О документе
Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.
Про что документ
клинические рекомендации по диагностике и тактике при внутриутробной гипоксии и дистрессе плода: подсчёт шевелений, кардиотокография и её оценка по FIGO, проба Скальп-лактат, исследование КОС пуповинной крови, восстановительные мероприятия и показания к экстренному родоразрешению
- О чём документ
- гипоксия плода не имеет специфических симптомов, диагностика опирается на оценку шевелений, КТГ, скальп-лактат и КОС пуповинной крови; при сомнительной или патологической КТГ выполняют восстановительные мероприятия по алгоритму, а при некорригируемой причине, критическом нарушении ритма или отсутствии эффекта — экстренное родоразрешение
- Кого касается
- взрослые. Врачи: акушер-гинеколог, неонатолог, акушерка, врач функциональной диагностики. паспорт КР
- Заболевание и коды
- МКБ-10: O36.3, O36.8, O36.9, O68.0, O68.1, O68.2, O68.3, O68.8, O68.9, O69.0, O69.1, O69.2, O69.3, O69.4, O69.5, O69.8, O69.9, P20.0, P20.1, P20.9.
- Кто разработал
- Российское общество акушеров-гинекологов. паспорт КР
- Год утверждения
- 2023; ID в Рубрикаторе 774; пересмотр не позднее 2025. паспорт КР
Как читать эту страницу
Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 — собственное краткое изложение рекомендаций по структуре КР. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.
Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.
| УУР | Что значит |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы |
| B | Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы |
| C | Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества |
| УДД | Для лечения, профилактики, реабилитации |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с метаанализом |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные |
| 4 | Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль» |
| 5 | Только обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР
Главное для практики
Кодирование по МКБ-10
Оригиналцит. 27| Код | Название по КР |
|---|---|
| O36.3 | Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери |
| O36.8 | Другие уточненные отклонения в состоянии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери |
| O36.9 | Отклонения в состоянии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери, неуточненные |
| O68.0 | Роды, осложнившиеся изменениями частоты сердечных сокращений плода |
| O68.1 | Роды, осложнившиеся выходом мекония в амниотическую жидкость |
| O68.2 | Роды, осложнившиеся изменениями частоты сердечных сокращений плода с выходом мекония в амниотическую жидкость |
| O68.3 | Роды, осложнившиеся появлением биохимических признаков стресса плода |
| O68.8 | Роды, осложнившиеся появлением других признаков стресса плода |
| O68.9 | Роды, осложнившиеся стрессом плода неуточненным |
| O69.0 | Роды, осложнившиеся выпадением пуповины |
| O69.1 | Роды, осложнившиеся обвитием пуповины вокруг шеи со сдавлением |
| O69.2 | Роды, осложнившиеся запутыванием пуповины |
| O69.3 | Роды, осложнившиеся короткой пуповиной |
| O69.4 | Роды, осложнившиеся предлежанием сосуда [vasa praevia] |
| O69.5 | Роды, осложнившиеся повреждением сосудов пуповины |
| O69.8 | Роды, осложнившиеся другими патологическими состояниями пуповины |
| O69.9 | Роды, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины неуточненным |
| P20.0 | Внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная до начала родов |
| P20.1 | Внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная во время родов и родоразрешения |
| P20.9 | Внутриутробная гипоксия неуточненная |
Определение и этиология
Оригиналцит. 1–16- Гипоксия — типовой патологический процесс, развивающийся при недостаточности обеспечения и (или) потребления кислорода клетками, что нарушает их функцию КР 1.1
- Гипоксемия — понижение содержания кислорода в крови, может приводить к тканевой гипоксии КР 1.1
- При гипоксии тканевое дыхание переключается с аэробного на малоэффективный анаэробный тип с выделением большого количества молочной кислоты КР 1.1
- Ацидоз — смещение кислотно-основного баланса в сторону увеличения кислотности (снижение рН); метаболический ацидоз развивается при накоплении кислых продуктов (кетоацидоз, лактатацидоз) и сочетается с дефицитом бикарбоната и других буферных оснований КР 1.1–КР 1.1
- Гипоксия плода — состояние недостаточного обеспечения тканей плода кислородом и энергетическими субстратами (в первую очередь глюкозой); вначале включаются компенсаторные реакции, при невосстановленном кислородном обеспечении наступает декомпенсация, метаболический ацидоз, функциональные, затем необратимые повреждения клеток, при выраженной или продолжительной гипоксии возможен летальный исход КР 1.1–КР 1.1
- Дистресс плода — клинические и (или) лабораторно-инструментальные признаки нарушения состояния плода, наиболее вероятно обусловленные временной или постоянной кислородной недостаточностью (не исключены интоксикация, гипер- или гипотермия, медикаментозное воздействие), что может привести к гипоксии; признаки: замедление роста, изменение двигательной активности и сердечного ритма плода, мекониальные воды КР 1.1–КР 1.1
- Нарушение снабжения плода кислородом возможно на разных уровнях системы мать — плацента — плод; кислородное голодание развивается стремительно за короткий период или постепенно нарастает в течение недель КР 1.2–КР 1.2
- Преплацентарная гипоксия: состояния со снижением насыщения материнской крови кислородом или доставки её к плаценте — жизнь в высокогорье, материнские сердечно-сосудистые заболевания, лёгочная гипертензия; анемия, инфекции и хроническое воспаление также снижают доставку кислорода и повышают риск неблагоприятных исходов КР 1.2–КР 1.2
- Маточно-плацентарная гипоксия связана с нарушением формирования плаценты на ранних сроках и её ангиогенеза на поздних; местные плацентарные нарушения нередко сочетаются с системными (повышение системного сосудистого сопротивления, эндотелиальная дисфункция, активация свёртывания); уменьшение диаметра маточных артерий снижает перфузию плаценты; связанная с плацентарной недостаточностью хроническая гипоксия — ключевой фактор задержки роста плода КР 1.2–КР 1.2
- Постплацентарная гипоксия: нарушение кровотока в пуповинных сосудах (компрессия, разрыв, тромбоз) или заболевания плода (инфекции, пороки развития, неиммунная водянка) КР 1.2
Патогенез
Оригиналцит. 17–24- При кислородном дефиците в родах у плода сначала снижается содержание кислорода в крови (гипоксемия); ответ — перестройка кровообращения (учащение сердцебиения, перераспределение сосудистого тонуса) с преимущественным обеспечением жизненно важных органов (централизация кровообращения) КР 1.2
- При продолжающемся дефиците метаболизм переходит с аэробного пути на анаэробный гликолиз КР 1.2
- Централизация усиливает кровоснабжение головного мозга и сердца, но в остальных органах и тканях развиваются гипоксия и ацидоз, что отражается на показателях КОС КР 1.2
- Прогрессирование: падение частоты сердечных сокращений и скорости кровотока в микроциркуляторном русле, стаз крови, углубление нарушений газообмена, отёк тканей, кровоизлияния, кислородное голодание мозга КР 1.2–КР 1.2
- Нарушается функция сфинктеров, меконий выделяется в околоплодные воды; при судорожных внутриутробных дыхательных движениях с открытой голосовой щелью происходит аспирация мекониальных вод с обструкцией дыхательных путей, воспалением и инактивацией сурфактанта КР 1.2–КР 1.2
- На следующей стадии к гипоксии мозга присоединяются нарушение регуляции сердечного ритма и гипоксическая дисфункция кардиоцитов, что завершается падением и остановкой сердечной деятельности КР 1.2
Эпидемиология
Оригиналцит. 25, 26Кодирование и классификация
Оригиналцит. 27–33- Коды МКБ-10 КР 1.4–КР 1.4: - O36.3 — признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери; O36.8 — другие уточнённые отклонения в состоянии плода; O36.9 — неуточнённые; - O68.0 — роды, осложнившиеся изменениями ЧСС плода; O68.1 — выходом мекония в амниотическую жидкость; O68.2 — изменениями ЧСС с выходом мекония; O68.3 — биохимическими признаками стресса плода; O68.8 — другими признаками стресса плода; O68.9 — стрессом плода неуточнённым; - O69.0 — выпадение пуповины; O69.1 — обвитие пуповины вокруг шеи со сдавлением; O69.2 — запутывание пуповины; O69.3 — короткая пуповина; O69.4 — предлежание сосуда (vasa praevia); O69.5 — повреждение сосудов пуповины; O69.8 — другие патологические состояния пуповины; O69.9 — неуточнённое; далее коды P20 (внутриутробная гипоксия, P20.0, P20.1, P20.9)
- По длительности воздействия гипоксия бывает острая, подострая и хроническая; по времени возникновения — антенатальная и интранатальная КР 1.5–КР 1.5
- По причине КР 1.5: - гемическая — врождённый или наследственный дефект связывания кислорода гемоглобином, анемия плода; - гипоксическая — снижение оксигенации крови плода; - циркуляторная — нарушение транспорта кислорода к тканям и органам; - тканевая — нарушение потребления кислорода тканями
- По уровню возникновения (J. Kingdom, P. Kaufman, 1997) КР 1.5–КР 1.5: - постплацентарная — нарушение маточно-плацентарного кровотока при разрыве матки, механической компрессии сосудов пуповины, тромбозе её артерий; - маточно-плацентарная — нарушение имплантации плаценты и изменения спиральных артерий со снижением поступления крови в межворсинчатое пространство; - преплацентарная (материнская) — заболевания матери, ухудшающие доставку кислорода
Клиническая картина
Оригиналцит. 34–36- Специфических клинических симптомов гипоксии плода нет КР 1.6
- Нарушение состояния плода можно заподозрить при изменении шевелений (ослабление, уменьшение числа эпизодов или отсутствие), при выраженном несоответствии размеров живота (матки) сроку беременности (возможная задержка роста плода), при излитии мекониальных околоплодных вод КР 1.6
- Диагностика основана главным образом на лабораторно-инструментальных методах КР 1.6
Диагностика
Оригиналцит. 37–108- Показания и противопоказания к методам диагностики определяются клинической ситуацией КР 2
Жалобы, анамнез и оценка шевелений
- Сбор жалоб и анамнеза, определение срока беременности по клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» и «Нормальные роды» — для выявления отклонений (С, 5) КР 2.1
- Всем беременным после 26 недель ежедневно оценивать характер шевелений по субъективным ощущениям (С, 5) КР 2.1; характер шевелений и их восприятие индивидуальны; не доказано, что какой-либо тест подсчёта шевелений эффективнее других для выявления плодов с риском неблагоприятного исхода КР 2.1–КР 2.1
- При субъективном изменении шевелений (отсутствие, ослабление, уменьшение активности) — тест с оценкой количества шевелений (С, 5) КР 2.1: беременная лежит на левом боку и сосредоточенно считает шевеления в течение 2 часов КР 2.1
- Беременным с факторами риска неблагоприятного перинатального исхода — тест шевелений ежедневно в III триместре (С, 5) КР 2.1; проводить однократно каждый день, желательно в одно и то же время КР 2.1–КР 2.1
- При отсутствии 6 отчётливых отдельных шевелений за 2 часа — немедленно обратиться в родовспомогательный стационар (С, 5) КР 2.1
- В стационаре при такой жалобе в III триместре — анамнез, клиническое обследование, кардиотокография, УЗИ плода, допплерография маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока (последняя по показаниям: подозрение на задержку роста, многоводие, маловодие, преждевременную отслойку плаценты и др.) (С, 5) КР 2.1; показания к госпитализации определяются по результатам обследования КР 2.1–КР 2.1
Физикальное обследование
- Окружность живота, размеры матки, аускультация и пальпация плода при каждом визите после 20 недель и при поступлении на родоразрешение (С, 5) КР 2.2; оценка высоты дна матки и окружности живота, частоты сердцебиения, положения и предлежания плода необходима для определения тактики КР 2.2
- В родах физикальное обследование по рекомендациям «Нормальные роды» для диагностики осложнений, которые могут привести к гипоксии (С, 5) КР 2.2: ориентиры — сниженный или высокий уровень артериального давления, гипертермия, чрезмерно высокая частота схваток или гипертонус матки, обильные кровянистые выделения; в первую очередь исключают некорригируемые причины (преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки, выпадение петли пуповины) КР 2.2–КР 2.2
- При появлении признаков возможной гипоксии плода — обследование для уточнения диагноза и тактики (С, 5) КР 2.2: нарушение сердечного ритма плода и мекониальная окраска вод указывают на высокую вероятность гипоксии; положение предлежащей части и раскрытие зева нужны для уточнения акушерской ситуации КР 2.2–КР 2.2
Лабораторная диагностика
- Проба Скальп-лактат при недостаточности данных КТГ для решения (А, 1) КР 2.3: - КТГ не строго специфична, на запись влияют вмешивающиеся факторы, интерпретация субъективна КР 2.3–КР 2.3; - при отсутствии очевидных клинических показаний к экстренному родоразрешению, сомнительном типе или начальных непрогрессирующих проявлениях патологического типа КТГ, после мероприятий первого этапа без улучшения показателей применяют пробу Скальп-лактат для уточнения состояния плода и выбора тактики КР 2.3, КР 2.3; - оценка состояния крови из предлежащей части плода снижает частоту оперативного родоразрешения по сравнению с группой, где используется только КТГ КР 2.3
- Если КТГ недостаточна и метаболический статус плода оценить нечем — пальцевая стимуляция головки плода (С, 1) КР 2.3: - техника: при влагалищном исследовании врач стимулирует головку, когда ЧСС находится на базальном уровне (вне децелерации) КР 2.3–КР 2.3; - акселерация в ответ на стимуляцию: подъём ЧСС на ≥10 уд/мин длительностью ≥10 секунд до 32 недель или на ≥15 уд/мин длительностью ≥15 секунд после 32 недель — низкая вероятность ацидоза КР 2.3; - при полученной акселерации рН плода >7,20 в 90 % наблюдений, при неполученной рН <7,20 в 50 % КР 2.3
- При дистрессе плода в родах и (или) оценке по Апгар <7 баллов через 5 минут — КОС и газы артериальной и венозной пуповинной крови (А, 2) КР 2.3: показатели рН, дефицита оснований и лактата артериальной пуповинной крови у здоровых новорождённых различаются в широких пределах; нормальный рН указывает на отсутствие связи течения родов с гипоксическим повреждением мозга; отклонения обладают прогностической ценностью; точность зависит от готовности персонала и условий забора КР 2.3–КР 2.3
- Для прогноза неврологической патологии по артериальной пуповинной крови использовать рН <7,00 и дефицит оснований (BE) ≥12 ммоль/л (С, 5) КР 2.3; это критерии метаболического ацидоза, определённые консенсусом Международной рабочей группы по церебральному параличу (1999) и принятые большинством национальных сообществ КР 2.3–КР 2.3
Инструментальная диагностика
- При неосложнённой беременности — КТГ плода с 33 недель 1 раз в две недели (С, 5) КР 2.4
- У беременных группы высокого риска необходимость и кратность КТГ определяют по факторам риска (С, 5) КР 2.4; дополнительные исследования показаны при материнских и плодовых факторах риска, частоту определяют по индивидуальным данным (анамнез, срок и др.) КР 2.4–КР 2.4
- При подозрении на нарушение ритма плода по данным прерывистой аускультации — непрерывная КТГ не менее 20 минут (С, 5) КР 2.4: следует объяснить роженице цель; если за 20 минут тип кривой нормальный, можно вернуться к прерывистой аускультации, если роженица не настаивает на продолжении КТГ КР 2.4–КР 2.4
- Непрерывная КТГ в родах при высоком риске интранатальной гипоксии (С, 4) КР 2.4, КР 2.4
- Технические условия записи КТГ (С, 5) КР 2.4: - положение пациентки лежа на боку (исключение синдрома сдавления нижней полой вены) КР 2.4; - скорость записи 1 см/мин КР 2.4–КР 2.4; - перед записью проверить дату и время, внести данные пациентки КР 2.4; - использовать оба датчика — ЧСС плода и сократительной активности матки КР 2.4; - установить датчик ЧСС в точке наиболее ясной фиксации, одновременно определяя пульс матери для исключения ошибочной записи; при двойне исключить дублирующую регистрацию одного плода КР 2.4–КР 2.4; - после начала записи оценить качество и характер в течение 5 минут, далее каждые 15 минут КР 2.4; - на ленте отмечать события, связанные с состоянием матери (обезболивание, влагалищное исследование, смена позиции) КР 2.4; - лента — часть медицинской документации, хранить без экспозиции света КР 2.4
- Анализ КТГ по стандартному алгоритму у всех беременных и рожениц (С, 4) КР 2.4: - КТГ определяет признаки развивающейся гипоксии для предупреждения ацидемии и повреждения клеток плода; специфичность в прогнозе исхода относительно невысока, существенна субъективность оценки КР 2.4–КР 2.4; - оценивать по стандартным критериям (базальный ритм и др.); в типичной ситуации — шкала 60–200 ударов при скорости 1 см/мин, параметры откалибровать в настройках кардиотокографа КР 2.4–КР 2.4
- Всегда определять тип КТГ-кривой и его продолжительность (С, 5) КР 2.4: соответствие одному из трёх типов — нормальный, сомнительный, патологический; применяют классификацию FIGO (2015) с меньшим числом параметров и более жёсткими критериями патологической КТГ, что снижает частоту ложноположительных диагнозов дистресса в родах; снижение вариабельности, тахи- и брадикардия, повторные децелерации, пролонгированная децелерация интерпретируют в комплексе КР 2.4–КР 2.4
- При ожирении или других факторах, препятствующих допплеровской регистрации, при технической возможности — электрокардиографический метод регистрации КТГ (B, 1) КР 2.4: - противопоказания к внутренним датчикам: хориоамнионит, ВИЧ-инфекция, генитальный герпес или гепатит (В, С, D, E) в активной фазе, недоношенность менее 32 недель, подозрение на нарушение свёртывания у плода, невозможность амниотомии КР 2.4; - программа STAN не применима при тазовом предлежании, пороках сердца и исходной гипоксии плода КР 2.4, КР 2.4–КР 2.4
Лечение
Оригиналцит. 109–119- При сомнительном или патологическом типе КТГ — лечебно-диагностические мероприятия по алгоритму (С, 5) КР 3: - первый этап — оценка клинической ситуации: жалобы, общее состояние, температура тела, пульс, артериальное давление, тонус матки, частота, сила и продолжительность схваток КР 3–КР 3; - экстренное родоразрешение показано при выявлении некорригируемой причины (разрыв матки, выпадение петли пуповины, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.), критическом нарушении ритма (брадиаритмия, прогрессирующая в течение 5–10 минут) или отсутствии эффекта восстановительных мероприятий при очевидно патологическом типе (обычно в течение 15–20 минут) КР 3; - при патологическом типе восстановительные мероприятия проводят одновременно с подготовкой к экстренному родоразрешению КР 3; - при сомнительном типе показанием к родоразрешению служит отсутствие эффекта и очевидное прогрессирование к патологическому типу КР 3; - отклонение КТГ от нормального типа требует консультативной оценки ответственным врачом; выявленные изменения и тактику обсуждают с пациенткой КР 3–КР 3; - для объективизации решения о тактике — результаты пробы Скальп-лактат КР 3
- Для восстановления сердечного ритма плода (С, 5) КР 3: прекратить введение утеротонических препаратов (окситоцин и аналоги, динопростон — система вагинальная терапевтическая), позиционная терапия, регидратация быстрым введением раствора для инфузий КР 3 - при введении окситоцина прекратить введение, при динопростоне — удалить систему; при персистирующей тахисистолии — кратковременный токолиз: гексопреналин 2 мл (10 мкг) + 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно медленно в течение 5 минут; - позиционная терапия — смена положения тела роженицы для исключения сдавления пуповины или аорто-кавальной компрессии
Организация медицинской помощи
Оригиналцит. 120–124- Сомнительный тип КТГ на антенатальном этапе: диагноз уточняют повторным анализом и консультацией заведующего подразделением акушерской организации наблюдения; при необходимости консультация в АДКЦ организации III уровня КР 6–КР 6
- Патологический тип КТГ на антенатальном этапе: немедленная госпитализация в стационар II или III уровня по схемам маршрутизации региона КР 6
- Дистресс плода в родах: помощь оказывают в стационаре, где пациентка находится на момент установления диагноза; возможна дистанционная консультация АДКЦ организации III уровня КР 6–КР 6
Информация для пациента
Оригиналцит. 125–142- Состояние ребёнка в утробе оценить сложно, поэтому используют инструментальные методы; антенатальный мониторинг ЧСС (КТГ) документирует характер изменений сердечного ритма с помощью кардиотокографа (бумажная лента с ЧСС плода и сокращениями матки), считается одним из лучших способов оценки состояния плода, выполняется быстро, результат получают сразу КР, прил. В–КР, прил. В
- Средняя ЧСС плода 110–160 ударов в минуту, колебания в пределах минуты в норме 5–25 ударов; изменения ЧСС отражают реакцию плода на состояние матки; аномальная ЧСС может указывать на недостаток кислорода или другие проблемы КР, прил. В–КР, прил. В
- КТГ безвредна для плода и беременной; используются ультразвуковой допплеровский датчик и датчик давления, гель безвреден, эластичные ремни можно регулировать КР, прил. В–КР, прил. В
- КТГ проводится всем беременным, особенно полезна при высоком риске (диабет, высокое давление, нарушение роста плода); начинают с 28–32 недель, при нормальных показателях 1 раз в 14 дней КР, прил. В–КР, прил. В
- ЧСС ребёнка должна быть 110–160 в минуту; короткие учащения пульса и кратковременные замедления могут быть нормой; выходящие за допустимые рамки изменения могут означать нежелательные состояния (например, сдавление пуповины); иногда помогает простое вмешательство вроде смены положения; при угрозе врач предпримет дополнительные диагностические или лечебные меры КР, прил. В–КР, прил. В
- Если плод спит, ЧСС может быть ниже и КТГ неудовлетворительна, нужна повторная запись; плод обычно не спит дольше 45–50 минут, потом ЧСС возвращается к норме; устойчивое снижение ЧСС с низкими колебаниями ритма ненормально и указывает на дистресс (гипоксию), может потребоваться УЗИ с допплерометрией, иногда госпитализация КР, прил. В–КР, прил. В
- В родах схватки могут уменьшать приток крови к плаценте и плоду, поэтому важно контролировать ЧСС; дополнительные показания к КТГ в родах — эпидуральная анестезия, окситоцин, изменение цвета вод, высокое давление, учащённый пульс или температура у роженицы, затяжные роды КР, прил. В–КР, прил. В
- Изменение ЧСС в родах (тахикардия, брадикардия) не обязательно означает проблему: частота естественно растёт при движениях ребёнка и схватках; при очень быстром или снижающемся пульсе врач может предложить сменить положение тела, ввести жидкость внутривенно, далее — другие шаги КР, прил. В–КР, прил. В
- Проба Скальп-лактат применяется, когда трудно объективно оценить КТГ или устранить нарушения КР, прил. В–КР, прил. В
Дополнительная информация
Оригиналцит. 143–148- Шкала Апгар (Apgar score, 1953) — оценка состояния новорождённого по частоте сердечных сокращений (<100 и ≥100 уд/мин), дыханию, мышечному тонусу, рефлекторной возбудимости и цвету кожи; оценивают через 1 и 5 минут после рождения и повторяют позже, если оценка остаётся низкой КР, прил. Г–КР, прил. Г, КР, прил. Г
- Сумма 7 баллов через 1 минуту по МКБ-10 соответствует асфиксии средней и умеренной тяжести, но этот диагноз ставить нецелесообразно: оценка 7 баллов к концу 1-й минуты не значима клинически и прогностически; прогностическая ценность первой оценки крайне низка КР, прил. Г–КР, прил. Г
- Неблагоприятные ближайшие и отдалённые последствия коррелируют с низкой оценкой через 5 и 10 минут после рождения КР, прил. Г
Опорные цитаты и первоисточник
Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.
Разработчики и первоисточник
- Документ
- Клинические рекомендации «Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери». МКБ-10: O36.3, O36.8, O36.9, O68.0, O68.1, O68.2, O68.3, O68.8, O68.9, O69.0, O69.1, O69.2, O69.3, O69.4, O69.5, O69.8, O69.9, P20.0, P20.1, P20.9. Год утверждения: 2023. Возрастная категория: взрослые. Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России.
- Разработчики
- Российское общество акушеров-гинекологов
- ID и срок пересмотра
- ID в Рубрикаторе: 774. Пересмотр не позднее 2025 года (по титульному листу); актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.
- Рабочая группа
- Состав — приложение А1 КР.
- Где полный текст
- Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 774). Там же актуальная редакция и статус документа.
Раздел 1. Краткая информация о заболевании
Клинические рекомендации «Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Гипоксия (кислородная недостаточность) – типовой патологический процесс, развивающийся вследствие недостаточности обеспечения и/или потребления кислорода клетками, что приводит к нарушению их функции»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«Гипоксемия – понижение содержания кислорода в крови, которое может привести к тканевой гипоксии»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«Нарушение тканевого дыхания при гипоксии заключается в переключении аэробного типа на малоэффективный анаэробный с выделением большого количества молочной кислоты»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«Ацидоз – смещение кислотно-основного баланса организма в сторону увеличения кислотности (уменьшение рН)»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«Метаболический ацидоз развивается в результате накопления кислых продуктов в тканях, недостаточного их связывания или разрушения (кетоацидоз, лактатацидоз) и сочетается со снижением уровня (дефицитом) бикарбоната и других буферных оснований»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«Гипоксия плода – состояние, которое развивается в результате недостаточного обеспечения тканей плода кислородом и энергетическими субстратами (в первую очередь глюкозой), которое на начальном этапе сопровождается включением компенсаторных реакций»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«При выраженной и/или продолжительной гипоксии возможен летальный исход»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«Дистресс плода - клинические и/или лабораторно-инструментальные признаки, указывающие на нарушение нормального состояния плода, наиболее вероятно обусловленные временной или постоянной кислородной недостаточностью (также не исключены другие причины, например, интоксикация, гипер-или гипотермия, медикаментозное воздействие и др.), что […]»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«К таким признакам относятся замедление роста, изменение двигательной активности и сердечного ритма плода, мекониальные воды»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«Нарушение снабжения плода кислородом может быть обусловлено действием разных факторов и локализоваться в разных отделах системы мать-плацента-плод»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«В зависимости от причины кислородное голодание может развиваться стремительно в течение короткого периода времени или постепенно нарастать в течение недель»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Основными причинами пре-плацентарной гипоксии являются состояния, сопровождающиеся снижением насыщения материнской крови кислородом или доставки ее к плаценте»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Анемия, инфекции и хроническое воспаление также могут снижать потребление кислорода и его доставку к плоду, тем самым увеличивая риск неблагоприятных исходов беременности»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Маточно-плацентарная гипоксия связана с нарушением формирования плаценты на ранних сроках беременности и её ангиогенеза на более поздних сроках»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Связанная с плацентарной недостаточностью хроническая гипоксия играет ключевую роль в формировании задержки роста плода»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Постплацентарная гипоксия может быть связана с нарушением кровотока в пуповинных сосудах (компрессия, разрыв, тромбоз) или заболеваниями плода (инфекции, пороки развития, неиммунная водянка)»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«При развитии кислородного дефицита в родах у плода сначала снижается количество кислорода в крови (гипоксемия), на которую он отвечает перестройкой системы кровообращения (увеличение частоты сердечных сокращений, перераспределение тонуса сосудов) с преимущественным обеспечением жизненно важных органов (централизация кровообращения)»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«При продолжающемся дефиците кислорода у плода изменяется течение биохимических процессов, метаболизм переходит с аэробного пути на анаэробный гликолиз»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Централизация кровообращения, приводит к усилению кровоснабжения головного мозга и сердца, но в остальных органах и тканях вследствие дефицита кислорода развивается гипоксия и ацидоз, что отражает изменение показателей КОС»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Прогрессирование патологического процесса сопровождается падением частоты сердечных сокращений и скорости кровотока в микроциркуляторном русле, стазом крови, углублением нарушений газообмена»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Это приводит к развитию отека тканей и кровоизлияниям, кислородному голоданию мозга»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Нарушается функция сфинктеров и меконий выделяется в околоплодные воды»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«В процессе судорожных внутриутробных дыхательных движений при открытой голосовой щели происходит аспирация мекониальных вод, вызывая обструкцию дыхательных путей, воспалительные изменения и инактивацию сурфактанта »
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«На следующей стадии к прогрессирующей гипоксии мозга присоединяется нарушение регуляции сердечного ритма и гипоксическая дисфункция кардиоцитов, что завершается падением и остановкой сердечной деятельности»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Гипоксия плода встречается в 10% всех беременностей и является причиной перинатальных потерь в 40% наблюдений»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Гипоксия плода является наиболее частой причиной мертворождения, гипоксически-ишемической энцефалопатии, церебрального паралича и неонатальной смертности»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем O36.3 – Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери O36.8 Другие уточненные отклонения в состоянии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери»
Раздел 1.4
«O69.0 Роды, осложнившиеся выпадением пуповины O69.1 Роды, осложнившиеся обвитием пуповины вокруг шеи со сдавлением O69.2 Роды, осложнившиеся запутыванием пуповины O69.3 Роды, осложнившиеся короткой пуповиной O69.4 Роды, осложнившиеся предлежанием сосуда [vasa praevia] O69.5 Роды, осложнившиеся повреждением сосудов пуповины O69.8 Роды, […]»
Раздел 1.4
В разборе:Кодирование и классификация
«Гипоксию плода делят в зависимости от длительности воздействия на острую, подострую и хроническую»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«По времени возникновения делится на возникшую в антенатальном и интранатальном периодах»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«В зависимости от вызвавшей причины: - гемическая (при врожденном или наследственном дефекте связывания кислорода гемоглобином или анемии плода); - гипоксическая (при снижении оксигенации крови у плода); - циркуляторная (возникает при нарушении транспорта кислорода к тканям и органам у плода); - тканевая (при нарушении потребления кислорода тканями организма)»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«В зависимости от уровня возникновения J. Kingdom и P. Kaufman (1997) разделили гипоксию на: 1) постплацентарная гипоксия – развивается вследствие нарушения маточно-плацентарного кровотока при разрыве матки, механической компрессии сосудов пуповины, тромбозе её артерий)»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«3) преплацентарная (материнская) при наличии заболеваний у матери, в следствие которых ухудшается доставка кислорода»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«Специфических клинических симптомов, характерных для нарушений состояния плода, обусловленных гипоксией, нет»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Нарушение состояния плода можно заподозрить если беременная отмечает изменение шевелений плода (ослабление, снижение количества эпизодов шевелений или их отсутствие); при выраженном несоответствии размеров живота (матки) сроку беременности, что может указывать на задержку роста плода; при излитии мекониальных околоплодных вод»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Диагностика гипоксических нарушений состояния плода в основном опирается на лабораторно-инструментальные методы»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации «Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано проводить сбор жалоб и анамнеза, определение срока беременности согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» и «Нормальные роды» для выявления отклонений от нормального течения беременности и родов»
Раздел 2.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано всем беременным после 26 недель беременности ежедневно оценивать характер шевелений плода по субъективным ощущениям для контроля за его состоянием»
Раздел 2.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: следует информировать беременную, что характер шевелений плода и их восприятие женщиной индивидуальны»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Нет доказательств того, что какой-либо тест подсчета шевелений плода для выявления плодов с риском неблагоприятного исхода более эффективен, чем качественное восприятие женщиной характера шевелений»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано всем беременным при субъективном изменении шевелений плода (отсутствие, ослабление или уменьшении двигательной активности) провести тест с оценкой количества шевелений»
Раздел 2.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: для выполнения теста с оценкой количества шевелений плода беременной следует занять положение лежа на левом боку и сосредоточить внимание на подсчете шевелений в течение 2 часов»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано беременным, имеющим факторы риска неблагоприятного перинатального исхода проводить ежедневно в 3 триместре беременности тест оценки количества шевелений плода»
Раздел 2.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: факторы риска неблагоприятного перинатального исхода представлены в приложении Г3»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Тест шевелений проводить однократно каждый день, желательно в одно и то же время»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано всем беременным при отсутствии 6 отчетливых отдельных шевелений плода в течение 2-х часов теста оценки их количества немедленно обратиться в родовспомогательный стационар для оценки состояния плода»
Раздел 2.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано при обращении беременной в родовспомогательный стационар с жалобами на отсутствие 6 отчетливых отдельных шевелений плода в течение 2-х часов в 3 триместре беременности, провести сбор анамнеза, клиническое обследование, кардиотокографию плода, ультразвуковое исследование плода, ультразвуковую допплерографию […]»
Раздел 2.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: Показания к госпитализации определяются по результатам обследования»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«При удовлетворительном состоянии беременной и нормальных данных кардиотокографии плода пациентка может продолжать амбулаторное наблюдение с ежедневным тестом оценки количества шевелений плода и плановой кардиотокографией (интервал определен в зависимости от группы риска)»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано проводить определение окружности живота, измерение размеров матки, аускультацию и пальпацию плода при каждом визите беременной пациентки после 20 недель беременности и при поступлении на родоразрешение для выявления осложнений, обусловленных гипоксией плода»
Раздел 2.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: оценка ВДМ и ОЖ, частоты сердцебиения плода, его положения и предлежания необходимы для определения тактики ведения беременной так как позволяют определить его предполагаемую массу плода, заподозрить внутриутробную гибель, задержку роста»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано проводить физикальное обследование в родах в соответствии с рекомендациями «Нормальные роды» для диагностики осложнений, которые могут привести к гипоксии плода»
Раздел 2.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«сниженный или высокий уровень артериального давления, гипертермия у роженицы, чрезмерно высокая частота сокращений или гипертонус матки, обильные кровянистые выделения из половых путей являются признаками, указывающими на высокую вероятность гипоксии плода, обусловленную осложненным течением родов»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«В этой ситуации необходимо в первую очередь исключить не корригируемые причины (преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки, выпадение петли пуповины и другие)»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано проводить физикальное обследование в родах в соответствии с рекомендациями «Нормальные роды» при появлении признаков, которые могут быть обусловлены гипоксией плода для уточнения диагноза и определения тактики ведения»
Раздел 2.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«нарушение сердечного ритма плода, мекониальная окраска околоплодных вод указывают на высокую вероятность гипоксии плода»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Определение положения предлежащей части плода, степени раскрытия маточного зева необходимы для уточнения акушерской ситуации, решения вопроса о необходимости дообследования, методе и времени родоразрешения»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано при необходимости уточнения состояния плода в родах, когда кардиотокографических данных недостаточно для принятия решения, использовать результаты пробы Скальп-лактат»
Раздел 2.3 (УУР A, УДД 1)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: метод кардиотокографии не является строго специфичным, на результат регистрации кардиотокограммы оказывают влияние вмешивающиеся факторы: толщина подкожного жирового слоя на животе роженицы и ее двигательная активность, особенности положения плода, обезболивание и другие»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Кроме того, интерпретация результатов кардиотокографического исследования несет элементы субъективизма, обусловленные недостатками визуального метода оценки»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«В связи с этим, при отсутствии очевидных клинических факторов, определяющих показания к экстренному родоразрешению при сомнительном типе или начальных, не прогрессирующих проявлениях патологического типа КТГ, после осуществления мероприятий первого этапа и отсутствии улучшения показателей возможно применение пробы Скальп-лактат, для […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Оценка состояния крови из предлежащей части плода снижает частоту оперативного родоразрешения по сравнению с группой, где используется только регистрация КТГ»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано при необходимости уточнения состояния плода в родах, когда кардиотокографических данных недостаточно для принятия решения и отсутствуют методы оценки метаболического статуса плода, использовать пальцевую стимуляцию головки плода»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 1)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: Техника проведения: врач стимулирует головку плода во время проведения влагалищного исследования»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Стимуляция должна проводиться, когда ЧСС плода находится на базальном уровне (т.е. вне децелерации)»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Акцелерация вызванная с помощью пальцевой стимуляции головки плода (подъем ЧСС на ≥ 10 ударов в минуту относительно базального ритма и продолжительностью ≥10 секунд в сроке до 32 недель беременности, подъем ЧСС на ≥15 ударов в минуту и продолжительностью ≥15 секунд в сроке после 32 недель, указывает на низкую вероятность ацидоза у плода»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Когда акцелерация получена в данных условиях, pH плода >7,20 в 90 % наблюдений, а когда акцелерация не получена, pH плода <7,20 в 50 % наблюдений»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано при дистрессе плода в родах и/или оценке новорожденного по шкале Апгар <7 баллов через 5 минут после рождения (приложение Г) провести исследование кислотно-основного состояния и газов артериальной и венозной пуповинной крови для диагностики гипоксии и объективной оценки состояния новорожденного»
Раздел 2.3 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: Показатели рН, дефицита оснований и уровня лактата артериальной пуповинной крови у здоровых новорожденных могут различаться в относительно широких границах (приложение А3)»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Точность определения показателей КОС зависит от готовности персонала, соблюдения условий забора и проведения анализа (приложение А3)»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано с целью прогнозирования по данным КОС артериальной пуповинной крови риска развития неврологической патологии вследствие гипоксии у новорождённого использовать значения pH<7,00 и дефицит оснований (ВЕ)≥12 ммоль/л»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: Консенсусом Международной рабочей группы по церебральному параличу в 1999 году были определены критерии метаболического ацидоза по результатам исследования артериальной пуповинной крови сразу после рождения ребенка, которые являются значимыми для развития в последующем неврологической патологии»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Эти критерии в настоящее время приняты в практику большинством национальных медицинских сообществ: pH<7,00 и дефицит оснований (ВЕ)≥12 ммоль/л»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано при неосложненном течении беременности направлять пациентку на проведение кардиотокографии плода с 33 недель беременности с кратностью 1 раз в две недели»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано у беременных группы высокого риска определять необходимость и кратность проведения кардиотокографии плода в соответствии с имеющимися факторами риска»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: проведение дополнительных кардиотокографических исследований у беременных показано при наличии как материнских, так и плодовых факторов риска»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Частоту и кратность проведения кардиотокографии плода в этом случае следует определять исходя из индивидуальных клинических данных (анамнез, срок беременности, сопутствующая патология, результаты других диагностических тестов, например допплерометрического исследования) с учетом соответствующих клинических рекомендаций (многоплодная […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано при подозрении на нарушение сердечного ритма плода по данным прерывистой аускультации для исключения дистресса плода перейти на непрерывную кардиотокографию плода в течение не менее 20 минут»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: следует объяснить роженице с какой целью осуществлен переход на кардиотокографию»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Если в течение 20 минут регистрации кардиотокографии плода фиксируется нормальный тип кривой возможен возврат к прерывистой аускультации, если только роженица не будет настаивать на продолжении непрерывной кардиотокографии»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендована непрерывная кардиотокография плода у рожениц в тех ситуациях, когда имеется высокий риск развития интранатальной гипоксии»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: постоянный кардиотокографический мониторинг плода в родах показан при наличии как материнских, так и плодовых факторов риска»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано для обеспечения правильной регистрации кардиотокограмм соблюдать технические условия проведении кардиотокографии плода»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: для исключения синдрома сдавления нижней полой вены во время регистрации кардиотокограмм оптимальным является положение пациентки лежа на боку, полулежа и сидя»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Для обеспечения стандартизации и исключения ошибок при визуальной оценке кардиотокограмм рекомендуемой скоростью записи является 1 см/мин»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Кроме того, данная скорость обеспечивает 2-3 кратную экономию расходных материалов»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Перед началом регистрации кардиотокограммы необходимо проверить установку даты и времени и внести данные пациентки, обязательными являются фамилия, инициалы, срок беременности»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Для правильной интерпретации результатов записи всегда использовать оба датчика: регистрации ЧСС плода и сократительной активности матки»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Датчик регистрации ЧСС плода необходимо установить в точке наиболее ясной фиксации одновременно определяя пульс матери для исключения ошибочной регистрации материнской ЧСС»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«При регистрации КТГ у беременной с двойней – исключить дублирующую регистрацию одного и того же плода»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«После начала записи следует оценить ее качество и характер в течение 5 мин, далее каждые 15 минут»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Во время записи на ленте регистрируют связанные с состоянием матери события (обезболивание, влагалищное исследование, изменение позиции, медикаментозное лечение и др.)»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Лента с зарегистрированной кардиотокограммой является часть медицинской истории (карты) и должна храниться в условиях, исключающих экспозицию светом (деградация термочувствительной бумаги)»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано у всех беременных и рожениц для исключения субъективности оценки результатов КТГ проводить ее анализ по стандартному алгоритму»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: КТГ используют для определения признаков развивающейся гипоксии с целью предупреждения развития ацидемии и повреждения клеток плода»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Ограничивающим фактором является субъективность оценки кардиотокограмм исследователем, приводящая к рассогласованию заключений у разных специалистов, разный уровень исходных компенсаторных возможностей у плодов и влияние большого количества трудно учитываемых факторов (активность родовой деятельности, продолжительность родов, степень […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Для уменьшения субъективизма оценки результатов КТГ ее следует проводить по алгоритму, опираясь на стандартные критерии: базальный ритм, вариабельность, акцелерации, децелерации, маточная активность (см. термины и определения)»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Данные параметры следует откалибровать в настройках кардиотокографа»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано всегда определять тип кардиотокографической кривой и его продолжительность для прогноза состояния плода и выработки тактики ведения»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: оценка кардиотокографической кривой должна проводится для определения ее соответствия одному из трех типов: нормальный, сомнительный, патологический»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Для правильной интерпретации таких признаков как снижение вариабельности, тахи-и брадикардия, повторные децелерации, пролонгированная децелерация необходим учет соответствующих временных промежутков »
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано при ожирении у беременных или других факторах, препятствующих нормальной регистрации допплеровского кардиотокографического сигнала в родах, для исключения артефактов, при наличии технической возможности использовать электрокардиографический метод регистрации КТГ»
Раздел 2.4 (УУР B, УДД 1)
В разборе:Диагностика
«Комментарий кардиотокографическое исследование с использованием электрокардиографического метода получения сигнала может быть достигнуто с использованием как внешних, так и внутренних датчиков (скальп-электродов)»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Противопоказанием к использованию внутренних датчиков является хориоамнионит, инфицирование вирусом иммунодефицита человека, генитальный герпес или гепатит (В, С, D, E) в активной фазе, а также недоношенность менее 32 недель, подозрение на нарушение свертывания крови у плода, невозможность произвести амниотомию»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«По сравнению с кардиотокографией плода с использованием допплеровской регистрации ЧСС плода, прямая электрокардиография плода с автоматическим анализом ST-сегмента (STAN) позволяет снизить частоту влагалищных оперативных родов, способствует снижению потребности в определении рН и/или лактата из предлежащей части плода, низкой оценки по […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Следует учитывать, что программа STAN анализатора не применима при тазовом предлежании, пороках сердца и исходной гипоксии у плода»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации «Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Рекомендовано при выявлении сомнительного или патологического типа кардиотокограммы приступить к лечебно-диагностическим мероприятиям по алгоритму»
Раздел 3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Комментарий: алгоритм действий при выявлении сомнительного или патологического типа предусматривает на первом этапе оценку клинической ситуации (при патологическом типе – вызов помощи) и оказание мер по восстановлению сердечного ритма (приложение Б)»
Раздел 3
В разборе:Лечение
«Следует оценить жалобы пациентки, общее состояние, температуру тела, пульс, уровень артериального давления, тонус матки, частоту, силу и продолжительность маточных сокращений, характер выделений из половых путей и околоплодных вод, степень раскрытия маточного зева, уровень положения и особенности вставления предлежащей части плода, […]»
Раздел 3
В разборе:Лечение
«При выявлении не корригируемой причины нарушения сердечного ритма плода (разрыв матки, выпадение петли пуповины, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.), критическом его нарушении (брадиаритмия, прогрессирующая в течение 5-10 мин) или отсутствии эффекта от восстановительных мероприятий при очевидно патологическом […]»
Раздел 3
В разборе:Лечение
«При патологическом типе мероприятия по восстановлению сердечного ритма проводить одновременно с подготовкой к экстренному родоразрешению для исключения его задержки при отсутствии эффекта от восстановительных мероприятий»
Раздел 3
В разборе:Лечение
«При сомнительном типе показанием к родоразрешению является отсутствие эффекта от восстановительных мероприятий и очевидное прогрессирование к патологическому типу КТГ при отсутствии условий для быстрого самопроизвольного родоразрешения»
Раздел 3
В разборе:Лечение
«Следует отметить, что отклонение кардиотокограммы от нормального типа требует консультативной оценки ответственным врачом, при патологической – немедленно, при сомнительной – при отсутствии эффекта от мер по восстановлению»
Раздел 3
В разборе:Лечение
«Также при сомнительном или патологическом типе кардиотокограммы выявленные изменения и тактику следует обсудить с пациенткой»
Раздел 3
В разборе:Лечение
«При необходимости объективизировать принятие решения о тактике ведения при сомнительном или патологическом типе КТГ следует использовать результаты пробы Скальп-лактат (см. раздел лабораторные диагностические исследования и приложение А3)»
Раздел 3
В разборе:Лечение
«Рекомендовано для восстановления сердечного ритма плода прекратить действие утеротонических препаратов (H01BB Окситоцин и его аналоги, G02AD02 Динопростон-система вагинальная терапевтическая), использовать позиционную терапию, обеспечить регидратацию быстрым введением раствора для инфузий»
Раздел 3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Комментарий: К мерам по восстановлению сердечного ритма относится прекращение введения окситоцина или удаление системы вагинальной терапевтической с динопростоном (при наличии персистирующей тахисистолии – проведение кратковременного токолиза - 2 мл (10мкг) гексопреналина + 10 мл раствора 0,9% натрия хлорида внутривенно медленно в […]»
Раздел 3
В разборе:Лечение
Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи
Клинические рекомендации «Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Организация оказания медицинской помощи При выявлении сомнительного типа КТГ на антенатальном этапе диагноз уточняют путем повторного анализа и консультирования с заведующим подразделением медицинской акушерской организации, в которой пациентка наблюдается»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«При необходимости пациентку следует проконсультировать в АДКЦ медицинской акушерской организации III уровня»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«При выявлении патологического типа КТГ на антенатальном этапе пациентку немедленно направляют на госпитализацию в стационар медицинской акушерской организации II или III уровня на основе схем маршрутизации, утверждённых региональными органами управления здравоохранением»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«При выявлении дистресса плода в родах медицинскую помощь оказывают в стационаре того лечебного учреждения, где пациентка находится на момент установления диагноза»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«При необходимости возможна дистанционная консультация в АДКЦ медицинской акушерской организации III уровня»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
Приложение В. Информация для пациента
Клинические рекомендации «Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Приложение В. Информация для пациента Оценка состояния ребенка во внутриутробном периоде затруднена, так как он не может предъявить жалобы, невозможно использовать обычные диагностические мероприятия, такие как оценка цвета кожи, подсчет пульса, измерение артериального давления и другие»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Мониторинг сердечного ритма плода имеет то преимущество, что его можно проводить достаточно быстро и немедленно получать результаты»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Средняя частота сердечных сокращений плода составляет от 110 до 160 ударов в минуту»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Аномальная частота сердечных сокращений плода может указывать на то, что плод не получает достаточно кислорода или имеются другие проблемы»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Вредно ли для ребенка и беременной проводить мониторинг сердечного ритма плода?»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Эластичные ремни, которые используют для удерживания датчиков при необходимости можно отрегулировать»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Мониторинг сердечного ритма плода начинают проводить с 28-32 недель беременности (иногда раньше), с регулярностью 1 раз в 14 дней при нормальных его показателях»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Что может рассказать нам о вашем ребенке мониторинг сердечного ритма плода?»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Если результаты измерения частоты сердечных сокращений плода указывают на то, что вашему ребенку может угрожать опасность, то врач в зависимости от ситуации будет предпринять дополнительные диагностические или лечебные мероприятия»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Почему иногда необходимо повторить кардиотокограмму у пациента с неудовлетворительными данными?»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Напротив, устойчивое снижение частоты сердечных сокращений плода с низкими колебаниями ритма является ненормальной и указывает на дистресс плода (гипоксию), что может потребовать проведения дополнительных методов исследования для уточнения его состояния (УЗИ плода с допплерометрией), а иногда госпитализации в родильный дом»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Зачем проводить КТГ мониторинг плода во время родов?»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Кроме того, в процессе родовой деятельности встречаются клинические ситуации, когда требуется проведение КТГ мониторинга по определенным показаниям: проведение эпидуральной анестезии, использование окситоцина, изменение цвета околоплодных вод, высокой артериальное давление, учащенный пульс или температура роженицы, увеличение продолжительности родов и другие»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Что делать если в родах по данным КТГ определяется изменение частоты сердечных сокращений плода?»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Если эти действия не оказывают должного успеха, то врач предпринимает другие шаги для решения этих проблем»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Проба Скальп-лактат что это и опасно ли ее проводить?»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«В клинических ситуациях, когда затруднительно объективно оценить результаты кардиотокографии или действия, направленные на устранен»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
Приложение Г. Шкалы и классификации
Клинические рекомендации «Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Шкала Апгар (Apgar score) Название на русском языке: Шкала Апгар Оригинальное название: Apgar score Источник: Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant»
Приложение Г
В разборе:Дополнительная информация
«1953;32:260-267 Тип: шкала оценки Назначение: оценка состояния новорожденного Содержание: Параметр/Баллы 0 1 2 Частота сердечных сокращений Сердцебиение отсутствует <100 ударов/минуту ≥100 ударов/минуту Дыхание Отсутствует Брадипноэ, нерегулярное Активное, регулярное, крик громкий Мышечный тонус Отсутствует, конечности свисают Снижен, […]»
Приложение Г
В разборе:Дополнительная информация
«Несмотря на то, что по МКБ-10 сумма 7 баллов через 1 минуту после рождения соответствует асфиксии средней и умеренной тяжести, нецелесообразно выставлять этот диагноз, поскольку оценка 7 баллов по шкале Апгар к концу 1-й минуты не является клинически и/или прогностически значимой»
Приложение Г
В разборе:Дополнительная информация
«Прогностическая ценность первой оценки по Апгар в принципе является крайне низкой»
Приложение Г
В разборе:Дополнительная информация
«Неблагоприятные ближайшие и отдалённые последствия коррелируют с низкой оценкой по Апгар через 5 и 10 минут после рождения»
Приложение Г
В разборе:Дополнительная информация
«Пояснение: Тест обычно проводится через 1 и 5 минут после рождения и может быть повторен позже, если оценка остается низкой»
Приложение Г
В разборе:Дополнительная информация
Полный текст клинических рекомендаций (ID 774) — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Российское общество акушеров-гинекологов.
Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.