О документе
Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.
Про что документ
клинические рекомендации по гестационному сахарному диабету: патогенез, критерии диагноза (глюкоза венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, ПГТТ с 75 г), правила ПГТТ, диетотерапия и физическая активность, самоконтроль гликемии и целевые значения, показания и схемы инсулинотерапии, УЗИ и КТГ плода, сроки и способ родоразрешения, послеродовое наблюдение
- О чём документ
- глюкоза венозной плазмы натощак ≥5,1 (<7,0) ммоль/л на любом сроке — ГСД; всем беременным — глюкоза до 24 недель, без нарушений — ПГТТ с 75 г на 24–28 неделе (диагноз по порогам 5,1 / 10,0 / 8,5); лечение — диета (углеводы 150–175 г/сут) и самоконтроль, при двух и более нецелевых значениях за 1–2 недели — инсулин (пероральные сахароснижающие не применяют); родоразрешение не позднее 39 недель при осложнениях и 40 6/7 при их отсутствии; ПГТТ через 4–12 недель после родов
- Кого касается
- взрослые. Врачи: врач-акушер-гинеколог, врач-эндокринолог, врач-терапевт. паспорт КР
- Заболевание и коды
- МКБ-10: O24.0, O24.1, O24.3, O24.4, O24.9.
- Кто разработал
- Российская ассоциация эндокринологов; Российское общество акушеров-гинекологов. паспорт КР
- Год утверждения
- 2024; ID в Рубрикаторе 841. паспорт КР
Как читать эту страницу
Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 — собственное краткое изложение рекомендаций по структуре КР. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.
Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.
| УУР | Что значит |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы |
| B | Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы |
| C | Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества |
| УДД | Для лечения, профилактики, реабилитации |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с метаанализом |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные |
| 4 | Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль» |
| 5 | Только обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР
Главное для практики
Кодирование по МКБ-10
Оригиналцит. 14| Код | Название по КР |
|---|---|
| O24.0 | Существовавший ранее сахарный диабет инсулинзависимый |
| O24.1 | Существовавший ранее сахарный диабет инсулиннезависимый |
| O24.3 | Существовавший ранее сахарный диабет неуточненный |
| O24.4 | Сахарный диабет, развившийся во время беременности |
| O24.9 | Сахарный диабет при беременности неуточненный |
Определение
Оригиналцит. 1- Гестационный сахарный диабет (ГСД) — гипергликемия, впервые выявленная во время беременности, но не соответствующая критериям манифестного сахарного диабета КР 1.1
Патогенез
Оригиналцит. 2–12- Основная причина — нарастающая с каждым днём беременности инсулинорезистентность; главная роль у фетоплацентарных гормонов (плацентарный лактоген, прогестерон) и гормонов матери (кортизол, эстрогены, пролактин) КР 1.2–КР 1.2
- Компенсация — повышенная продукция и сниженный клиренс эндогенного инсулина; инсулинорезистентность усугубляется калорийным питанием, малой активностью и прибавкой веса КР 1.2–КР 1.2
- При наследственной предрасположенности к сахарному диабету 2 типа и ожирении секреции инсулина не хватает для преодоления инсулинорезистентности — возникает гипергликемия; ГСД — типичное мультифакторное заболевание, патогенетически сходное с СД 2 типа КР 1.2–КР 1.2
- Материнская гипергликемия приводит к диабетической фетопатии; у беременных с ГСД чаще развиваются преэклампсия и эклампсия, нередко требующие экстренного кесарева сечения; у потомства выше риск ожирения и СД 2 типа во взрослом возрасте независимо от других факторов КР 1.2–КР 1.2
- Исследование HAPO показало, что неблагоприятные исходы растут пропорционально уже при значительно более низкой гликемии, чем в прежних критериях ВОЗ 1999 г.; поэтому приняты критерии IADPSG (2010–2011), российский консенсус 2012 г. и пересмотренные критерии ВОЗ 2013 г. КР 1.2, КР 1.2–КР 1.2
Эпидемиология
Оригиналцит. 13- По данным Международной диабетической федерации за 2019 г., гипергликемия у беременных — около 15,8 %, из них 83,6 % случаев связаны с ГСД КР 1.3
Кодирование и классификация
Оригиналцит. 14, 15Клиническая картина
Оригиналцит. 16- В большинстве случаев клиники, характерной для дебюта СД, нет; симптомы гипергликемии (частое мочеиспускание, слабость, утомляемость, снижение памяти) могут приниматься за проявления беременности КР 1.6
Диагностика
Оригиналцит. 17–64Критерии диагноза
- Глюкоза венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л — ГСД; ≥7,0 ммоль/л натощак или ≥11,1 ммоль/л через 2 часа после нагрузки — манифестный СД КР 2
- Диагноз СД — HbA1c ≥6,5 %; уровень 6,0–6,4 % сам по себе диагноза не устанавливает, но не исключает диагностики СД по глюкозе; при отсутствии острой декомпенсации диагноз ставят по двум значениям в диабетическом диапазоне; при стремительном развитии СД HbA1c может быть не повышен КР 2–КР 2
- Пороги манифестного СД при беременности: глюкоза венозной плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л; HbA1c ≥6,5 %; глюкоза в любое время при симптомах гипергликемии или через 2 часа ПГТТ ≥11,1 ммоль/л КР 2–КР 2
- Диагноз ГСД при глюкозе венозной плазмы натощак ≥5,1, но <7,0 ммоль/л — для предупреждения неблагоприятных исходов (C, 5) КР 2; достаточно однократного определения, критерий относится ко всему периоду гестации, в том числе после ПГТТ без нарушений КР 2–КР 2
- Лабораторная диагностика ГСД — всем беременным для своевременной терапии (C, 5) КР 2; лечение снижает частоту массы новорождённого >4000 г или >90 перцентиля, дистоции плечиков и преэклампсии КР 2
Жалобы и анамнез
- Выявлять жалобы гипергликемии, наследственность по СД 2 типа, ГСД в прежних беременностях (срок и терапия), вес детей при рождении, пороки плода, многоводие, СПЯ, артериальную гипертензию, дислипидемию; беременность — самостоятельный фактор риска, поэтому нарушение выявляют активно у всех беременных независимо от жалоб и факторов риска (C, 4) КР 2.1–КР 2.1
Физикальное обследование
- Специфических признаков нет; измеряют рост, массу тела, АД, рассчитывают ИМТ до беременности и динамику веса, определяют размеры плода (пальпация, окружность живота, высота дна матки) КР 2.2–КР 2.2
Лабораторные исследования
- Глюкоза венозной плазмы натощак при первом обращении к врачу любой специальности с 6–7 до 24 недели для исключения нарушения углеводного обмена (C, 3) КР 2.3
- Определение только в венозной плазме в лаборатории (биохимические анализаторы или анализаторы глюкозы) после голодания 8–14 часов; сыворотка и цельная капиллярная кровь не допускаются; индивидуальные глюкометры запрещены КР 2.3–КР 2.3
- При первом визите после 24 недель — тот же анализ натощак до дальнейших исследований (C, 5) КР 2.3–КР 2.3
- Исключить манифестный СД при первом обращении с 6–7 до 24 недели — для предупреждения самопроизвольного аборта и пороков плода (C, 5) КР 2.3; факторы риска — в Приложении Г1; при двух и более факторах риска СД 1 типа определяют антитела (GADA, ICA, IAA, IA-2A, Zn-T8A); при визите после 24 недель диагностика возможна позже (B, 3) КР 2.3–КР 2.3
- При глюкозе натощак ≥7,0 ммоль/л — дообследование для подтверждения или исключения манифестного СД КР 2.3; подтверждают повторной глюкозой натощак или в любое время в последующие дни либо HbA1c, кроме случаев несомненной гипергликемии с острой декомпенсацией; HbA1c подтверждают глюкозой плазмы; при симптомах достаточно одного значения в диабетическом диапазоне КР 2.3–КР 2.3
- HbA1c — методом, сертифицированным по NGSP и стандартизованным по DCCT; норма до 6,0 % (42 ммоль/моль) КР 2.3–КР 2.3
- HbA1c для диагностики ГСД не используют (C, 4) КР 2.3
- ПГТТ между 24-й и 28-й неделями всем беременным без прегестационного СД, у которых нарушение не выявлено в первой половине беременности или обследование не проводилось (C, 5) КР 2.3
- Оптимальный срок — 24–28 недель; возможно до 32 недель при высоком риске ГСД, размерах плода >75 перцентиля, УЗ-признаках диабетической фетопатии, диспропорции плода; при макросомии (размеры >90 перцентиля) на 32 неделе и позже — только глюкоза натощак КР 2.3–КР 2.3
- Во время ПГТТ определяют глюкозу натощак, через 1 и 2 часа КР 2.3
- Противопоказания к ПГТТ: ГСД или манифестный СД, установленные до 24 недель; мальабсорбция (резекция желудка, бариатрические операции, демпинг-синдром); рвота, тошнота; острое воспалительное или инфекционное заболевание; обострение болезней ЖКТ; строгий постельный режим в стационаре (угроза прерывания, швы на шейку, инфузии бета-адреномиметиков); приём глюкокортикоидов — после отмены тест через 3 дня КР 2.3–КР 2.3
- После бариатрических операций диагностика — по глюкозе плазмы; это группа максимального риска: диета как при ГСД с начала беременности и самоконтроль глюкометром с 24 недель КР 2.3–КР 2.3
- Правила ПГТТ: обычное питание (не менее 150 г углеводов в день) минимум 3 дня до исследования; утром натощак после 8-часового голодания; последний приём пищи с 30–50 г углеводов; воду пить можно; пациентка сидит; курение запрещено; препараты, влияющие на глюкозу (поливитамины и препараты железа с углеводами, глюкокортикоиды, бета-адреноблокаторы, бета-адреномиметики), принимать после теста КР 2.3–КР 2.3
- Этапы: проба натощак; в течение 5 минут выпить 75 г безводной декстрозы в 250–300 мл тёплой (37–40 °C) негазированной воды (при моногидрате декстрозы — 82,5 г); проба через 1 и 2 часа после начала приёма КР 2.3–КР 2.3
- Забор в холодную пробирку с фторидом натрия (6 мг на 1 мл крови) и EDTA или цитратом; пробирку на лёд, центрифугирование не позднее 30 минут, определение в плазме на анализаторе КР 2.3–КР 2.3
- Пороги ГСД по ПГТТ: натощак ≥5,1, но <7,0; через 1 час ≥10,0; через 2 часа ≥8,5, но <11,1 ммоль/л (достаточно одного значения); при глюкозе натощак <5,1 ПГТТ обязателен; с 32 недель ПГТТ не проводят — только глюкоза натощак КР 2.3–КР 2.3
Инструментальные исследования
- Инструментальной диагностики ГСД нет КР 2.4
Иные методы
- Консультации офтальмолога, нефролога, кардиолога при подозрении на осложнения ГСД или беременности (C, 5) КР 2.5
- При жалобах, факторах риска СД 2 типа и результатах в диапазоне манифестного СД — направление к эндокринологу; результаты ПГТТ для СД 2 типа оценивают по нормам общей популяции; ведение как при прегестационном СД с реклассификацией после родов; после родов у 40 % таких женщин — нарушенная толерантность к глюкозе или нормогликемия (предиабет и ремиссия СД 2 типа) КР 2.5–КР 2.5
Лечение
Оригиналцит. 65–131, 146–151- Междисциплинарный подход (акушер-гинеколог, терапевт, эндокринолог или врач общей практики) — для снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (C, 5) КР 3
Диетотерапия и физическая активность
- Модификация образа жизни (питание и физическая активность) всем беременным с ГСД (A, 2) КР 3.1
- Диета: исключить углеводы с высоким гликемическим индексом, легкоусвояемые углеводы, транс-жиры; углеводов 175 г в сутки или не менее 40 % калорийности под контролем гликемии и кетоновых тел в моче КР 3.1
- Углеводсодержащие продукты — на 3 основных приёма и 2–3 дополнительных; в каждом — медленно усваиваемые углеводы, белок, моно- и полиненасыщенные жиры, пищевые волокна (не менее 28 г в сутки) КР 3.1–КР 3.1
- При ожирении — насыщенные жиры не более 10 % от жиров; ограничение калорийности при ожирении по ИМТ до беременности и патологической прибавке, но не менее 1800 ккал в сутки (профилактика кетонурии) КР 3.1–КР 3.1
- Углеводы по приёмам: завтрак 15–30 г, второй завтрак 15–30 г, обед 30–60 г, полдник 15–45 г, ужин 30–60 г, второй ужин 10–15 г — в среднем 150–175 г в сутки; перерывы 2,5–3 часа, ночной перерыв не более 10 часов КР 3.1–КР 3.1
- Лёгкоусвояемые углеводы и продукты с высоким ГИ исключают полностью; для профилактики кетонурии — дополнительный приём 12–15 г углеводов на ночь; при гипергликемии после завтрака — белково-жировой завтрак с минимумом сложных углеводов; допустимы сахарозаменители сукралоза и стевиазид КР 3.1–КР 3.1
- Дозированные аэробные нагрузки не менее 20–50 минут два раза в неделю, интенсивность не ниже умеренной, улучшают гликемию и снижают дозы инсулина КР 3.1–КР 3.1
- Рекомендуемая нагрузка: 150–270 минут в неделю, предпочтительно ежедневно 25–35 минут, интенсивность 65–75 % от максимальной ЧСС (220 минус возраст) или «разговорный» тест; виды — ходьба (в том числе прогулка перед сном и после еды), скандинавская ходьба, плавание, беговые лыжи, велотренажёр, модифицированные йога и пилатес, силовые тренировки КР, прил. Г–КР, прил. Г
- Прекратить нагрузку при кровянистых выделениях, болезненных сокращениях матки, подтекании вод, головокружении, головной боли, сильном утомлении, одышке до начала активности; противопоказаны травмоопасные и контактные виды спорта; абсолютные противопоказания — гемодинамически значимые болезни сердца (сердечная недостаточность 2 ФК и выше), лёгочная гипертензия, истмико-цервикальная недостаточность или швы на шейке, многоплодие с риском преждевременных родов, кровянистые выделения во 2–3 триместре, предлежание плаценты после 26 недель, подтекание вод, преэклампсия и гестационная гипертензия; индивидуально — анемия средней степени, нарушения ритма, ХОБЛ, предгравидарный ИМТ выше 50 или ниже 12, малоподвижность, задержка роста плода, плохо контролируемые АГ и эпилепсия, декомпенсированный тиреотоксикоз, курение более 20 сигарет КР, прил. Г–КР, прил. Г
Контроль глюкозы
- Ежедневный самоконтроль гликемии до конца беременности (B, 3) КР 3.2; глюкометры, калиброванные по плазме КР 3.2
- Только диета — утром натощак и через 1 час после начала основных приёмов пищи; при инсулине — 4–8 раз в сутки: натощак, перед основными приёмами (для расчёта болюса и коррекции), через 1 час после начала еды, на ночь, в 03:00 и при плохом самочувствии КР 3.2–КР 3.2
- Дополнительно через 2 часа от начала еды — при гастропатии, жирной и белковой пище, инсулине короткого действия, признаках макросомии при нормальной глюкозе натощак и через 1 час, морбидном ожирении; цель менее 6,7 ммоль/л КР 3.2–КР 3.2
- Требования к глюкометрам: ГОСТ Р ИСО 15197-2015; при глюкозе <5,6 ммоль/л 95 % измерений отклоняются от эталона не более чем на ±0,8, при >5,6 — не более чем на ±15 % КР 3.2–КР 3.2
- Цели: натощак <5,1 ммоль/л; через 1 час после основных приёмов пищи <7,0; через 2 часа <6,7 КР 3.2
- Контроль кетоновых тел в моче (тест-полоски или лаборатория) при недостаточной калорийности; ложноположительные результаты возможны при приёме поливитаминов с рибофлавином, аскорбиновой кислоты; при достаточной калорийности и голодании менее 10 часов целесообразна лабораторная проверка (C, 3) КР 3.2–КР 3.2
- Дневник самоконтроля ведут все беременные с ГСД КР 3.2
Инсулинотерапия
- Показание — невозможность достичь целей (два и более нецелевых значения при соблюдении диеты и активности) в течение 1–2 недель самоконтроля (B, 1) КР 3.3
- Обучение технике инъекций; беременную направляют к эндокринологу, терапевту или врачу общей практики; схема и тип инсулина подбираются индивидуально, дозы различаются (ожирение, этнос, степень гипергликемии); начинают с малых доз с титрацией КР 3.3–КР 3.3
- Техника инъекций: живот безопасен; при истончении жира передней брюшной стенки беременным с СД используют иглы 4 мм; в 1–2 триместрах можно по всей площади живота при правильном формировании складки КР, прил. В–КР, прил. В
- Постпрандиальная гипергликемия (превышение через 1 час после еды) — болюсный инсулин: старт 6 ЕД ультракороткого или короткого перед приёмом пищи, после которого растёт глюкоза, за 15–20 (ультракороткий) или 20–30 (короткий) минут до еды; титрация каждые 3–4 дня на 1–2 ЕД до цели; во второй половине беременности ультракороткий за 20–30 минут, короткий за 40–60 минут до еды (C, 5) КР 3.3–КР 3.3
- Повышение глюкозы натощак — базальный инсулин: старт 0,1 ЕД/кг (0,16–0,2 ЕД/кг при избыточной массе или ожирении до беременности) однократно на ночь в 22:00–24:00; титрация каждые 3 дня на 2 ЕД до цели натощак КР 3.3–КР 3.3
- Манифестный СД — базис-болюсная терапия: стартовая суточная доза 0,4 МЕ/кг (0,5 при избыточной массе или ожирении), 50 % базального и 50 % болюсного; базальный не менее 0,1 ЕД/кг на ночь в 22–24:00; болюсный на 3 введения за 15–20 минут до еды в пропорции 40 % перед завтраком, по 30 % перед обедом и ужином; титрация каждые 2–3 дня (по болюсным алгоритмам — каждые 3 дня); ведение как при прегестационном СД КР 3.3–КР 3.3
- Назначение инсулина само по себе госпитализации не требует при отсутствии акушерских осложнений КР 3.3
- При окружности живота плода >75 перцентиля или признаках диабетической фетопатии у беременных на диете — немедленная коррекция питания, дополнительный контроль через 2 часа после еды (цель <6,7 ммоль/л) или непрерывное мониторирование глюкозы в реальном времени либо флэш-мониторирование 2–3 поколения, решение о болюсном инсулине (C, 3) КР 3.3, КР 3.3
- Пероральные сахароснижающие препараты при ГСД не применяют — из-за влияния на плод (C, 5) КР 3.3; если до беременности назначен метформин, его отменяют при выявлении беременности; приём метформина в ранние сроки не повод прерывать беременность КР 3.3–КР 3.3
Наблюдение за плодом
- УЗИ плода в 28–29 недель для выявления диабетической фетопатии, многоводия и нарушений состояния (C, 3) КР 3.4
- Далее не реже 1 раза в 4 недели при отсутствии фетопатии, при фетопатии — не реже 1 раза в 3 недели или чаще (C, 3) КР 3.4
- УЗИ включает фетометрию с перцентильной оценкой, допплерометрию (артерия пуповины, средняя мозговая, маточные артерии, церебро-плацентарное отношение), признаки диабетической фетопатии, оценку плаценты и околоплодных вод КР 3.4
- Диабетическая фетопатия: асимметричная макросомия (живот >90 перцентиля при нормальных голове и бедре); фенотипические признаки — толщина подкожной клетчатки груди и живота >0,5 см, двойной контур головки, буккальный индекс >0,9, подкожная клетчатка шеи >0,32 см (неспецифичны, не стратифицированы по срокам); висцеральные — гепатомегалия, кардиомегалия (кардиоторакальный индекс >50 %); прогностическая ценность положительного результата невысока КР 3.4–КР 3.4
- Кардиотокография с 32 недель не реже 1 раза в 7–10 дней, с 37 недель — не реже 1 раза в 7 дней или чаще (C, 3) КР 3.4
- При угрожающих или начавшихся преждевременных родах и преждевременном разрыве оболочек в 24 0/7–33 6/7 недель, а также при плохом гликемическом контроле и отсутствии ранее проведённого курса — профилактика респираторного дистресс-синдрома глюкокортикоидами; на их фоне глюкоза временно растёт, нужен более тщательный самоконтроль КР 3.4–КР 3.4
Родоразрешение
- Тактика родоразрешения определяется в 36 недель в зависимости от осложнений матери (гипертензивные осложнения, преэклампсия, протеинурия) и плода (макросомия, диабетическая фетопатия, задержка роста, нарастающее многоводие, дистресс) (C, 5) КР 3.5, КР 3.5–КР 3.5
- При акушерских осложнениях — не позднее 39 недель (C, 4) КР 3.5; без осложнений — не позднее 40 6/7 недели (C, 4) КР 3.5
- Кесарево сечение — по общепринятым показаниям, а также при диабетической фетопатии и предполагаемой массе плода >4500 г в 38–39 недель, если не было неосложнённых родов крупным плодом (риск дистоции плечиков); досрочное родоразрешение — только по общепринятым показаниям КР 3.5–КР 3.5
- Преиндукция и индукция — по действующим протоколам (C, 5) КР 3.5; непрерывная кардиотокография в родах (C, 5) КР 3.5; обезболивание — по протоколам (C, 5) КР 3.5
- Если до родов введён инсулин длительного действия, в родах возможна гипогликемия — дополнительно лёгкоусвояемые углеводы (сок, сахар) или внутривенно декстроза КР 3.5–КР 3.5
- Контроль гликемии в родах только у получавших инсулин — каждые 2–2,5 часа (C, 5) КР 3.5–КР 3.5
После родов
- Инсулинотерапию отменяют после родов у всех — профилактика гипогликемий КР 3.5
- Глюкоза венозной плазмы натощак в первые двое суток после родов — для выявления нарушения углеводного обмена (C, 5) КР 3.5
- ПГТТ через 4–12 недель после родов при глюкозе натощак <7,0 ммоль/л для реклассификации (норма, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, СД) (C, 3) КР 3.5; сроки ПГТТ указывают в выписном эпикризе; всем перенёсшим ГСД рекомендуют модификацию образа жизни КР 3.5–КР 3.5
Реабилитация
Оригиналцит. 132- Специфическая медицинская реабилитация при ГСД не требуется КР 4
Профилактика и диспансерное наблюдение
Оригиналцит. 133–135, 138–140- Модификация образа жизни (питание и активность) у женщин высокого риска СД 2 типа — для профилактики СД 2 типа (A, 2) КР 5
- Перенёсшие ГСД остаются под наблюдением эндокринолога; при факторах риска СД 2 типа на этапе планирования беременности — стандартное обследование для выявления прегестационного СД и модификация образа жизни КР 5–КР 5
- Контроль АД у беременных с ГСД: на приёме и по дневнику (измерение 2–4 раза в сутки) (B, 3); антигипертензивная терапия при АД ≥140/90 мм рт. ст. на любом сроке (дома ≥135/85) с целевым диастолическим 85 мм рт. ст. и систолическим 110–140 (C, 5); при исходно низком АД возможна при >130/85 КР 5–КР 5
- Суточное мониторирование АД при хронической АГ, эпизодах повышения, росте по дневнику, протеинурии, отёках или ранней преэклампсии в анамнезе (B, 3); еженедельный контроль массы тела, при избыточной прибавке — снижение калорийности и постоянное соблюдение диеты (C, 4) КР 5–КР 5
Организация медицинской помощи
Оригиналцит. 136, 137- При акушерских осложнениях матери и (или) плода плановая госпитализация не позднее 38 недель в акушерский стационар 3 уровня; без осложнений — не позднее 40 недель в стационар 2–3 уровня (при отсутствии самопроизвольных родов) КР 5
- Показания к экстренной госпитализации связаны с осложнениями матери (гипертензивные, преэклампсия, протеинурия) и плода (макросомия и др.) КР 5
Информация для пациентки
Оригиналцит. 141–145- Гликемический индекс продуктов: низкий (медленно усваиваемые) — грейпфрут, лимон, киви, апельсин, ягоды; средний — абрикос, персик, слива, груша, яблоко, ананас и др.; высокий (легкоусвояемые) — виноград и др.; в приёмах пищи ориентироваться на таблицу Приложения В КР, прил. В
- Жиры: мононенасыщенные (авокадо, оливки, орехи, оливковое масло), полиненасыщенные (семечки, рыба, льняное и соевое масла), насыщенные менее 10 % (мясо, колбасы, сало, сливки, сыр), транс-жиры — 0 (маргарин, спреды, чипсы, фастфуд, полуфабрикаты) КР, прил. В–КР, прил. В
- Факторы риска манифестного СД при беременности: ожирение (ИМТ ≥30), родственники первой степени с СД, высокий риск в популяции, сердечно-сосудистые заболевания, АГ, ЛПВП <0,9 ммоль/л или ТГ >2,82 ммоль/л, малоподвижность, инсулинорезистентность (acanthosis nigricans, СПЯ), предиабет КР, прил. В–КР, прил. В
Опорные цитаты и первоисточник
Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.
Разработчики и первоисточник
- Документ
- Клинические рекомендации «Гестационный сахарный диабет». МКБ-10: O24.0, O24.1, O24.3, O24.4, O24.9. Год утверждения: 2024. Возрастная категория: взрослые.
- Разработчики
- Российская ассоциация эндокринологов; Российское общество акушеров-гинекологов
- ID и срок пересмотра
- ID в Рубрикаторе: 841. Срок пересмотра в PDF не указан; актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.
- Рабочая группа
- Состав — приложение А1 КР.
- Где полный текст
- Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 841). Там же актуальная редакция и статус документа.
Раздел 1. Краткая информация о заболевании
Клинические рекомендации «Гестационный сахарный диабет» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Гестационный сахарный диабет (ГСД) — это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» сахарного диабета (СД)»
Раздел 1.1
В разборе:Определение
«Во время беременности с каждым днем нарастает инсулинорезистентность, которая является основной причиной развития ГСД»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Главную роль в этом процессе играют фетоплацентарные гормоны (плацентарный лактоген и прогестерон) и гормоны матери (кортизол, эстрогены, пролактин), концентрация которых в крови также возрастает с увеличением сроков беременности»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Данный процесс компенсируется повышенной продукцией и снижением клиренса эндогенного инсулина матери»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Инсулинорезистентность усугубляется увеличением калорийности принимаемой матерью пищи, снижением физической активности, а также прибавкой веса»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«При наследственной предрасположенности к СД 2 типа и ожирению, секреция инсулина становится недостаточной для преодоления инсулинорезистентности, что приводит к появлению гипергликемии»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Принимая во внимание большое патогенетическое сходство ГСД и СД 2-го типа, есть все основания рассматривать ГСД как типичное мультифакторное заболевание, в развитии которого принимают участие многочисленные генетические и эпигенетические факторы»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Результаты многоцентрового исследования НАРО (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes - Гипергликемия и Неблагоприятные Исходы беременности) -продемонстрировали взаимосвязь между уровнем гликемии у матери и неблагоприятными исходами беременности как для матери, так и для плода»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Материнская гипергликемия приводит к развитию диабетической фетопатии»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Другие исследования показали более высокий риск ожирения в течение жизни и развитие СД 2 типа у потомства во взрослом возрасте независимо от рисков, связанных с ожирением и генетической предрасположенностью»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Исследование HAPO, проведенное в 2000 - 2006гг., показало, что используемые в то время критерии ВОЗ, принятые в 1999г для диагностики ГСД, требуют пересмотра»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«В 2013 году ВОЗ также были пересмотрены и приняты новые критерии диагностики ГСД, основанные на результатах исследования HAPO»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«По данным атласа Международной диабетической федерации, в 2019 году распространенность гипергликемии у беременных составила около 15,8%, из них 83,6% случаев были связаны с ГСД»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем O24.0 – Существовавший ранее сахарный диабет инсулинзависимый O24.1 - Существовавший ранее сахарный диабет инсулиннезависимый O24.3 – Существовавший ранее сахарный диабет неуточненный O24.4 […]»
Раздел 1.4
«Классификация ГСД в зависимости от сроков возникновения: Ранний ГСД - развившийся до 24 нед. беременности Поздний ГСД - резвившийся после 24. недели беременности»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«В большинстве случаев ГСД не проявляется клинической картиной, характерной для дебюта СД, или симптомы гипергликемии могут расцениваться как проявления беременности, например, частое мочеиспускание, слабость, быстрая утомляемость, снижение памяти»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации «Гестационный сахарный диабет» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики Критерии установления диагноза/состояния: При глюкозе венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД. При глюкозе венозной плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л или через 2 часа после […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Диагноз СД устанавливается при уровне HbA1c более или равно 6,5% Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, уровень HbA1c 6,0-6,4% (4247 ммоль/моль) сам по себе не позволяет устанавливать какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«При стремительном развитии СД уровень HbA1c может не быть значимо повышенным, несмотря на наличие классических симптомов СД»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Пороговые значения глюкозы венозной плазмы и гликированного гемоглобина для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Глюкоза венозной плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л HbAic (стандарты DCCT, UKPDS) ≥ 6,5% Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии, а также при проведении ПГТТ через 2 часа после нагрузки глюкозой ≥ 11,1 ммоль/л»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется устанавливать диагноз ГСД беременным в случае определения глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л с целью предупреждения неблагоприятных исходов беременности»
Раздел 2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«диагноз ГСД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Диагноз ГСД устанавливается при выявлении глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л на любом сроке беременности, в том числе после проведенного ПГТТ, по результатам которого не было выявлено нарушения углеводного обмена»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется проводить лабораторную диагностику ГСД всем беременным женщинам с целью своевременной инициации терапии и предупреждения неблагоприятных исходов беременности»
Раздел 2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Лечение ГСД снижает частоту неблагоприятных исходов беременности: веса новорожденного больше 4000 г или больше 90 перцентиля для гестационного срока, дистоции плечиков и преэклампсии / гипертензивных осложнений беременности»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Жалобы и анамнез • При сборе анамнеза необходимо активное выявление жалоб, которые могут быть связаны с гипергликемией, уточнение данных о наследственности по СД 2 типа, наличию ГСД в предыдущие беременности (срок выявления и какую терапию получала), вес детей при рождении, […]»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Физикальное обследование Специфических признаков ГСД, которые можно было бы выявить при физикальном осмотре, не существует»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Пациенткам проводится: измерение роста; измерение массы тела; измерение артериального давления; определение размеров плода (пальпация плода, измерение окружности живота, ВДМ) (см. КР «Нормальная беременность»)»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови (венозной плазмы) натощак при первом обращении беременной к врачу любой специальности (врачу-акушеру-гинекологу, врачу-терапевту, врачу общей практики) начиная с 6-7 до 24 недели для исключения нарушения углеводного обмена»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 3)
В разборе:Диагностика
«Запрещено использование индивидуальных глюкометров для определения глюкозы крови»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• В случае первого визита беременной после 24-й недели также рекомендовано исследование уровня глюкозы в крови (венозной плазмы) натощак до проведения дальнейшего исследований с целью скрининга ГСД»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется исключить манифестный сахарный диабет при первом обращении беременной к врачу любой специальности (врачу-акушеру-гинекологу, врачу-терапевту, врачу общей практики) на сроке с 6-7 до 24 недели с целью предупреждения неблагоприятных исходов беременности […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Факторы риска манифестного сахарного диабета при беременности представлены в приложении Г-1»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется проведение дополнительного обследования беременной при выявлении глюкозы венозной плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л для исключения/подтверждения манифестного сахарного диабета. Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств - С)»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«диагноз манифестного сахарного диабета необходимо подтверждать повторным исследованием уровня глюкозы в крови (венозной плазмы) натощак или в любое время дня независимо от приема пищи в последующие дни или исследованием уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) в крови, за […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbA1c)»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Исследование уровня HbA1c в крови должно проводится методом, сертифицированным в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study)»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Не рекомендуется использовать HbA1c для диагностики ГСД»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется проведение ПГТТ между 24-й и 28-й неделями всем беременным женщинам без прегестационного СД, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена в первой половине беременности или не проводилось обследование на ранних сроках беременности для выявления ГСД»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Рекомендованный оптимальный срок для проведения ПГТТ - 24-28 недель, однако он может быть проведен вплоть до 32 недели беременности (высокий риск ГСД, размеры плода по данным УЗ-таблиц >75 перцентиля, УЗ-признаки диабетической фетопатии, диспропорциональных размеров плода), но не позднее»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«В случае выявления признаков макросомии плода по данным УЗИ плода (размеры плода по данным УЗ-таблиц >90 перцентиля) на сроке 32 недели и позднее необходимо исследование уровня глюкозы в крови (определение глюкозы венозной плазмы натощак)»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«ПГТТ - безопасный нагрузочный диагностический тест. Во время беременности в ходе ПГТТ проводится исследование уровня глюкозы в крови (венозной плазмы): натощак, через 1 и 2 часа после нагрузки»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Противопоказания к проведению ПГТТ: ГСД/манифестный сахарный диабет, установленный до 24 недели беременности Синдром мальабсорбции (синдром резецированного желудка, бариатрические операции, демпинг-синдром) Рвота, тошнота Острое воспалительное или инфекционное […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Беременным с бариатрическими операциями в анамнезе диагностика ГСД проводится по результатам исследования уровня глюкозы в крови (венозной плазме) натощак»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Данную категорию беременных следует рассматривать как группу максимального риска по развитию ГСД, в связи с чем с самого начала беременности данной категории пациенток следует рекомендовать соблюдение диетических рекомендаций как при ГСД, а с 24-й недели беременности - […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Правила проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3-х дней, предшествующих исследованию»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины (АТХ-классификация А11ВА) и препараты железа (АТХ- классификация В03А), содержащие углеводы, глюкокортикоиды (АТХ-классификация S01BA), β-адреноблокаторы (АТХ-классификация С07), β-адреномиметики (R03AA: […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Этапы выполнения ПГТТ: • 1-й этап: Забор первой пробы плазмы венозной крови натощак»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• 3-й этап: Следующие пробы крови для исследования уровня глюкозы в крови (венозной плазмы) берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Исследование уровня глюкозы в крови (венозной плазмы) проводится только в лаборатории на биохимических анализаторах, либо на анализаторах глюкозы»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«В этой биологической жидкости (венозная плазма) и производится определение уровня глюкозы»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Пороговые значения глюкозы венозной плазмы с целью диагностики ГСД по результатам ПГТТ: Время определения Концентрация глюкозы венозной плазмы, ммоль/л Натощак ≥ 5,1, но < 7,0 Через 1 час ≥ 10,0 Через 2 часа ≥ 8,5, но < 11,1 В случае первого визита беременной после 24-й недели […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«На сроке беременности 32 недели и позднее ПГТТ не проводится, необходимо только исследование уровня глюкозы в крови (венозной плазмы) натощак»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Инструментальные диагностические исследования Инструментальной диагностики ГСД не существует, см. также клинические рекомендации «Нормальная беременность»»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуются всем беременным пациентам с ГСД консультации профильных врачей-специалистов, в первую очередь врача-офтальмолога, врача-нефролога, врача-кардиолога, при подозрении на развитие осложнений ГСД или течения беременности в целях их контроля и своевременного выявления»
Раздел 2.5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• При наличии жалоб, факторов риска СД2 типа и результатов исследования, соответствующих категории манифестного (впервые выявленного) СД, рекомендуется направление беременной к врачу-эндокринологу, который принимает решение о проведении диагностики СД (см. также соответствующие […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«По данным ряда исследований у женщин с диагностированным манифестным сахарным диабетом во время беременности после родов в 40% случаев отмечалась нарушенная толерантность к глюкозе или нормогликемия, что следует интерпретировать как предиабет и ремиссия СД2 типа соответственно»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации «Гестационный сахарный диабет» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«• Рекомендуется использовать междисциплинарный подход (врач-акушер-гинеколог, врач-терапевт/врач-эндокринолог/врач общей практики) к ведению и лечению беременных с ГСД для снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности»
Раздел 3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется модификация образа жизни (изменение режима питания и физической активности) всем беременным с ГСД для профилактики акушерских и перинатальных осложнений»
Раздел 3.1 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Лечение
«диетотерапия с исключением углеводов с высоким гликемическим индексом (ГИ), легко усваиваемых углеводов, транс-жиров, с суточным количеством углеводов 175 г или не менее 40% от расчетной суточной калорийности питания под контролем гликемии и кетоновых тел в моче всем беременным […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Продукты, содержащие углеводы, распределяются в течение дня на 3 основных приема пищи и 2-3 дополнительных»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Суточное количество пищевых волокон должно быть не менее 28 грамм суммарно из клетчатки, разрешенных овощей, фруктов, листовых салатов, злаковых и отрубей»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«У беременных с ожирением рекомендовано ограничить насыщенные жиры до 10% от суточного употребления жиров»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Ограничение калорийности питания рекомендуется беременным с ожирением по ИМТ до беременности и с патологической прибавкой массы тела во время беременности, но не менее 1800 ккал в сутки для предотвращения кетонурии»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Распределение содержания углеводов в течение дня: завтрак 15-30 г, второй завтрак 15-30 г, обед 30-60 г, полдник 15-45 г, ужин 30-60 г, второй ужин 10-15 г - в среднем 150-175 г углеводов в сутки»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Перерыв между приемами пищи - 2,5 - 3 часа, между последним приемом пищи и первым на следующий день - не более 10 часов»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Употребление легко усваиваемых углеводов и углеводов с высоким гликемическим индексом исключается полностью. для профилактики кетонурии или кетонемии рекомендуется введение дополнительного приема углеводов (-12-15 г) перед сном или в ночное время (Приложение - В) При […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«В качестве сахарозаменителя могут использованы разрешенные во время беременности - сукралоза, стевиазит»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Дозированные аэробные физические нагрузки не менее 20-50 минут два раза в неделю улучшают показатели гликемии и снижают дозы инсулина»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется проведение ежедневного самоконтроля гликемии до конца беременности всем беременным женщинами с ГСД для оценки компенсации углеводного обмена»
Раздел 3.2 (УУР B, УДД 3)
В разборе:Лечение
«Самоконтроль выполняется пациенткой и включает определение гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров), калиброванных по плазме»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Если пациентка находится только на диетотерапии, то самоконтроль гликемии проводится ежедневно утром натощак и через 1 час от начала основных приемов пищи»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Если пациентке дополнительно к диетотерапии назначена инсулинотерапия, то самоконтроль гликемии проводится ежедневно от 4 ДО 8 раз в сутки согласно назначениям лечащего врача: утром натощак, перед основными приемами пищи (для расчета дозы болюсного инсулина (A10AB: Инсулины […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Дополнительный контроль гликемии через 2 часа от начала приема пищи целесообразен в следующих случаях: гастропатия, прием пищи с большим количеством жира и белка, использование инсулина короткого действия (АТХ- классификация A10AВ инсулины короткого действия и их аналоги для […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Целевой уровень гликемии через 2 часа от начала приема пищи менее 6,7 ммоль/л»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Индивидуальные глюкометры должны соответствовать ГОСТР ИСО 151972015 (ISO 2013) по аналитической и клинической точности»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«При уровне глюкозы плазмы <5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ± 0,8 ммоль/л, при уровне глюкозы плазмы >5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ±15%»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Целевые показатели самоконтроля гликемии Показатель Результат Глюкоза натощак < 5,1 ммоль/л (калиброванный по плазме) Глюкоза через 1 час после основных приемов пищи (завтрака, обеда, ужина) < 7,0 ммоль/л (калиброванный по плазме) Глюкоза через 2 часа после основных приемов пищи […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: Определение кетоновых тел в моче по визуальным тест полоскам (обнаружение кетоновых тел в моче экспресс-методом) или по данным лабораторных методов исследования (обнаружение кетоновых […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«При достаточной калорийности питания и периоде голодания < 10 часов целесообразно обнаружение кетоновых тел в моче в лаборатории»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• Всем беременным женщинам с ГСД рекомендовано вести дневник самоконтроля, в котором фиксируются показатели уровня глюкозы капиллярной крови, особенности питания, время и тип физической активности для адекватной и своевременной оценки эффективности лечения ГСД»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется инсулинотерапия при невозможности достижения целевых показателей гликемии (два и более нецелевых значений гликемии при соблюдении рекомендаций по диетотерапии и физической активности) в течение 1-2 недель самоконтроля беременным с ГСД для достижения компенсации углеводного обмена»
Раздел 3.3 (УУР B, УДД 1)
В разборе:Лечение
«при назначении инсулинотерапии необходимо обучить беременную технике инъекций ЛП инсулина»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Обычной практикой является старт инсулинотерапии с малых доз с дальнейшей титрацией до достижения целевых показателей гликемии»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: При превышении допустимого уровня глюкозы в цельной капиллярной крови через 1 час после начала приема пищи — инициация терапии болюсным инсулином (A10AB: Инсулины короткого действия и их […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«С учетом инсулинорезистентности во второй половине беременности возможно введение ультракороткого ЛП инсулина за 20-30 минут до еды, короткого за 40-60 минут до еды»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«При повышении гликемии натощак - инициация терапии базальным инсулином (АТХ-классификация A10AC инсулины средней продолжительности действия и их аналоги для инъекционного введения)»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Титрация дозы проводится каждые 3 дня с увеличением на 2 Ед до достижения целевого значения гликемии натощак»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«При выявлении манифестного сахарного диабета — инициация базис-болюсной инсулинотерапии»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Титрация доз проводится под контролем гликемии каждые 3 дня по алгоритмам, представленным выше (55)»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«При выявлении ГСД и назначении инсулинотерапии госпитализация в стационар не требуется в отсутствие акушерских осложнений»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется немедленная коррекция питания, дополнительный контроль гликемии через 2 часа от начала приема пищи или непрерывное мониторирование глюкозы в режиме реального времени или флэш-мониторирование 2-го или 3-го поколения у беременных с ГСД на диете при выявлении по […]»
Раздел 3.3 (УУР C, УДД 3)
В разборе:Лечение
«при дополнительном контроле гликемии через 2 часа от начала приема пищи целевой уровень менее 6,7 ммоль/л»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«• Не рекомендуется применение пероральных сахароснижающих препаратов беременным с ГСД с целью предупреждения неблагоприятного воздействия данных препаратов на плод»
Раздел 3.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«если до беременности были назначены бигуаниды (метформин), то препарат необходимо отменить при выявлении беременности»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Прием метформина в ранние сроки беременности не является показанием к прерыванию беременности»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется проводить УЗИ плода в 28-29 недель у беременных с ГСД для выявления диабетической фетопатии, многоводия и нарушений состояния плода»
Раздел 3.4 (УУР C, УДД 3)
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется проводить УЗИ плода не реже 1 раза в 4 недели при отсутствии диабетической фетопатии по данным УЗИ в 28-29 недель, а при наличии фетопатии - не реже 1 раза в 3 недели или чаще по показаниям у беременных с ГСД для своевременной корректировки тактики ведения […]»
Раздел 3.4 (УУР C, УДД 3)
В разборе:Лечение
«УЗИ плода при ГСД должно включать в себя: Стандартную фетометрию, перцентильную оценку фетометрических параметров и массы плода. Допплерометрию фетоплацентарного кровотока (пульсационный индекс в артерии пуповины, средней мозговой артерии, маточных артериях, расчет […]»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«Выявления висцеральных признаков диабетической фетопатии - гепатомегалия - кардиомегалия (увеличение кардиоторакального индекса более 50%) Комментарии: в российских исследованиях продемонстрировано, что гепатомегалия, двойной контур головки, утолщение подкожно-жировой клетчатки […]»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется проведение кардиотокографии плода с 32 недель не реже 1 раза в 7-10 дней, с 37 недель - не реже 1 раза в 7 дней или чаще у беременных с ГСД для своевременной диагностики дистресса плода»
Раздел 3.4 (УУР C, УДД 3)
В разборе:Лечение
«• В случае угрожающих, начавшихся преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек в 24 0/7 - 33 6/7 недель беременности, а также при наличии клинической целесообразности (плохой гликемический контроль, отсутствие ранее проведенного курса антенатальной […]»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«На фоне терапии глюкокортикоидами возможно кратковременное увеличение гликемии, что требует проведения более тщательного самоконтроля и в некоторых случаях - коррекции доз ЛП инсулина»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется определить тактику родоразрешения в 36 недель в зависимости от наличия акушерских осложнений со стороны матери и плода у беременных с ГСД для оптимальной маршрутизации и своевременной госпитализации»
Раздел 3.5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Материнские осложнения: гипертензивные осложнения; преэклампсия; протеинурия, вызванная беременностью»
Раздел 3.5
В разборе:Лечение
«Осложнения плода: макросомия; диабетическая фетопатия; задержка роста плода; нарастающее многоводие; дистресс плода»
Раздел 3.5
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется родоразрешать не позднее 39 недель, при наличии акушерских осложнений матери и/или плода у беременных с ГСД для профилактики материнских и перинатальных осложнений при родоразрешении»
Раздел 3.5 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется родоразрешать не позднее 40 6/7-й недели при отсутствии акушерских осложнений матери и/или плода у беременных с ГСД для профилактики материнских и перинатальных осложнений при родоразрешении»
Раздел 3.5 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Родоразрешение путем кесарева сечения беременных с ГСД по проводится по общепринятым в акушерстве показаниям, а также при наличии диабетической фетопатии при предполагаемой массе плода > 4500г в сроке 38-39 недель беременности при отсутствии неосложненных самопроизвольных родов […]»
Раздел 3.5
В разборе:Лечение
«Досрочное родоразрешение у беременных с ГСД проводится только по общепринятым в акушерстве показаниям»
Раздел 3.5
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется проводить преиндукцию и индукцию родов при ГСД согласно действующим протоколам у беременных с ГСД для предупреждения акушерских осложнений»
Раздел 3.5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется проводить непрерывную кардиотокографию плода в родах у женщин с ГСД согласно действующим протоколам (см. клинические рекомендации «Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери»)»
Раздел 3.5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется обезболивание родов проводить согласно действующим протоколам у рожениц с ГСД для профилактики осложнений в родах»
Раздел 3.5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«• Если беременная перед началом родовой деятельности ввела инсулин пролонгированного действия (A10AE: Инсулины длительного действия и их аналоги для инъекционного введения), в родах возможно развитие клинической или лабораторно подтвержденной гипогликемии»
Раздел 3.5
В разборе:Лечение
«В таких случаях рекомендован дополнительный прием легко усваиваемых углеводов (сок, сахар) или внутривенное введение раствора декстрозы»
Раздел 3.5
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) • Контроль гликемии в родах (в лаборатории или по портативному глюкометру) необходимо проводить только у беременных, которые получали инсулинотерапию, в режиме 1 раз каждые 2-2,5 часа для […]»
Раздел 3.5
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств - С)»
Раздел 3.5
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется отмена инсулинотерапии после родов у всех пациенток с ГСД с целью профилактики гипогликемий. Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств - С)»
Раздел 3.5
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови (венозной плазмы) натощак в течение первых двух суток после родов всем женщинам с ГСД с целью уточнения наличия возможного нарушения углеводного обмена»
Раздел 3.5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется проведение ПГТТ через 4-12 недель после родов при уровне глюкозы венозной плазмы натощак <7,0 ммоль/л для реклассификации степени нарушения углеводного обмена по категориям гликемии (норма, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, СД) в […]»
Раздел 3.5 (УУР C, УДД 3)
В разборе:Лечение
«В выписном эпикризе из роддома необходимо указывать сроки проведения ПГТТ после родов»
Раздел 3.5
В разборе:Лечение
«Всем женщинам, перенесшим ГСД, необходимо рекомендовать модификацию образа жизни»
Раздел 3.5
В разборе:Лечение
Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи
Клинические рекомендации «Гестационный сахарный диабет» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов Специфической медицинской реабилитации пациентам с ГСД не требуется»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«• Рекомендуется модификация образа жизни (коррекция питания и физической активности) у женщин высокого риска по развитию СД2 для профилактики развития СД2 типа в будущем»
Раздел 5 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«необходимо продолжить наблюдение врачом-эндокринологом пациенток, перенесших ГСД для профилактики развития СД 2 типа»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Всем женщинам, имеющим факторы риска СД 2 типа, необходимо провести стандартное обследование (см. соответствующие клинические рекомендации) для выявления прегестационного сахарного диабета на этапе планирования беременности, а также рекомендовать модификацию образа жизни на […]»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«При наличии акушерских осложнений матери и/или плода у беременных с ГСД плановая госпитализация проводится не позднее 38 недель в акушерский стационар 3-го уровня для определения оптимального срока и метода родоразрешения При отсутствии акушерских осложнений матери и/или плода у […]»
Раздел 5
В разборе:Организация медицинской помощи
«Материнские осложнения: гипертензивные осложнения преэклампсия протеинурия, вызванная беременностью Осложнения плода: макросомия диабетическая фетопатия задержка роста плода нарастающее многоводие дистресс плода Показания к выписке пациента из медицинской […]»
Раздел 5
В разборе:Организация медицинской помощи
«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: Контроль показателей АД проводится на амбулаторном приеме и при помощи дневника самоконтроля АД (самостоятельное измерение АД пациенткой 2-4 раза в сутки) с последующим предъявлением его врачу при визите»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Комментарий: у беременных с исходно низким АД, возможно назначить антигипертензивную терапию при АД >130/85 мм. рт. ст. • При хронической АГ, эпизодах повышения АД на амбулаторном приеме, возрастании АД по данным дневника самоконтроля АД, появлении протеинурии, отеков, и/или […]»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4) Критерии оценки качества медицинской помощи В амбулаторных условиях № Критерии оценки качества медицинской помощи (амбулаторно) Оценка выполнения 1»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
Приложение В. Информация для пациента
Клинические рекомендации «Гестационный сахарный диабет» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Гликемический индекс (ГИ) углеводсодержащих продуктов + скорость их усвоения Группы продуктов Низкий ГИ/медленно усваиваемые углеводы Средний ГИ/медленно усваиваемые углеводы Высокий ГИ/легко усваиваемые углеводы Фрукты и ягоды Грейпфрут, лимон, лайм, киви, апельсин, рябина […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«Жиры в питании Жирные кислоты Допустимое употребление в день от общего количества жиров Продукты питания Мононенасыщенные > 90 % Авокадо, кунжут, маслины Орехи: сырые миндаль, кешью, грецкий орех, фисташки, арахис, кедровый орех, макадамия, бразильский орех»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«Масла: оливковое, сафлоровое, арахисовое*, рапсовое*, подсолнечное*, кукурузное* Полиненасыщенные Семечки подсолнечника и тыквы Рыба и морепродукты Рыбий жир Масла: льняное, соевое, кунжутное, грецкого ореха Насыщенные < 10 % Мясо, ветчина, колбасы Сало Сливки, сметана, молоко, […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«Факторы риска манифестного сахарного диабета во время беременности»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«Факторы риска манифестного (впервые выявленного во время беременности) СД2 типа: • Ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2 ) • Наличие родственников первой степени родства с СД • Принадлежность к популяции с высоким риском СД2 типа • Кардиоваскулярные заболевания • Артериальная гипертензия (> […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«Техника инъекций ЛП инсулина во время беременности В настоящее время приемлемыми представляются следующие рекомендации: • Живот, как правило, является безопасным местом для введения ЛП инсулина во время беременности»
Приложение В
В разборе:Лечение
«• Во втором триместре беременности инсулин можно вводить по всей площади живота, но необходимо правильное формирование кожной складки»
Приложение В
В разборе:Лечение
Приложение Г. Шкалы и классификации
Клинические рекомендации «Гестационный сахарный диабет» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Физическая активность Рекомендуемые виды нагрузки: • Аэробная - ходьба*, скандинавская ходьба, плавание в бассейне, беговые лыжи, велотренажер»
Приложение Г
В разборе:Лечение
«ЧССтах рассчитывается следующим образом: ЧССтах= 220-возраст. Также интенсивность может быть оценена “разговорным” тестом: пока беременная во время упражнения в состоянии вести разговор, вероятнее всего, она не перенапрягает себя»
Приложение Г
В разборе:Лечение
«Необходимо прекращение физической активности при появлении симптомов недомогания у беременной с ГСД для предупреждения развития осложнений беременности»
Приложение Г
В разборе:Лечение
«• Чрезвычайно низкий вес (ИМТ менее 12) • Крайне малоподвижный образ жизни • Задержка роста плода при данной беременности • Плохо контролируемая хроническая артериальная гипертензия • Ортопедические ограничения • Плохо контролируемая эпилепсия • Декомпенсированный тиреотоксикоз […]»
Приложение Г
В разборе:Лечение
Полный текст клинических рекомендаций (ID 841) — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Российская ассоциация эндокринологов; Российское общество акушеров-гинекологов.
Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.