О документе
Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.
Про что документ
Клинические рекомендации (2024) по волосатоклеточному лейкозу у взрослых — критерии диагноза и дифференциальный диагноз (вариантный ВКЛ, лимфома красной пульпы), показания к лечению, интерферон, кладрибин, вемурафениб, ритуксимаб, лечение рецидивов, инфекции при нейтропении, спленэктомия, беременность.
- О чём документ
- ВКЛ — редкое хроническое В-клеточное лимфопролиферативное заболевание с мутацией BRAF V600E (>95 %), цитопенией и спленомегалией; основная опасность — инфекции. Терапию начинают при значимой цитопении (Hb <110 г/л, тромбоциты <100×10⁹/л, нейтрофилы <2,0×10⁹/л), инфекциях или нарастающей спленомегалии. Основной препарат — кладрибин (0,1 мг/кг/сут ×7 дней или 0,14 мг/кг/сут ×5 дней), при нейтропении ему предшествует интерферон альфа или вемурафениб; при раннем рецидиве добавляют анти-CD20 антитело.
- Кого касается
- взрослые. Врачи: Гематолог, Онколог, Терапевт, Ординатор. паспорт КР
- Заболевание и коды
- МКБ-10: C91.4.
- Кто разработал
- Национальное гематологическое общество. паспорт КР
- Год утверждения
- 2024; ID в Рубрикаторе 130. паспорт КР
Как читать эту страницу
Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 — собственное краткое изложение рекомендаций по структуре КР. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.
Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.
| УУР | Что значит |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы |
| B | Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы |
| C | Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества |
| УДД | Для лечения, профилактики, реабилитации |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с метаанализом |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные |
| 4 | Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль» |
| 5 | Только обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР
Главное для практики
Кодирование по МКБ-10
Оригиналцит. 8| Код | Название по КР |
|---|---|
| C91.4 | Волосатоклеточный лейкоз |
Определение
Оригиналцит. 1, 2Этиология и эпидемиология
Оригиналцит. 3–7- Этиология неизвестна; в патогенезе важна активирующая мутация V600E гена BRAF КР 1.2 КР 1.2.
- ВКЛ — около 2 % всех лейкозов взрослых и 8 % других хронических лимфопролиферативных заболеваний; заболеваемость в США — 0,32 на 100 000 в год КР 1.3 КР 1.3.
- Чаще болеют мужчины среднего возраста (соотношение 2–4 : 1, возраст старше 50 лет); возможен дебют моложе 30–40 лет КР 1.3.
Код МКБ-10
Оригиналцит. 8- С91.4 — волосатоклеточный лейкоз КР 1.4.
Классификация
Оригиналцит. 9- Общепринятой классификации нет; выделяют начальную и развёрнутую фазы впервые выявленного заболевания, ремиссию (полную или частичную), рецидив (ранний или поздний) и резистентное течение КР 1.5.
Клиническая картина
Оригиналцит. 10–33- Проявления варьируют от отсутствия (случайная находка) до выраженной спленомегалии и цитопении; характерны лейкопения с нейтропенией и моноцитопенией, анемия и тромбоцитопения КР 1.6 КР 1.6.
- «Волосатые» лимфоциты в крови — в 95 % случаев, количество различно; увеличение селезёнки — от незначительного до гигантского (бывают варианты без спленомегалии), очаговое поражение селезёнки не характерно КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6.
- Периферические лимфоузлы не увеличены; висцеральные лимфоузлы увеличены у 15–25 %; при увеличении внутригрудных узлов исключают туберкулёз КР 1.6 КР 1.6.
- Анемия подолгу компенсирована, тромбоцитопения чаще бессимптомная или с умеренным геморрагическим синдромом КР 1.6.
- Основное жизнеугрожающее осложнение — воспалительно-инфекционные процессы с септическим течением и абсцедированием КР 1.6.
- Нейролейкемия не характерна: менингеальные симптомы требуют исключения бактериального, вирусного или туберкулёзного менингита КР 1.6.
- Моноклональная секреция — 10–15 % (чаще следовая IgG), встречаются случаи 20–30 г/л КР 1.6.
- Специфическое поражение нелимфатических органов (кожа, кости, лёгкие, почки, ЦНС) редко; исключение — диффузная инфильтрация печени, присутствующая всегда, но обычно без увеличения и нарушения функции КР 1.6 КР 1.6.
- Крайне редко — изолированное экстрамедуллярное поражение (осевой скелет с мягкотканным компонентом); очаг верифицируют морфологически, иммунофенотипически или ИГХ, при изолированном поражении — также определением мутации V600 BRAF КР 1.6 КР 1.6.
Диагностика
Оригиналцит. 34–129Критерии диагноза
- Диагноз ставят по совокупности данных крови, костного мозга, селезёнки; заподозрить его следует при цитопении (одно-, двух-, трёхростковой), лимфоцитозе при любом числе лейкоцитов, частых инфекционно-воспалительных состояниях КР 2 КР 2 КР 2 КР 2.
- Критерии: «ворсинчатые» лимфоциты в крови и/или костном мозге >5 %; специфический иммунофенотип; «рыхлая» лимфоидная инфильтрация костного мозга в трепанобиоптате; мутация BRAF V600E; положительная реакция на тартрат-устойчивую кислую фосфатазу (TRAP); при спленэктомии — инфильтрация красной пульпы с маркерами ВКЛ КР 2 КР 2 КР 2 КР 2.
- Иммунофенотип: клон В-лимфоцитов CD19, CD20 (ярко), CD22 (ярко), sIg, CD25, CD11c, CD103, FMC7, CD123, CD85; обычно нет CD5, CD10, CD23 КР 2.
- ИГХ трепанобиоптата: CD20, Annexin A1, TRAP, CD25, CD103, DBA.44 (CD72), CD11c, CD123, Cyclin D1; нет CD5, CD10, CD23 КР 2.
- При наличии только «ворсинчатых» лимфоцитов и TRAP диагноз вероятен; при наличии иммунофенотипа, трепанобиопсии, мутации и данных селезёнки — достоверен КР 2.
Дифференциальный диагноз
- Проводят со всеми заболеваниями с цитопенией, лимфоцитозом и спленомегалией: лимфома маргинальной зоны селезёнки, Т-клеточная лимфома, селезёночная форма ДВККЛ, хронический лимфолейкоз, лимфома красной пульпы селезёнки, вариантный ВКЛ; также апластическая анемия, миелодиспластический синдром, миелофиброз, болезнь Гоше, гепатиты и циррозы, аутоиммунные нарушения КР 2 КР 2 КР 2.
- Сочетание ВКЛ с хроническим лимфолейкозом — около 1 % КР 2.
- Вариантный ВКЛ (в ВОЗ 2022 — селезёночная В-клеточная лимфома/лейкоз с выраженными ядрышками): в ~10 раз реже классического, лейкоциты нормальные или повышены, нет CD25 и CD123, обычно нет TRAP и аннексина А1, мутации BRAF V600E нет; чаще молодые пациенты, массивная спленомегалия, висцеральная лимфаденопатия, тяжёлые инфекции в дебюте КР 2 КР 2 КР 2 КР 2 КР 2 КР 2 КР 2.
- Лечение вариантного ВКЛ однозначно не определено: аналоги пуринов менее эффективны; предпочтительно их сочетание с ритуксимабом; применяют интерферон альфа, схему RB, спленэктомию при выраженной спленомегалии в первой линии; у молодых с резистентным течением возможна аллогенная трансплантация ГСК КР 2 КР 2 КР 2 КР 2 КР 2 КР 2.
- Лимфома красной пульпы селезёнки: в 5 раз реже ВКЛ, чаще у пожилых, без лейкопении и моноцитопении, часто лейкоцитоз, значительная спленомегалия; нет CD25, BRAF V600E, TRAP обычно отрицательна; в костном мозге инфильтрация скудная; достоверно отличить от лимфомы маргинальной зоны можно только гистологией и ИГХ селезёнки КР 2 КР 2 КР 2 КР 2 КР 2 КР 2 КР 2.
- Лечение лимфомы красной пульпы: спленэктомия, кладрибин с ритуксимабом, схемы R-CHOP, R-F(M)C, R-COP, RB КР 2.
Жалобы, анамнез и осмотр
- Собирают жалобы и анамнез, оценивают состояние по шкале ECOG; слабость, одышка и сердцебиение при выраженной анемии, редко геморрагический синдром, лихорадка и частые инфекции при нейтропении, тяжесть в эпигастрии и левой половине живота при спленомегалии; жалобы могут долго отсутствовать; уточняют семейный анамнез КР 2.1 КР 2.1 КР 2.1 КР 2.1 КР 2.1 КР 2.1 КР 2.1 КР 2.1.
- Осмотр: пальпация, аускультация, ECOG, осмотр миндалин и полости рта — при первичном и повторном приёме, контроле и подозрении на рецидив КР 2.2.
Лабораторные исследования
- Общий анализ крови развёрнутый — всем при диагностике, лечении, контроле и подозрении на рецидив; в мазке — крупные «ворсинчатые» клетки с рыхлым хроматином и фестончатым краем цитоплазмы КР 2.3 КР 2.3.
- Миелограмма (в костном мозге «ворсинчатых» клеток часто больше, чем в крови); возможна «сухая пункция» из-за фиброза КР 2.3 КР 2.3 КР 2.3.
- Трепанобиопсия костного мозга: уменьшение нормального кроветворения, диффузная или диффузно-очаговая инфильтрация «рыхло» расположенными клетками, фиброз, поля кровоизлияний, растянутые синусы КР 2.3 КР 2.3 КР 2.3.
- Проточная цитофлуориметрия — всем (кровь, костный мозг, ткань любой локализации): сильная экспрессия CD19, CD20, CD22, CD79a; нет CD5, CD10, CD23, CD43; экспрессия CD11c, CD25, CD103, FMC7, CD123, CD200, LAIR-1; возможны аберрации (CD10 до 20 %, CD23, реже CD5) КР 2.3 КР 2.3 КР 2.3 КР 2.3.
- Мутация BRAF V600E (ПЦР или ИГХ, кровь/костный мозг) — всем: выявляется более чем в 95 %, отличает от других В-клеточных заболеваний, вариантного ВКЛ и лимфомы красной пульпы; важна для применения BRAF-ингибиторов КР 2.3 КР 2.3 КР 2.3 КР 2.3.
- ИГХ трепанобиоптата — при неоднозначных данных (сомнительный иммунофенотип, трепанобиопсия, отсутствие BRAF); ИГХ селезёнки после спленэктомии и печени при биопсии КР 2.3 КР 2.3 КР 2.3 КР 2.3 КР 2.3 КР 2.3 КР 2.3 КР 2.3.
- Активность кислой фосфатазы (TRAP): высокая в 95 % КР 2.3 КР 2.3 КР 2.3.
- Иммунофиксация белков крови и мочи: парапротеинемия редка (до 10 %), чаще следовая IgG; значимая секреция — повод пересмотреть диагноз (секретирующая лимфома, плазмоцитома, миелома) КР 2.3 КР 2.3 КР 2.3.
- Перед началом терапии: общий анализ мочи, биохимия (ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, белок, альбумин, билирубин и др.), коагулограмма, группа крови и резус, молекулярное исследование на вирусы гепатитов B и C КР 2.3 КР 2.3 КР 2.3 КР 2.3 КР 2.3.
- При анемии — железо, ферритин, фолиевая кислота, витамин B12, эритропоэтин (по показаниям) КР 2.5.
Инструментальные исследования
- КТ органов брюшной полости при диагностике, исключении рецидива и оценке эффекта у пациентов с увеличенными абдоминальными и забрюшинными узлами; УЗИ органов брюшной полости — всем; висцеральные узлы увеличены примерно у 20 % КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4.
- КТ органов грудной полости — при массивном увеличении абдоминальных/забрюшинных узлов, лихорадке, лёгочных симптомах; при внутригрудной лимфаденопатии — фтизиатрическое обследование (группа высокого риска туберкулёза); при сочетании лечат оба заболевания одновременно КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4.
- При костном болевом синдроме — рентгенография, КТ или МРТ для исключения специфического поражения костей (молодой возраст, осевой скелет, остеодеструкция или остеосклероз; обычно купируется специфической терапией) КР 2.4 КР 2.4.
- ЭКГ при диагностике и оценке эффекта, в том числе динамика QT на BRAF-ингибиторах КР 2.4 КР 2.4.
- Биопсия предполагаемого экстрамедуллярного очага — морфология с иммунофенотипом или ИГХ, по возможности мутация V600 BRAF КР 2.5 КР 2.5.
- При подозрении на инфекцию — диагностика локализации и возбудителя (см. раздел об инфекциях) КР 2.5.
Показания к началу терапии
- Без терапии: ВКЛ без цитопении или значимой спленомегалии (<+2 см из-под рёберной дуги), либо с ненарастающей лёгкой цитопенией (Hb >110 г/л, тромбоциты >150×10⁹/л, нейтрофилы >2,0×10⁹/л), без инфекций и симптомов, при возможности контроля не реже 1 раза в 2 месяца КР 3.1.
- Начинают терапию при значимой или усугубляющейся цитопении (Hb <110 г/л, тромбоциты <100×10⁹/л, нейтрофилы <2,0×10⁹/л), инфекционных осложнениях, симптомной или нарастающей спленомегалии КР 3.1.
Первая линия
- Основные препараты, дающие многолетние полные ремиссии, — аналоги пуринов, в частности кладрибин; он вызывает длительный миелотоксический агранулоцитоз, поэтому при нейтропении предпочтительно сначала применить интерферон альфа (пэгинтерферон альфа-2а или интерферон альфа-2b) или BRAF-ингибитор вемурафениб КР 3.2 КР 3.2.
- При экстрамедуллярном поражении лечение системное: интерферон и/или кладрибин, возможно с ритуксимабом КР 3.2.
- Интерферон альфа при нейтропении — первый этап: интерферон альфа-2b обычно 12–16 недель, 2 млн МЕ/м² (3 млн МЕ на введение) 3 раза в неделю подкожно; пэгинтерферон альфа-2а — 90–135 мкг 1 раз в неделю подкожно КР 3.2 КР 3.2 КР 3.2.
- Начинают на фоне НПВП с постепенным повышением дозы из-за гриппоподобного синдрома; при глубокой лейкопении применяют осторожно, не форсируя КР 3.2 КР 3.2.
- Цель — снизить лимфоциты в гемограмме до <50 % и поднять нейтрофилы (около 1,5×10⁹/л), что позволяет избежать агранулоцитоза после кладрибина; параллельно уменьшается селезёнка; при незначительном лимфоцитозе и минимальной инфильтрации костного мозга интерферон можно не назначать КР 3.2 КР 3.2 КР 3.2 КР 3.5.
- Вемурафениб при выраженной нейтропении или активной инфекции — 240–960 мг/сут до нейтрофилов >1,5×10⁹/л; обычно 240–480 мг/сут в среднем 3–4 месяца (12–16 недель) КР 3.2 КР 3.2 КР 3.2.
- Кладрибин как основной этап — после интерферона либо сразу при незначительном лимфоцитозе: 0,1 мг/кг/сут ×7 дней или 0,14 мг/кг/сут ×5 дней, один короткий курс; подкожный режим предпочтителен, эффективность и переносимость режимов не различаются КР 3.2 КР 3.2 КР 3.2 КР 3.2 КР 3.2.
- Без предварительного интерферона у ослабленного пациента в глубокой нейтропении возможен дробный режим: 1 введение в неделю до суммарной курсовой дозы КР 3.2.
- Особой сопутствующей терапии кладрибин не требует (противорвотные, водная нагрузка); по показаниям ко-тримоксазол и ацикловир, обязательно при нейтропении — до нейтрофилов >1,0×10⁹/л КР 3.2.
- Спленэктомия: симптомная тромбоцитопения, неэффективность или непереносимость лекарственной терапии, осложнения спленомегалии (инфаркты, разрыв), выраженная спленомегалия (>10 см ниже рёберной дуги) при незначительном поражении костного мозга; цитопения устраняется быстро, но надолго — лишь у 20 %, у большинства эффект меньше года КР 3.2 КР 3.2.
Рецидивы и рефрактерные формы
- Поздний рецидив (ремиссия более 5 лет) — повторное лечение, аналогичное первичному (кладрибин) КР 3.3 КР 3.3.
- Ранний рецидив (ремиссия менее 5 лет) — специфическое лечение в комбинации с анти-CD20 антителом (ритуксимаб; при раннем рецидиве или рефрактерности после ритуксимаба — обинутузумаб): кладрибин с анти-CD20, либо вемурафениб с анти-CD20, либо последовательно интерферон (или вемурафениб), кладрибин, анти-CD20 КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3.
- Нет полной ремиссии через 6–12 месяцев после кладрибина — повторный кладрибин в том же режиме с ритуксимабом 375 мг/м² 6 введений с интервалом 28 дней; полноту ремиссии оценивают не ранее чем через 6–12 месяцев КР 3.3 КР 3.3.
- Рецидив преимущественно спленомегалией — спленэктомия, но после неё обычно требуется системная терапия КР 3.3 КР 3.3.
- Рефрактерное течение с мутацией BRAF V600E: вемурафениб 480 мг/сут 2 месяца и более до ремиссии (применяют дозы от 240 мг/сут до 960 мг 2 раза в сутки; можно 240 мг 2 раза в сутки); монотерапия даёт более короткую ремиссию, поэтому эффект закрепляют иммуно- или иммунохимиотерапией КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3.
| Вариант при рефрактерном течении | Режим |
|---|---|
| Вемурафениб + ритуксимаб | ритуксимаб 375 мг/м² в/в после вемурафениба или на его фоне, до 8 введений с интервалом от еженедельного до ежемесячного и реже КР 3.3 КР 3.3 |
| Кладрибин + ритуксимаб после вемурафениба | кладрибин 0,1 мг/кг/сут ×7 дней или 0,14 мг/кг/сут ×5 дней; ритуксимаб 375 мг/м² после кладрибина, обычно 4–6 (редко до 8) введений КР 3.3 КР 3.3 |
| Бендамустин + ритуксимаб (RB) после вемурафениба | ритуксимаб 375 мг/м² в 1 и 15 дни; бендамустин 70 или 90 мг/м² в 1 и 2 дни; до 6 циклов с интервалом 4 недели КР 3.3 КР 3.3 |
| Интерферон альфа-2b | 2 млн МЕ/м² 3 раза в неделю КР 3.3 |
| Бендамустин + ритуксимаб (без вемурафениба) | бендамустин 70 мг/м² в 1–2-й дни; ритуксимаб 375 мг/м² в 1-й и 15-й дни; 6 курсов с интервалом 28 дней КР 3.3 КР 3.3 |
Сопроводительная терапия
- Подозрение на инфекцию — обследование для поиска очага (УЗИ, КТ, посевы, при необходимости эндоскопия, биопсия) и неотложная системная противомикробная терапия; лихорадка при ВКЛ — не симптом опухолевой интоксикации, а признак инфекции КР 3.4 КР 3.4 КР 3.4 КР 3.4 КР 3.4 КР 3.4.
- Чаще всего — пневмонии, синуситы, абсцессы подкожной клетчатки и мышц (особенно ног), быстро генерализующиеся при нейтропении КР 3.4.
- ВКЛ с туберкулёзом — лечат оба заболевания одновременно КР 3.4.
- Колониестимулирующие факторы не рекомендованы, кроме длительной глубокой нейтропении с тяжёлыми инфекциями КР 3.4 КР 3.4.
- Глубокая анемия: сначала исключить дефицит железа, B12, фолатов и лечить его; при отсутствии дефицита — кратковременно стимуляторы гемопоэза (B03XA) КР 3.4 КР 3.4.
- Анемия с гипоксемией, тромбоцитопения с выраженным кровотечением — трансфузии эритроцитсодержащих компонентов и тромбоконцентрата; при повторных трансфузиях — лейкоредуцированные компоненты и облучённые эритроциты и тромбоциты (25–50 Гр) КР 3.4 КР 3.4 КР 3.4.
- Профилактика синдрома лизиса опухоли у пациентов с большой опухолевой массой (выраженная спленомегалия, конгломераты узлов, высокий лимфоцитоз, клиренс креатинина <70 мл/мин): гидратация и аллопуринол 100–600 мг/сут до начала лечения КР 3.4 КР 3.4 КР 3.4.
- Боль: диагностика причины (чаще локальное воспаление — абсцесс; лечение очага, при необходимости хирургическое); при неинфекционной природе — обезболивание по протоколам с учётом цитопении КР 3.4 КР 3.4 КР 3.4 КР 3.4.
- Осложнения, связанные с интерфероном, кладрибином и анти-CD20: грипоподобный синдром (премедикация НПВП, постепенное повышение до рабочей дозы 3 млн МЕ за 1–2 недели), редко иммунокомплексный васкулит и индуративный миозит (отмена, глюкокортикоиды, плазмаферез), при росте АЛТ/АСТ более чем в 5 раз — временная отмена; кладрибин в этих дозах не кардио-, гепато-, нефро- и нейротоксичен, неинфекционная гипертермия у 2 %, агранулоцитоз после интерферона у 5 % и 2–5 дней; анти-CD20 — инфузионные реакции (антигистаминные, глюкокортикоиды, снижение скорости ритуксимаба) КР 7.1.5 КР 7.1.5 КР 7.1.5 КР 7.1.5 КР 7.1.5 КР 7.1.5 КР 7.1.5 КР 7.1.5 КР 7.1.5 КР 7.1.5 КР 7.1.5.
Оценка эффекта
- Интерферон альфа или вемурафениб — оценка не реже 1 раза в месяц, эффект интерферона — не ранее чем через 8 недель; терапия эффективна при положительной динамике по всем или нескольким параметрам (цитопения, лимфоцитоз, моноцитопения, размер селезёнки и узлов); при лимфоцитах около 50 % и нейтрофилах около 1,5×10⁹/л этап завершают и проводят кладрибин КР 3.5 КР 3.5 КР 3.5 КР 3.5.
- После завершения терапии — оценка через 6–12 месяцев по международным критериям (приложение А3.5 КР) КР 3.5 КР 3.5.
Осложнения ВКЛ
- Нейтропения: любая лихорадка, не связанная с реакцией на интерферон, — инфекция, требует немедленной противомикробной терапии; частые инфекции — бронхиты, пневмонии, инфекции мягких тканей (абсцесс, флегмона, парапроктит), синуситы, тонзиллиты, герпес; склонность к сепсису и абсцедированию, возможен туберкулёз КР 7.1.1 КР 7.1.1 КР 7.1.1 КР 7.1.1 КР 7.1.1 КР 7.1.1 КР 7.1.1.
- Геморрагические осложнения нехарактерны; при тромбоцитах <20×10⁹/л с выраженным кровотечением или на фоне инфекции — трансфузии тромбоконцентрата КР 7.1.2 КР 7.1.2 КР 7.1.2.
- Анемия: при Hb >70 г/л и компенсации трансфузии обычно не нужны, при декомпенсации — при любом уровне Hb; при исключении других причин и Hb <50 г/л — стимуляторы гемопоэза КР 7.1.3 КР 7.1.3 КР 7.1.3 КР 7.1.3.
- Инфаркт селезёнки — возможна консервативная тактика с антибактериальной терапией; разрыв (обычно после травмы) — экстренная спленэктомия; повторные инфаркты — тоже показание к спленэктомии КР 7.1.4 КР 7.1.4 КР 7.1.4 КР 7.1.4.
Инфекции при нейтропении
- Инфекции — ведущие осложнения и основная причина летальности; определяющий фактор — нейтропения (нейтрофилы <0,5×10⁹/л) или лейкопения, длительность нейтропении более 10 дней; риск растёт при повреждении слизистых ЖКТ и наличии ЦВК КР 7.2 КР 7.2 КР 7.2.
- Для инфекций периода нейтропении характерны скудность симптомов и возможность нескольких возбудителей; чаще — пневмония, инфекции мягких тканей и промежности (парапроктит); подтверждение — чаще из гемокультуры КР 7.2 КР 7.2 КР 7.2 КР 7.2 КР 7.2.
- Осмотр при нейтропении: боли по ходу пищевода и в промежности, слизистая полости рта, кожа (септикопиемические очаги), места катетеров, аускультация, пальпация живота КР 7.2.
- При лихорадке — посевы крови, удалённого ЦВК, очагов воспаления, мочи, СМЖ при менингеальных симптомах; при изменениях в лёгких — бронхоальвеолярный лаваж; при пневмонии с консолидацией — антиген легионеллы в моче; у пациентов с длительной нейтропенией исключают инвазивные аспергиллёз и кандидоз, криптококкоз КР 7.2 КР 7.2 КР 7.2 КР 7.2 КР 7.2.
- Показание к антибактериальной терапии: температура ≥38,0 °C, сохраняющаяся 2 часа и не связанная с введением пирогенных препаратов, либо очаг инфекции вне зависимости от температуры; подход эмпирический КР 7.2 КР 7.2 КР 7.2 КР 7.2.
- Первая линия при инфекции дыхательных и мочевых путей — внутривенно препараты, активные против грамотрицательных бактерий, включая синегнойную палочку: пиперациллин+тазобактам 4,5 г ×3 раза или цефоперазон+сульбактам 4 г ×2 раза; в клиниках с низкой частотой БЛРС допустимы цефепим 2 г ×2 или цефтазидим 2 г ×3 раза; при беременности препарат выбора — цефепим КР 7.2 КР 7.2 КР 7.2.
- При неэффективности и отсутствии микробиологических данных — антипсевдомонадный карбапенем (имипенем+циластатин, меропенем, при внутрибольничной пневмонии, осложнённых интраабдоминальных и мочевых инфекциях — дорипенем); в первой линии не назначают цефтриаксон, цефоперазон и фторхинолоны; карбапенемы в первой линии — при тяжёлых инфекциях дыхательных и мочевых путей, эндокардите, сепсисе, пневмонии на ИВЛ КР 7.2 КР 7.2 КР 7.2 КР 7.2.
- При неэффективности карбапенемов и сохранении нейтропении добавляют противогрибковые препараты: эхинокандины, вориконазол, амфотерицин В, при орофарингеальном кандидозе и эзофагите — флуконазол КР 7.2.
- Эмпирическая противогрибковая терапия — при длительной фебрильной нейтропении с кандидозом в анамнезе: каспофунгин (70 мг в 1-й день, затем 50 мг/сут), микафунгин 100 мг/сут, анидулафунгин (200 мг в 1-й день, затем 100 мг/сут); альтернативы — вориконазол (6 мг/кг ×2 в 1-й день, затем 4 мг/кг ×2, далее внутрь 200 мг ×2), амфотерицин В липосомальный (с 1,0 мг/кг, при необходимости до 3,0 мг/кг), липидный комплекс (с 0,25–0,3 до 0,5–0,7 мг/кг/сут) КР 7.2 КР 7.2. Температура обычно нормализуется за 3 дня, общая длительность 10–14 дней КР 7.2.
- Отмена антибиотиков: при лихорадке неясной этиологии — через 72 часа, если не было нестабильной гемодинамики и нормальная температура 48 часов; при доказанной инфекции — не менее 7 дней, нормальная температура не менее 4 дней, очаги регрессировали; затем наблюдение 24–48 часов КР 7.2 КР 7.2 КР 7.2.
- Амбулаторно: ожидаемая нейтропения 5–10 дней, единственный симптом — температура <39,0 °C, без изменений в лёгких, гипотензии, дыхательной недостаточности, декомпенсации лёгочных заболеваний и диабета, нарушения сознания, кровотечения и инвазивного аспергиллёза ранее; амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг ×3 внутрь с ципрофлоксацином 0,5 г ×2 или левофлоксацином 0,5 г ×1 или моксифлоксацином 0,4 г ×1 внутрь; при ухудшении — экстренная госпитализация КР 7.2 КР 7.2 КР 7.2.
- Перианальная инфекция: частая при нейтропении, вероятность сепсиса до 30 %; проявления — аноректальная боль и лихорадка, абсцессы формируются редко; ректальное исследование и ректоскопия опасны, при сомнительной клинике — МРТ или КТ малого таза КР 7.2 КР 7.2 КР 7.2 КР 7.2 КР 7.2 КР 7.2.
- Лечение: неотложная системная антимикробная терапия, активная в отношении грамотрицательных бактерий и синегнойной палочки (только внутрь и внутривенно); операция (дренирование, некрэктомия, при флегмоне таза и свищах 3–4 степени — с отводящей колостомой) — при абсцессе или некрозе, под антибактериальным прикрытием; при нейтрофилах менее 1000 или без флюктуации лучше только антимикробная терапия КР 7.2 КР 7.2 КР 7.2 КР 7.2 КР 7.2 КР 7.2 КР 7.2 КР 7.2.
Беременность
- Тактика зависит от срока и выраженности симптомов; без показаний к лечению (неглубокая цитопения, незначительная спленомегалия, нет инфекций) возможно наблюдение, при углубляющейся цитопении нужен быстрый выбор лечения КР 7.3 КР 7.3 КР 7.3.
- Основной подход — интерфероны (интерферон альфа-2b 3 млн МЕ 3 раза в неделю подкожно, безопасен при беременности); возможна спленэктомия на ранних сроках, реже, взвесив риски, — кладрибин (0,1 мг/кг/сут, 5 дней) и ритуксимаб (375 мг/м², 4 вливания с интервалом 3 месяца) по жизненным показаниям; вемурафениб при ВКЛ у беременных не описан КР 7.3 КР 7.3 КР 7.3 КР 7.3 КР 7.3 КР 7.3 КР 7.3 КР 7.3 КР 7.3.
- ВКЛ в анамнезе, включая лечение аналогами пуринов и ритуксимабом, не препятствует беременности в ремиссии; рекомендуемый период предохранения — 6–12 месяцев КР 7.3 КР 7.3.
Питание
- Диетическое питание в стационаре — по приказам Минздрава, с учётом статуса, коморбидности и ограничений из-за цитопении КР 3.6.
Реабилитация
Оригиналцит. 207–212Профилактика и наблюдение
Оригиналцит. 213–225- Профилактики самого ВКЛ нет — этиологические факторы неизвестны КР 5.
- Пожизненное наблюдение гематолога: общий анализ крови не реже 2 раз в год, размер селезёнки не реже 1 раза в год; рецидивы — до 35 % при медиане наблюдения 5 лет и до 50 % при 10 годах, раньше у молодых (дебют моложе 45 лет) и при частичной ремиссии; при подозрении на рецидив — обследование как при диагностике КР 5 КР 5 КР 5 КР 5 КР 5.
- Профилактика инфекций (грибы, вирусы) в развёрнутой фазе при нейтропении и эпизодах инфекции; профилактика бактериальных инфекций менее актуальна из-за полирезистентных бактерий КР 5 КР 5 КР 5 КР 5.
- Вакцинация против пневмококка — при планировании спленэктомии, при нейтропении или пневмоцистной пневмонии в анамнезе; если не привит до спленэктомии — через 3–6 месяцев после неё; ревакцинация каждые 5 лет КР 5 КР 5 КР 5.
Организация помощи
Оригиналцит. 226–246- Первичная помощь — врач-гематолог в центре амбулаторной гематологической/онкологической помощи или кабинете; при подозрении на ВКЛ терапевты и врачи общей практики направляют туда пациента; специализированная помощь — в гематологическом стационаре или дневном стационаре КР 6 КР 6 КР 6 КР 6 КР 6 КР 6.
- Тактику определяют гематологи, при необходимости — консилиум; перед лечением по показаниям консультации смежных специалистов КР 6 КР 6 КР 6.
- Плановая госпитализация: терапия при тяжёлом состоянии или рисках осложнений; обследование, не выполнимое амбулаторно КР 6 КР 6 КР 6.
- Экстренная госпитализация: тяжёлая инфекция (лихорадка, не купируемая антибиотиками, интоксикация, сепсис, дыхательная недостаточность), декомпенсированные цитопении, разрыв или угроза разрыва селезёнки, нейролейкемия, пневмония или плеврит с дыхательной недостаточностью, осложнения терапии (агранулоцитоз с лихорадкой, тяжёлые инфузионные реакции) КР 6 КР 6 КР 6 КР 6.
- Выписка: завершение обследования или курса, переход на амбулаторный этап, ожидаемый эффект, паллиативная помощь по решению врачебной комиссии КР 6 КР 6 КР 6 КР 6 КР 6.
Прогноз
Оригиналцит. 338–342- ВКЛ хроническое; опасность для жизни представляет прежде всего инфекция при глубокой нейтропении; при ремиссии пациент ведёт обычный образ жизни, но нуждается в наблюдении для своевременного выявления рецидива КР, прил. В КР, прил. В КР, прил. В КР, прил. В КР, прил. В.
Опорные цитаты и первоисточник
Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.
Разработчики и первоисточник
- Документ
- Клинические рекомендации «Волосатоклеточный лейкоз». МКБ-10: C91.4. Год утверждения: 2024. Возрастная категория: взрослые.
- Разработчики
- Национальное гематологическое общество
- ID и срок пересмотра
- ID в Рубрикаторе: 130. Срок пересмотра в PDF не указан; актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.
- Рабочая группа
- Состав — приложение А1 КР.
- Где полный текст
- Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 130). Там же актуальная редакция и статус документа.
Раздел 1. Краткая информация о заболевании
Клинические рекомендации «Волосатоклеточный лейкоз» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) – редкое хроническое B-клеточное лимфопролиферативное заболевание, в большинстве случаев […]»
Раздел 1.1
В разборе:Определение
«Его субстратом являются лимфоидные клетки с характерной морфологией (крупные размеры, округлое ядро, выросты-«волоски» […]»
Раздел 1.1
В разборе:Определение
«В патогенезе заболевания важную роль играет активирующая мутация V600E гена BRAF»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и эпидемиология
«Волосатоклеточный лейкоз составляет примерно 2% от всех лейкозов взрослых и 8% от других хронических лимфопролиферативных заболеваний»
Раздел 1.3
В разборе:Этиология и эпидемиология
«Ежегодная заболеваемость ВКЛ в США составляет 0,32 случая на 100 000 населения»
Раздел 1.3
В разборе:Этиология и эпидемиология
«Этот вид лейкоза чаще встречается среди мужчин средней возрастной группы (соотношение мужчин и женщин составляет 2–4:1, […]»
Раздел 1.3
В разборе:Этиология и эпидемиология
«по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем С91.4 Волосатоклеточный лейкоз»
Раздел 1.4
В разборе:Кодирование по МКБ-10Код МКБ-10
«Общепринятой классификации ВКЛ не существует, обычно выделяют начальную и развернутую фазы впервые выявленного […]»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация
«Клинические проявления ВКЛ могут варьировать от минимальных или вообще полностью отсутствовать (тогда заболевание […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Для ВКЛ характерны лейкопения с нейтропенией и моноцитопенией, а также анемия и тромбоцитопения»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«В 95% случаев в крови пациентов обнаруживают характерные «волосатые»/ «ворсинчатые» лимфоциты, но количество их может быть различным»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Типично для ВКЛ увеличение селезенки – от незначительного до гигантского, однако встречаются варианты ВКЛ без спленомегалии»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Увеличения периферических лимфатических узлов (ЛУ) при ВКЛ нет, но у 15–25% пациентов выявляется увеличение висцеральных ЛУ»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«При обнаружении увеличения внутригрудных ЛУ необходимо исключить туберкулезное поражение»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Клинические симптомы цитопении (одно-, двух-или трехростковой) зависят от степени ее выраженности, но в целом анемия […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Основное жизнеугрожающее осложнение ВКЛ – воспалительно-инфекционные процессы, склонные к септическому течению и абсцедированию»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Нейролейкемия не характерна для ВКЛ, менингеальные симптомы требуют исключения бактериального, вирусного или туберкулезного менингита»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Моноклональная секреция при ВКЛ встречается редко (10–15% случаев), в основном представлена незначительной/следовой […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Специфическое поражение нелимфатических органов при ВКЛ встречается редко, клиническая картина при этом может […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Исключением служит специфическая диффузная лимфоидная инфильтрация печени, всегда присутствующая при ВКЛ, но обычно не […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Крайне редко при ВКЛ встречается изолированное экстрамедуллярное поражение, например, поражение осевого скелета […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Наличие экстрамедуллярного очага поражения должно быть верифицировано морфологическим, иммунофенотипическим […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Примерная частота встречаемости клинико-лабораторных проявлений ВКЛ: • спленомегалия – у 80% пациентов»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«• «волосатые» лимфоциты в мазках периферической крови – у 95% пациентов»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации «Волосатоклеточный лейкоз» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Диагноз ВКЛ устанавливается по совокупности лабораторных и инструментальных данных исследования крови, костного мозга, селезенки»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Диагноз ВКЛ следует заподозрить, если у пациента: 1) цитопения (одно-, двух-, трехростковая)»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Критерии установления диагноза/состояния: 1) «ворсинчатые» лимфоциты («волосатые» клетки) в крови и/или костном мозге >5%»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«2) иммунофенотип лимфоидных клеток, специфичный для ВКЛ: клон В-лимфоцитов, экспрессирующих маркеры CD19, CD20(ярко), […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«3) типичная для ВКЛ «рыхлая» лимфоидная инфильтрация костного мозга в трепанобиоптате (с экспрессией при […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«5) положительная реакция «ворсинчатых» лимфоцитов на тартрат-устойчивую кислую фосфатазу (TRAP)»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«6) в случае спленэктомии – характерная лимфоидная инфильтрация красной пульпы с экспрессией при ИГХ-исследовании маркеров ВКЛ»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«При наличии только данных (1) и (5) диагноз ВКЛ вероятен, при наличии данных (2-4) и (6) – достоверен»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Дифференциальный диагноз ВКЛ необходимо проводить со всеми заболеваниями, протекающими с цитопенией, лимфоцитозом и спленомегалией»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Это в первую очередь другие лимфопролиферативные заболевания – лимфома маргинальной зоны селезенки, Т- клеточная […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Спектр дифференциальной диагностики ВКЛ также включает другие гематологические (апластическая анемия, […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«В редких случаях (примерно 1%) возможно сочетание ВКЛ с хроническим лимфолейкозом, еще реже – с другим гематологическим […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Наиболее сложным представляется дифференциальный диагноз ВКЛ со схожими с ним по клиническим проявлениям вариантным ВКЛ […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Вариантный ВКЛ встречается примерно в 10 раз реже классического ВКЛ, характеризуется нормальным или повышенным уровнем […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Клинические проявления вариантного ВКЛ в общих чертах схожи с классическим, однако при вариантном ВКЛ в несколько раз […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Для фенотипа вариантного ВКЛ, в отличие от классической формы ВКЛ, характерно отсутствие экспрессии CD25, CD123 при […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«То, что вариантный ВКЛ действительно не относится к подвиду классического ВКЛ, подтверждается отсутствием мутации BRAF […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Заболевание хуже отвечает на стандартную терапию, и оптимальное лечение вариантной формы ВКЛ до настоящего времени однозначно не определено»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«По данным большинства исследователей, аналоги пуринов менее эффективны и чаще позволяют достичь лишь частичной ремиссии или улучшения»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Предпочтительным считается сочетание аналога пуринов с #ритуксимабом»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Применяется длительная терапия интерфероном α (интерфероном альфа-2b или #пэгинтерфероном альфа-2а (40 кДа) ), схемы химиотерапии RB»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«При выраженной спленомегалии в первой линии лечения используют спленэктомию»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«У молодых пациентов с резистентным течением заболевания возможно проведение аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Диффузная мелкоклеточная B-клеточная лимфома красной пульпы селезенки (ЛКПС) — редко встречающаяся (в 5 раз реже ВКЛ) […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Так же, как и вариантный ВКЛ, ЛКПС протекает без лейкопении, часто с выраженным лейкоцитозом, с лимфоцитозом за счет […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Иммунофенотип лимфоидных клеток при ЛКПС отличается от классического фенотипа ВКЛ отсутствием CD25, вариабельной низкой […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Мутация V600E гена BRAF всегда отсутствует, реакция на TRAP обычно отрицательна»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Интересно, что при ЛКПС гистологическое исследование костного мозга диссонирует с миелограммой — лимфоидная […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«ЛКПС схожа по своим клиническим и лабораторным признакам с лимфомой маргинальной зоны селезенки с ворсинчатыми […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«При лечении ЛКПС в первую очередь применяется спленэктомия, а также комбинированная терапия кладрибином и […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Жалобы и анамнез • У всех пациентов с подозрением на ВКЛ или с выявленным ВКЛ при первичном приеме рекомендуется […]»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: при осмотре необходимо […]»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«При выраженной анемии у пациента могут отмечаться слабость, одышка, сердцебиение, головокружение, усиливающиеся при физической нагрузке»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«При нейтропении – гипертермия, частые инфекционно-воспалительные заболевания, иногда с тяжелым жизнеугрожающим течением […]»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«При спленомегалии – уплотнение и чувство тяжести в эпигастрии и левой половине живота»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Необходимо уточнение семейного анамнеза о наличии заболевания системы крови у родственников»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Поскольку заболевание в большинстве случаев развивается постепенно и длительно, жалобы долго могут отсутствовать, […]»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Физикальное обследование • У всех пациентов с подозрением на ВКЛ или с выявленным ВКЛ при первичном или повторном […]»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Лабораторные диагностические исследования • Всем пациентам с подозрением на ВКЛ или с выявленным ВКЛ при наблюдении, […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: в препарате мазка крови […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Пациентам с подозрением на ВКЛ или рецидив заболевания, а также при оценке эффективности терапии ВКЛ рекомендуется […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: в костном мозге […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Однако возможна трудность аспирации костного мозга («сухая пункция»), что связано с фиброзом костного мозга при ВКЛ»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Пациентам с подозрением на ВКЛ или рецидив заболевания, а также при оценке эффективности терапии ВКЛ рекомендуется […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«При ВКЛ в биопсийном (операционном) материале костного мозга обнаруживается уменьшение количества элементов нормального […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Типичны фиброз, нарушения микроциркуляции в виде полей кровоизлияний, растянутых синусов – картина, позволяющая […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Всем пациентам с подозрением на ВКЛ или рецидив ВКЛ рекомендуется выполнить исследование биологического материала […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Наиболее часто применяется проточная цитофлуориметрия, субстратом служит кровь (при достаточном количестве […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«При проточной цитофлуориметрии выявляются сильная экспрессия CD19, CD20, CD22, CD79a, отсутствие экспрессии CD5, СD10, […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Изредка встречаются отклонения (аберрации) фенотипа – наличие нетипичных для ВКЛ маркеров CD10 (до 20%) и CD23, реже CD5»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Всем пациентам с подозрением на ВКЛ рекомендуется выполнить молекулярно-генетическое исследование мутации V600E BRAF […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: при ВКЛ более чем в 95% […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Эта мутация может быть выявлена методом полимеразной цепной реакции в клеточных образцах крови или костного мозга, или при ИГХ-исследовании»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Поскольку мутация BRAFV600E является диагностическим критерием ВКЛ, желательно выполнять ее поиск у всех пациентов в […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Всем пациентам с подозрением на ВКЛ или рецидив заболевания при неоднозначных данных предыдущих этапов обследования […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: ИГХ-исследование при ВКЛ […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Опухолевые клетки не экспрессируют CD5, CD10, CD23 (в редких случаях может быть слабая экспрессия на части клеток)»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Всем пациентам с подозрением на ВКЛ, которым выполнялась спленэктомия, рекомендуется провести патолого-анатомическое […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: морфологическое […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Опухолевая инфильтрация приводит к образованию так называемых «кровяных озер», которые представляют собой растянутые кровью синусы»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Пациентам с подозрением на ВКЛ, которым выполнялась биопсия печени, рекомендуется провести патолого-анатомическое […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Уточнению диагноза помогает патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала печени с […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Пациентам с подозрением на ВКЛ рекомендуется выполнить определение уровня активности кислой фосфатазы лимфоцитов в […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: цитохимическое […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Этот вид фермента иногда может выявляться при других лимфопролиферативных заболеваниях, однако высокая активность TRAP […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Пациентам с подозрением на ВКЛ рекомендуется по возможности выполнить исследование моноклональности иммуноглобулинов […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: парапротеинемия в целом […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Выявление значимой секреции – повод к ревизии диагноза (секретирующая лимфома, плазмоцитома, множественная миелома)»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Всем пациентам с ВКЛ перед началом противоопухолевой терапии рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) • Всем пациентам с ВКЛ перед началом […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Всем пациентам с ВКЛ перед началом противоопухолевой терапии рекомендуется выполнение коагулограммы (ориентировочного […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Пациентам с ВКЛ перед началом противоопухолевой терапии рекомендуется определение основных групп по системе AB0, […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) • Пациентам с ВКЛ перед началом […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Инструментальные диагностические исследования • Пациентам при установке диагноза ВКЛ, исключении рецидива заболевания, […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: в большинстве случаев […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Увеличение висцеральных ЛУ определяется примерно в 20% случаев, чаще незначительное, но может быть и в виде […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Всем пациентам при установке диагноза ВКЛ, исключении рецидива заболевания, а также при оценке эффективности терапии […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: в большинстве случаев […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Всем пациентам ВКЛ (первичном, в рецидиве, прогрессии) с выявленным массивным увеличением абдоминальных и забрюшинных […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: при выявлении […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«При сочетании ВКЛ с туберкулезом необходимо проводить лечение обоих заболеваний одновременно в полном объеме, так как […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Всем пациентам ВКЛ с костным болевым синдромом рекомендуется выполнить рентгенографию или КТ или магнитно-резонансную […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: специфическое поражение […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Пациентам при установке диагноза ВКЛ, а также при оценке эффективности терапии ВКЛ рекомендуется выполнить […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Регистрация […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Иные диагностические исследования • Всем пациентам с подозрением на наличие экстрамедуллярного очага поражения […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: специфическое поражение […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«• Всем пациентам ВКЛ на любом этапе диагностики, наблюдения, лечения, при подозрении на развитие инфекционного […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«• Пациентам ВКЛ при наличии анемии рекомендуется с целью дифференциальной диагностики анемии выполнение следующих […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации «Волосатоклеточный лейкоз» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Показания к началу терапии и определение стратегии лечения ВКЛ • Пациентам c верифицированным ВКЛ без цитопении или […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) • Пациентам с верифицированным ВКЛ с […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Лечение впервые диагностированного волосатоклеточного лейкоза Основными препаратами в лечении ВКЛ, приводящими к […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Несмотря на высокую эффективность и органную нетоксичность, применение кладрибина в первой линии обычно приводит к […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Лечение ВКЛ с экстрамедуллярным поражением также должно быть, в первую очередь, системным, с применением #пэгинтерферон […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• Пациентам с впервые диагностированным ВКЛ с показаниями к специфической терапии при наличии нейтропении в качестве […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: интерферон альфа-2b […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«В связи с частым развитием гриппоподобного синдрома на начальных этапах применения интерферона альфа-2b, терапию […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«При глубокой лейкопении интерферон альфа-2b и #пэгинтерферон альфа-2а (40 кДа) необходимо применять с осторожностью, не […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Целью применения интерферона альфа-2b и #пэгинтерферон альфа-2а (40 кДа) является прирост нейтрофилов за счет снижения […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Интерферон альфа-2b и #пэгинтерферон альфа-2а (40 кДа)можно не применять перед основным курсом кладрибина при […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• Пациентам с впервые диагностированным ВКЛ при выраженной нейтропении (агранулоцитоз) или в период активной инфекции […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарий: #вемурафениб обладает […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Обычно применяется доза #вемурафениба 240-480 мг/сут на срок лечения в среднем до 3-4 мес. (12-16 нед)»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• Пациентам с впервые диагностированным ВКЛ с показаниями к специфической терапии после завершения терапии интерфероном […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: при ВКЛ обычно применяют […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«В рандомизированных исследованиях не было выявлено различий в эффективности и переносимости препарата при разных режимах введения»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Одинаковая биодоступность кладрибина при подкожном и болюсном введении была подтверждена данными фармакологических исследований»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«С учетом удобства ежедневного подкожного введения препарата данный режим является предпочтительным в терапии ВКЛ»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Если терапия кладрибином назначается по какой-либо причине без предварительного курса интерферона альфа-2b и […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Лечение кладрибином не требует специальной сопутствующей терапии (т. е. не назначаются противорвотные препараты, водная […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• Пациентам с впервые диагностированным ВКЛ при симптомной тромбоцитопении, неэффективности или непереносимости […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: при ВКЛ удаление […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Лечение рецидивов и рефрактерных форм волосатоклеточного лейкоза • Пациентам с поздним рецидивом ВКЛ (продолжительность […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: показано, что при […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«• Пациентам с ранним рецидивом ВКЛ (продолжительность ремиссии менее 5 лет), рекомендуется специфическое лечение, […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: при ранних рецидивах […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«В качестве CD20 (кластеры дифференцировки 20) ингибитора обычно применяется #ритуксимаб (первое введение в виде […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«В случае раннего рецидива или рефрактерности после ранее примененного #ритуксимаба - применяется CD20 (кластеры […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«• Пациентам с ВКЛ, не достигшим полной ремиссии через 6–12 мес. после терапии кладрибином, рекомендуется повторная […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: период восстановления […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«• Пациентам с рецидивом ВКЛ, проявляющимся преимущественно увеличением селезенки, рекомендуется выполнение спленэктомии (см. приложение А4)»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: как правило, только […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«• Пациентам с рефрактерным течением ВКЛ с выявленной мутацией BRAFV600E в качестве одного из вариантов терапии […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: #вемурафениб может […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Имеется опыт успешного применения #вемурафениба в разных дозировках – от 240 мг/сут до 960 мг 2 раза в сутки»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«С учетом достаточной эффективности и хорошей переносимости можно применять дозу 240 мг 2 раза в сутки»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Монотерапия #вемурафенибом имеет меньшую эффективность (более короткая ремиссия), в связи с чем рекомендуется […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«• Пациентам с рефрактерным течением ВКЛ с выявленной мутацией BRAFV600E при терапии #вемурафенибом в качестве одного из […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: #ритуксимаб в […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«• Пациентам с рефрактерным течением ВКЛ с выявленной мутацией BRAFV600E после терапии #вемурафениб в качестве одного из […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: кладрибин применяется в […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«• Пациентам с рефрактерным течением ВКЛ с выявленной мутацией BRAFV600E после терапии #вемурафенибом в качестве одного […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: #ритуксимабприменяется в […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«• Пациентам с рефрактерным течением ВКЛ в качестве одного из вариантов терапии рекомендуется Интерферон альфа-2bв дозе […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) • Пациентам с рефрактерным течением […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Сопроводительная терапия пациентов с волосатоклеточным лейкозом • Пациентам с ВКЛ с наличием или с подозрением на […]»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: для исключения инфекции […]»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«При необходимости выполняется биопсия пораженного органа (ЛУ, легкие, средостение, печень, кишка, кость, опухоль мягких тканей и др.)»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«Полученный материал направляется для выполнения цитологического, гистологического (патолого-анатомическое исследование […]»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«• Пациентам с ВКЛ с подозрением на развитие инфекционно-воспалительного процесса рекомендуется неотложное назначение […]»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: при лечении пациентов […]»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«У пациентов с ВКЛ особенно часто развиваются пневмонии, синуситы, абсцессы в подкожной клетчатке, межмышечные абсцессы […]»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«• Пациентам с ВКЛ в сочетании с туберкулезом рекомендуется лечение обоих заболеваний одновременно»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4) • Пациентам с ВКЛ не рекомендуется […]»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3) • Пациентам с ВКЛ с глубокой анемией […]»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: при подтверждении […]»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«При отсутствии дефицита указанных факторов пациенту с глубокой анемией может быть проведена терапия препаратами, […]»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«• Пациентам с ВКЛ с анемией с симптомами гипоксемии, тромбоцитопении с выраженными геморрагическими проявлениями для […]»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: при показаниях к […]»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«Основные реакции и осложнения, связанные с трансфузией (переливанием) компонентов донорской крови представлены в разделе А3.3»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«• Пациентам с ВКЛ из группы риска развития синдрома лизиса опухоли рекомендуется провести профилактику синдрома, […]»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: к группе риска развития […]»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«В этом случае необходимо провести профилактику синдрома, сопровождающегося повышением концентрации мочевой кислоты […]»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«• Пациентам с ВКЛ при возникновении острого или хронического болевого синдрома рекомендуется провести диагностику […]»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: наиболее частая причина […]»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«В этом случае необходимо проводить активное лечение очага воспаления (включая, при необходимости, хирургическое лечение)»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«При исключении инфекционно-воспалительной природы болевого синдрома пациенту проводится обезболивающая терапия согласно […]»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«Определение эффективности лечения • Пациентам с ВКЛ на фоне лечения интерферонами α (интерфероном альфа-2b или […]»
Раздел 3.5
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: оценка эффективности […]»
Раздел 3.5
В разборе:Лечение
«Терапия считается эффективной при наличии положительной динамики по всем или нескольким параметрам (уменьшение […]»
Раздел 3.5
В разборе:Лечение
«При снижении лимфоцитоза в крови примерно до 50% и приросте нейтрофилов примерно до 1,5× 109/л, данный этап лечение […]»
Раздел 3.5
В разборе:Лечение
«• Пациентам, завершившим запланированное лечение по поводу ВКЛ, рекомендуется оценка эффективности лечения через 6–12 […]»
Раздел 3.5
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)»
Раздел 3.5
В разборе:Лечение
«Диетическое лечебное питание Организация диетического лечебного питания пациентов с волосатоклеточным лейкозом при […]»
Раздел 3.6
В разборе:Лечение
Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи
Клинические рекомендации «Волосатоклеточный лейкоз» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов […]»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: специальных методов […]»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Реабилитация пациентов с ВКЛ должна носить комплексный характер, охватывая медицинские и социально-психологические […]»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Объем медицинской реабилитации разрабатывается индивидуально для каждого пациента врачом по медицинской реабилитации […]»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Кроме этого, программа реабилитации должна учитывать социальные и психологические проблемы пациента и включать (по […]»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Реабилитация при возникновении осложнений в течение заболевания и лечения проводится в рамках соответствующих нозологий»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики […]»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Высокая частота инфекционных осложнений у пациентов в развернутой фазе ВКЛ (впервые выявленный или рецидив, […]»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«• Всем пациентам с ВКЛ после завершения терапии рекомендуется пожизненное динамическое наблюдение у врача-гематолога»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: для своевременного […]»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Рецидивы ВКЛ с течением времени развиваются в подавляющем большинстве случаев с частотой выявления до 35% при медиане […]»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Рецидивы могут возникать чаще и в более ранние сроки у молодых пациентов (дебют заболевания в возрасте моложе 45 лет) и […]»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«При подозрении на рецидив ВКЛ проводится обследование, аналогичное первичному при установлении диагноза, для точной […]»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«• Пациентам с ВКЛ в развернутой фазе заболевания (впервые выявленное, рецидив, прогрессирование) с наличием нейтропении […]»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: профилактика показана […]»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Профилактика бактериальных инфекций становится менее актуальной по причине увеличения полирезистентных бактерий и […]»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«• Пациентам с ВКЛ при планировании спленэктомии, а также с ВКЛ впервые выявленным, после лечения, в рецидиве, при […]»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: в случае отсутствия […]»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Ревакцинацию против Streptococcus pneumoniae рекомендуется проводить каждые 5 лет»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-гематологом и иными врачами-специалистами в […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«При выявлении у пациента ВКЛ или подозрении на него врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Врач-гематолог амбулаторного или стационарного звена гематологической помощи организует выполнение диагностических […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«В случае невозможности проведения диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в медицинскую […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«При выявлении ВКЛ или подозрении на него в ходе оказания скорой медицинской помощи пациента переводят или направляют в […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-гематологами в медицинских […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с ВКЛ, тактика медицинского обследования и лечения […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Так, всем пациентам ВКЛ с коморбидностью, которая может повлиять на выбор программы противоопухолевого лечения, перед […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Показания к госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Показания для плановой госпитализации: 1) проведение терапии в случаях, требующих круглосуточного наблюдения за […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«2) обследование пациента, в том числе включающее биопсии и инвазивные вмешательства, в случаях, когда оно не может быть […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Показания для экстренной госпитализации: 1) развитие тяжелой инфекции (в связи с нейтропенией при ВКЛ затруднено […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«2) тяжелое состояние в связи с наличием декомпенсированных, угрожающих жизни цитопений (симптомная глубокая анемия, […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«3) развитие осложнений ВКЛ, включая разрыв (или угрозу разрыва) селезенки, нейролейкемию, пневмония или плеврит с […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«4) развитие осложнений терапии, включая миелотоксический агранулоцитоз с лихорадкой, тяжелые инфузионные реакции и […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Показания к выписке пациента из стационара: 1) завершение обследования»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«5) в случаях, когда по решению врачебной комиссии пребывание пациента в стационаре не показано в связи с […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Нейтропения при ВКЛ Нейтропения (а также часто моноцитопения) характерны для ВКЛ и значительно повышают риск инфекций, в т. ч. фатальных»
Раздел 7.1.1
В разборе:Лечение
«Гипертермия при этом заболевании не является симптомом опухолевой интоксикации, а инфекции служат основной причиной […]»
Раздел 7.1.1
В разборе:Лечение
«Наиболее часто возникают затяжные бронхиты, пневмонии, инфекции мягких тканей (абсцесс, флегмона, парапроктит), […]»
Раздел 7.1.1
В разборе:Лечение
«Течение инфекционного процесса при ВКЛ отличается склонностью к генерализации (сепсис) и абсцедированию»
Раздел 7.1.1
В разборе:Лечение
«Антибактериальная терапия и профилактика грибковой, вирусной инфекций проводятся согласно принятым протоколам для […]»
Раздел 7.1.1
В разборе:Лечение
«Колониестимулирующие факторы (АТХ: L03AA) при ВКЛ рутинно не применяют, однако они могут применяться в случае тяжелых […]»
Раздел 7.1.1
В разборе:Лечение
«Геморрагические осложнения при ВКЛ Несмотря на тромбоцитопению, выраженные геморрагические проявления для ВКЛ нехарактерны»
Раздел 7.1.2
В разборе:Лечение
«Обычно встречается умеренный кожный геморрагический синдром, купируемый симптоматической терапией, не требующий […]»
Раздел 7.1.2
В разборе:Лечение
«При глубокой тромбоцитопении (<20х109/л) с выраженным геморрагическим синдромом или на фоне инфекционного процесса […]»
Раздел 7.1.2
В разборе:Лечение
«Анемический синдром при ВКЛ Клинически компенсированная анемия при ВКЛ c уровнем гемоглобина >70 г/л обычно не требует […]»
Раздел 7.1.3
В разборе:Лечение
«Однако при декомпенсации, связанной с анемией, гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови проводятся при […]»
Раздел 7.1.3
В разборе:Лечение
«Необходимо уточнить вид анемии, так как причина данного осложнения может быть не связана с ВКЛ (часто — дефицит железа, […]»
Раздел 7.1.3
В разборе:Лечение
«При исключении иных причин анемии, стойком снижении уровня гемоглобина до <50 г/л требуется назначение препаратов, […]»
Раздел 7.1.3
В разборе:Лечение
«Инфаркт и разрыв селезенки Инфаркт и разрыв селезенки — редкие осложнения ВКЛ, несмотря на зачастую значительно выраженную спленомегалию»
Раздел 7.1.4
В разборе:Лечение
«Разрыв селезенки (обычно после травмы) — показание к экстренной спленэктомии»
Раздел 7.1.4
В разборе:Лечение
«При развитии инфаркта селезенки возможна консервативная тактика лечения с применением антибактериальной терапии»
Раздел 7.1.4
В разборе:Лечение
«Повторные инфаркты селезенки также являются показанием к спленэктомии (см. раздел А3.4)»
Раздел 7.1.4
В разборе:Лечение
«Интерферон альфа-2b и #пэгинтерферон альфа-2а (40 кДа) Этим препаратам свойственна пирогенная реакция (гриппоподобный […]»
Раздел 7.1.5
В разборе:Лечение
«Чаще встречается умеренная пирогенная реакция, выраженность которой в течение 2 недель постепенно снижается до минимума по мере «привыкания»»
Раздел 7.1.5
В разборе:Лечение
«Для профилактики данного осложнения терапию данными препаратами проводят с премедикацией нестероидными […]»
Раздел 7.1.5
В разборе:Лечение
«Крайне редко при терапии интерфероном альфа-2b и #пэгинтерфероном альфа-2а (40 кДа) развиваются иммунокомплексный […]»
Раздел 7.1.5
В разборе:Лечение
«При повышении на фоне лечения интерфероном альфа-2b и #пэгинтерфероном альфа-2а (40 кДа)активности аминотрансфераз […]»
Раздел 7.1.5
В разборе:Лечение
«Кладрибин Препарат не токсичен (в применяемых при ВКЛ дозах не обладает кардио-, гепато-, нефро-и нейротоксичностью), […]»
Раздел 7.1.5
В разборе:Лечение
«Редкое осложнение (2% случаев) — неинфекционная гипертермия после введения, которая чаще наблюдается при синдроме лизиса опухоли»
Раздел 7.1.5
В разборе:Лечение
«Препарат вызывает миелотоксический агранулоцитоз, однако при его применении после курса терапии интерферонами это […]»
Раздел 7.1.5
В разборе:Лечение
«В этом случае проводится стандартная профилактика инфекционных осложнений, колониестимулирующие факторы обычно не применяют»
Раздел 7.1.5
В разборе:Лечение
«Моноклональные анти-CD20 антитела (L01FA CD20 (кластеры дифференцировки 20) ингибиторы) Препараты вызывает стандартные […]»
Раздел 7.1.5
В разборе:Лечение
«Применяют антигистаминную терапию, назначают глюкокортикоиды, уменьшают скорость введения #ритуксимаба (см. Приложение А3.2)»
Раздел 7.1.5
В разборе:Лечение
«Диагностика и лечение инфекционных осложнений волосатоклеточного лейкоза Инфекции являются ведущими осложнениями при […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«Основным фактором, определяющим развитие инфекционных осложнений, является нейтропения (нейтрофилы <0,5х109/л) или […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«Риск развития инфекций возрастает при повреждении слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, наличии центрального […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«Для инфекций периода нейтропении/лейкопении характерными признаками являются: • скудность клинических проявлений»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«• вероятность наличия одновременно разных возбудителей и разной локализации инфекционного процесса»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«• возможность появления других возбудителей и другого по локализации инфекционного процесса по мере удлинения периода нейтропении»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«Наиболее частыми проявлениями клинически доказанных инфекций являются пневмония, инфекция мягких тканей, инфекция […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«Микробиологическим подтверждением инфекции в период гранулоцитопении в большинстве случаев является выделение […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«Во всех случаях вероятного или установленного инфекционного процесса следует активно проводить диагностику, […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«При нейтропении осмотр пациента включает: активный опрос больного относительно возможных симптомов инфекции, включая […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«При гипертермии выполняют микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность; микробиологическое […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«При наличии изменений в легких может выполняться бронхо-альвеолярный лаваж с проведением микроскопического исследования […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«При наличии пневмонии с очагами консолидации проводится определение антигена возбудителя легионеллеза (Legionella/pneumophila) в моче»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«У пациентов с длительной нейтропенией и характерными радиологическими признаками необходимо исключение инвазивного […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«Показания к назначению антибактериальной терапии первого этапа В первые сутки, как правило, единственным симптомом […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«В связи с этим основным принципом терапии инфекционных осложнений у гематологических пациентов с фебрильной […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«В то же время эмпирический подход к назначению антибактериальных препаратов системного действия является относительным, […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«Показанием к назначению антибактериальных препаратов системного действия является повышение температуры ≥38,0°С, […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«При инфекции верхних и нижних дыхательных путей, инфекции мочевыводящих путей в 1-й линии назначают внутривенно […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«В клиниках с низкой частотой детекции энтеробактерий с продукцией БЛРС допустимо назначение цефепима (2 г х 2 раза) или […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«Препарат выбора для беременных с заболеваниями системы крови – цефепим»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«При неэффективности и отсутствии информативных микробиологических исследований при инфекциях нижних дыхатедьных путей, […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«В 1-й линии терапии фебрильной нейтропении не назначают цефтриаксон, цефоперазон, фторхинолоны»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«Показаниями к назначению антипсевдомонадных карбапенемов (Имипенем+[Циластатин], меропенема, дорипенема) в 1-й линии […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«Модификацию противомикробной терапии проводят на основании клинических симптомов, инструментальных и микробиологических исследований»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«При неэффективности карбапенемов и сохранении нейтропении добавляют противогрибковые препараты системного действия, в […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«Эмпирическое назначение противогрибковых препаратов системного действия Эмпирическое назначение противогрибковых […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«Препарат выбора – каспофунгин (в 1-й день 70 мг, далее по 50 мг внутривенно 1 раз в сутки), микафунгин (100 мг один раз […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«Как правило, температура нормализуется в течение первых трех дней применения противогрибковых препаратов системного […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«Критерии прекращения противомикробной терапии При лихорадке неясной этиологии в период нейтропении/лейкопении […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«При клинически и микробиологически доказанной инфекции длительность применения антибактериальных препаратов системного […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«После отмены антибактериальные препараты системного действия продолжают наблюдение пациента с нейтропенией/лейкопенией […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«Лечение пациентов в амбулаторных условиях Амбулаторное лечение инфекционных осложнений в период нейтропении/лейкопении […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«При ухудшении состояния больной должен быть экстренно госпитализирован в стационар в любое время суток»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«Амбулаторно при инфекции верхних и нижних дыхательных путей, среднего уха, мочеполового тракта, кожи и мягких тканей […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«Перианальная инфекция Перианальная инфекция очень часто встречается при нейтропении у пациентов ВКЛ, при этом […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«Опасность перианальной инфекции при ВКЛ на фоне нейтропении обусловлена высокой (до 30%) вероятностью сепсиса»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«Признаками перианальной инфекции обычно являются аноректальная боль и лихорадка»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«Поскольку инвазивные диагностические процедуры (ректальное исследование и ректоскопии) у пациентов с ВКЛ связаны с […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«МРТ признаки перианальной инфекции – полости в параректальной клетчатке, скопления жидкости, дефекты стенки прямой кишки и свищевые ходы»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«У больных с нейтропенией при наличии клинических данных достаточным МРТ-признаком перианальной инфекции является […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«Хирургическое пособие Для пациентов ВКЛ аноректальные инфекции рассматриваются как состояние, требующее неотложного […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«Показано применение на первом этапе противомикробных препаратов системного действия, проявляющих активность в отношении […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«В ряде случаев (флегмона таза, свищи 3-4 степени сложности) оперативное дренирование сочетают с наложением отводящей колостомы»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«Хирургическое вмешательство должно быть проведено на фоне антибактериальной терапии под общим обезболиванием»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«Антибактериальная терапия должна быть продолжена в послеоперационном периоде до исчезновения признаков инфекции»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«Пациенты с абсолютным количеством нейтрофилов более 1000х109/л имеют более высокие показатели излечения при […]»
Раздел 7.2
В разборе:Лечение
«Лечение волосатоклеточного лейкоза в период беременности При установлении диагноза ВКЛ у беременной тактика лечения […]»
Раздел 7.3
В разборе:Лечение
«В случае беременности у пациентки с ВКЛ без показаний к неотложному лечению (при неглубокой цитопении и незначительной […]»
Раздел 7.3
В разборе:Лечение
«В то же время, крайне опасно пассивное ведение пациенток с углубляющейся цитопенией — напротив, необходим быстрый выбор […]»
Раздел 7.3
В разборе:Лечение
«Основным подходом к лечению ВКЛ на фоне беременности является применение интерферонов, но также возможно проведение […]»
Раздел 7.3
В разборе:Лечение
«Диагноз ВКЛ и его лечение в анамнезе, в том числе аналогами пуринов и #ритуксимабом, не являются препятствием для […]»
Раздел 7.3
В разборе:Лечение
«Рекомендуемый период предохранения от зачатия составляет 6—12 мес. • Пациенткам с впервые диагностированным ВКЛ или […]»
Раздел 7.3
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: применение интерферонов […]»
Раздел 7.3
В разборе:Лечение
«• Пациенткам с впервые диагностированным ВКЛ или рецидивом ВКЛ на ранних сроках беременности, при наличии клинических […]»
Раздел 7.3
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: при выполнении […]»
Раздел 7.3
В разборе:Лечение
«• Пациенткам с впервые диагностированным ВКЛ или рецидивом ВКЛ на ранних сроках беременности, при наличии клинических […]»
Раздел 7.3
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: применение аналога […]»
Раздел 7.3
В разборе:Лечение
«• Пациенткам с впервые диагностированным ВКЛ или рецидивом ВКЛ в период беременности, при наличии клинических показаний […]»
Раздел 7.3
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: применение #ритуксимаба […]»
Раздел 7.3
В разборе:Лечение
Приложение В. Информация для пациента
Клинические рекомендации «Волосатоклеточный лейкоз» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Это означает, что на сегодняшний день излечивающих методик для этой болезни не найдено»
Приложение В
В разборе:Прогноз
«Опасность для жизни может представлять только инфекция в период сильного снижения уровня лейкоцитов»
Приложение В
В разборе:Прогноз
«Когда лечение успешно завершено, важно оставаться под наблюдением врача-гематолога, регулярно проводить анализ крови и […]»
Приложение В
В разборе:Прогноз
«Это дает возможность вовремя увидеть начало рецидива болезни, еще до появления симптомов болезни, и провести короткий […]»
Приложение В
В разборе:Прогноз
«Пациент в ремиссии ВКЛ может вести обычный образ жизни – заниматься спортом, работать, заводить детей и др. Приложения Г1-ГN»
Приложение В
В разборе:Прогноз
Полный текст клинических рекомендаций (ID 130) — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Национальное гематологическое общество.
Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.