КР 5.2, КР 5.2

Организация медицинской помощи

Оригиналцит. 374–384, 387, 388
  • Помощь любого вида, условий и формы по законодательству РФ. КР 6
  • Показания к госпитализации: диагностика и лечение с длительным наблюдением и мониторингом, подготовка к трансплантации печени и её проведение; экспертизы и обследования, невозможные амбулаторно (в том числе заключение федерального консилиума/врачебной комиссии); острые угрожающие жизни состояния, требующие интенсивной терапии и круглосуточного наблюдения. КР 6, КР 6, КР 6
  • Показания к выписке: отсутствие угрозы жизни и осложнений, требующих неотложного лечения; стабилизация состояния и показателей; выполнен план обследования и лечения, даны рекомендации; необходимость перевода в другое учреждение. КР 6, КР 6, КР 6, КР 6
  • Длительность госпитализации зависит от скорости верификации диагноза и начала терапии; ответ на нитизинон — в первые дни; срок определяется восстановлением коагулограммы и обычно составляет 30 дней, на фоне нитизинона обычно не более 14 дней. Стабильных пациентов наблюдают амбулаторно и в дневном стационаре (не менее 10 суток). КР 6, КР 6, КР 6, КР 7, КР 7

Дополнительная информация

Оригиналцит. 385, 386, 396, 397, 399–404, 408, 409
  • Дети старше года чаще всего до диагноза госпитализируются по поводу гепатита или объёмного образования печени в хирургическое отделение, обращаются к онкологу, инфекционисту, гастроэнтерологу-гепатологу; дифференциальная диагностика и специфическая терапия сокращают госпитализацию. КР 7, КР 7
  • Заболевание при печёночной недостаточности часто крайне тяжёлое, с выраженной коагулопатией и асцитом; нитизинон даёт клиническое улучшение в течение нескольких дней, отвечают 90%. КР 7, КР 7
  • На лечении у большинства с циррозом и портальной гипертензией — компенсация и даже регресс цирроза; функция почечных канальцев нормализуется, потери кальция и фосфора прекращаются; нитизинон в первые 3 месяца жизни предотвращает кардиомиопатию, при более позднем начале её течение улучшается; полностью купирует порфириноподобные неврологические кризы. КР 7, КР 7, КР 7, КР 7
  • Терапия нитизиноном переключает фенотип НТ1 на фенотип тирозинемии II; естественное течение НТ II типа (дефицит 4-гидроксифенилпируватдиоксигеназы) крайне редко и плохо описано, задержка интеллектуального развития — известный компонент. КР 7, КР 7
  • Без нитизинона подавляющее большинство детей погибает до 15 лет, определяющий фактор — время дебюта (при острой и подострой НТ1А — до года). Нитизинон без патогенетической диеты также ведёт к медленному прогрессированию нарушений печени, почек и опорно-двигательного аппарата. КР 7, КР 7

Информация для пациента

Оригиналцит. 410–417
  • Тирозинемия I типа — наследственное заболевание обмена тирозина с интоксикацией продуктами его обмена, поражением печени, почек и ЦНС. КР, прил. В
  • Острая форма проявляется в первые недели и месяцы жизни: лихорадка, рвота, диарея, обезвоживание, желтуха с увеличением печени и селезёнки, желудочно-кишечное кровотечение, задержка развития, «капустный» запах тела. КР, прил. В
  • Хроническая форма поражает преимущественно печень (цирроз) и почки; тирозинемические кризы с лихорадкой, рвотой, интоксикацией, кардиомиопатией провоцируются белковой пищей; задержка роста, смена зубов запаздывает на 3–4 года, задержан костный возраст; без своевременного лечения прогноз серьёзный. КР, прил. В, КР, прил. В
  • Лечение — препарат, препятствующий образованию токсичных продуктов, и диета с ограничением белка и специализированными аминокислотными смесями, под строгим контролем врача; крайне важно чётко выполнять все назначения и диету. Показано медико-генетическое консультирование семьи. КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В

Критерии оценки качества

Оригиналцит. 418–420

КР содержат 3 критериев «да/нет» (формулировки сокращены). КР, критерии качества

Критерии качества медицинской помощи

  • Выполнено комплексное определение концентрации на аминокислоты и ацилкарнитины в крови методом тандемной масс-спектрометрии КР, критерии качества
  • Проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) КР, критерии качества
  • Выполнено назначение специализированного продукта лечебного питания, лишенного фенилаланина и тирозина КР, критерии качества
Слой 3

Опорные цитаты и первоисточник

Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.

Разработчики и первоисточник

Документ
Клинические рекомендации «Наследственная тирозинемия 1 типа». МКБ-10: E70.2. Год утверждения: 2024. Возрастная категория: Дети | Взрослые. Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России.
Разработчики
Союз педиатров России; Ассоциация медицинских генетиков
ID и срок пересмотра
ID в Рубрикаторе: 409. Пересмотр не позднее 2026 года (по титульному листу); актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.
Рабочая группа
Состав — приложение А1 КР.
Где полный текст
Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 409). Там же актуальная редакция и статус документа.

Раздел 1. Краткая информация о заболевании

Клинические рекомендации «Наследственная тирозинемия 1 типа» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР

цит. 1

«Наследственная тирозинемия 1 типа (НТ1) или гепаторенальная тирозинемия - редкое (орфанное) заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, […]»

Раздел 1.1

В разборе:Определение и патогенез

цит. 2

«Синонимы: дефицит фумарилацетоацетазы, дефицит фумарилацетоацетатгидролазы»

Раздел 1.1

В разборе:Определение и патогенез

цит. 3

«Патогенные варианты гена FAH приводят к снижению активности фермента фумарилацетогидролазы (FAH, EC 3.7.1.2), осуществляющего в норме конечный этап […]»

Раздел 1.2

В разборе:Определение и патогенез

цит. 4

«В результате распад тирозина осуществляется по альтернативному патологическому пути, с образованием высокотоксичных и канцерогенных сукцинилацетона, […]»

Раздел 1.2

В разборе:Определение и патогенез

цит. 5

«Ген FAH локализован на длинном плече 15-й хромосомы (15q23-q25) и состоит из 14 экзонов»

Раздел 1.2

В разборе:Определение и патогенез

цит. 6

«На сегодняшний день в гене описано около 100 мутаций, частыми из них являются: c.554-1G>T, c.1062+5G>A, c.1025C>T (Pro342Leu) c.1090G>C (Glu364Gln)»

Раздел 1.2

В разборе:Определение и патогенез

цит. 7

«Патогенез НТ1 типа заключается в токсичном действии фумарилацетоацетата и малеилацетоацетата и их конечных метаболитов – сукцинилацетона и […]»

Раздел 1.2

В разборе:Определение и патогенез

цит. 8

«Накопление этих веществ приводит к прогрессирующему заболеванию печени с развитием печеночной недостаточности, цирроза, тубулопатии с формированием […]»

Раздел 1.2

В разборе:Определение и патогенез

цит. 9

«Кроме того, сукцинилацетон ингибирует δ-аминолевулинат дегидратазу, промежуточный медиатор порфобилиногена, что приводит к нарушению биосинтеза гема […]»

Раздел 1.2

В разборе:Определение и патогенез

цит. 10

«Большинство (до 90%) пациентов без специфического лечения (диетотерапия, патогенетические препараты) и трансплантации печени погибали в возрасте до 10 лет»

Раздел 1.2

В разборе:Определение и патогенез

цит. 11

«Выживаемость зависит от сроков появления симптомов»

Раздел 1.2

В разборе:Определение и патогенез

цит. 12

«Частота НТ1 в различных популяциях колеблется от 1: 100 000 -120 000 живых новорожденных»

Раздел 1.3

В разборе:Эпидемиология

цит. 13

«Четких взаимосвязей между генотипом и фенотипом не установлено, различные клинические варианты могут присутствовать у членов одной семьи с одинаковыми мутациями»

Раздел 1.3

В разборе:Эпидемиология

цит. 14

«Наибольшая распространенность НТ1обнаружена в регионе Saguenay-Lac-St-Jean (Квебек- Прованс, Канада), где она достигает 1:1846, а 1 из 22 является носителем болезни»

Раздел 1.3

В разборе:Эпидемиология

цит. 15

«В этой популяции наиболее часто (~90%) встречается мутация сайта сплайсинга c.1062+5G>A (IVS12+5G→A)»

Раздел 1.3

В разборе:Эпидемиология

цит. 16

«Высокая частота НТ1 наблюдается в Чеченской республике – 1:16020, наиболее частой является мутация c.1025C>T (p.Pro342Leu)»

Раздел 1.3

В разборе:Эпидемиология

цит. 17

«по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем E 70.2 - Нарушения обмена тирозина»

Раздел 1.4

В разборе:Кодирование по МКБ-10Классификация

цит. 18

«В основу классификации НТ 1 положены клинические варианты течения острая (НТ 1А) и хроническая (НТ 1В)»

Раздел 1.5

В разборе:Классификация

цит. 19

«При НТ1 обычно беременность и перинатальный период протекают нормально, и ребенок при рождении выглядит здоровым»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 20

«Семейный анамнез может быть отягощен, в семьях могут быть случаи ранней детской смерти от кровоизлияний в мозг или острых кровотечений, расцененных […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 21

«Острая форма наследственной НТ1 (НТ1А) дебютирует в первые 2-3 месяца жизни и характеризуется главным образом тяжелой печеночной недостаточностью, […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 22

«Дисфункция почечных канальцев сопровождается синдромом Фанкони и рахитом»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 23

«Пациентам довольно часто ставят ошибочные диагнозы - сепсис, цитомегаловирусный гепатит, фетальный гепатит»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 24

«У детей с НТ1А выражена интоксикация, гипогликемия, лейкоцитоз, возможен асцит, динамическая непроходимость, парез кишечника»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 25

«При этом отмечается повышенный уровень сукцинилацетона (≥ 10–100 раз), альфа-фетопротеина (АФП) (≥ 100–1000 раз)»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 26

«Цитолиз обычно не превышает трех-четырех норм, умеренная гипербилирубинемия в пределах 100–150 мкмоль/л, в равном соотношении прямой и непрямой билирубин»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 27

«Причиной летального исхода при естественном течении НТ1А обычно становится острая печеночная недостаточность и катастрофическое кровотечение на ее фоне»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 28

«Диагноз затрудняется такими сопутствующими состояниями, как внутриутробная инфекция, неонатальный гепатит, сепсис»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 29

«При острой форме НТ1 на первый план в клинической картине выступают симптомы интоксикации (высокая температура, повышенная возбудимость, по мере […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 30

«С 3-х недельного возраста , если имеют место частые срыгивания и рвота, остановка в прибавке массы тела, выраженная мышечная гипотония, сонливость, […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 31

«При хронической форме (НТ1В) отмечается другая клиническая картина, болезнь развивается после годовалого возраста, чаще в 3-4 года»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 32

«НТ1В изначально менее агрессивна, но заболевание неуклонно прогрессирует и может сопровождаться приступами острой метаболической декомпенсации»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 33

«При этой форме наблюдаются различной степени выраженности поражения печени, почечные канальциевые дисфункции, рахитоподобные изменения скелета, […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 34

«Неврологические кризы обычно длятся 1–7 дней, после чего наступает период восстановления»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 35

«У пациентов наблюдается нарушение функции реабсорбции в почечных канальцах, приводящее к синдрому Фанкони, ацидозу, генерализованной аминоацидурии, […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 36

«В ряде случаев у ребенка наблюдается рахит с деформациями конечностей, столь выраженной, что дети перестают ходить»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 37

«В этом же возрасте диагностируют цирроз, гепатоспленомегалию, могут быть носовые кровотечения, гипопротеинемические отеки»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 38

«НТ1В характеризуется постепенными изменениями печени, приводящими к циррозу и развитию гепатоцеллюлярной карциномы»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 39

«Фактически риск развития гепатоцеллюлярной карциномы при этом заболевании считается самым высоким среди всех нарушений обмена веществ»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 40

«Ранее сообщалось, что гепатоцеллюлярная карцинома формируется у 37% пациентов с наследственной НТ1 старше 2 лет, но последующие исследования в […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 41

«Гепатоцеллюлярная карцинома у пациентов с наследственной тирозинемией 1-го типа развивается в более раннем возрасте, чем при других наследственных […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 42

«Цитолиз минимальный (в пределах трех норм)»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 43

«Уровень АФП повышен в пределах 1000 нг/дл, сукцинилацетона – не более чем в 20 раз»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 44

«Подострая и хроническая формы болезни встречаются примерно у 20–25% больных с дебютом в 4-12 мес, клиническая манифестация которой провоцируется внешними факторами»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 45

«Такими тригерными факторами являются лихорадочные состояния, инфекции, белковая нагрузка, голодание и другие гиперкатаболические состояния»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 46

«У пациентов обнаруживается прогрессирующее поражение печени с гепато-или гепатоспленомегалией (цирроз, печеночная недостаточность), задержка роста, […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 47

«Характерно отставание показателей физического развития»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 48

«Неврологические симптомы нередко включают гидроцефальную конфигурацию черепа, симптом Грефе, задержку двигательного и психического развития»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 49

«Могут наблюдаться неврологические кризы (слабость в конечностях, параличи конечностей и диафрагмы, рвота, аутоагрессия и др.), которые в ряде случаев […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 50

«Неврологические изменения непостоянны»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 51

«Нередко описывают гиперпигментацию кожи»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 52

«Следует отметить, что эта классификация довольно условна, поскольку некоторые дети с острой декомпенсацией в течение первого года жизни выживают и их […]»

Раздел 1.6

В разборе:Классификация

цит. 53

«При этом, возраст дебюта является важным прогностическим показателем»

Раздел 1.6

В разборе:Классификация

цит. 54

«До появления патогенетического лечения в течение 1-го года умерли 60 % детей с дебютом заболевания в возрасте до 2 месяцев, 23 % при дебюте в […]»

Раздел 1.6

В разборе:Классификация

цит. 55

«В некоторых регионах РФ проводятся программы по массовому обследованию на HT1»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 56

«Следует отметить, что до 4 дней жизни у доношенных и до 7 дней жизни у недоношенных новорожденных, неонатальный скрининг будет неэффективным, так как […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 57

«Печеночные проявления тирозинемии I типа Основные клинические проявления HT1 связаны с поражением печени»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 58

«Могут наблюдаться острая печеночная недостаточность, цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 59

«По данным международных исследований 69% смертей были связаны с печеночной недостаточностью и кровотечением, а 16% - с гепатоцеллюлярной карциномой»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 60

«Синтетическая функция нарушена у большинства пациентов с HT1»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 61

«Уровень факторов свертывания заметно снижен при HT1, и у некоторых пациентов именно нарушения коагуляции являются ведущими, другие признаки поражения […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 62

«Протромбиновое и частичное тромбопластиновое время может быть чрезвычайно продолжительным даже у клинически здоровых детей с НТ1, выявленных при скрининге»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 63

«Применение витамина К только на короткое время может улучшить профиль коагуляции»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 64

«Уровни трансаминаз в сыворотке варьируют и могут быть нормальными или незначительно повышенными, хотя в некоторых кризисных ситуациях могут […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 65

«Желтуха редко встречается на ранних стадиях гепаторенальной тирозинемии»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 66

«Тогда как, гамма-глютамилтрансфераза обычно повышена более чем в 2 раза, и соответствует диссоциированному холестазу»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 67

«Печеночные кризы могут быть спровоцированы инфекциями и другими катаболическими стрессами как у младенцев, так и у детей старшего возраста»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 68

«Ребенок раздражителен, ослаблен и часто лихорадит»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 69

«Часто встречаются асцит, желтуха и желудочно-кишечные кровотечения»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 70

«Может ощущаться запах «вареной капусты», но запах наблюдается не часто - примерно в 15% случаев»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 71

«Имеется гепатомегалия различной степени»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 72

«Криз сопровождается выраженной потливостью, гипергидроз зачастую объясняется течением острого рахита, что не исключает, а лишь подтверждает HT1»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 73

«Тремор, гипергидроз и резкая слабость как проявление гипогликемии в период криза встречается чаще, чем вне его»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 74

«Во время кризов наблюдаться повышение уровня тирозина, метионина, пролина и часто других аминокислот в плазме»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 75

«Печеночные трансаминазы могут резко повышаться, и может развиваться гипербилирубинемия, что соответствует распаду гепатоцитов»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 76

«В этот период может усилиться дисфункция почечных канальцев»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 77

«Хотя многие кризы разрешаются спонтанно, при уменьшении белковой нагрузки, адекватного парентерального питания и детоксикационной терапии, и […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 78

«Между кризами у большинства пациентов наблюдается гепатомегалия легкой или средней степени тяжести»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 79

«У некоторых пациентов с формирующимся циррозом или гепатомегалией с нарушением гемодинамики и повышением резистентности паренхимы (по ДГ сосудов […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 80

«Печеночные трансаминазы в норме или немного повышены, а уровень билирубина в норме»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 81

«Альфа-фетопротеин повышен (10–1 000 000 нг/мл; в норме <10)»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 82

«Клинически уровни α-фетопротеина в сыворотке ориентировочно отражают агрессивность заболевания, как и уровни метионина в плазме»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 83

«Гипербилирубинемия и гипераммониемия являются поздними признаками печеночной недостаточности Цирроз, вероятно, в конечном итоге развивается у всех […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 84

«С каждым годом без лечения болезни риск развития ГЦК увеличивается с 14 до 75%»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 85

«Раннее, до месячного возраста, начало патогенетичсекой терапии снижает риск ГЦК до 1%, и необходимость в трансплантации печени уменьшается с 71% до 26%»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 86

«Важно, что далеко не каждый случай ГЦК возникает на фоне цирроза»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 87

«Так в обзоре R.Khanna, 2018, включающем 15 исследований, средняя частота ГЦК у детей составила 0,41 на 1000000, у взрослых -0,8 на миллион населения»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 88

«Частота ГЦК при НТ1 превышает в 40 раз ее частоту при других метаболических и инфекционных заболеваниях печени»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 89

«Риск развития ГЦК при НТ1 возникает при отсутствии терапии нитизиноном и началом терапии позже 1 месячного возраста»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 90

«Тем не менее, даже при длительном периоде без лечения, часть детей благодарно отвечают на терапию – восстанавливаются структура печени, купируется […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 91

«Отмечены случаи, когда пациенты были направлены на трансплантацию с предварительной подготовкой NTBC […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 92

«У некоторых детей продолжалась консервативная терапия, стабилизация и/или регресс цирроза»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 93

«Большинство инструментальных методов исследования (КТ, УЗИ, ангиография) не позволяют надежно дифференцировать доброкачественные и злокачественные узелковые образования»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 94

«Для КТ-обнаружения важно выполнять томографию с контрастом и без него, потому что контрастирование может скрывать одни узелки, но выявить другие»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 95

«Чувствительность УЗИ по крайней мере такая же, как у КТ, но оно во многом зависит от опыта врача»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 96

«Следует отметить, что поскольку премедикация барбитуратами может спровоцировать порфирийно-подобные кризы, лучше избегать ее использования у пациентов, не получавших NTBC»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 97

«Неврологические кризисы тирозинемии I типа Неврологические кризы гепаторенальной тирозинемии — это острые эпизоды периферической невропатии»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 98

«Клинически кризы делятся на две фазы: (1) активный период с преобладанием болезненных парестезий, вегетативных признаков (например, гипертония, […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 99

«Из 48 пациентов франко-канадского происхождения у 20 (42 процента) были описаны неврологические кризы»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 100

«Периферическая гиперпарестезия проявляется с раннего возраста -младенец отказывается находится на руках у матери, беспокоится при прикосновениях, […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 101

«Болезненные кризы наиболее частый неврологический вариант»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 102

«Во время продрома, который часто возникает после незначительной инфекции с анорексией и рвотой, ребенок раздражителен и менее активен, чем обычно»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 103

«Затем у ребенка появляется сильная боль, часто в ногах»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 104

«Часто пациенты принимают позицию крайнего гиперэкстензии туловища и шеи, которые могут быть ошибочно приняты за опистотонус или менингизм»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 105

«Гипертонус можно принять за тонические судороги, но на самом деле пациенты находятся в сознании»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 106

«Также могут наблюдаться настоящие судороги, часто в сочетании с тяжелой гипонатриемией»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 107

«Кризы могут быть настолько мучительными, что сопровождаются самоповреждениями»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 108

«Важно отметить, что умственное развитие детей с НТ1 является нормальным и что во время кризисов уровень их сознания не снижается»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 109

«Активная фаза обычно длится от 1 до 7 дней»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 110

«В очень редких случаях во время кризов искусственная вентиляция легких была необходима из-за дыхательной слабости, в одном случае на срок более 3 месяцев»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 111

«Часто возникают рвота и кишечная непроходимость, которые могут усложнить режим питания»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 112

«Артериальная гипертония и стойкая тахикардия характерны для ранней стадии неврологического криза»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 113

«Могут также возникнуть выраженная гипонатриемия, гипофосфатемия и гипокалиемия»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 114

«Следует отметить, что у 30 российских пациентов не наблюдали подобной острой и тяжелой симптоматики»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 115

«Неврологические кризы являются основной причиной заболеваемости у пациентов, не получавших NTBC»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 116

«По данным международного опроса, 10% смертей при НТ1 произошли во время неврологических кризисов»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 117

«Детей с НТ1 и признаками, указывающими на приближающийся неврологический кризис, следует госпитализировать для постоянного наблюдения за […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 118

«Патология почек при тирозинемии I типа У пациентов с НТ1 почти всегда присутствует поражение почек различной степени, от легкой дисфункции канальцев […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 119

«Поражение почек соответствуют вторичному синдрому Фанкони, полному или неполному : снижение уровня кальция в крови; снижение уровня фосфора в крови; […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 120

«Тяжесть дисфункции проксимальных канальцев различна и может резко усугубляться в периоды декомпенсации»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 121

«Гипофосфатемический рахит является основным клиническим признаком дисфункции почечных канальцев при НТ1»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 122

«У некоторых детей с НТ1 наблюдается почечный канальцевый ацидоз»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 123

«Генерализованная аминоацидурия встречается чаще, чем глюкозурия»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 124

«Потеря фосфата с мочой, вероятно, является основным механизмом рахита у этих пациентов, о чем свидетельствуют частые проявления гипофосфатемии и […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 125

«При проведении рентгенографии выявляют снижение костного возраста и остеопению, вплоть до остеопороза, расширение дистальных эпифизов трубчатых […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 126

«Наблюдаются деформация грудной клетки, ключиц, выраженная гаррисонова борозда, дисплазия и подвывих тазобедренных суставов»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 127

«Диагноз наследственной НТ1 следует предполагать при наличии вальгусных (чаще) или варусных искривлений конечностей с сопутствующей гепатомегалией»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 128

«Некоторые больные до 2-3 лет самостоятельно передвигаются, хотя резистентность к нагрузкам у них низкая, а затем перестают ходить, что не редко […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 129

«Это довольно типично для пациентов из многодетных, социально неблагополучных или плохо говорящих по-русски семей из сельской местности, горных аулов, […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 130

«Другие клинические проявления и дифференциальная диагностика тирозинемии тип 1 Клинически значимая гипертрофическая кардиомиопатия была […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 131

«Гипогликемия - симптом типичный для младенцев до года с тяжелым течением заболевания, сопровождавшемся печеночной недостаточностью»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 132

«Поэтому следует проводить дифференциальный диагноз с гликогенозами, нарушениями бета окисления жирных кислот»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 133

«Повышение уровня тирозина также может наблюдаться при других формах наследственной тирозинемии, которые отличаются по спектру клинических проявлений»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 134

«Недостаточность тирозинаминотрансферазы – первого фермента пути катаболизма тирозина – приводит к развитию наследственной тирозинемии 2-го типа (OMIM […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 135

«Тирозинемия 2-го типа сопровождается повышением уровня тирозина в крови и моче»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 136

«Клинический фенотип включает умственную отсталость, болезненные высыпания на роговице, фотофобию, кератит и болезненный пальмоплантарный гиперкератоз»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 137

«Мутации, приводящие к снижению активности p-гидроксифенилпируватдиоксигеназы – второго фермента катаболизма тирозина, могут способствовать развитию […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

Раздел 2. Диагностика

Клинические рекомендации «Наследственная тирозинемия 1 типа» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР

цит. 138

«медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики Диагноз НТ1 устанавливают на основании данных семейного анамнеза, […]»

Раздел 2

В разборе:Диагностика

цит. 139

«Жалобы и анамнез При сборе анамнеза и жалоб рекомендовано обратить внимание на следующие жалобы и анамнестические события: отягощенный семейный […]»

Раздел 2.1

В разборе:Диагностика

цит. 140

«Жалобы и анамнез также описаны в разделе «клиническая картина»»

Раздел 2.1

В разборе:Диагностика

цит. 141

«Физикальное обследование Пациенту с подозрением на НТ 1 следует провести полноценное физикальное обследование, обращая особое внимание на […]»

Раздел 2.2

В разборе:Диагностика

цит. 142

«Острая форма НТ 1А: - задержка физического развития; - фебрильная температура; - рвота, обезвоживание; - диарея; - гепато-/ гепатоспленомегалия; - […]»

Раздел 2.2

В разборе:Диагностика

цит. 143

«Хроническая НТ 1В: - задержка роста, на 3-4 года отстает физиологическая смена зубов, задерживается костный возраст; - гепато-/гепатоспленомегалия; - […]»

Раздел 2.2

В разборе:Диагностика

цит. 144

«Лабораторные диагностические исследования»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 145

«Рекомендуется всем пациентам с клиническими признаками, характерными для НТ1 определение аминокислот и сукцинилацетона в биологических жидкостях […]»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 146

«Важно помнить, что взятие биологического материала для анализов (мочи на сукцинилацетон и крови для проведения тандемной масс-спектрометрии) должно […]»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 147

«Патогномоничным признаком НТ 1 является высокий уровень сукцинилацетона в моче и плазме крови (норма 0-2 мМ/моль креатинина)»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 148

«Небольшое повышение сукцинилацетона в крови и моче может наблюдаться при перекорме белковой пищей, приводящем к функциональной недостаточности FAH»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 149

«Исследование сукцинилацетона необходимо проводить до начала детоксикационной терапии, переливания плазмы и других компонентов крови»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 150

«Высокий уровень метионина приводит к появлению «капустного» запаха, который не так специфичен, как описывалось ранее, и скорее отражает […]»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 151

«Уровень тирозина выше 200 мкМоль/л и повышение его предшественника фенилаланина при тирозинемии определяются лишь у детей с нормальным нутритивным статусом»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 152

«У истощенных детей с длительным анамнезом и клиникой белково-энергетической недостаточности содержание тирозина и фенилаланина в крови могут быть в норме»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 153

«На фоне проведения специфической терапии нитизиноном , низкобелковой диеты и проведения детоксикационной терапии уровень сукцинилацетона значительно […]»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 154

«Следует с осторожностью относиться к интерпретации результатов анализа аминокислот, поскольку повышение уровня фенилаланина, тирозина и метионина […]»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 155

«Рекомендовано всем пациентам с клиническими признаками, характерными для НТ1 определение альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке (или плазме) крови, […]»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 156

«АФП – маркер пролиферации желчных протоков, при НТ 1B повышен в десятки, а у детей с НТ 1А даже в тысячи раз»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 157

«АФП не специфичный, но очень чувствительный показатель, при нормальном его уровне диагноз НТ 1 сомнителен»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 158

«В норме у детей от 0 до 3 мес. Концентрация АФП <1000 нг/мл; от 3 месяцев до 18 лет концентрация АФП <12 нг/мл»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 159

«Другим маркером является повышение δ-аминолевулиновой кислоты, так как сукцинилацетон ингибирует дегидрогеназу δ-аминолевулиновой кислоты в печени и эритроцитах»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 160

«В норме содержание δ-аминолевулиновой кислоты в разовой пробе мочи составляет <34 мкмоль/л (формула перерасчета <4,5 мг/л х 7,626), в суточной моче - […]»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 161

«Повышение концентрации δ-аминолевулиновой кислоты отмечается также при острых порфириях (острая перемежающаяся, «пестрая», врожденная копропорфирия), […]»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 162

«Умеренное повышение может наблюдаться при диабетическом кетоацидозе, беременности, поздней кожной порфирии и при приёме некоторых противосудорожных средств»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 163

«Рекомендовано всем пациентам с клиническими и биохимическими изменениями характерными для НТ1 исследование гена фумарилацетогидролазы (FAH), с целью […]»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 164

«частыми патогенными вариантами являются: c.554-1G>T, c.1062+5G>A, c.1025C>T (Pro342Leu) c.1090G>C (Glu364Gln)»

Раздел 2.3

В разборе:Определение и патогенез

цит. 165

«Рекомендуется пациентам с клиническими проявлениями НТ1 проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (гемоглобин, количество […]»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 166

«Рекомендуется пациентам с клиническими проявлениями НТ1 проведение общего (клинического) анализа мочи для оценки состояния мочевыводящих путей и […]»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 167

«Рекомендуется пациентам с клиническими проявлениями НТ1 проведение биохимического анализа крови (глюкоза, общий белок, белковые фракции (исследование […]»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 168

«В крови отмечаются умеренно повышенный уровень трансаминаз (в 2-3 и более раз), высокий уровень гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ) и щелочной фосфатазы […]»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 169

«При НТ 1А отмечается умеренный внутрипеченочный холестаз, при НТ 1B холестаз может быть диссоциированным: при нормальном уровне билирубина отмечается […]»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 170

«При наличии рахитоподобного заболевания активность ЩФ превышает норму в 5 и более раз»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 171

«Выраженность тубулопатии определяется электролитным дисбалансом и проявляется низким уровнем кальция и фосфора в сыворотке крови»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 172

«Синдром Фанкони может быть, как полным, так и неполным, оптимально он определяется кальций/креатининовым и фосфор/ креатининовым коэффициентом в […]»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 173

«Признаки синдрома Фанкони включают глюкозурию, генерализованную аминоацидурию, почечный канальцевый ацидоз, фосфатурию»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 174

«Вторичный гиперпаратиреоз сопряжен с гипокальцемией, гипофосфатемией и соответствующими им кальций-и фосфатурией»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 175

«Рекомендуется проведение коагулограммы (АЧТВ, МНО, протромбиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген) пациентам с клиническими проявлениями НТ1 […]»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 176

«Комментарий: Коагулограмма необходима для выявления витамин К–зависимой коагулопатии, которая характеризуется дефицитом всех печеночных факторов […]»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 177

«Коагулопатия чаще встречается при острой тирозинемии (НТ 1А), протекает значительно тяжелее, чем при других болезнях печени, при этом активность […]»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 178

«Рекомендуется пациентам для дифференциальной диагностики НТ1 определение в сыворотке крови: галактозы для исключения галактоземии тип 1, […]»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 179

«к заболеваниям, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику относятся: галактоземия тип 1, нарушения окисления жирных кислот , […]»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 180

«Выбор исследований – индивидуально в зависимости от клинической ситуации»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 181

«Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и почек (ультразвуковое исследование органов брюшной полости […]»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 182

«Визуализация паренхимы печени начинается обычно с ультразвукового исследования, является первым методом описания, желательно с допплеровским […]»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 183

«У всех пациентов при подозрении на НТ1 должно быть выполнено так же УЗИ почек»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 184

«Контрольные УЗИ печени и почек должны проводится каждые 6 мес., при стабильно снижающихся показателях АФП»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 185

«Если в печени обнаруживаются узлы (как гипер-так и гипоэхогенные), следует провести дальнейшую визуализацию, предпочтительно с помощью МРТ»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 186

«Однако не существует единого идеального метода»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 187

«В некоторой степени выбор метода будет зависеть от имеющихся ресурсов и средств»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 188

«При наличии фокального или мультифокального поражения паренхимы при НТ1 уже является основанием для решения вопроса о проведении трансплантации печени»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 189

«Нет необходимости в экстренной операции при диффузных изменениях печени, циррозе без узлов, так как лечение нитизиноном приводит к регрессу цирроза и […]»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 190

«Если паренхима имеет диффузную гиперэхогенность, неоднородность, но без объемных включений и при нормальном уровне АФП, показано динамическое […]»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 191

«У всех пациентов должно быть ультразвуковое исследование не только печени, но и почек»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 192

«Если узлы присутствуют в печени, следует провести дальнейшую визуализацию, предпочтительно с помощью МРТ с внутривенным контрастированием»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 193

«Рекомендуется ультразвуковая допплерография сосудов печени, селезенки, почек (Дуплексное сканирование сосудов печени, Дуплексное сканирование сосудов […]»

Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)

В разборе:Диагностика

цит. 194

«цветовой допплер может использоваться для оценки сосудов печени и портальной гипертензии»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 195

«Однако не все узелки могут быть обнаружены, и эффективность метода зависит от опыта специалиста»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 196

«Мульти-детекторное КТ-сканирование является быстрым и обеспечивает многоплоскостную визуализацию с хорошим пространственным разрешением аномалий в печени»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 197

«Контраст может улучшить детализацию с 66 % до 82%, позволяя выявлять злокачественные изменения»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 198

«Тем не менее, анализ риска и пользы является обязательным, чтобы избежать облучения у детей, уже подверженных риску злокачественного образования, […]»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 199

«Иногда требуется седация, что так же ограничивает исследование»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 200

«Рекомендовано всем пациентам с клиническими признаками НТ1 проведение эластометрии печени (эластографии печени) с целью оценки степени фиброза»

Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)

В разборе:Диагностика

цит. 201

«Эластометрия - оптимальный неинвазивный ультразвуковой метод количественной оценки плотности ткани печени (в качестве альтернативы - компьютерная […]»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 202

«Рекомендовано пациентам с клиническими признаками НТ1 по показаниям проведение компьютерной томографии органов брюшной полости и/или компьютерная […]»

Раздел 2.4 (УУР C, УДД 4)

В разборе:Диагностика

цит. 203

«Данные методы визуализации необходимы для исключения процесса малигнизации, например, при подозрении на формирование гепатоцеллюлярной карциномы, […]»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 204

«Выбор за КТ или МРТ с контрастным усилением»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 205

«Пораженные гепатоциты контраст не накапливают»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 206

«Детский возраст не является прямым противопоказанием к исследованию, но ограничивает его применение»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 207

«Временные рамки: артериальная фаза 10-20 сек, контрастирование воротной вены на 60-80 сек и печеночные вены на 3-5 мин»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 208

«После внутривенного введения контрастного препарата динамические последовательности обеспечивают анализ васкуляризации узлов»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 209

«Диффузно-взвешенная визуализация может помочь отличить дифференцированные гепатоцеллюлярные карциномы от доброкачественных узелков»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 210

«Рекомендовано пациентам с клиническими признаками НТ1 по показаниям проведение радиоизотопного исследования печени (гепатосцинтиграфия статическая и […]»

Раздел 2.4 (УУР C, УДД 4)

В разборе:Диагностика

цит. 211

«Метод сочетает не только визуализацию, но является и функциональным исследованием»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 212

«Нарушение внутриклеточного транспорта, экскреции радиофармпрепарата (РФП) с желчью, пути выведения его из организма, в том числе, перераспределения […]»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 213

«Участки сниженного накопления – это жировая и соединительная ткань, кисты, аденома (доброкачественная опухоль), узлы регенерации с пониженной васкуляризацией»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 214

«Реносцинтиграфия позволяет дифференцировано оценить функцию правой и левой почек»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 215

«Не рекомендуется проведение биопсии печени у детей с циррозом и высоковероятной гепатоцеллюлярной карциномой при НТ1, чтобы избежать риска […]»

Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)

В разборе:Диагностика

цит. 216

«Диагноз НТ1 морфологически не верифицируется, т.к. изменения не типичны – жировая дистрофия, пролиферация желчных протоков, многоядерные гепатоциты, […]»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 217

«Рекомендовано пациентам с клиническими признаками НТ1 проведение рентгеноденситометрии с целью исследования минеральной плотности костной ткани»

Раздел 2.4 (УУР C, УДД 4)

В разборе:Диагностика

цит. 218

«Исследование проводится у пациентов с признаками тубулопатии: изменением лабораторных показателей, рахитоподобными костным деформациями»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 219

«Рентгеноденситометрию назначают, как правило, детям старше 5 лет»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 220

«Рекомендована рентгенография кистей пациентам с клиническими признаками НТ1 для диагностики (в т.ч., в динамическом наблюдении) костных изменений, […]»

Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)

В разборе:Диагностика

цит. 221

«В т.ч., для оценки костного возраста»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 222

«Рентгенографическое определение костного возраста назначают детям старше 2 лет»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 223

«Рекомендована пациентам с клиническими признаками НТ1 по показаниям ЭКГ, эхокардиография с целью оценки морфофункционального состояния сердца»

Раздел 2.4 (УУР C, УДД 4)

В разборе:Диагностика

цит. 224

«Данные методы позволяют оценить морфофункциональное состояние сердца и также необходимы при проведении исследований в условиях седации»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 225

«Иные диагностические исследования»

Раздел 2.5

В разборе:Диагностика

цит. 226

«Рекомендуются при постановке диагноза пациентам с клиническими признаками НТ1 применять мультидисциплинарный подход в виду того, что заболевания […]»

Раздел 2.5 (УУР C, УДД 5)

В разборе:Диагностика

цит. 227

«показаны первичные и повторные консультации врача-генетика, врача-офтальмолога, врача-невролога, врача-диетолога, врача-гастроэнтеролога, […]»

Раздел 2.5

В разборе:Диагностика

цит. 228

«Дифференциальная диагностика»

Раздел 2.6

В разборе:Диагностика

цит. 229

«Рекомендовано проведение дифференциальной диагностики тирозинемии с заболеваниями со сходной симптоматикой с целью установления диагноза. Уровень […]»

Раздел 2.6

В разборе:Диагностика

цит. 230

«Острую НТ 1 следует дифференцировать с другими наследственными нарушениями обмена веществ, особенно при наличии сопутствующего септического […]»

Раздел 2.6

В разборе:Диагностика

цит. 231

«Вирус-ассоциированные заболевания (герпес-группы: цитомегаловирус, Эпштейна-Барр вирус, герпес 1, 2 и 6 типов), ТОRCH инфекции не исключают наличия НТ1 типа»

Раздел 2.6

В разборе:Диагностика

цит. 232

«Диагностический поиск при гепатомегалии и гепатите необходимо проводить с галактоземией, фруктоземией, непереносимостью фруктозы, болезнью […]»

Раздел 2.6

В разборе:Диагностика

цит. 233

«Генерализованная аминоацидемия частый признак печеночной недостаточности, нарушения функции ассимиляции»

Раздел 2.6

В разборе:Диагностика

цит. 234

«Поражение почек при НТ 1 следует дифференцировать с цистинозом, синдромом Lowe (окулоцереброренальная дистрофия), почечным канальцевым ацидозом, синдромом Фанкони»

Раздел 2.6

В разборе:Диагностика

цит. 235

«При рахитоподобных изменениях скелета рекомендовано исключать гипофосфатазию (низкий уровень щелочной фосфатазы и фосфора в сыворотке), дефицит […]»

Раздел 2.6

В разборе:Диагностика

цит. 236

«Неврологические кризы рекомендовано дифференцировать от проявлений отека мозга и кровоизлияний, бактериального менингита, гипернатрийемического […]»

Раздел 2.6

В разборе:Диагностика

цит. 237

«При изолированной гипертирозинемии рекомендовано исключать нарушение в пищевом рационе (повышенное употребление пищевого белка), что сопровождается […]»

Раздел 2.6

В разборе:Диагностика

цит. 238

«Также рекомендовано исключать тирозинемии II и III типов, другие болезни печени с нарушением синтетической и детоксикационной функции»

Раздел 2.6

В разборе:Диагностика

цит. 239

«Посиндромный дифференциальный диагноз отражен в приложении А3.2»

Раздел 2.6

В разборе:Диагностика

Раздел 3. Лечение

Клинические рекомендации «Наследственная тирозинемия 1 типа» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР

цит. 240

«Консервативное лечение Основой лечения является применение патогенетической терапии в сочетании с низкобелковой диетой и назначением […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 241

«Для лечения НТ I всем пациентам рекомендована пожизненная патогенетическая терапия препаратом нитизинон (NTBC, 2-(2-нитро-4-трифлюорометилбензоил)-1,3-циклогексанедион)»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 242

«Уровень достоверности доказательств – 5 (уровень убедительности рекомендаций С)»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 243

«Комментарии: Для большей эффективности лечения нитизинон целесообразно использовать на стадии, предшествующей развитию гепатоцеллюлярной карциномы»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 244

«Механизм действия препарата заключается в том, что он блокирует 4-гидроксифенилпируват диоксигеназу и препятствует образованию конечных токсических […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 245

«Дефицит белка компенсируется путем назначения специализированной диеты с ограничением этих аминокислот»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 246

«Доза нитизинона подбирается индивидуально в зависимости от эффективности, которая оценивается по уровню сукцинилацетона в моче и крови, и уровню […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 247

«Острая форма тирозинемии (НТ 1А) требует назначения нитизинона в дозе 2 мг/кг, по мере роста и увеличения массы тела ребенка доза снижается до 1 мг/кг»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 248

«Поддерживающая терапевтическая доза при НТ 1А составляет 1 мг/кг/сутки, при НТ 1B начальная доза 1-1,5 мг/кг/сутки, если уровень тирозина менее […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 249

«Период полувыведения составляет 54 часа, что позволяет рекомендовать однократный прием суточной дозы»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 250

«Коррекция дозы нитизинона проводится в зависимости от биохимических показателей и нарастания массы тела ребенка»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 251

«Около 10% пациентов на терапию нитизиноном не отвечают, что определяется результатами биохимического мониторинга (сукцинилацетона в моче, […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 252

«Такие пациенты являются потенциальными претендентами на трансплантацию печени»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 253

«При высоком уровне билирубина (>100 мкмоль/л) и острой печеночной недостаточности в сочетании с гипераммониемией (> 100 мкМоль/л) не исключается […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 254

«Снижение уровня сукцинилацетона на фоне терапии нитизиноном происходит в течение 24 часов, концентрация аминокислот (тирозина и фенилаланина) […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 255

«АФП снижается медленно и зависит от начальных концентраций, не всегда достигает нормы»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 256

«Необходимо увеличение дозы нитизинона до 2 мг/кг/сутки при отсутствии положительной динамики показателей коагулограммы и уровня сукцинилацетона в […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 257

«Лечение нитизиноном должно быть непрерывным»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 258

«В ходе терапии препаратом концентрация тирозина увеличивается, перерывы в терапии грозят развитием тирозинемических кризов (порфириноподобных […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 259

«Рекомендуемая концентрация NTBC в плазме 30-50 мкМоль»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 260

«Дети с ожирением требуют поддержания чуть меньшей концентрации препарата на 1 кг веса, в среднем 35 мг/м /день»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 261

«Эффективность лечения зависит от сроков установления диагноза и своевременного начала лечения»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 262

«У 90% пациентов на фоне приема нитизинона печеночная недостаточность становится контролируемой, внепеченочные проявления, как правило, купируются»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 263

«Мировой опыт применения нитизинона (NTBC) у детей, начавших лечение в возрасте до 2 месяцев жизни, показал, что риск развития у них гепатоцеллюлярной […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 264

«Рекомендовано назначение диетотерапии с ограничением тирозина и фенилаланина всем пациентам с НТ1 пожизненно с целью снижения образования токсичных метаболитов»

Раздел 3.1 (УУР C, УДД 4)

В разборе:Лечение

цит. 265

«Потребность в других незаменимых аминокислотах восполняется назначением специализированных смесей без тирозина и фенилаланина, что позволяет повысить […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 266

«Расчет лечебного питания (при наличии терапии нитизиноном) для детей первого года жизни производят исходя из потребности в белке, близкой к […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 267

«При назначении диеты с низким содержанием тирозина и фенилаланина ориентируются на минимальные потребности в этих аминокислотах (таблица 3, приложение А3.3)»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 268

«Дефицит калорийности лечебного рациона компенсируется с помощью добавления жиров (растительного масла, но не более 3,5-4 г общего жира на кг массы […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 269

«Аналогичным образом строится лечебный рацион у пациентов старше года, общий белок рассчитывается исходя из безопасных потребностей в белке (не более […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 270

«При невозможности немедленного назначения терапии нитизиноном принципы организации диетотерапии остаются те же, но ограничения в белке более жесткие»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 271

«Расчет производится, исходя из минимальных потребностей в белке на кг массы тела в сутки (на первом году жизни –1,5 мг/кг массы тела, у детей старше […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 272

«Для сбалансированности суточного рациона используют низкобелковые натуральные и специализированные продукты на основе крахмалов, а также растительные […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 273

«Необходимо пожизненное применение диеты с низким содержанием фенилаланина и тирозина, в остром периоде количество общего белка снижается до 1,2-1,5 […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 274

«Пример расчета питания и суточный набор продуктов представлены в таблицах 3-4.Основные принципы организации лечебного питания, примеры расчетов и […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 275

«Уровень достоверности доказательств – 4 (уровень убедительности рекомендаций С)»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 276

«Комментарии: Производные крови применяются исключительно по жизненным показаниям при проведении экстракорпоральных методов детоксикации, заменном […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 277

«Сыворотки могут использоваться в случае крайней необходимости и после назначения нитизинона»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 278

«Не рекомендовано применять парацетамол, амоксициллин+[клавулановая кислота], диазепам, вальпроевая кислота и другие медикаментозные препараты с […]»

Раздел 3.1 (УУР C, УДД 4)

В разборе:Лечение

цит. 279

«Парацетамол экскретируется через систему цитохрома Р450»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 280

«Диазепам, препараты вальпроевой кислоты и другие препараты с печеночным путем метаболизма могут вызвать передозировку и ухудшение функционального состояния печени»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 281

«Рекомендовано пациентам с клиническими признаками HT1 и порфирия-подобным неврологическим кризом (боли/дизестезии, гипертонус в конечностях, […]»

Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)

В разборе:Лечение

цит. 282

«Для взрослой популяции – Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)Комментарии: кризы обусловлены прекращением […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 283

«Пациенты требуют тщательного наблюдения, кроме обязательного введения нитизинона проводится внутривенная коррекция электролитных нарушений […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 284

«Иногда для лечения рецидивирующей гипонатриемии требуются внутривенные болюсы 2% натрия хлорида»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 285

«При регулярной терапии нитизиноном кризы не развиваются»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 286

«Неврологические кризы как у младенцев, так и у детей старшего возраста наблюдались после кратковременного прекращения приема нитизинона (>1 месяца) […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 287

«Это еще раз подчеркивает важность постоянного соблюдения требований и лабораторного мониторинга уровней NTBC в плазме»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 288

«Также может применяться, аналогично острой порфирии, в том числе, #гемин 3 мг/кг в течение 3 дней»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 289

«Обычную диету с ограничением фенилаланина и тирозина пациент должен начать получать в течение 24 - до 48 часов от начала лечения криза»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 290

«Хирургическое лечение При прогредиентном течении патологического процесса в печени пациентам с НТ1 рекомендована трансплантация печени с целью […]»

Раздел 3.2

В разборе:Лечение

цит. 291

«Комментарии: В состоянии острой печеночной недостаточности трансплантацию печени проводят при условии, если профиль коагуляции не улучшается через 1 неделю лечения»

Раздел 3.2

В разборе:Лечение

цит. 292

«В состоянии хронической печеночной недостаточности показанием для трансплантации печени является гепатоцелюлярная карцинома, а именно рецидив […]»

Раздел 3.2

В разборе:Лечение

цит. 293

«Биопсии узлов следует избегать в связи с риском метастазирования»

Раздел 3.2

В разборе:Лечение

цит. 294

«Решение о трансплантации печени принимается консилиумом врачей»

Раздел 3.2

В разборе:Лечение

цит. 295

«Трансплантация печени является эффективным методом лечения наследственной тирозинемии при невозможности консервативной терапии и при формировании […]»

Раздел 3.2

В разборе:Лечение

цит. 296

«Показаниями к трансплантации печени при НТ1 являются: 1.Диагностированная ГЦК»

Раздел 3.2

В разборе:Лечение

цит. 297

«2.Появление очаговых образований при МРТ или КТ и рецидив увеличения АФП на фоне лечения нитизиноном при хроническом течении НТ1»

Раздел 3.2

В разборе:Лечение

цит. 298

«3.Отсутствие эффекта от терапии NTBC при острой тирозинемии, заключающееся в сохраняющейся гипокоагуляции на фоне терапии витамином К. […]»

Раздел 3.2

В разборе:Лечение

цит. 299

«В отличие от пациентов с ГЦК без сопутствующего метаболического заболевания, при НТ1 в сочетании с ГЦК больные должны быть перемещены в приоритетный […]»

Раздел 3.2

В разборе:Лечение

цит. 300

«Кроме того, необходимо подчеркнуть, что даже технически резектабельная опухоль (ГЦК, аденома, гемангиома, холангиокарцинома) у пациента с НТ1 требует […]»

Раздел 3.2

В разборе:Лечение

цит. 301

«Выживаемость пациентов после трансплантации не зависит от происхождения трансплантата, орган живого родственного донора, так и трупный орган […]»

Раздел 3.2

В разборе:Лечение

цит. 302

«Последние годы получает распространение сплит – трансплантация, позволяющая использовать один донорский орган для двух реципиентов»

Раздел 3.2

В разборе:Лечение

цит. 303

«Рекомендовано назначение нитизинона перед планируемой трансплантацией печени при гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК), выявленной на поздних стадиях НТ […]»

Раздел 3.2 (УУР C, УДД 4)

В разборе:Лечение

цит. 304

«При любых хирургических вмешательствах у пациентов, не получавших NTBC, рекомендуется избегать использования премедикации барбитуратами поскольку эти […]»

Раздел 3.2

В разборе:Лечение

цит. 305

«Уровень достоверности доказательств – 4 (уровень убедительности рекомендаций C)»

Раздел 3.2

В разборе:Лечение

цит. 306

«Иное лечение Не применяется»

Раздел 3.3

В разборе:Лечение

Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи

Клинические рекомендации «Наследственная тирозинемия 1 типа» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР

цит. 307

«Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том […]»

Раздел 4

В разборе:Реабилитация

цит. 308

«Рекомендованы реабилитационные мероприятия, направленные на улучшение функции печени, состояния нервной системы, коррекцию скелетных деформаций […]»

Раздел 4 (УУР C, УДД 5)

В разборе:Реабилитация

цит. 309

«Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики 5.1.Профилактика Семьям, имеющим […]»

Раздел 5

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 310

«Комментарии: Как и при других аутосомно-рецессивных заболеваниях при НТ1 для каждой беременности риск рождения ребенка составляет 25%»

Раздел 5

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 311

«В семьях, где есть ребенок с тирозинемией, существует возможность проведения пренатальной и преимплантационной диагностики»

Раздел 5

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 312

«Пренатальная диагностика НТ1 возможна методами прямой или косвенной ДНК-диагностики образцов ДНК, выделенной из биоптата ворсин хориона на 9-11 […]»

Раздел 5

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 313

«Рекомендовано проведение профилактической вакцинации без ограничений пациентам, получающим нитизинон с целью формирования иммунной защиты организма от инфекций»

Раздел 5 (УУР C, УДД 5)

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 314

«вакцинацию целесообразно проводить с участием специалистов, имеющих опыт работы с пациентами с метаболическими болезнями, или под их контролем»

Раздел 5

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 315

«Рекомендовано наблюдение пациентов с НТ1 при лечении нитизиноном согласно плану мониторинга (приложение А3.4)»

Раздел 5.2 (УУР C, УДД 5)

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 316

«Комментарий: план мониторинга имеет целью как предотвращение осложнений НТ1, так и контроль побочных эффектов и раннюю диагностику осложнений НТ1, ГЦК в первую очередь»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 317

«Рекомендуется всем пациентам с НТ1 определение аминокислот и сукцинилацетона в биологических жидкостях методом тандемной масс-спектрометрии с целью […]»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 318

«исследование концентрация аминокислот в крови: в начале терапии, затем частота в первые 6 месяцев-1 раз в месяц, после первых 6 месяцев и далее 1 раз […]»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 319

«Рекомендовано всем пациентам с НТ1 определение концентрация нитизинона в крови с целью регуляции суточной дозы препарата для поддержания адекватного […]»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 320

«оптимальным уровнем согласно международным рекомендациям, считается уровень от 40 до 60 мкМ»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 321

«Проводится в начале терапии, затем частота в первые 6 месяцев-1 раз в месяц, после первых 6 месяцев и далее 1 раз в 6 месяцев»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 322

«Рекомендовано всем пациентам с НТ1 определение альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке (или плазме) крови, который является одним из биохимических […]»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 323

«Рекомендуется проведение коагулограммы (АЧТВ, МНО, протромбиновое время, фибриноген) пациентам с НТ1 для оценки функционального состояния печени и […]»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 324

«Комментарий: проводится при начале терапии, 1 раз в месяц (первые 6 месяцев), далее частота на фоне длительной терапии 1 р в год»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 325

«Рекомендуется пациентам с НТ1 проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (гемоглобин, количество эритроцитов, цветовой показатель, […]»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 326

«проводится при начале терапии, 1 раз в месяц (первые 6 месяцев), далее частота на фоне длительной терапии не реже 1 р в год»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 327

«Рекомендуется пациентам с НТ1 проведение общего (клинического) анализа мочи для оценки состояния мочевыводящих путей и почек. Уровень убедительности […]»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 328

«проводится при начале терапии, 1 раз в месяц (первые 6 месяцев), далее частота на фоне длительной терапии обычно, в среднем, 1 р в год»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 329

«Рекомендуется пациентам с НТ1 проведение биохимического анализа крови (глюкоза, общий белок, белковые фракции (исследование уровня альбумина в крови, […]»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 330

«проводится при начале терапии, 1 раз в 3 месяца (первые 6 месяцев), далее частота на фоне длительной терапии не реже 1 р в год»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 331

«Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и почек (ультразвуковое исследование органов брюшной полости […]»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 332

«У пациентов с HT-1, сохраняются высокие риски злокачественных новообразований, в том числе на фоне терапии и отчасти после трансплантации печени»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 333

«Эти риски могут быть существенно снижены до уровня ниже 1%, если лечение NTBC начато в раннем детстве и продолжается без перерыва»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 334

«Пожизненное наблюдение за этими печеночными осложнениями при HT-1 является обязательным»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 335

«Проводится с частотой не реже 1 р в год»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 336

«Рекомендуется ультразвуковая допплерография сосудов печени, селезенки, почек всем пациентам с НТ1 по показаниям с целью оценки скорости кровотока и […]»

Раздел 5.2 (УУР C, УДД 5)

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 337

«Рекомендовано всем пациентам с НТ1 проведение эластометрии (эластографии) печени с целью оценки состояния ткани печени и эффективности терапии»

Раздел 5.2 (УУР C, УДД 5)

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 338

«Фиброэластография - оптимальный неинвазивный ультразвуковой метод количественной оценки плотности ткани печени, позволяет определить эффективность терапии»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 339

«Частота-ежегодно (в качестве альтернативы - компьютерная томография органов брюшной полости и/или магнитно-резонансная томография органов брюшной […]»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 340

«Рекомендовано всем пациентам с НТ1 использование компьютерной томографии органов брюшной полости и/или магнитно-резонансной томографии органов […]»

Раздел 5.2 (УУР C, УДД 5)

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 341

«Выбор за КТ или МРТ с контрастным усилением, препаратом выбора для МРТ является гадоксетовая кислота (торговое название - примовист)»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 342

«После внутривенного введения гадоксетовой кислоты динамические последовательности обеспечивают анализ васкуляризации узлов»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 343

«Показаны при начале терапии и далее с частотой 1 раз в год»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 344

«Рекомендовано всем пациентам с клиническими признаками НТ1 проведение радиоизотопного исследования печени (гепатосцинтиграфия статическая и […]»

Раздел 5.2 (УУР C, УДД 4)

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 345

«Частота определяется индивидуально»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 346

«Рекомендовано пациентам с НТ1 проведение рентгеноденситометрии с целью исследования минеральной плотности костной ткани»

Раздел 5.2 (УУР C, УДД 5)

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 347

«Назначают денситометрию – как правило, детям старше 5 лет»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 348

«Проводится при начале терапии и далее частота по показаниям, в среднем, 1 раз в год»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 349

«Рекомендована рентгенография кистей пациентам с клиническими признаками НТ1 в динамическом наблюдении с целью оценки костных изменений, вызванных гипофосфатемией»

Раздел 5.2 (УУР C, УДД 5)

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 350

«В т.ч., для оценки костного возраста»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 351

«Рекомендована всем пациентам с клиническими признаками НТ1 рентгенография костей скелета (Рентгенография пораженной части костного скелета) и/или […]»

Раздел 5.2 (УУР C, УДД 5)

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 352

«Показаны при планируемой ортопедической коррекции»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 353

«Прицельная рентгенография органов грудной клетки показана в случае проведения поднаркозных исследований, при наличии клинических проявлений […]»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 354

«Рекомендована всем пациентам с НТ1 по показаниям электрокардиография, эхокардиография с целью оценки морфофункционального состояния сердца»

Раздел 5.2 (УУР C, УДД 4)

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 355

«Данные методы позволяют оценить морфофункциональное состояние сердца и также необходимы при проведении поднаркозных исследований»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 356

«Частота определяется индивидуально»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 357

«Рекомендовано проводить контроль терапии всем пациентам с НТ1 в течение первой недели лечения с целью оценки клинико-лабораторной динамики и коррекции дозы нитизинона»

Раздел 5.2 (УУР C, УДД 4)

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 358

«Контролю подлежат следующие показатели крови: КЩС, функциональные пробы печени (билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП - гаммаглютамилтранспептидаза, щелочная […]»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 359

«В дальнейшем после нормализации показателей интервал между исследованиями составляет не менее 6 месяцев»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 360

«Рекомендован по показаниям пациентам с НТ1 контроль уровня фолатов (Исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови), витамина В12 […]»

Раздел 5.2 (УУР C, УДД 4)

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 361

«Фолаты крови контролируют при нарушениях свертывающей функции крови и с целью дифференциального диагноза коагулопатий»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 362

«Рекомендуется пациентам с НТ1 прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога (осмотр с помощью щелевой лампы) с целью своевременной диагностики и […]»

Раздел 5.2 (УУР C, УДД 4)

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 363

«Осмотр следует проводить до начала медикаментозной терапии и ежемесячно в течении полугода после начала лечения»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 364

«Так как возможны побочные эффекты нитизинона - конъюнктивит, помутнение роговицы, кератит, светобоязнь, обратимая лейкопения, гранулоцитопения и тромбоцитопения»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 365

«Реже отмечаются лейкоцитоз, блефарит, кожный зуд, эксфолиативный дерматит, эритематозная сыпь»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 366

«После первых 6 месяцев – частота – по показаниям, в среднем - 1 раз в год»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 367

«Рекомендуется пациентам с НТ1 проведение коррекции лечебного питания и симптоматической терапии с целью исключения белково-энергетической недостаточности»

Раздел 5.2 (УУР C, УДД 5)

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 368

«Коррекцию диетотерапии проводят врачи-генетики или врачи-диетологи с частотой 1 р/мес на 1 году жизни, далее 1 р/3 мес и по показаниям до 3 лет»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 369

«1 р 6 мес после 3 лет»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 370

«Рекомендуются для наблюдения пациентов с установленным диагнозом НТ1 применять мультидисциплинарный подход в виду того, что заболевания […]»

Раздел 5.2 (УУР C, УДД 5)

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 371

«показаны повторные и первичные консультации врача-генетика, врача-офтальмолога, врача-невролога, врача-ортопеда, врача-гастроэнтеролога, […]»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 372

«Рекомендуется обучение родителей правилам организации терапии в межприступный период и в период угрозы метаболического криза пациентов с НТ1 с целью […]»

Раздел 5.2 (УУР C, УДД 5)

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 373

«У родителей ребенка всегда должна быть памятка с указанием неотложных мероприятий в период начинающегося метаболического криза»

Раздел 5.2

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 374

«Организация оказания медицинской помощи Пациентам с НТ1, в зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, […]»

Раздел 6

В разборе:Организация медицинской помощи

цит. 375

«Показания для госпитализации в медицинскую организацию: 1. проведение диагностики и лечения, требующие продолжительного (дневное или круглосуточное […]»

Раздел 6

В разборе:Организация медицинской помощи

цит. 376

«2. необходимость проведения различных видов экспертиз или обследования в медицинской организации при невозможности проведения их в амбулаторных […]»

Раздел 6

В разборе:Организация медицинской помощи

цит. 377

«3. острые угрожающие для жизни и развития осложнений состояния, требующие неотложного лечения, в том числе интенсивной терапии, а также […]»

Раздел 6

В разборе:Организация медицинской помощи

цит. 378

«Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1. отсутствие угрозы для жизни пациента и угрозы развития осложнений, требующих неотложного […]»

Раздел 6

В разборе:Организация медицинской помощи

цит. 379

«2. стабилизация состояния и основных клинико-лабораторных показателей патологического процесса, отсутствие необходимости в продолжительном […]»

Раздел 6

В разборе:Организация медицинской помощи

цит. 380

«3. выполнен план обследования и лечения пациента, даны рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению»

Раздел 6

В разборе:Организация медицинской помощи

цит. 381

«4. необходимость перевода пациента в другое медицинское учреждение или учреждение социального обеспечения»

Раздел 6

В разборе:Организация медицинской помощи

цит. 382

«Продолжительность госпитализации зависит от скорости верификации диагноза и начала специфической терапии»

Раздел 6

В разборе:Организация медицинской помощи

цит. 383

«Ответ на лечение нитизиноном отмечается в первые дни»

Раздел 6

В разборе:Организация медицинской помощи

цит. 384

«Продолжительность госпитализации также зависит от скорости восстановления показателей коагулограммы и обычно составляет 30 дней»

Раздел 6

В разборе:Организация медицинской помощи

цит. 385

«Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) Дети в возрасте старше года наиболее часто, до […]»

Раздел 7

В разборе:Дополнительная информация

цит. 386

«Проведение дифференциальной диагностики, установление диагноза и назначение специфической терапии сокращает срок госпитализации»

Раздел 7

В разборе:Дополнительная информация

цит. 387

«На фоне назначения нитизинона продолжительность стационарного лечения обычно не превышает 14 дней»

Раздел 7

В разборе:Организация медицинской помощи

цит. 388

«Пациентов со стабильными показателями мониторинга метаболизма и уровня АФП можно наблюдать в амбулаторно-поликлинических условиях и в дневном […]»

Раздел 7

В разборе:Организация медицинской помощи

цит. 389

«Ультразвуковое исследование брюшной полости должно проводиться каждые 6 месяцев, а магнитно-резонансная томография (МРТ) печени ежегодно, если […]»

Раздел 7

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 390

«Уровень альфа-фетопротеина должен контролироваться каждые 3-6 месяцев, а повторное повышение АФП должно служить поводом для углубленного обследования на предмет ГЦК»

Раздел 7

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 391

«Показана консультация онколога»

Раздел 7

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 392

«Контроль терапии нитизиноном включает определение уровня фенилаланина и тирозина»

Раздел 7

В разборе:Лечение

цит. 393

«При низком (менее 20 мкМоль/л) уровне фенилаланина необходимо увеличение белка в диете»

Раздел 7

В разборе:Лечение

цит. 394

«Уровень тирозина желательно удерживать в диапазоне 200-400 мкМоль/л, что не позволяет появиться побочным эффектам»

Раздел 7

В разборе:Лечение

цит. 395

«Нежелательные эффекты в виде фотобоязни и чувства «песка в глазах» появляются при увеличении концентрации тирозина в сыворотке крови выше 800 […]»

Раздел 7

В разборе:Лечение

цит. 396

«Заболевание детей, имеющих печеночную недостаточность, часто протекает крайне тяжело с выраженной коагулопатией и асцитами»

Раздел 7

В разборе:Дополнительная информация

цит. 397

«Назначение нитизинона приводит к клиническому улучшению в течение нескольких дней, при этом 90% пациентов отвечают на терапию»

Раздел 7

В разборе:Дополнительная информация

цит. 398

«Если коагулограмма не улучшается в течение 1 недели, то дозу нитизинона следует повысить»

Раздел 7

В разборе:Лечение

цит. 399

«На фоне лечения у большинства детей, которые имеют клинические проявления цирроза и портальной гипертензии, лечение приводит к компенсации и даже […]»

Раздел 7

В разборе:Дополнительная информация

цит. 400

«Функция почечных канальцев нормализуется, прекращаются потери кальция и фосфора с мочой»

Раздел 7

В разборе:Дополнительная информация

цит. 401

«Лечение нитизиноном в течение первых 3 месяцев жизни предотвращает развитие кардиомиопатии, при более позднем начале терапии ее течение улучшается […]»

Раздел 7

В разборе:Дополнительная информация

цит. 402

«Применение нитизинона обеспечивает полное купирование неврологических кризов по типу порфирии»

Раздел 7

В разборе:Дополнительная информация

цит. 403

«Терапия нитизиноном переключат фенотип НТ 1 в фенотип тирозинемии II (см. Приложение А3.1)»

Раздел 7

В разборе:Дополнительная информация

цит. 404

«Естественный ход развития НТ II типа, представляет собой генетический дефицит 4-гидроксифенилпируват диоксигеназы, является чрезвычайно редким и […]»

Раздел 7

В разборе:Дополнительная информация

цит. 405

«Лечение тубулопатии (синдрома Фанкони) и витамин Д-резистентного рахита наиболее эффективно на ранних стадиях и включает кроме NTBC назначение […]»

Раздел 7

В разборе:Лечение

цит. 406

«Обследование включает определение КЩС (рН крови, стандартных бикарбонатов, дефицит оснований)»

Раздел 7

В разборе:Лечение

цит. 407

«Сочетание аминоацидурии, глюкозурии, фосфатурии, почечного канальцевого ацидоза свидетельствует о полном синдроме Фанкони и приводит к тяжелому […]»

Раздел 7

В разборе:Лечение

цит. 408

«Без лечения нитизиноном подавляющее большинство детей погибает до 15-летнего возраста, определяющим в прогнозе является время дебюта заболевания, […]»

Раздел 7

В разборе:Дополнительная информация

цит. 409

«Использование нитизинона без патогенетической диетотерапии также приводит к медленному прогрессированию нарушений функции печени и почек, изменениям […]»

Раздел 7

В разборе:Дополнительная информация

Критерии оценки качества

Клинические рекомендации «Наследственная тирозинемия 1 типа» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР

цит. 418

«Выполнено комплексное определение концентрации на аминокислоты и ацилкарнитины в крови методом тандемной масс-спектрометрии»

Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 1

В разборе:Критерии оценки качества

цит. 419

«Проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)»

Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 2

В разборе:Критерии оценки качества

цит. 420

«Выполнено назначение специализированного продукта лечебного питания, лишенного фенилаланина и тирозина»

Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 3

В разборе:Критерии оценки качества

Приложение В. Информация для пациента

Клинические рекомендации «Наследственная тирозинемия 1 типа» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР

цит. 410

«Приложение В. Информация для пациента Тирозинемия I типа – это наследственное заболевание, характеризующееся нарушением метаболизма аминокислоты […]»

Приложение В

В разборе:Информация для пациента

цит. 411

«Острая форма тирозинемии I типа проявляется в первые недели/месяцы жизни фебрильной лихорадкой, рвотой, диареей, обезвоживанием, желтухой с […]»

Приложение В

В разборе:Информация для пациента

цит. 412

«Хроническая тирозинемия I типа протекает с преимущественным поражением печени (циррозом), почек, с тирозинемическими кризами, которые сопровождаются […]»

Приложение В

В разборе:Информация для пациента

цит. 413

«При хронической тирозинемии отмечается задержка роста, на 3-4 года отстает физиологическая смена зубов, задерживается костный возраст. При отсутствии […]»

Приложение В

В разборе:Информация для пациента

цит. 414

«После установления диагноза назначается терапия заболевания с использованием препарата, который препятствует образованию токсических продуктов обмена […]»

Приложение В

В разборе:Информация для пациента

цит. 415

«Лечение проводится под строгим контролем врача»

Приложение В

В разборе:Информация для пациента

цит. 416

«Крайне важно четко выполнять все назначения по приему лекарственных препаратов и соблюдению диеты, назначенных врачом»

Приложение В

В разборе:Информация для пациента

цит. 417

«Учитывая аутосомно-рецессивный тип наследования и высокий риск повторного рождения в семье ребенка с тирозинемией, показано медико-генетическое консультирование семей»

Приложение В

В разборе:Информация для пациента

Первоисточник

Полный текст клинических рекомендаций (ID 409) — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Союз педиатров России; Ассоциация медицинских генетиков.

Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.