Клинические рекомендации «Инородное тело в пищеварительном тракте»

«Инородное тело пищеварительного тракта – любой объект органического, неорганического, искусственного происхождения случайно или намеренно проглоченный, введенный в просвет пищеварительного тракта или образовавшийся в самом организме, который по своему составу и расположению не может быть использован в качестве пищи»

• «Истинные/безусловно инородные тела попадают в просвет ЖКТ извне, не служат для человека пищей, не образуются и не паразитируют в организме человека»
• «Условно инородные тела, которые сами по себе не относятся к ИТ по определению (например, пища), либо имеют свои собственные коды в МКБ- 10 (например, желчные камни или паразиты), но становятся таковыми при определённых обстоятельствах»

Раздел 1.1

В разборе:ОпределениеГлоссарий

«Попадание в организм истинных ИТ происходит чаще у детей, чем у взрослых»

• «Большая часть ИТ выходит естественным путем, не причиняя вреда здоровью»
• «Наиболее распространенными ИТ ЖКТ у детей являются монеты»
• «спонтанное прохождение монеты через пищевод без каких-либо жалоб наблюдается у 30-60% детей»
• «Застрявшая в пищеводе дисковая батарейка, которая может привести к возникновению серьезных угрожающих жизни ребенка осложнений - трахеопищеводного и трахео-аортального свища, медиастинита, абсцесса шеи и др. является крайне опасной и экстренной ситуацией»
• «Пик заболеваемости приходится на возраст от 6 месяцев до 6 лет»
• «нередки ситуации, когда пациенты, страдающие психическими заболеваниями, либо отбывающие наказание проглатывают или вводят ИТ сознательно»

Раздел 1.2

В разборе:Этиология и патогенез

«Диагноз инородного тела подтверждается у 25-30% пациентов; осложнения развиваются в 0,5-1% случаев»

• «Среди взрослых пациентов, нуждающихся в экстренной эндоскопической помощи 28-33% пациентов, приходится на поступающих с подозрением на ИТ верхних отделов ЖКТ»
• «Частота выявления вклинения пищевого комка оценивается как 13/100000 населения»
• «Батарейки составляют до 10% от общего количества инородных тел ЖКТ у детей»
• «Частота глотания батареек составляет примерно 10–15 случаев на 1 млн. населения и каждый 1000-й эпизод ежегодно приводит к серьезным последствиям»

Раздел 1.3

В разборе:Эпидемиология

«T18. — Инородное тело в пищеварительном тракте. Диагноз с кодом T18 включает 8 уточняющих диагнозов (подрубрик МКБ-10»

• «T18.0 — Инородное тело во рту»; «T18.1 — Инородное тело в пищеводе»; «T18.2 — Инородное тело в желудке»; «T18.3 — Инородное тело в тонкой кишке»; «T18.4 — Инородное тело в ободочной кишке»; «T18.5 — Инородное тело в заднем проходе и прямой кишке»; «T18.8 — Инородное тело в другом или нескольких отделах пищеварительного тракта»; «T18.9 — Инородное тело в неуточненной части пищеварительного тракта»

Раздел 1.4

В разборе:Кодирование по МКБ-10

«Единой общепринятой классификации инородных тел не существует»

• «Истинные/безусловно инородные тела»; «Условно инородные тела»
• «Пищевод - 68,4%»; «Желудок - 18,9%»; «Тонкая кишка - 7,1%»; «Толстая кишка - 3%»; «Прямая кишка - 2,6%»
• «Мелкие - до 2 – 2,5 см в диаметре или до 5 см в длину»; «Средние - от 2,5 до 5 см в диаметре или до 10 см в длину»; «Крупные – более 5 см в диаметре или более 10 см в длину»
• «Инертные инородные тела – не оказывающие выраженного патологического воздействия на организм и стенку органа»; «Потенциально агрессивные инородные тела»; «Агрессивные инородные тела»

Раздел 1.5

В разборе:Классификация

«Химически активные инородные тела – вызывающие химические и термические ожоги вплоть до образования перфорации стенки органа (дисковые батарейки)»

• «Физически активные инородные тела – оказывающие выраженное физическое, компрессионное воздействие на стенку органа (магниты; банки; ртуть)»
• «Механически активные (остроконечные) инородные тела – оказывающие повреждающее механическое действие на стенку органа (иголки, булавки, саморезы, пружины, проволока […])»
• «Инородные тела с комбинированным воздействием – оказывающие механическое (обтурация, компрессия) и химическое воздействие на организм и стенку органа (безоары, силикагелевые шарики)»

Раздел 1.5

В разборе:КлассификацияГлоссарий

«Выделяют три формы клинических проявлений ИТ ЖКТ – латентную, манифестную и осложнённую»

• «У детей чаще возникает респираторный синдром (кашель, одышка, слюнотечение, ложный круп)»
• «Основные клинические проявлениями ИТ пищевода у детей по данным исследований варьируются и включают гиперсаливацию, поперхивание, рвоту, явления дисфагии и одинофагии, отказ от еды, чувство комка в горле, кашель, хрипы, свистящее дыхание и другие»
• «При проглатывании детьми монет, преобладающими симптомами служат рвота и гиперсаливация»
• «у части детей с инородными телами пищевода может не быть никаких клинических проявлений до развития осложнений»
• «К наиболее частым клиническим симптомам ИТ, застрявшего в пищеводе, относятся боли по ходу пищевода, слюнотечение, невозможность приема твердой и жидкой пищи, боли в яремной ямке, затылке, спине, эпигастрии, дисфагия, срыгивание, одышка»
• «Десять процентов ИТ пищевода не вызывают каких-либо симптомов»
• «ощущение ИТ с дисфагией может сохраняться в течение нескольких часов и, таким образом, может имитировать наличие ИТ в пищеводе (признак Турнера)»
• «При ИТ в желудке и ДПК клинические проявления бывают мало выражены»
• «[…] могут вызывать тенезмы, боли в области промежности, кровь в стуле, задержку стула и газов»
• «Отсутствие клинических проявлений не должно служить поводом для отказа от дальнейшего обследования больного с подозрением на инородное тело пищеварительного тракта»
• «Большинство ИТ (80-90%) выходят самостоятельно. Тем не менее в 10-20 % случаев пациенты нуждаются в эндоскопическом пособии, менее чем в 1% случаев необходимо хирургическое вмешательство»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картинаГлоссарий

«Критерием установления диагноза служит обнаружение инородного тела при рентгенологическом/эндоскопическом исследовании, либо при интраоперационной ревизии (УУР B, УДД 3) […]»

• «Основанием для постановки диагноза «инородное тело ЖКТ» на догоспитальном этапе и при поступлении в стационар являются данные анамнеза и объективного осмотра»

Раздел 2. УУР B, УДД 3

В разборе:Диагностика

«Рекомендуется тщательная оценка жалоб и детальный сбор анамнеза пациента, которые служат неотъемлемой, а в ряде случаев критически важной частью обследования пациентов с подозрением на наличие инородного тела ЖКТ (УУР A, УДД 3) […]»

• «Гиперсаливация и неспособность глотать какие-либо жидкости являются симптомами, говорящими о полной непроходимости пищевода»
• «Появление у такого ребенка жалоб на дисфагию, слюнотечение, отказ от еды, поперхивание или апноэ при попытке кормления заставляет заподозрить наличие инородного тела и является показанием к проведению диагностической эзофагоскопии»
• «рентгенологическая картина монет очень схожа с дисковыми батарейками, поэтому необходимо тщательное изучение анамнестических данных»
• «Важно выяснить не предпринимал ли пациент самостоятельных попыток извлечения или «проталкивания» инородного тела»

Раздел 2.1. УУР A, УДД 3

В разборе:ДиагностикаЧек-листы

«При поступлении пациента с подозрением на ИТ ЖКТ в стационар рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога с физикальным обследованием пациента (при проглатывании ИТ) и прием (осмотр, консультация) врача-хирурга с физикальным обследованием, с акцентом на оценку общего состояния пациента и клинических симптомов возможных осложнений (УУР C, УДД 5) […]»

• «Наличие гипертермии и тахикардии у пациента с ИТ – признаки, настораживающие на развитие у него осложнения, при подозрении на длительно стоящее ИТ пищевода, в связи с отсутствием торакального отделения, планировать перевод пациента в профильный стационар на уровне приемного отделения, при невозможности, вызов специалиста на себя»
• «Врач-хирург исключает / подтверждает признаки перфорации пищевода (осматривает и пальпирует шею, подчелюстные области для исключения подкожной эмфиземы, отёка, инфильтратов), а также исключает / подтверждает признаки осложнений со стороны желудка, тонкой и толстой кишки (наличие инфильтратов брюшной полости, перитонеальных симптомов, признаков кишечной непроходимости и.т.д.)»
• «При подозрении на инородное тело прямой кишки необходимо произвести трансректальное пальцевое исследование»

Раздел 2.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика

«Пациенту с ИТ при поступлении в стационар рекомендуется выполнить стандарный перечень лабораторных диагностических исследований для своевременной диагностики признаков воспаления, выявления сопутствующих заболеваний, нарушений гомеостаза и системы свёртывания крови (УУР C, УДД 5) […]»

• «Всем пациентам выполняется общий (клинический) анализ крови; анализ крови биохимический общетерапевтический»

Раздел 2.3. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика

«Неотложные рентгенография мягких тканей шеи, прицельная рентгенография органов грудной клетки и обзорная рентгенография органов брюшной полости рекомендуются пациентам с подозрением на рентгено-контрастное инородное тело ЖКТ, а также в том случае, когда характер ИТ неизвестен - для его обнаружения, уточнения локализации, размеров, конфигурации и числа инородных тел (УУР B, УДД 1) […]»

• «Частота ложноотрицательных результатов при этом достигает 47%»
• «если ИТ не обнаружен в прямой проекции, следующим этапом выполняется рентгеноскопия/графия в боковой проекции»
• «[…] в боковой и прямой проекции с приподнятой головой, чтобы не перекрывать зону шейного отдела пищевода и глоточно-пищеводного перехода»
• «[…] однако тонкие металлические предметы, например, алюминиевые отрывные язычки от банок и бутылок с напитками, дерево, пластик и стекло, а также тонкие рыбные или куриные кости нередко сложно обнаружить»

Раздел 2.4. УУР B, УДД 1

В разборе:Диагностика

«Детям с подозрением на проглатывание ИТ, даже в отсутствие убедительных клинических симптомов, рекомендована неотложная рентгенография мягких тканей шеи, прицельная рентгенография органов грудной клетки и обзорная рентгенография органов брюшной полости, таза в 2 проекциях, по показаниям (УУР C, УДД 4) […]»

Раздел 2.4. УУР C, УДД 4

В разборе:ДиагностикаЧек-листы

«[…] у пациентов с застрявшим пищевым комком, не содержащим костей, без признаков осложнений, как правило, не рекомендуется (УУР C, УДД 5)»

• «Число ложноотрицательных результатов при выполнении обзорного рентгенологического исследования у пациентов с застрявшим пищевым комком, не содержащим костей, без признаков осложнений достигает 87%»

Раздел 2.4. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика

«[…] рекомендуется при подозрении на обтурацию просвета и/или перфорацию пищевода; при подозрении на наличие в пищеводе рентген-негативного инородного тела, а также в том случае, когда возникают сомнения относительно локализации инородного тела в желудке или нижележащих отделах ЖКТ (УУР C, УДД 5)»

• «Применение водорастворимого рентгеноконтрастного средства, содержащего йод, позволяет в дальнейшем беспрепятственно выполнить эндоскопическое исследование внутренних органов»
• «[…] не должна задерживать эндоскопическое вмешательство»
• «[…] применять водорастворимые рентгенконтрастные средства, содержащее йод, вообще не следует, так как это может привести к аспирации и вслед за ней к отёку легких»

Раздел 2.4. УУР C, УДД 5

В разборе:ДиагностикаВопросы и ответы

«НЕ рекомендуется использование рентгеноконтрастных средств, содержащих бария сульфат для контрастирования ЖКТ у пациентов с инородным телом (УУР B, УДД 3) […]»

• «Контрастирование пищевода и желудка бария сульфатом несёт в себе высокий риск аспирации и затрудняет, а в ряде случаев делает невозможным последующее выполнение эндоскопического исследования»

Раздел 2.4. УУР B, УДД 3

В разборе:ДиагностикаЧек-листыВопросы и ответы

«Выполнение компьютерной томографии органов грудной и брюшной полости рекомендуется пациентам с клиникой перфорации пищевода, флегмоны шеи, медиастинита и другими осложнениями, вызванными инородным телом ЖКТ, требующими оперативного лечения длительно стоящими ИТ пищевода (УУР B, УДД 3) […]»

• «По результатам проспективного исследования с участием 358 пациентов, проглотивших рыбьи кости, оказалось, что рентгенография имела чувствительность всего 32%»
• «КТ, обладающая чувствительностью от 90% до 100% и специфичностью от 93,7% до 100%, значительно превосходит рентген»
• «У детей компьютерная томография рекомендована для рентген-негативных инородных тел»
• «наличие свободного газа под диафрагмой почти никогда не наблюдается при перфорации инородным телом желудочно-кишечного тракта»
• «при выполнении компьютерной томографии область перфорации может быть идентифицирована как утолщенный сегмент кишечника, локализованный пневмоперитонеум, регионарная инфильтрация жировой ткани или сопутствующая перфорации кишечная непроходимость»

Раздел 2.4. УУР B, УДД 3

В разборе:Диагностика

«[…] верхних отделов ЖКТ рекомендуется всем пациентам с подозрением на ИТ этих отделов - для его обнаружения, особенно при отрицательных данных рентгенологического исследования; для уточнения характера ИТ (УУР B, УДД 2)»

• «Рекомендуется тщательно проанализировать клиническую картину и данные лучевых методов исследования перед тем, как приступать к эндоскопическому исследованию (УУР C, УДД 5) […]»
• «Проглатывание ИТ является наиболее распространенным показанием для проведения неотложного эндоскопического исследования в педиатрической практике»
• «ИТ пищевода у детей подлежат неотложной эндоскопической диагностике и удалению менее чем через 24 часа с момента проглатывания, так как любая задержка снижает вероятность успешного внутрипросветного извлечения и увеличивают риск возникновения осложнений, в том числе перфорации пищевода»
• «Эндоскопическое исследование прямой и, при необходимости, сигмовидной ободочной кишки (УУР A, УДД 3) […]»

Раздел 2.4. УУР B, УДД 2

В разборе:Диагностика

«Дифференциальную диагностику ИТ рекомендуется проводить с заболеваниями, которые способны имитировать клиническую картину инородного тела ЖКТ (УУР C, УДД 5) […]»

• «симптоматика, схожая с клинической картиной инородного тела бывает при развитии кандидозного эзофагита, рефлюкс-эзофагита, эозинофильного эзофагита, ахалазии кардии»
• «При интенсивных болях за грудиной необходимо исключить острый коронарный синдром»

Раздел 2.5. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика

«Консервативное ведение пациентов, а именно динамическое наблюдение за проглоченным инородным телом ЖКТ, без его эндоскопического извлечения, рекомендуется в ситуациях, когда у пациентов ИТ не локализуется в пищеводе, нет клинической симптоматики, а само инородное тело является тупым, инертным и небольшим (УУР C, УДД 4) […]»

• «Консервативное ведение пациентов возможно, если размеры инертного инородного тела без острых контуров не превышают 2 – 2,5 см в диаметре или 5 см в длину»
• «батарейки, особенно дисковые, и магниты относятся к агрессивным ИТ и, следовательно, таких пациентов нельзя вести консервативно»
• «Большинство проглоченных инородных тел (80-90%) проходят через желудочно-кишечный тракт самостоятельно и без осложнений»
• «Области физиологического сужения включают: верхний пищеводный сфинктер, проекцию дуги аорты и ствола левого главного бронха, нижний пищеводный сфинктер, привратник, ретробульбарный переход илеоцекальный клапан и задний проход»
• «Как только инородные тела прошли пищевод, большинство из них проходят весь ЖКТ в течение 4-6 дней или в редких случаях до 4 недель»
• «Как правило, предметы диаметром более 2-2,5 см в диаметре не проходят через привратник или илеоцекальный клапан, а предметы длиной более 5-6 см не проходят через «подкову» двенадцатиперстной кишки»
• «Пациенты должны быть проинструктированы о возможности возникновения перфорации или тонкокишечной непроходимости и знать их симптомы, а также следить за своим стулом»

Раздел 3. УУР C, УДД 4

В разборе:ЛечениеВопросы и ответы

«Рекомендуется пристальное наблюдение за пациентами без клинической симптоматики, проглотившими контейнеры с наркотиками (УУР C, УДД 5) […]»

• «Разрыв и попадание содержимого в просвет ЖКТ могут привести к смертельной интоксикации»
• «Поэтому не следует пытаться выполнить их эндоскопическое удаление, вместо этого рекомендуется консервативный подход, включающий клиническое наблюдение в условиях стационара, лаваж кишечника и рентгенологический контроль за прохождением контейнеров»

Раздел 3. УУР C, УДД 5

В разборе:ЛечениеВопросы и ответыГлоссарий

«В процессе динамического наблюдения за небольшим тупым и инертным рентгеноконтрастным ИТ рекомендуется периодический рентгенологический контроль (УУР C, УДД 5) […]»

• «При отсутствии симптомов достаточно еженедельных рентгенограмм, чтобы документировать продвижение инородного тела»
• «Если инородное тело не выходит за пределы желудка в течение 3-4 недель, его следует извлечь эндоскопически»

Раздел 3. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение

«При безоарах желудка рекомендуется начинать лечение с консервативной терапии, включающей приём 5-10% раствора пищевой соды или напитков, содержащих ортофосфорную кислоту (УУР B, УДД 3) […]»

Раздел 3. УУР B, УДД 3

В разборе:Лечение

«Не рекомендуется (противопоказано) консервативное ведение пациентов с агрессивными ИТ, а именно химически и физически активными инородными телами (магниты, батарейки), с механически активными ИТ (остроконечные ИТ), инородными телами с комбинированным воздействием (безоары, силикагелевые шарики), а также при любых длительно стоящих инородных телах пищевода (УУР B, УДД 3) […]»

• «Химически активные ИТ и ИТ с комбинированным действием требуют неотложного удаления, даже если на рентгенограммах виден только один магнит или на основании анамнеза предполагается проглатывание только одного магнита»
• «[…] даже если на рентгенограммах виден только один магнит или на основании анамнеза предполагается проглатывание только одного магнита»

Раздел 3. УУР B, УДД 3

В разборе:ЛечениеЧек-листы

«Рекомендуется экстренное (предпочтительно в течение 2-х часов, но не позднее 6 часов от поступления) эндоскопическое вмешательство»

• «[…] по поводу инородных тел, вызвавших полную обструкцию пищевода, а также по поводу остроконечных ИТ и батареек, расположенных в пищеводе»
• «Рекомендуется срочное (в пределах 24 часов от поступления) эндоскопическое вмешательство по поводу иных ИТ пищевода (УУР C, УДД 5) […]»
• «Пациенты с клиническими признаками полной обструкции пищевода (гиперсаливация и неспособность глотать жидкости) имеют высокий риск аспирации и требуют экстренного (предпочтительно в течение 2 часов, но не позднее 6 часов) эндоскопического вмешательства»
• «если ребенок не имеет клинических симптомов, показано срочное удаление пищевого комка (до 24 часов)»
• «Частота перфорации, вызванной попаданием внутрь остроконечных предметов, составляет до 35%, поэтому рекомендуется извлекать эти инородные тела из пищевода также в экстренном порядке»
• «[…] могут очень быстро привести к повреждению пищевода, с развитием перфорации или свища из-за пролежня, электрического разряда или химической травмы»
• «У детей при проглатывании одной цилиндрической батарейки рекомендуется её экстренное эндоскопическое удаление при расположении в пищеводе»
• «Инородные тела пищевода и пищевые комки, застрявшие в пищеводе, должны быть удалены в течение 24 часов, поскольку задержка снижает вероятность успешного удаления и увеличивает риск осложнений»
• «[…] увеличивается в 14,1 раза при нахождении инородных тел в пищеводе более 24 часов»

Раздел 3 (эндоскопическое лечение)

В разборе:ЛечениеЧек-листыВопросы и ответы

«Рекомендуется экстренное (в первые 2 часа от поступления) удаление остроконечных ИТ»

• «[…] крупных/длинных инородных тел, а также магнитов и батареек, располагающихся в желудке или проксимальной части ДПК у детей с наличием клинических симптомов»
• «Рекомендуется срочное (в пределах 24 часов от поступления) эндоскопическое вмешательство»
• «[…] остроконечных, крупных/длинных инородных тел, а также магнитов и батареек, располагающихся в желудке у взрослых пациентов и магнитов у детей без клинической симптоматики»
• «риск осложнений всё-же достаточно высок и достигает 35%»
• «Из-за силы притяжения между проглоченными магнитами или между одним магнитом и металлическими инородными телами, проглоченными одновременно с ним, может возникнуть пролежень, свищ, перфорация, обструкция или заворот»
• «Рекомендуется их эндоскопическое удаление в срочном порядке (в течение 24 часов), даже если на рентгенограммах виден только один магнит или на основании анамнеза предполагается проглатывание только одного магнита»
• «Как только батарейка прошла двенадцатиперстную кишку, в 85% случаев она проходит через оставшуся часть кишечника в течение 72 часов»
• «В отличие от взрослых, у детей, вне зависимости от возраста, клиничисекой симптоматики, размера и количества дисковых батаерек, рекомендуется срочное удаление (предпочтительно в течение 12 часов, но не позднее 24 часов от момента проглатывания»
• «Задержка дистковых батареек в желудке вызывает эрозивно-язвенные изменения со стороны слизистой оболочки более чем в 60% случаев вплоть до перфорации желудка»
• «При удалении дисковых батареек спустя 12 часов после проглатывания, риск развития осложнений возрастает в 4,5 раза»
• «Инородные тела желудка среднего размера диаметром более 2–2,5 см обычно не проходят через привратник и должны быть извлечены эндоскопически в течение 24-48 часов от поступения»
• «Предметы длиной более 5-6 см обычно застревают в изгибе двенадцатиперстной кишки и должны быть удалены в срочном порядке из–за риска перфорации, возможном в 15-35% случаев»

Раздел 3 (эндоскопическое лечение)

В разборе:ЛечениеВопросы и ответы

«Рекомендуется экстренное удаление инородных тел больших размеров из прямой кишки (УУР B, УДД 3) […]»

• «Вмешательство следует выполнять под наркозом после предварительной девульсии ануса»
• «Прямую кишку следует осмотреть в зеркалах и визуализировать инородное тело»

Раздел 3. УУР B, УДД 3

В разборе:Лечение

«[…] рекомендуется с анестезиологическим пособием под общим обезболиванием (УУР C, УДД 5)»

• «Предпочтительным методом анестезиологического пособия, особенно при извлечении потенциально травмоопасных ИТ, служит общее обезболивание с введением миорелаксантов»
• «У детей, в отлиичие от взрослых, все извлечения ИТ необходимо выполнять только под общим обезболиванием с эндотрахеальной интубацией»

Раздел 3. УУР C, УДД 5

В разборе:ЛечениеЧек-листы

«[…] рекомендуется выполнять эндоскопическим способом с использованием гибковолоконной видеэндоскопической техники (УУР B, УДД 2)»

• «Гибковолоконная эндоскопия - лучший диагностический и лечебный метод при инородных телах и вклинении пищевых комков в верхних отделах ЖКТ, с процентом успеха более 95% и частотой осложнений 0-5%»
• «Жёсткая (ригидная) эзофагоскопия несет в себе более высокий уровень осложнений при удалении инородных тел из пищевода и поэтому её рутинное использование не рекомендуется»

Раздел 3. УУР B, УДД 2

В разборе:Лечение

«При длительно стоящем ИТ ЖКТ, а также если ранее уже предпринимались безуспешные попытки извлечения ИТ, рекомендуется извлекать его в условиях операционной с инсуффляцией углекислого газа»

• «Захват инородного тела должен быть прочным, а извлечение плавным, без форсирования, особенно в местах физиологических сужений»
• «Если механически активное тело расположено под углом в пищеводе (например, раскрытая булавка), в результате чего его невозможно безопасно извлечь, необходимо провести его в желудок, развернуть и извлечь в выгодном и максимально безопасном положении»
• «Острые инородные тела следует захватывать в таком положении, чтобы острый или заостренный конец был направлен дистально, то есть - от объектива эндоскопа»
• «Длинные инородные тела должны быть захвачены за самый кончик, чтобы обеспечить ретроградное удаление через пищевод»

Раздел 3

В разборе:Лечение

«При эндоскопическом извлечении остроконечных инородных тел рекомендуется использовать защитные устройства на эндоскоп для того, чтобы избежать повреждения желудка, пищевода и глотки, а также аспирации содержимого (УУР C, УДД 5) […]»

• «При острых краях инородного тела возможно использование дистального колпачка, защитного конуса или тубуса»
• «При удалении остроконечных предметов, расположенных дистальнее пищевода следует использовать более длинный - 45-60 см тубус, который устанавливается за нижний пищеводный сфинктер»

Раздел 3. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение

«Для эндоскопического извлечения инородного тела рекомендуется использовать специально предназначенные для этого эндоскопические инструменты, выбор которых зависит от типа и локализации проглоченного инородного тела (УУР C, УДД 5) […]»

• «Удаление инородных тел стандартными биопсийными щипцами редко бывает успешным из-за небольшой ширины открытия и поэтому не рекомендуется»
• «Перед эндоскопией полезно потренироваться в захвате объекта, похожего по форме на проглоченное инородное тело»

Раздел 3. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение

«Вклинение пищевого комка в пищеводе рекомендуется устранять путём аккуратного низведения/проталкивания пищевого комка в желудок. Если это не удаётся, следует предпринять его извлечение наружу (УУР C, УДД 5) […]»

• «При вклинении пищевого комка в пищеводе, основным способом лечения является аккуратное проталкивание эндоскопом, с вероятностью успеха более 90% и минимальным числом осложнений»
• «Перед проталкиванием пищевого комка в желудок следует попытаться обойти его с помощью эндоскопа, с целью оценки пищевода за областью вклинения на наличие обструктивной патологии»
• «При возникновении значительного сопротивления, проталкивание не следует продолжать из-за высокой частоты случаев патологических изменений пищевода дистальнее комка»
• «Применение чрезмерной силы повышает риск перфорации»
• «Пищевые комки, которые не могут быть перемещены в желудок, особенно те, которые содержат кости или имеют острые края, должны быть извлечены единым блоком или по частям после фрагментации»

Раздел 3. УУР C, УДД 5

В разборе:ЛечениеВопросы и ответы

«НЕ рекомендуется эндоскопическое удаление контейнера с наркотическими веществами (УУР C, УДД 5) […]»

• «Не рекомендуется (противопоказано) изолированное эндоскопическое удаление инородного тела при перфорации органа с развитием тяжелых гнойно-септических осложнений – флегмоны, медиастинита, перитонита (УУР C, УДД 5) […]»
• «Рекомендуется прекратить попытки эндоскопического извлечения инородного тела в случае возникновения массивного кровотечения, неподдающегося остановке через эндоскоп, а также в том случае, если ИТ не удается извлечь под наркозом, а дальнейшие попытки его извлечения увеличивают риск повреждения стенки полого органа (УУР C, УДД 5) […]»

Раздел 3. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение

«После эндоскопического извлечения ИТ в обязательном порядке рекомендуется осмотреть место его фиксации и оценить степень повреждения стенки полого органа, как в зоне исходного расположения ИТ, так и по траектории его извлечения (УУР C, УДД 4) […]»

• «В случае наличия «свежей» (до 6 часов) перфорации пищевода инородным телом возможно эндоскопическое закрытие дефекта стенки пищевода методом эндоскопического клипирования (УУР C, УДД 5) […]»
• «После ликвидации вклинения пищевого комка, либо извлечения небольшого инертного и тупого ИТ рекомендуется тщательно обследовать место фиксации/препятствия для прохождения ИТ для уточнения причины нарушения пассажа по данному участку ЖКТ (УУР C, УДД 4) […]»
• «Патология пищевода обнаруживается более чем у 75% пациентов с клиникой вклинения пищевого комка»
• «Наиболее частой патологией являются стриктуры пищевода (в основном пептические) – более 50% и эозинофильный эзофагит – около 40%»
• «Отсутствие надлежащего наблюдения и лечения пациентов после первого эпизода вклинения является предиктором повторного вклинения пищи»
• «[…] должна быть выполнена при первичном вмешательстве или при повторной эндоскопии для оценки эозинофильного эзофагита»
• «Стриктуры пищевода или кольца Шацкого могут быть безопасно и эффективно дилятированы одновременно с извлечением инородного тела, при отсутствии существенного повреждения слизистой оболочки»
• «[…] пациенту следует назначить терапию ингибиторами протонного насоса (приложение А3, табл.9) c проведением дилатации спустя 2-4 недели»

Раздел 3. УУР C, УДД 4

В разборе:ЛечениеЧек-листыВопросы и ответы

«После эндоскопического удаления инородного тела, при наличии значительных повреждений слизистой оболочки в месте его фиксации, а также глубоких ранений стенки пищевода острым инородным телом, пациентам рекомендуется выполнить рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом (УУР C, УДД 5) […]»

• «длительно стоящее инородное тело в пищеводе может вызвать пролежень, что может привести и к поздней перфорации пищевода на 2-5 сутки»
• «Выписка больных производится только после контрольного рентгенологического»

Раздел 3. УУР C, УДД 5

В разборе:ЛечениеЧек-листы

«В случае выраженного отека слизистой оболочки пищевода и зоны пищеводно-желудочного перехода пациенту с необнаруженным, либо эндоскопически извлечённым ИТ рекомендуется щадящая диета в течение 3-4 дней (преимущественно жидкая и прохладная пища), приём противовоспалительных средств (УУР C, УДД 5) […]»

• «При наличии признаков воспаления слизистой оболочки прямой кишки, изъязвлений, трещин пациенту с извлечённым ИТ рекомендуется назначить местное лечение с применением нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов в форме суппозиториев (УУР C, УДД 5) […]»
• «В случае значительных повреждений слизистой оболочки после эндоскопического удаления инородного тела пищевода и/или после эндоскопического ушивания свежей перфорации пищевода пациентам рекомендуется назначить короткий курс антибактериальной терапии для купирования воспалительных изменений и профилактики гнойно-септических осложнений (УУР C, УДД 5) […]»
• «Даже в отсутствии перфорации пациент остается под наблюдением в стационаре в течение 2-3 дней»
• «Пациентам, оперированным хирургически по поводу осложнений, вызванных инородным телом в виде перфорации органа, флегмоны, медиастинита, перитонита в обязательном порядке рекомендуется назначить курс антибактериальной терапии широкого спектра действия (УУР C, УДД 5) […]»
• «Рекомендуется как можно раньше начать внутривенное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия»

Раздел 3. УУР C, УДД 5

В разборе:ЛечениеЧек-листы

«Хирургическое вмешательство рекомендуется выполнить пациентам у которых ИТ не удалось извлечь эндоскопическим путём; пациентам с длительно стоящим в просвете тонкой кишки ИТ без признаков продвижения, которое невозможно извлечь с помощью тубус (баллонно)-ассистированной энтероскопии; пациентам с перфорацией органа с развитием тяжелых гнойно-септических осложнений – флегмоны, медиастинита, перитонита; пациентам у которых ИТ обусловило развитие тонкокишечной непроходимости; пациентам с массивным ИТ-ассоциированным кровотечением, которое невозможно остановить эндоскопически (УУР C, УДД 4) […]»

• «Показаниями для оперативного лечения инородного тела пищевода являются: длительно стоящее инородное тело пищевода с выраженным воспалением вокруг и внедрением в стенку органа; безуспешные попытки эндоскопического удаления ИТ, а также перфорация пищевода инородным телом»
• «Длинные объекты, застрявшие в ДПК, нуждаются в хирургическом лечении, когда эндоскопические попытки их удаления не приносят результатов»
• «Необходимо рассмотреть возможность хирургического вмешательства для удаления опасных ИТ, которые прошли через связку Трейца, не продвигаются в течение 3х дней после проглатывания, а возможность их эндоскопического извлечения отсутствует»
• «Истинной задержкой видеокапсулы в тонкой кишке служит её нахождение в просвете кишки более 2х недель»

Раздел 3 (хирургическое лечение). УУР C, УДД 4

В разборе:Лечение

«[…] рекомендуется выполнить пациентам с наличием в просвете ЖКТ контейнера/контейнеров с наркотическими веществами при подозрении на нарушение целостности их упаковки; при отсутствии продвижения контейнера по ЖКТ; в случае развития кишечной непроходимости (УУР C, УДД 5)»

Раздел 3 (хирургическое лечение). УУР C, УДД 5

В разборе:ЛечениеВопросы и ответы

«Пациентам с ИТ ЖКТ, которым показано оперативное лечение, рекомендуется определять объём и метод хирургического вмешательства, в зависимости от локализации инородного тела и вызванных им осложнений (УУР C, УДД 5) […]»

• «Эндоскопическое ушивание дефекта пищевода возможно в течении первых 6 часов с момента перфорации; после этого целесообразно установить зонд в желудок для питания пациента»
• «Если перфорация произошла более 6 часов назад, то с большой вероятностью уже имеет место медиастинит»
• «Торакотомия при перфорации пищевода всегда должна заканчиваться дренированием средостения и плевральной полости»
• «При наличии признаков перфорации прямой кишки инородным телом с повреждением ее стенки на всю толщину рекомендуется наложить защитную колостому (УУР B, УДД 3) […]»

Раздел 3 (хирургическое лечение). УУР C, УДД 5

В разборе:ЛечениеВопросы и ответы

«[…] Новорожденный 5-6 мм 6 мес 8-9 мм 1 год 12 мм 3-6 лет 13-15 мм 15 лет 18-19 мм Взрослый 20-22 мм»

• «[…] Диаметр эндоскопов (мм) 4,9-5,5-5,9 7,8-9,2 9,2-9,9 и более»
• «[…] канал (мм) 2,0-2,2 2,2-2,8 2,8-3,7»
• «[…] Новорожденны е и младенцы до 10 кг Дети младшей возрастной группы от 10 кг Стандартные взрослые эндоскопы безопасны у детей с массой тела выше 25 кг»
• «[…] Диаметр колоноскопов (мм) 5,9-8,8* 9,8 11,7 и более»
• «[…] канал 2,0-2,8 2,8 3,2 и более»
• «[…] Колоноскопию у детей от 0-2 лет рекомендуется выполнять ультратонкими или стандартными гастроскопами, т.к. не существует колоноскопов диаметром менее 9,8мм, а длина кишки при рождении составляет около 60 см»

Приложение А3, табл. 4 (диаметр пищевода)

В разборе:Лечение

«[…] Инструменты, совместимые с 2-мм рабочим каналом педиатрических эндоскопов»

• «[…] Педиатрические щипцы для биопсии Педиатрическая полипэктомическая петля Педиатрическая корзинка с сеткой Педиатрические щипцы “крокодил” Педиатрические щипцы “крысиный зуб” Педиатрический захват двузубец»
• «[…] Тупые ИТ Щипцы-ретракторы, захваты, полипэктомические петли, корзинки, сетчатые ловушки»
• «[…] Остроконечные ИТ Щипцы-ретракторы, полипэктомические петли, корзинки, сетчатые ловушки Прозрачный колпачок, латексный мягкий конус»
• «[…] Длинные ИТ Полипэктомические петли, корзинки»

Приложение А3, табл. 7–8 (инструменты)

В разборе:Лечение

«[…] Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг/кг массы тела c интервалами между приемами препарата 6-8 ч»

• «[…] 3-6 мес (5-7,6 кг) – по 50мг * 3 р/сут (максимальная суточная доза 150 мг); 6-12 мес (7,7-9 кг) – по 50мг * 3-4 р/сут (максимальная суточная доза 200 мг); 1-3 года (10-16 кг) – по 100мг * 3 р/сут (Максимальная суточная доза 300 мг); 4-6 года (17-20 кг) – по 150мг * 3 р/сут (Максимальная суточная доза 450 мг)»
• «[…] Разовая доза для взрослых и детей старше 6 лет составляет 200-400 мг. Возможен прием 3-4 раза в сутки»
• «[…] Максимальная суточная доза для детей в возрасте от 6 до 12 лет - 800 мг; для детей в возрасте 12-17 лет - 1000 мг; для взрослых составляет 1200 мг»
• «[…] В/м: 100 мг 1–2 раза в сутки. В/в: 100–200 мг в 100–150 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Инфузии кетопрофена должны осуществляться только в стационаре. У пациентов старше 15 лет»
• «[…] Более 50 кг – 1 г – до 4-х раз в сутки. От 33 до 50 кг – 15мг/кг – до 4-х раз в сутки. От 10 до 33 кг – 15 мг/кг – до 4-х раз в сутки. До 10 кг – 7,5 мг/кг - до 4-х раз в сутки. Противопоказан в периоде новорожденности»

Приложение А3, табл. 9 (НПВС и анальгетики)

В разборе:Лечение

«[…] Дозировка согласно инструкии по применению лекарственного препарата для медицинского применения»

• «[…] Противопоказан детям в возрасте до 2,5 лет (внутримышечное введение)»
• «[…] Противопоказан недоношенным детям в возрасте до 41 недели включительно»
• «[…] Противопоказан детям до 2 лет»
• «[…] С осторожностью в периоде новорожденности»

Приложение А3, табл. 9 (антибиотики)

В разборе:Лечение

«[…] Поскольку частота неудач консервативного ведения составляет всего 2-5%»

• «[…] Проглатывание цилиндрических батареек встречается редко (0,6% случаев»
• «[…] Как только батарейка прошла двенадцатиперстную кишку, в 85% случаев она проходит через оставшуся часть кишечника в течение 72 часов»
• «[…] Если тупое, инертное, небольшое инородное тело не выходит за пределы желудка в течение 3-4 недель (желательно не более 1 недели), его следует извлечь эндоскопически»

Раздел 3 (дополнительные значения)

В разборе:Лечение

«Пациентам, у которых инородное тело привело к развитию осложнений, а также пациентам, оперированным по поводу ИТ рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий, которые зависят от имевшегося у пациента с ИТ осложнения; вида оперативного лечения; характера и тяжести течения послеоперационного периода (УУР C, УДД 5) […]»

• «Пациенты, у которых ИТ отошло самостоятельно, не вызвав осложнений, либо ИТ было эффективно и безопасно удалено эндоскопически, как правило, не нуждаются в специальной реабилитации»

Раздел 4. УУР C, УДД 5

В разборе:Реабилитация

«Рекомендуется проводить разъяснительную работу с родителями о недопустимости оставления детей без присмотра взрослых для снижения количества случаев инородных тел у детей (УУР C, УДД 5) […]»

• «Всем пациентам с трихобезоарами в обязательном порядке рекомендуется постановка на учёт и диспансерное наблюдение у врача-психиатра и/или врача-невролога для лечения неврозов (УУР C, УДД 5) […]»
• «Всем пациентам с трихобезоарами после удаления этого инородного тела рекомендуется в плановом порядке проходить диагностическую ЭГДС каждые 6-12 месяцев в течении 2-3 лет для предотвращения повторного образования безоара (УУР C, УДД 5) […]»
• «Рекомендуется лечение основного заболевания всех пациентов, у которых выявлена патология пищевода, обусловившая вклинение пищевого комка (рубцовые стриктуры, эозинофильный эзофагит, опухоль и т.д (УУР C, УДД 5) […]»

Раздел 5. УУР C, УДД 5

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдениеЧек-листы

«Неосложнённое инородное тело ЖКТ не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи»

• «Не следует рекомендовать больному вызывать рвоту или пытаться протолкнуть инородное тело при помощи жесткой пищи»
• «при вызове на дом к больному с инородным телом пищевода или желудка не следует пытаться промыть пищевод и желудок»
• «Все пациенты с подозрением на инородное тело пищеварительного тракта должны быть доставлены в многопрофильный стационар, располагающий круглосуточной эндоскопической службой»
• «При наличии аспирационного синдрома, признаков перитонита, декомпенсированной острой кишечной непроходимости пациентов госпитализируют в ОРИТ»
• «Врач–эндоскопист, оказывающий помощь пациентам с ИТ должен обладать достаточной квалификацией»
• «Эндоскопический кабинет или операционная должны быть оснащены необходимым оборудованием и инструментарием, в соответствии с нижеприведенным перечнем»
• «[…] без клинических проявлений возможно в амбулаторном порядке»
• «Пациент может быть выписан из стационара непосредственно после успешного и безопасного удаления инородного тела, если отсутствуют клинические проявления ИТ-ассоциированных осложнений»
• «Следует рассмотреть возможность госпитализации пациентов для наблюдения после технически сложной экстракции, когда было проглочено несколько предметов или инородные тела с высоким риском возникновения осложнений»
• «Ежедневные рентгенограммы рекомендуются для острых инородных тел»
• «Для батарей за пределами двенадцатиперстной кишки достаточно простой рентгенографии каждые 3-4 дня»
• «Больные с травмами пищевода 3-5 степеней (приложение Г1) должны получать лечение в условиях стационара»

Раздел 6

В разборе:Организация оказания помощи

«Нередко причиной фиксации инородного тела в пищеводе являются заболевания пищевода: опухоли пищевода, как злокачественные, так и доброкачественные, ахалазия кардии, дивертикулы пищевода, ожоговые стриктуры, эзофагит, врожденная патология пищевода»

Раздел 7

В разборе:Дополнительная информация

«При поступлении пациента в стационар выполнен прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога»

• «Выполнена рентенография мягких тканей шеи в двух проекциях и прицельная рентгенография органов грудной клетки, при подозрении на ИТ пищевода»
• «Выполнена рентгенография глотки с контрастированием и рентгеноскопия пищевода с контрастированием водорастворимым рентгено-контрастным средством»
• «Выполнена компьютерная томография органов грудной и компьютерная томография органов брюшной полости по показаниям, при подозрении на перфорацию или другое осложнение, вызванное ИТ»
• «Выполнено экстренно (в течение 2х, но не позднее 6ти часов) эзофагогастродуоденоскопия с эндоскопическом удалением ИТ пищевода»
• «Выполнена срочная эзофагогастродуоденоскопия (до 24 часов) с эндоскопическим удалением ИТ из желудка и тонкой кишки, включая острые инородные тела, магниты, батарейки, большие и длинные инородные тела»
• «Эндоскопическое удаление инородного тела пищевода, желудка и тонкой кишки выполнено с применением внутривенной аналгезии, контролируемой пациентом или комбинированным эндотрахеальным наркозом»

Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 1

В разборе:Критерии оценки качества

«Осмотр врача-оториноларинголога, либо замещающего его специалиста, для исключения ИТ ЛОР–органов; при подтверждении - удаление ИТ»; «Осмотр врача-хирурга для исключения осложнений, вызванных инородным телом»; «Обзорная рентгенография (шеи в 2-х проекциях; грудной клетки при подозрении на ИТ пищевода; брюшной полости при подозрении на ИТ желудка и др. отделов ЖКТ)»; «Рентгеноконтрастное исследование с водорастворимым контрастом и/или КТ при подозрении на перфорацию пищевода»; «Диагностическая/лечебная эндоскопия или хирургическое лечение»; «Госпитализация пациента в хирургическое отделение для дальнейшего лечения»

• «Рис. 2. Алгоритм действий при проглатывании инородных тел у детей»; «Рис. 3. Лечебно-диагностический алгоритм при инертных инородных телах ЖКТ»; «Рис. 4. Лечебно-диагностический алгоритм при химически активных инородных телах ЖКТ»; «Рис. 5. Лечебно-диагностический алгоритм при механически активных инородных телах ЖКТ»; «Рис. 6. Лечебно-диагностический алгоритм при инородных телах ЖКТ с комбинированным воздействием»
• «экстренно - предпочтительно в течение 2 часов, но не позднее 6 часов; срочно - в течение 24 часов; отсроченно - в течение 72 часов от поступления»

Приложение Б. Рис. 1

В разборе:ЛечениеИнформация для пациента

«Проглатывание инородного тела является опасным для жизни и здоровья состоянием, требующим экстренной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара»

• «При проглатывании инородного тела не следует предпринимать самостоятельных попыток удаления»
• «Не следует пытаться протолкнуть фиксированное в пищеводе инородное тело путем упортребления в пищу сухого хлеба, и других видов плотной и жесткой пищи»
• «В случае проглатывания инородного тела или возниконовения обструкции пищевода пищевым комком следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью»

Приложение В. Информация для пациента

В разборе:Информация для пациента

«1 степень - отек и гиперемия слизистой, обилие слизи (катаральный эзофагит)»; «2 степень - одиночные царапины на верхушках слизистой оболочки (повреждение только верхних слоев слизистой оболочки)»; «3 степень — […] (повреждение всей толщи слизистой оболочки)»; «4 степень - […] (повреждение слизистого и подслизистого слоя)»; «5 степень - […] (повреждение внутреннего мышечного слоя)»; «6 степень - перфорация, глубокое непроникающее ранение с обильным кровотечением»

Приложение Г1. Видоизменённая классификация Bassett H., 1980

В разборе:Информация для пациента