Клинические рекомендации «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей»

Клинические рекомендации «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей» (2022) охватывают определение и классификацию эпилепсий (МПЭЛ 2017), этиологию и патогенез, диагностику (ЭЭГ, видео-ЭЭГ-мониторинг, МРТ, генетика), лекарственное лечение с выбором препарата по типу приступов и синдрому, особенности у женщин, детей и пожилых, лечение эпилептического статуса, хирургическое лечение, кетогенную диету, стимуляцию блуждающего нерва, реабилитацию, профилактику и организацию помощи.

О чём документ

Диагноз эпилепсии ставят по двум неспровоцированным приступам с интервалом более 24 часов либо по одному приступу при высоком риске повторения (≥60%) или эпилептическом синдроме. Лечение начинают с монотерапии препаратом, выбранным по типу приступов и синдрому; при неэффективности двух схем эпилепсию считают фармакорезистентной и направляют на оценку хирургического лечения. Эпилептический статус — неотложное состояние: лечение начинают на 5-й минуте тонико-клонического приступа.

Кого касается

взрослые | дети. Врачи: Невролог, Эпилептолог, Нейрохирург, Педиатр, Врач скорой помощи, Реаниматолог, Ординатор, студент. паспорт КР

Заболевание и коды

МКБ-10: G40, G41, G83.8, F80.3, R56.0, R56.8, P90.

Кто разработал

Всероссийское общество неврологов; Ассоциация нейрохирургов России; Ассоциация специалистов по клинической нейрофизиологии. паспорт КР

Год утверждения

2022; ID в Рубрикаторе 741; пересмотр не позднее 2024. паспорт КР

Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 — собственное краткое изложение рекомендаций по структуре КР. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.

Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.

Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР

КР 1.4

Эпилепсия — заболевание головного мозга, которое определяется любым из условий: (1) не менее двух неспровоцированных (или рефлекторных) приступов с интервалом более 24 часов; (2) один неспровоцированный (или рефлекторный) приступ и вероятность повторения, близкая к общему риску рецидива (≥60%) после двух спонтанных приступов в последующие 10 лет; (3) диагноз эпилептического синдрома КР 1.1.

Эпилептический статус — состояние пролонгированного приступа или повторяющихся приступов, в интервалах между которыми состояние больного не возвращается к исходному КР 1.1.2. Временные параметры: при тонико-клоническом статусе t1 — 5 минут, t2 (риск долгосрочных изменений) — 30 минут; при фокальном статусе t1 — 10 минут, t2 — более 60 минут; при статусе абсансов t1 — 10–15 минут, t2 неизвестно .

Разрешение эпилепсии — достижение определённого возраста у пациентов с возрастзависимым синдромом либо отсутствие приступов 10 лет у пациентов, не принимавших противоэпилептические препараты (ПЭП) последние 5 лет. Это не исключает рецидива; 10-летний срок выбран из-за предполагаемого очень низкого риска КР 1.5.

Эпилепсия полиэтиологична. По классификации Международной противоэпилептической лиги (МПЭЛ, 2017) выделяют шесть категорий: генетические, структурные, метаболические, инфекционные, иммунные и с неизвестной причиной; возможно сочетание факторов (например, структурного и генетического). Определение этиологии играет решающую роль в выборе тактики КР 1.2.1.

Генетические эпилепсии

Генетическая группа включает хромосомные и генные (моно- и полигенные) заболевания, при которых эпилепсия бывает единственным проявлением или частью симптомокомплекса. Различают моногенные заболевания и синдромы, хромосомные синдромы и мультифакторные эпилепсии. Идентифицировано более 700 генов, мутации в которых приводят к судорогам; хромосомных синдромов с судорогами — несколько сотен КР 1.2.1.

Изолированные моногенные эпилепсии — ранние эпилептические младенческие энцефалопатии, миоклонус-эпилепсии детского и юношеского возраста, генерализованные эпилепсии с фебрильными судорогами плюс, доброкачественные фебрильные судороги, височные и лобные эпилепсии КР 1.2.1. Мультифакторные эпилепсии возникают при совместном действии полиморфизмов нескольких генов и факторов среды (травмы, инфекции, стресс) . Обнаружение гена или хромосомной перестройки нужно для диагноза, течения, эффективности терапии и расчёта риска рождения больного ребёнка .

Заподозрить моногенный вариант идиопатической эпилепсии можно при: нескольких больных в семье; отсутствии провоцирующего фактора; фармакорезистентности; отсутствии значимой очаговой симптоматики. Судороги чаще возникают после периода нормального психомоторного развития, но иногда с рождения или внутриутробно КР 1.2.1.

Структурные эпилепсии

Структурная причина — изменения мозга, выявляемые нейровизуализацией и в совокупности с клиническими и ЭЭГ-данными позволяющие предположить связь с приступами; они бывают приобретёнными (ЧМТ, внутриутробная инфекция) или генетически обусловленными (нарушения развития коры), возможно сочетание (склероз гиппокампа и фокальная кортикальная дисплазия) КР 1.2.1.

Мальформации развития коры — наиболее частая причина эпилепсии у детей и подростков: поражают оба полушария (лиссэнцефалия), билатерально (узловая гетеротопия), одно полушарие (гемимегалэнцефалия) или участки коры (фокальные кортикальные дисгенезии). Клинически диагностируются в раннем возрасте болезнь Штурге — Вебера, лиссэнцефалия, туберозный склероз, гемимегалэнцефалия; для фокальной кортикальной дисплазии и гетеротопий решающая роль у МРТ КР 1.2.1. Классификация нарушений кортикального развития (таблица 1 КР): группа I — аномальная пролиферация нейронов и глии или апоптоз (микроцефалия, мегалэнцефалии, включая гемимегалэнцефалию, кортикальные дисгенезии с аномальной клеточной пролиферацией — ФКД II типа); группа II — аномальная миграция нейронов (гетеротопия серого вещества, лиссэнцефалия, подкорковая ленточная гетеротопия, «булыжниковая» мальформация); группа III — аномалии постмиграционного развития (полимикрогирия, шизэнцефалия, ФКД I и III типов) .

Фокальная кортикальная дисплазия (ФКД) — участок мальформации коры с изменением клеток (цитомегалия нейронов, баллонные клетки), их расположения (гетеротопии) и дезорганизацией коры КР 1.2.1. По МПЭЛ — три типа :

• тип I — аномальная ламинация: «микроколонны» (Ia), нарушение шестислойности и нечёткость границы серого и белого вещества (Ib) или сочетание (Ic); морфологически изменённых клеток нет, плотность серого вещества не меняется, поэтому при нейровизуализации в большинстве случаев не выявляется КР 1.2.1;
• тип II — грубое нарушение слоёв и дисморфичные нейроны большого диаметра; IIa — без баллонных клеток, IIb — с баллонными клетками; на МРТ — локальное утолщение коры, нечёткая граница серого и белого вещества, изменение сигнала, нарушение борозд и извилин КР 1.2.1;
• тип III — сочетание нарушения ламинации с другим поражением той же или соседней области: склероз гиппокампа (IIIa), опухоль (IIIb), сосудистая мальформация (IIIc), другие изменения (IIId) КР 1.2.1.

ФКД часто сопровождается приступами и (особенно II типа) интериктальной эпилептиформной активностью на ЭЭГ, совпадающей с областью поражения; как правило, не вызывает неврологического дефицита, приступы дебютируют в любом возрасте и нередко резистентны к лекарствам; семиология зависит от локализации КР 1.2.1.

Склероз гиппокампа — самое частое структурное изменение при фармакорезистентной эпилепсии. На МРТ: уменьшение объёма гиппокампа, усиление сигнала на T2-взвешенных изображениях, нарушение внутренней архитектуры. Типы по МПЭЛ: тип 1 — склероз во всех сегментах (CA1–CA4), наиболее частый; тип 2 — преимущественно CA1; тип 3 — преимущественно CA4; отдельно выделяют глиоз без гибели нейронов (клиническая значимость изучается). Склероз может распространяться на миндалевидное тело и парагиппокампальную извилину и сопровождается интериктальной активностью из этой области. Операция на височной доле при склерозе гиппокампа в 2/3 случаев даёт свободу от приступов с нарушением сознания как минимум год КР 1.2.1.

Опухоли вызывают приступы при сдавлении или вовлечении коры (менингиома, диффузная глиома) КР 1.2.1. Отдельная группа — доброкачественные опухоли, ассоциированные с длительной фармакорезистентной эпилепсией (LEATs): ганглиоглиома, дисэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль, ангиоцентрическая глиома, изоморфная диффузная глиома, папиллярная глионейрональная опухоль. Типичен дебют в молодом возрасте (чаще до 13 лет) и височная локализация, нередко сочетание с кортикальной дисплазией .

Черепно-мозговая травма — самая частая причина приобретённой структурной эпилепсии. Приступы в первые 24 часа — немедленные, в 2–7 сутки — ранние (острые симптоматические); после 7 суток — поздние (неспровоцированные, проявление эпилепсии). Вероятность эпилепсии после ЧМТ — от 5 до 42%; более 90% случаев развивается в первые два года, после 5 лет риск снижается (<1%), но неспровоцированные приступы возможны 10 и даже 30 лет. Факторы риска: тяжёлая ЧМТ, множественные ушибы, повреждение твёрдой мозговой оболочки, вдавленный перелом, внутричерепное кровоизлияние, потеря сознания или амнезия более суток, ранние приступы. Примерно в 1/3 случаев на МРТ, кроме посттравматических изменений, выявляется склероз гиппокампа КР 1.2.1.

Перинатальные поражения (внутриутробные инфекции, перинатальные инсульты, паренхиматозные кровоизлияния, билирубиновая энцефалопатия, поствакцинальные поражения, наследственные болезни метаболизма) — частая причина эпилепсии у детей и наиболее частая причина неонатальных судорог (асфиксия, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, родовая травма) КР 1.2.1.

Инсульт — одна из основных причин у пожилых. Ранние приступы (первые 7 суток) — острые симптоматические, но повышают риск эпилепсии; поздние (после 7 суток) — проявление постинсультной эпилепсии. Распространённость постинсультной эпилепсии — 12–15%. Факторы риска: ранние приступы, возраст до 65 лет, гипонатриемия, злоупотребление алкоголем, геморрагический инсульт, вовлечение коры, височная локализация, тяжёлый дефицит в дебюте; фокальная эпилептиформная активность на ЭЭГ — неблагоприятный признак. До 25% пациентов не достигают ремиссии; профилактическая эффективность ПЭП не доказана КР 1.2.1.

Метаболические, инфекционные, иммунные эпилепсии

Неонатальные судороги возникают при органических ацидуриях, аминоацидопатиях, дефектах дыхательной цепи, нарушениях метаболизма пирувата, β-окисления жирных кислот, карнитина и др. Нельзя пропустить курабельные наследственные заболевания (таблица 2): дефицит витамина B6 и фолиевой кислоты; дефицит транспорта глюкозы 1 типа (болезнь Де Виво); синдром гиперинсулинизма с аммониемией; DEND-синдром; нарушение синтеза креатина; дефицит биосинтетазы серина; биотинидазная недостаточность; дефицит фолата мозга; нарушение синтеза биоптерина; дефицит орнитинтранскарбамилазы КР 1.2.1.

Инфекционная эпилепсия — стойкая предрасположенность к приступам после нейроинфекции, а не только судороги в остром периоде: клещевой энцефалит, вирус Зика, цитомегаловирус, ВИЧ, туберкулёз; инвазии — цистицеркоз, токсоплазмоз, эхинококкоз КР 1.2.1.

Иммунная эпилепсия — чаще аутоиммунный процесс (триггер — опухоль или инфекция, в том числе вирусный энцефалит). Приступы при аутоиммунном энцефалите — от 33 до 100% в зависимости от антигена, могут быть единственным проявлением, но часто прекращаются после острого периода (несколько месяцев), поэтому диагноз эпилепсии подтверждают после наблюдения, например, 12 месяцев. При антителах к поверхностным антигенам риск стойкой эпилепсии низкий (исключение — анти-LGI1 и анти-GABAaR), при антителах к внутриклеточным антигенам (анти-Hu, анти-Yo, анти-CRMP-5, анти-GAD65) — высокий КР 1.2.1.

Причина остаётся неизвестной в 20–64% случаев; в РФ фокальная эпилепсия неуточнённой этиологии — около 34%; у детей причину выявляют чаще, чем у взрослых КР 1.2.1.

Патогенез включает эпилептогенез (постепенное развитие судорожной активности) и сформировавшуюся эпилепсию; эпилептогенез может продолжаться и после дебюта. Общий признак — пароксизмальные разряды групп нейронов при избыточном возбуждении и/или недостаточном торможении. Распространение возбуждения в подкорковые, таламические, стволовые и спинальные структуры соответствует тонической фазе, последующий тормозной импульс таламуса прерывает её и сменяется клонической. Единственный приемлемый биомаркер эпилептогенеза — патологические высокочастотные осцилляции КР 1.2.2.

Основной возбуждающий нейромедиатор — глутамат (ионотропные рецепторы AMPA, каинатные, NMDA; метаботропные), основной тормозной — ГАМК (рецепторы GABAA и GABAB). Избыток возбуждения — токи Na⁺ и Ca²⁺; недостаточное торможение — недостаток ГАМК или изменение рецепторов. Часть форм связана с каналопатиями (наследственные мутации ионных каналов) и аутоиммунными антителами к калиевым, натриевым и хлоридным каналам КР 1.2.2.

Нейровоспаление (активация микроглии и астроглиоз, повреждение гематоэнцефалического барьера, дисбаланс цитокинов с преобладанием интерлейкина-6, интерлейкина-1β, фактора некроза опухоли α), окислительный стресс и митохондриальная дисфункция — общие звенья КР 1.2.2.

Медиальная височная эпилепсия — самая частая форма; в зубчатой извилине гиппокампа при эпилептогенезе усиливается нейрогенез, формируются аберрантные рекуррентные возбуждающие связи (спрутинг мшистых волокон), нарушается фильтрующая функция; важна роль BDNF. Фармакорезистентность связывают с изменением белков-транспортёров гематоэнцефалического барьера и мишеней ПЭП КР 1.2.2.

При опухолях гипоксия и ацидоз, избыток глутамата и снижение активности ГАМК-рецепторов создают эпилептическую активность вне опухоли, у её границы КР 1.2.2. При ЧМТ острая эксайтотоксичность (глутамат, NMDA-рецепторы, вход Na⁺ и Ca²⁺, выброс K⁺) сменяется вторичным повреждением: нейровоспаление, глио- и ангиогенез, нарушение гематоэнцефалического барьера, перестройка сетей, спрутинг мшистых волокон, гибель ГАМК-ергических интернейронов хилуса .

Более 50 млн человек в мире страдают эпилепсией; 13 млн лет жизни, скорректированных на инвалидность. Активная эпилепсия — приём ПЭП или приступы за последние 2–5 лет. Стандартизированная по возрасту распространённость в мире (2016) — 621,5 на 100 000, максимум в 5–9 лет (374,8) и после 80 лет (545,1); заболеваемость — в среднем 67,77 на 100 000 в год КР 1.3.1. В РФ (517 624 человека 14 лет и старше, 14 регионов) распространённость — 3,40 на 1000; выше в Сибири и на Дальнем Востоке и в сельской местности; в старших возрастах заболеваемость ниже, чем в Европе и США .

Ежегодно регистрируется 125 000 смертей; смертность в 2–7 раз выше общепопуляционной (в странах с низким и средним доходом — более чем в 2,5 раза), в том числе из-за травм, суицидов, соматической и психиатрической коморбидности. SUDEP у молодых пациентов с эпилепсией (особенно фармакорезистентной) встречается в 24–27 раз чаще, чем в популяции КР 1.3.1. Эпилептический статус: 1,29–73,7 на 100 000 взрослых; риск выше у мужчин, детей и людей старше 60 лет .

К эпилепсии относят коды G40 и G41: G40.0 — локализованная идиопатическая (доброкачественная детская эпилепсия с пиками в центрально-височной области, детская эпилепсия с затылочной пароксизмальной активностью); G40.1 — симптоматическая с простыми парциальными приступами; G40.2 — со сложными парциальными приступами; G40.3 — генерализованная идиопатическая (доброкачественная миоклоническая эпилепсия раннего возраста, семейные неонатальные судороги, детские абсансы, grand mal при пробуждении, юношеская абсансная и миоклоническая); G40.4 — другие генерализованные формы (миоклонические абсансы, синдромы Леннокса — Гасто и Веста); G40.5 — особые синдромы (парциальная непрерывная эпилепсия Кожевникова, приступы, связанные с алкоголем, лекарствами, гормональными изменениями, лишением сна, стрессом); G40.6 — grand mal неуточнённые; G40.7 — petit mal неуточнённые; G40.8 — другие уточнённые формы, эпилепсия и синдромы, не определённые как фокальные или генерализованные; G40.9 — неуточнённая. G41 — эпилептический статус (G41.0 grand mal, G41.1 petit mal, G41.2 сложный парциальный, G41.8 другой уточнённый, G41.9 неуточнённый). Также используются G83.8 (паралич Тодда), F80.3 (синдром Ландау — Клеффнера, приобретённая эпилептическая афазия), судороги при лихорадке (R56.0), другие и неуточнённые судороги (R56.8), неонатальные судороги (P90) КР 1.4.

Классификация МПЭЛ 2017 многоуровневая: тип приступа → тип эпилепсии → эпилептический синдром → этиология → коморбидные состояния КР 1.5.

Уровень 1 — тип приступа: фокальный (из сетей одного полушария, возможно распространение), генерализованный (быстрое билатеральное вовлечение сетей) или неизвестного начала (неклассифицируемый). Термин «вторично-генерализованные» заменён «билатеральными тонико-клоническими приступами» — они отражают эволюцию любого фокального приступа. При фокальных приступах оценивают уровень сознания: в сознании, нарушено, неизвестно КР 1.5.

Уровень 2 — тип эпилепсии: фокальная, генерализованная, сочетанная фокальная и генерализованная (пример — синдром Драве) или неизвестная. Генерализованная: генерализованная спайк-волновая активность и спектр приступов (абсансы, миоклонические, атонические, тонические, тонико-клонические); фокальная: один или несколько очагов либо вовлечение одного полушария с фокальными разрядами. Если нельзя перейти к синдрому (например, височная эпилепсия без изменений на межприступной ЭЭГ), достаточно диагноза «фокальная эпилепсия неизвестной этиологии» КР 1.5.

Уровень 3 — эпилептический синдром: совокупность типа приступа, ЭЭГ и нейровизуализации, нередко возрастзависимый, с провоцирующими факторами, хронозависимостью и прогнозом; определяет тактику лечения и наблюдения. Идиопатические генерализованные эпилепсии: детская и юношеская абсансная, юношеская миоклоническая, эпилепсия с изолированными генерализованными тонико-клоническими приступами. Возрастзависимые (самоограничивающиеся) фокальные: роландическая эпилепсия (центротемпоральные спайки), синдром Панайотопулоса, синдром Гасто, отдельные лобные, височные и теменные формы КР 1.5.

Уровень 4 — этиология: структурная, генетическая, инфекционная, метаболическая, иммунная, неизвестная. Аутоиммунные механизмы (синдром Расмуссена) формируют структурную эпилепсию; инфекция может индуцировать аутоиммунное повреждение (синдром Дайка — Давидоффа — Массона, FIRES) КР 1.5.

Структурные (симптоматические) фокальные эпилепсии (СФЭ) — формы с верифицированной причиной (аномалия развития, опухоль, травма, гипоксически-ишемическое или геморрагическое повреждение). По локализации очага различают лимбические (палеокортикальные: гиппокампальный комплекс, поясная и зубчатая извилины) и неокортикальные эпилепсии. Установление этиологии обязательно, особенно при решении вопроса о хирургическом лечении КР 1.6.2.

Возрастные особенности фокальных приступов у детей

Семиология приступов меняется с созреванием нервной системы; чем старше ребёнок, тем больше картина похожа на взрослую. У детей первых лет фокальные приступы часто двусторонние (тоническое напряжение, эпилептический спазм, двусторонний миоклонус), поэтому без видео-ЭЭГ-мониторинга трудно определить эпилептогенную зону. Исключение — дополнительная моторная зона: асимметричная поза «фехтовальщика» КР 1.6.2.

• 0–3 года: по частоте фокальные приступы уступают генерализованным. Самый частый — гипомоторный (немоторный с нарушением осознанности), около 20 % приступов у детей этого возраста; 50 % из них начинаются в затылочной доле, латерализованы лишь в 25 %. Ауры отсутствуют, автоматизмы редки (ороалиментарные автоматизмы трудно отличить от неэпилептических) КР 1.6.2.
• 3–6 лет: преобладают фокальные клонические и тонические приступы (21 %). Эпилептогенную зону по клинике и ЭЭГ удаётся определить в 60 % случаев; моторный компонент контралатерален очагу. Появляются и становятся отчётливыми ауры и преимущественно ороалиментарные автоматизмы; гипомоторные приступы нечасты КР 1.6.2.
• 6–10 лет: сохраняются контралатеральные фокальные тонические и клонические приступы (22 %), немного приступов нарушения осознанности без двигательного компонента, появляются версивные и гипермоторные приступы КР 1.6.2.
• Старше 10 лет: семиология соответствует взрослой КР 1.6.2.

Структурная височная эпилепсия

Самая частая СФЭ (25 % всех форм), полиэтиологична: гиппокампальный склероз (чаще всего), ФКД, дизэмбриопластические нейроэпителиальные опухоли (ДНЭТ); комбинированные формы — до 38 %. Реже — последствия перинатального повреждения, ЧМТ (19,5 %), нейроинфекции (10 %), лимбический энцефалит. Выделяют лимбическую (мезиотемпоральную) и неокортикальную формы КР 1.6.2.

Лимбическая (мезиотемпоральная) форма — 60 % всех височных эпилепсий, наиболее трудно курабельна, часто фармакорезистентна. Дебют в любом возрасте, чаще до 16 лет; более чем у половины больных за несколько лет до дебюта были атипичные фебрильные судороги. Типичные приступы — фокальные с сенсорным дебютом без нарушения сознания (прежняя «изолированная аура»): восходящее эпигастральное ощущение, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сновидные состояния, «уже виденное / никогда не виденное», деперсонализация, аффективные пароксизмы (страх, радость, экстаз); затем фокальные приступы с нарушением осознанности и автоматизмами. Длительность приступа 30 с – 3 мин, частота — от единичных в месяц до нескольких в сутки. В межприступном периоде доминируют когнитивные и аффективные нарушения, эпизодические психотические и дисфорические состояния КР 1.6.2.

Неокортикальная (латеральная) форма — реже, любой возраст: слуховые (шум, музыка, голоса) и зрительные (сложные панорамные образы) галлюцинации, несистемное головокружение с вегетативными проявлениями (бледность, гипергидроз, тахикардия), пароксизмальная сенсорная афазия (доминантное полушарие), «височные синкопе» — выключение сознания с обмяканием и медленным падением без судорог КР 1.6.2.

Диагностическая трудность: часто двустороннее поражение амигдало-гиппокампального комплекса, сочетание гиппокампального склероза, ДНЭТ и ФКД у одного больного, отсутствие интериктальных изменений либо широкая топография ЭЭГ-нарушений за пределами височной области (особенно у детей) КР 1.6.2.

Структурная лобная эпилепсия

Полиэтиологична: ФКД, пороки развития, последствия перинатальной энцефалопатии, опухоль, ЧМТ, ОНМК; реже инфекционная, иммунная, метаболическая или генетическая (гипермоторная эпилепсия с приступами, ассоциированными со сном). Дебют в любом возрасте. Три формы КР 1.6.2 :

• Моторная (передняя центральная извилина): клонические судороги лица, руки, ноги или гемиклонии, джексоновский марш, затем иногда паралич Тодда КР 1.6.2.
• Премоторная (дополнительная сенсомоторная зона): билатеральные асимметричные пароксизмы («поза цифры 4»); возможно начало с жжения, затем вокализация и тоническое напряжение руки контралатерально очагу КР 1.6.2.
• Префронтальная (дорсолатеральные и орбитофронтальные отделы): тонический поворот глаз, затем головы в сторону, противоположную очагу; вокализация (вопли, стоны, кашель), сложные гиперкинетические автоматизмы (педалирование, боксирование, движения тазом); иногда изолированная аура в виде «наплыва насильственных мыслей» КР 1.6.2.

Приступы могут идти с сохранным сознанием и с выключением, часто переходят в билатеральные тонико-клонические (БТКП). Общая характеристика: кратковременность (максимум минута), частые жестовые автоматизмы, постуральные и моторные феномены, серийность и эпилептический статус, ингибиторные феномены (застывание, внезапное падение), минимальная постприступная спутанность, циклолептическое течение, преобладание ночью. СЛЭ часто путают с генерализованными эпилепсиями (псевдоабсансы, быстрая билатеральная синхронизация). Иктальная ЭЭГ: чаще низкоамплитудная быстрая активность (LAFA) в лобных отведениях. Неврологический статус зависит от причины: гемипарез, атаксия, замедленность мышления, «лобная психика», у детей — умственная отсталость и трудности обучения КР 1.6.2.

Структурная теменная эпилепсия

Наиболее редкая СФЭ; в трети случаев опухолевого генеза, реже ФКД, порэнцефалические кисты, ОНМК. Особо выделяют перинатальное ишемическое поражение «водораздела» ветвей средней и задней мозговых артерий (watershed) с алигирией на стыке теменной и затылочной долей КР 1.6.2.

• Передняя: парестезии, боль, онемение, сенсорный джексоновский марш в контралатеральных конечностях («гемисенсорная», «сенсомоторная»).
• Распространение возбуждения: на затылочную долю — зрительные иллюзии (задняя форма); на височную — головокружение, абдоминальные вегетативные симптомы, остановка активности, автоматизмы (нижняя форма); на моторную кору — клонии.
• У детей: внезапные билатеральные тонические или аксиальные судороги, нередко сериями (вовлечение лобной доли).
• Парацентральная: парестезии, жжение, боль в области гениталий и внутренней поверхности бёдер, ощущение оргазма, БТКП, речевые нарушения при сохранном сознании, метаморфопсии, анозогнозия, аутотопагнозия.
• Неврология: гемигипестезия проводникового типа, иногда лёгкая пирамидная недостаточность, умеренные когнитивные расстройства. ЭЭГ: эпилептиформная активность в теменных, теменно-затылочных или теменно-задневисочных отведениях, нередко билатерально; возможны вторичная билатеральная синхронизация и продолженное региональное замедление. При позднем дебюте в первую очередь исключают объёмное образование. Прогноз зависит от этиологии, частоты приступов и когнитивных нарушений КР 1.6.2.

Структурная затылочная эпилепсия

Редкая (5 % эпилептических синдромов). Причины: ФКД, последствия перинатальной энцефалопатии (затылочная улегирия), окципитальные кальцификаты, сосудистые аномалии (синдром Штурге — Вебера), MELAS, опухоли, ОНМК; нередко смешанная генетико-структурная этиология. Дебют любой КР 1.6.2.

Иктальные симптомы: зрительные (простые и сложные галлюцинации, иллюзии, пароксизмальный амавроз, сужение полей зрения со скотомами), глазодвигательные (трепетание век, нистагм, девиация глаз в сторону, контралатеральную очагу), вегетативные (головная боль, рвота, бледность, двусторонний миоз), ассоциативные (при распространении на теменную кору — анозогнозия и др.). Высокая частота фокальных сенсорных зрительных приступов, иногда сливающихся в «фуги» или статус (status amavroticus). Распространение вперёд приводит к картине лобной эпилепсии дополнительной моторной зоны — начало приступа указывает на вовлечение зрительной коры. Нередки косоглазие, нарушение конвергенции, снижение зрения, зрительная агнозия («корковая слепота»), сужение полей зрения, когнитивные нарушения КР 1.6.2.

Дифференцируют с мигренью и идиопатической затылочной эпилепсией. ЭЭГ: региональная пик-волновая активность в затылочных отведениях (в т. ч. бикципитально, с распространением на теменные и височные); в отличие от идиопатической формы не исчезает при открывании глаз; при массивном дефекте — продолженное региональное замедление. Прогноз у взрослых серьёзный: фармакорезистентность — у трети. Дети с ФКД затылочной доли — как правило кандидаты на хирургическое лечение КР 1.6.2.

Эпилепсия Кожевникова и синдром Кожевникова — Расмуссена

Эпилепсия Кожевникова — не нозология, а симптомокомплекс: облигатный постоянный миоклонус, обычно с фокальными моторными и билатеральными судорожными приступами и очаговой неврологической симптоматикой. Встречается при энцефалитах (вирусных, Кожевникова — Расмуссена, цистицеркоз), инфекционных процессах с масс-эффектом (абсцесс, туберкулома, гумма), травме, сосудистых поражениях, опухолях, ФКД; в России чаще при клещевом энцефалите и синдроме Расмуссена КР 1.6.2.

Синдром (энцефалит) Кожевникова — Расмуссена (СКР) — тяжёлый подострый прогрессирующий очаговый энцефалит, предположительно аутоиммунный (не доказано; обсуждают хроническую или острую вирусную инфекцию, аутоиммунный механизм). Антитела к GluR3 повышены, но диагностического значения не имеют. По классификации 2017 г. — смешанная иммунная и структурная форма. Триада: приступы, центральный гемипарез, расстройство высших психических функций при неуклонном прогрессировании, тяжёлой инвалидизации и возможном летальном исходе КР 1.6.2.

Дебют чаще 1–14 лет (пик 5–8 лет), возможен у взрослых; обычно с фокальных моторных или билатеральных судорожных приступов, часто со статуса; характерны приступы из моторной коры лобной доли КР 1.6.2. Стадии:

1. Продромальная (до 7 мес): простые фокальные моторные приступы (иногда с соматосенсорной аурой) или БТКП, частота нарастает, формируется парез Тодда, присоединяются унилатеральные миоклонические приступы КР 1.6.2.
2. Активная (до 8 мес): частые длительные приступы со статусным течением, постоянный эпилептический миоклонус в половине тела; парез Тодда сменяется стойким гемипарезом, присоединяются проводниковая гипестезия, выпадение полей зрения, расстройства психики и речи КР 1.6.2.
3. Стабилизация (в 80 % до 3 лет от начала): приступы стабилизируются или урежаются при прогрессировании неврологических расстройств; у четверти детей — нейроэндокринные нарушения (ожирение, преждевременное половое развитие) КР 1.6.2.

Диагностические критерии (European consensus). Диагноз СКР — при наличии всех трёх критериев части А или любых двух критериев части В (второй этап включает биопсию мозга) КР 1.6.2 :

Обследовать пациента важно в динамике: сравнение клиники, ЭЭГ и МРТ. Прогноз всегда очень серьёзный, определяется своевременностью хирургического лечения, которое останавливает разрушительную фармакорезистентную эпилепсию; инвалидизация выражена всегда (приступы, гемипарез, нарушение высших психических функций) КР 1.6.2.

Самоограничивающиеся эпилепсии — возрастзависимые, с высокой вероятностью спонтанной ремиссии приступов в определённом возрасте КР 1.6.3.

Эпилепсия с вегетативными приступами (синдром Панайотопулоса)

Сложное наследование, оба пола поровну; перинатальный анамнез не отягощён, фебрильные судороги у 5–17 %. Дебют 1–14 лет (чаще 3–6). Приступы редкие: в 25 % — единственный эпизод (может быть вегетативным статусом), в 50 % — всего около 6 приступов; в 2/3 случаев во сне КР 1.6.3.

Во время приступа: тошнота, рвота, бледность, цианоз, расширение зрачков, нарушения терморегуляции, дыхания и сердцебиения, недержание мочи, гиперсаливация; затем нарушение сознания, поворот головы и глаз, иногда гемиклонии. Длительность — от минут до часов (вегетативный эпилептический статус); после него дефицита нет. Неврологический статус нормален, может быть негрубый речевой дефицит в активном периоде КР 1.6.3.

ЭЭГ межприступная: на нормальном фоне мультифокальные повторные спайки или комплексы острая — медленная волна высокой амплитуды у 90 % (меняют локализацию), чаще затылочные (60 %); разряды блокируются открыванием глаз (fixation-off sensitivity). В 10 % рутинная ЭЭГ нормальна — показана ЭЭГ сна. МРТ в норме; при отсутствии атипичных черт не обязательна. Ремиссия спонтанно в 11–13 лет КР 1.6.3.

Эпилепсия с центротемпоральными спайками (роландическая)

Эпилепсия раннего школьного возраста с короткими гемифациальными приступами и спонтанной ремиссией в позднем подростковом возрасте. Клинико-ЭЭГ-спектр с атипичной формой, синдромом Ландау — Клеффнера и эпилептической энцефалопатией с продолженной спайк-волновой активностью во сне (возможен переход между ними). Наследование сложное, оба пола поровну, у сибсов возможны разряды без приступов; эпилепсия у родственников — 10 %; фебрильные судороги — 5–15 % КР 1.6.3.

Дебют 3–14 лет (пик 9–10). Приступ — клонические сокращения половины лица (губа, язык, щека) лобно-теменно-оперкулярного происхождения, затруднения артикуляции, жевания и глотания, гиперсаливация; короткие (менее 5 мин) и редкие (у большинства менее 10 за всю болезнь), иногда кластеры на дни–недели с интервалом в месяцы; возможна эволюция в ипсилатеральную клонию руки, гемиклонию или БТКП; возможен парез Тодда. Неврологический статус и развитие нормальны; в активном периоде бывает поведенческий и когнитивный (речевой) дефицит, при его выраженности — запись ЭЭГ сна КР 1.6.3.

ЭЭГ: нормальный фон, сохранная архитектура сна; высокоамплитудные центротемпоральные спайки или комплексы острая — медленная волна, активируются в дремоте и сне, уни- или билатеральные, возможны вне центротемпоральной области; максимальный негативный компонент — C3/C4 и T3/T4, позитивный — в лобных отведениях. Стойкое фокальное замедление без центротемпоральных спайков или диффузное замедление — повод думать о другом синдроме. МРТ нормальна, при отсутствии атипичных признаков не обязательна. Приступы обычно прекращаются к 13 годам, изредка к 18 КР 1.6.3.

Детская затылочная эпилепсия со зрительными симптомами (тип Гасто)

Самоограничивающаяся, приступы хорошо контролируются, ремиссия через 2–4 года от начала. Тип наследования неизвестен (вероятно, полигенный); у трети семейная отягощённость по фебрильным судорогам и эпилепсии, мигрень у родственников — 9–16 %. Оба пола поровну; дебют 15 мес – 19 лет (пик 8–9 лет) КР 1.6.3.

Приступы — частые фокальные сенсорные зрительные, быстрое начало, короткие (секунды, чаще до 3 мин, редко до 20 мин): разноцветные маленькие круги на периферии, движущиеся горизонтально и увеличивающиеся, возможен поворот глаз или головы ипсилатерально; также слепота, сложные галлюцинации, иллюзии (движения глазных яблок), боль в орбите. Перинатальный анамнез и неврологический статус нормальны, когнитивные функции не страдают КР 1.6.3.

ЭЭГ: на нормальном фоне затылочные спайки или спайк-волновые комплексы (иногда только во сне); fixation-off — 20–90 %, фотосенситивность — 15 %; в 20 % сочетание с центротемпоральными спайками или генерализованными разрядами. В начале приступа — уменьшение обычной спайк-волновой активности и внезапное появление быстрых низкоамплитудных ритмов в затылочных отведениях. МРТ нормальна. Ремиссия у 50–60 % через 2–4 года КР 1.6.3.

Фебрильные приступы

В анамнезе около 5 % детей; риск трансформации в эпилепсию — 2–5 %, повторяемость — до 40 %. Выявлены хромосомные и генные аномалии (в т. ч. 2q23-24), более 20 генов в трёх группах генетических эпилепсий, дебютирующих с фебрильных приступов. Дифференцируют с нейроинфекциями и с тяжёлой миоклонической эпилепсией младенчества (фебрильные приступы долго — единственный тип) КР 1.6.4.

• Типичные (простые): генерализованный приступ < 15 мин (чаще самопроизвольно прекращается за 2–3 мин), не повторяется в течение 24 ч, на фоне лихорадки, не вызван острым заболеванием нервной системы, возраст 6 мес – 5 лет, неврологического дефицита нет. Средний дебют 20 мес, обычно ГТКП; реже (10 %) фокальные моторные приступы с остановкой активности и автоматизмами, «височные синкопе»; длительность обычно не более 5 мин. Риск при приступах у одного родителя — 20 %, у обоих — 55 % КР 1.6.4.
• Атипичные (сложные): дебют до 6 мес или после 5 лет; фокальные проявления (версия головы, гемиклонии), либо длительность > 15 мин, либо повторные приступы в рамках одного эпизода лихорадки. Длительность > 30 мин — фебрильный эпилептический статус. В анамнезе у 30 % пациентов с резистентными формами эпилепсии; трансформируются в структурную фокальную (чаще палеокортикальную височную, 15 %) КР 1.6.4.
• «Фебрильные судороги плюс»: идиопатическая генерализованная эпилепсия, аутосомно-доминантная (19q13.1, натриевая каналопатия). Критерии: дебют от 4 мес до 9 лет; частые семейные случаи эпилепсии или фебрильных приступов; простые фебрильные приступы; облигатный тип — частые генерализованные тонико-клонические приступы при температуре и без неё. Возможны и фокальные приступы («роландические», «затылочные»), поэтому синдром не «чисто генерализованный» КР 1.6.4.
• Фенотипы: возрастзависимое состояние без трансформации (до 90 %); эпилепсия с фебрильными приступами плюс; типичные приступы, предшествующие ИГЭ или идиопатической фокальной эпилепсии; атипичные с трансформацией в структурную фокальную; синдром Драве; синдромы Ангельмана и мутации PCDH19 КР 1.6.4.
• HHE (гемиконвульсии — гемиплегия — эпилепсия): длительные гемиконвульсивные приступы (фокальный статус) на фоне гипертермии, чаще экстрацеребральной причины, → отёк → церебральная гемиатрофия. После длительных приступов с исходом в гемипарез эпилепсия развивается в 75 % (часто тяжёлая, фармакорезистентность у 2/3). При высокой продолжительности возможна острая церебральная ишемия с гемипарезом КР 1.6.4.

Эпилепсия с миоклоническими абсансами (синдром Тассинари)

Идиопатическая генерализованная форма, не единое заболевание; семейные случаи редки; описана при синдроме Ангельмана, патологии хромосом 12, 15, 20. Всем пациентам — углублённые генетические исследования: хромосомный микроматричный анализ, панель «наследственные эпилепсии» КР 1.6.4.

Дебют 1–12 лет (средний 7) с миоклонических абсансов, реже с ГТКП (30 %), в 10 % предшествуют фебрильные приступы. Ядро картины — сложные абсансы с массивным ритмичным билатерально-синхронным симметричным миоклоническим компонентом в плечевом поясе и руках; короткие серии кивков синхронно с подёргиванием плеч и рук; возможно вовлечение ног и мимической мускулатуры (подбородок, губы); миоклонии век крайне нехарактерны; возможны пропульсия, отведение и приподнимание плеч. Сознание нарушено от полного до частичного (односложные ответы), возможны остановка дыхания и упускание мочи, падения в вертикальном положении обычно нет; бывают асимметричные проявления. Частота — десятки и сотни в сутки, серии 10–60 с; в 20 % по утрам статус абсансов («пик-волновой ступор»), в 50 % абсансы сочетаются с ГТКП (при пробуждении). У половины — анизорефлексия, анизотония, лёгкая атаксия, когнитивные расстройства КР 1.6.4.

ЭЭГ: сохранный фон; продолженные высокосинхронизированные комплексы пик- и полипик-волна 3 Гц, провоцируются гипервентиляцией; региональные паттерны в сочетании с генерализованными (15 %), диффузная кортикальная субатрофия по нейровизуализации (20 %). Важна полиграфическая запись: видео-ЭЭГ в сочетании с ЭМГ (миоклонии могут быть редуцированными и регистрироваться только электродами на дельтовидных мышцах). Критерии: абсансы с ритмичными билатеральными миоклониями выраженной интенсивности; билатеральные синхронные симметричные 3-Гц спайк-волны; миоклонические паттерны по ЭМГ, накладывающиеся на нарастающее тоническое напряжение в руках КР 1.6.4.

Прогноз: хороший контроль приступов достигается практически у всех, ремиссия — лишь у трети; инвалидизация определяется частотой приступов (особенно ГСП) и когнитивными нарушениями. Миоклонические абсансы наблюдаются у 60 % в среднем около 10 лет, затем самоограничиваются (ещё около 5 лет) КР 1.6.4.

Эпилепсия с миоклонико-атоническими приступами (синдром Доозе)

Идиопатическая генерализованная форма, клинико-ЭЭГ-симптомокомплекс с генетической (чаще) или структурной этиологией; семейные случаи редки; нормальное развитие до дебюта и когнитивное снижение после сближают её с эпилептическими энцефалопатиями. Дебют 1–5 лет с ГТКП (75 %) в любое время суток; в 10 % предшествуют фебрильные приступы. Миоклонические и миоклонико-атонические приступы присоединяются после 3–4 лет: молниеносные, обычно асинхронные и аритмичные подёргивания проксимальных отделов рук и ног, «активные кивки» с лёгкой пропульсией и приподниманием плеч; при миоклониях ног — каскадные приседания с падением на колени или ягодицы, сознание сохранено; приступы бывают многократно в минуту или постоянно (статус), особенно после пробуждения. У 60–90 % типичные абсансы и абсансы с миоклоническим компонентом (максимум утром). Часто пирамидная недостаточность, координаторные и когнитивные нарушения КР 1.6.4.

ЭЭГ: сохранный фон; короткие генерализованные разряды пик- и полипик-волна интериктально и иктально, возможна региональная активность. МРТ обычно норма. Дифференцировать с самокупирующейся миоклонической эпилепсией младенчества (миоклонус преимущественно в руках, редкие падения, хороший эффект монотерапии вальпроатом), структурной лобной эпилепсией с псевдогенерализованными приступами (фокальные тонические, атипичные абсансы, миоклонии, резистентность к терапии), синдромами Драве, Леннокса — Гасто и псевдо-Леннокса. Всем с фенотипом Доозе — развёрнутое генетическое исследование и высокоразрешающая МРТ. Присоединение фокальных приступов ухудшает прогноз; возможны трудности обучения из-за частоты приступов КР 1.6.4.

Детская абсансная эпилепсия

Идиопатическая (генетическая) генерализованная эпилепсия, полигенное наследование, дебют в детстве; основной тип приступов — абсансы, на ЭЭГ — генерализованная пик-волновая активность 3 Гц КР 1.6.4.

Типичные сложные абсансы дебютируют в 3–9 лет; бывают с тоническим, миоклоническим, атоническим, вегетативным компонентом, асимметричные и с автоматизмами (фарингооральными или жестовыми). Провокация: гипервентиляция (у 100 % нелеченных детей), эмоциональное напряжение, скука и рассеянность. Длительность 3–30 с (обычно 5–15), частота — десятки и сотни в сутки (пикнолепсия); приступы могут урежаться при физической и интеллектуальной нагрузке, учащаются после пробуждения и к вечеру; сознание теряется полностью, после приступа — амнезия. Истинную частоту без видео-ЭЭГ установить трудно. У 10 % — статус абсансов от часов до суток («пик-волновой ступор»); ГТКП у 1/4 больных, редкие, при пробуждении, чаще через 1–3 года после абсансов. Когнитивных нарушений нет КР 1.6.4.

Критерии исключения ДАЭ: одновременно абсансы и ГТКП в клинической картине; неполное нарушение или сохранность сознания в приступе; выраженные миоклонии век, единичные или неритмичные миоклонии головы, туловища, конечностей во время абсанса. Дифференцируют с юношеской абсансной эпилепсией, синдромом Дживонса, синдромом Тассинари, абсансами при СФЭ КР 1.6.4.

Прогноз благоприятный: средняя продолжительность абсансов 6,6 лет, исчезают обычно в 10–14 лет (это не всегда выздоровление — в пубертате возможны ГСП); у 6 % абсансы сохраняются во взрослом возрасте, редкие или при провокации (недосыпание, менструация). При адекватном лечении — устойчивая ремиссия; позднее начало терапии и неадекватное лечение могут вызвать резистентность КР 1.6.4.

Другие электроклинические синдромы детства

• Неонатальная эпилепсия (доброкачественные семейные и несемейные неонатальные судороги): начало с 4–7-го дня жизни, прекращение чаще к 6-й неделе (до 4–6 мес); гемиклонии лица и конечностей, могут менять сторону, тоническое напряжение, вокализация, вегетативные симптомы, автоматизмы; приступы до 3 мин, у трети цианоз и апноэ, кластеры в течение часов–дней. Статус и развитие нормальны. Чаще мутации KCNQ2, реже KCNQ3. ЭЭГ: норма (10 %) или фокальные/мультифокальные изменения, у части паттерн «theta pointu alternant»; МРТ норма КР 1.6.4.
• Инфантильная эпилепсия (семейные и несемейные судороги младенчества): дебют 3–20 мес (пик 6 мес), частые, но спонтанно проходят (обычно в течение года), через 1–3 мес возможен рецидив. Семейные случаи — аутосомно-доминантно. Приступы фокальные (остановка деятельности, автоматизмы, поворот головы и глаз, клонии, гемиклонии, эволюция в БТКП), короткие, но 5–10 в день, особенно в первые 1–3 дня. Развитие нормальное. В 90 % — мутация PRRT2 (позднее возможна пароксизмальная кинезиогенная дискинезия); описаны SCN2A, KCNQ2, KCNQ3. ЭЭГ обычно норма; МРТ норма КР 1.6.4.
• Спектр генетической эпилепсии с фебрильными судорогами плюс: аутосомно-доминантно с неполной пенетрантностью (возможно сложное); начало с фебрильных судорог 6 мес – 6 лет, к пубертату обычно проходят; афебрильные приступы фокальные и генерализованные (тонико-клонические, атонические, миоклонические, миоклонико-атонические, абсансы); гены SCN1A, SCN1B, GABRG2, PCDH19; статус и развитие нормальны; ЭЭГ норма или генерализованная спайк-волновая активность; МРТ норма КР 1.6.4.
• Эпилепсия с миоклонией век (синдром Дживонса): сложное/полигенное наследование, семейная отягощённость 40–80 %; начало 2–14 лет (пик 6–8), чаще девочки (2 : 1). Короткие (< 6 с), частые (много раз в день), фармакорезистентные ритмичные миоклонии век с подведением глаз вверх и запрокидыванием головы; провоцируются закрытием глаз; все пациенты фотосенситивны; в 20 % статус миоклоний век с негрубым нарушением осознанности; возможны абсансы (неполное нарушение сознания); фебрильные приступы — 10 %; ГТКП редко, преимущественно у взрослых и чаще спровоцированы (депривация сна, алкоголь, фотостимуляция). Статус и развитие, как правило, нормальны. Иктальная ЭЭГ: генерализованные спайк-полиспайк-медленная волна высокой амплитуды 3–6 Гц; интериктально — короткие вспышки генерализованных комплексов 3–6 Гц; закрытие глаз и фотостимуляция провоцируют разряды; в полной темноте события и разряды прекращаются; ответ на фотостимуляцию с возрастом уменьшается, во сне разрядов меньше. МРТ норма КР 1.6.4.

Эпилептическая энцефалопатия — состояние, при котором эпилептиформная активность на ЭЭГ вносит вклад в когнитивные и поведенческие нарушения, которые могут нарастать со временем. Это спектр состояний любой тяжести, возможный в любом возрасте, но чаще в детстве; синдромы бывают генетическими (моногенные случаи инфантильных спазмов, синдром Драве) и приобретёнными (синдром Веста после гипоксически-ишемической энцефалопатии). Уменьшение «массивной» эпилептиформной активности может улучшить развитие. Характер межприступной активности зависит от возраста: на 1–2-м году — «вспышка-подавление», классическая и модифицированная гипсаритмия, мультифокальная активность; позднее — продолженная спайк-волновая активность сна (электрический эпилептический статус сна) или медленные спайк-волновые разряды (синдром Леннокса — Гасто). Активность выражена не у всех (при синдроме Драве появляется по мере болезни). Как правило, сопровождаются интеллектуальными нарушениями, чертами аутизма, двигательными нарушениями и мало чувствительны к стандартным ПЭП КР 1.6.4.

Термин «энцефалопатия развития и эпилептическая» (DEE) отражает, что нарушения развития и аутистический спектр обусловлены не только эпилепсией, но и самой мутацией. ILAE объединяет синдром Отахара и раннюю миоклоническую энцефалопатию в «раннюю инфантильную DEE» КР 1.6.4.

Генетические DEE: начало в первые 1,5 года, задержка развития (иногда с чертами аутизма) до приступов или после них, регресс или «плато», сочетание с двигательными нарушениями (дистония, дискинезии) и аутизмом. Термин EIEE (OMIM, 88 моногенных форм на начало 2021 г.) заменён на DEE. Гены кодируют ионные каналы (SCN2A, SCN8A, KCNQ2, KCNT1, KCNA2), синаптические белки (STXBP1), экспрессию генов (CDKL5), модификацию белка (PIGA), стабилизацию мембран (SPTAN1). Большинство мутаций — de novo; соматический мозаицизм — 8,5 %; возможно аутосомно-рецессивное наследование. Характерен клинический (один ген — разные фенотипы, напр. KCNT1) и генетический (один синдром — разные гены) полиморфизм КР 1.6.4.

Три синдрома ИГЭ с подростковым дебютом (юношеская абсансная эпилепсия, эпилепсия с изолированными ГСП, юношеская миоклоническая эпилепсия) объединены в подгруппу «ИГЭ с вариабельным фенотипом»; по этиологической классификации все они генетические. Общее: полиморфное наследование и возможность трансформации одной формы в другую, в т. ч. на фоне терапии; клиника, диагностика и терапия у каждой своя КР 1.6.5.

Юношеская абсансная эпилепсия

Дебют абсансов 9–21 год (в среднем 12,5; у 75 % — 9–13 лет). Преобладают простые абсансы, 1 приступ в 2–3 дня или реже, длительность около 6 с. Нередки «фантомные абсансы» — короткие приступы, не замечаемые ни пациентом, ни окружающими; выявляются при видео-ЭЭГ со специальными пробами (чтение или счёт, ритмичное постукивание рукой, прекращающиеся во время приступа). Дебют с ГСП — до 40 %, ГСП в структуре болезни — 65–90 %, «вокруг сна» — 75 % (короткие нечастые, при пробуждении); гипервентиляция редко провоцирует абсансы, ГСП в 30 % возникают после депривации сна; абсансы с миоклоническим компонентом — 23 %. Неврологический и когнитивный статус обычно не изменены КР 1.6.5.

ЭЭГ: нормальный фон, короткие разряды генерализованных быстрых комплексов пик-, полипик-волна (3 Гц и более), провокация фотостимуляцией и закрыванием глаз; региональные изменения часто (70,2 %), с равной частотой замедление и эпилептиформная активность — частая причина ошибочного диагноза и неадекватной терапии. МРТ норма. Хороший контроль абсансов достигается практически у всех; полная ремиссия — 65 %; прогноз хуже при дебюте с ГСП и высокой частоте судорог КР 1.6.5.

Юношеская миоклоническая эпилепсия (синдром Янца)

Составляет 2,8–11,9 % всех эпилепсий и 26,7 % ИГЭ. Идентифицировано 6 генов предрасположенности (GABRA1, GABRD, EFHC1, BRD2, CASR, ICK; все, кроме BRD2, аутосомно-доминантные); предполагается двухлокусная модель, один локус на коротком плече хромосомы 6; у родственников — ИГЭ с вариабельным фенотипом и генерализованные ЭЭГ-паттерны без приступов. Четыре фенотипа: классический (72 %), ДАЭ с трансформацией в ЮМЭ (18 %), ЮМЭ с абсансами (7 %), ЮМЭ с атоническими приступами (3 %) КР 1.6.5.

Характерны фокальные клинические и ЭЭГ-признаки и лобная дисфункция (эмоциональная лабильность, невротическое развитие личности) — частая причина ошибочного диагноза лобной эпилепсии. В > 90 % случаев правильный диагноз не ставят из-за игнорирования миоклонических приступов (МП). МП — молниеносные подёргивания мышц, чаще двусторонние симметричные, единичные или множественные, сериями; преимущественно плечевой пояс и руки, разгибатели; в начале болезни возможна асимметрия и асинхронность; у 30 % вовлекаются ноги — падения (миоклонико-атонические приступы); сознание сохранено. В 90 % МП сочетаются с ГСП пробуждения, в 30 % — с короткими абсансами; ГСП нередко начинаются с МП и переходят в клоническую фазу (миоклонико-тонико-клонические приступы, включены в классификацию 2017 г.) КР 1.6.5.

Диагностические критерии (консенсус Авиньон 2011, Гаага 2012). Обязателен симптом — миоклонические подёргивания без потери сознания, преимущественно после пробуждения КР 1.6.5 :

• Класс I (узкий): МП без потери сознания в течение 2 ч после пробуждения; ЭЭГ с нормальным фоном и типичными иктальными генерализованными полиспайками большой амплитуды и медленными волнами, сопровождающими МП; нормальный интеллект; возраст дебюта 10–25 лет КР 1.6.5.
• Класс II (широкий): МП преимущественно после пробуждения; провокация недосыпанием, стрессом, зрительными стимулами или праксисом, либо ГТКП, которым предшествуют МП; нормальный фон и хотя бы однократно межприступные генерализованные спайк- или полиспайк-волновые разряды (допустима асимметрия), с регистрацией МП или без; отсутствие умственной отсталости; возраст дебюта 6–25 лет КР 1.6.5.

Провоцирующие факторы: депривация сна и внезапное насильственное пробуждение (у части пациентов МП только при недосыпании). Фотосенситивны 38–90 % (чаще женщины), скотосенситивны до 20 %; ГСП и МП учащаются перименструально КР 1.6.5.

Эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами

Дебют 11–17 лет (в среднем 13,5). Единственный тип приступов — ГСП: внезапное (без ауры) выключение сознания с падением, девиацией глаз, расширением зрачков; короткая тоническая фаза → более длительная клоническая → постприступное оглушение и сон. В 10–15 % перед приступом ощущение насильственного поворота головы и глаз или единичные миоклонии, либо асимметрия сокращений; при других признаках ИГЭ такие случаи тоже относят к синдрому. Длительность ГСП 30 с – 10 мин (чаще 2–5 мин); частота — от единичных в год до раза в месяц, без серийности и статуса. Приступы «жёстко» приурочены к пробуждению (чаще) и засыпанию; главный провокатор — депривация сна и насильственное пробуждение. При неадекватном лечении возможно присоединение абсансов или миоклонических приступов с трансформацией в ЮАЭ или ЮМЭ КР 1.6.5.

Рутинная межприступная ЭЭГ не выявляет изменений у половины пациентов (фон сохранен). КР 1.6.5 Рекомендовано проведение продолженного видео-ЭЭГ-мониторинга с депривацией сна; возможны короткие генерализованные разряды пик-, полипик-волна; МРТ без патологии КР 1.6.5.

Круг состояний, внешне похожих на эпилепсию, очень широк: более 40 заболеваний и состояний, исчерпывающей классификации нет КР 1.6.6. Неэпилептические пароксизмы так же, как и эпилептические, дают нарушение сознания, падение, фокальное или генерализованное повышение мышечного тонуса; глубокий обморок с двигательным компонентом клинически может не отличаться от приступа с нарушением сознания и миоклоническим или тоническим компонентом . Часть приступов лобной эпилепсии из-за необычных автоматизмов, элементов агрессии и иногда сохранного сознания напоминает психогенные («псевдоэпилептические») приступы . У одного пациента эпилепсия и неэпилептические пароксизмы могут сосуществовать .

Практический принцип: не ставить диагноз эпилепсии при отсутствии твёрдой уверенности в эпилептической природе приступа, если состояние не требует немедленного назначения ПЭП КР 1.6.6. Тщательный анамнез о событиях до, во время и после приступа часто сам проясняет неэпилептическую природу . В дифференциальной диагностике помогают домашняя видеозапись, рутинная ЭЭГ, видео-ЭЭГ-мониторинг и полисомнография .

Симптомы, под которые «маскируются» неэпилептические пароксизмы

Классификация по семиологическому принципу (J.M. Pellok) КР 1.6.6 :

• необычные движения: тремор, мастурбация, ознобоподобные эпизоды, доброкачественный миоклонус сна, рефлекс испуга, пароксизмальный миоклонус, тики (включая синдром Туретта), пароксизмальный хореоатетоз или дистония, псевдосудороги, движения глаз и кивки головой КР 1.6.6;
• потеря мышечного тонуса или сознания: синкопы, дроп-атаки, нарколепсия/катаплексия, нарушения внимания, острая гемиплегия КР 1.6.6;
• нарушения дыхания: апноэ, задержка дыхания, гипервентиляция КР 1.6.6;
• нарушения восприятия: тошнота, головокружение, головная боль, боль в животе КР 1.6.6;
• эпизодические симптомы при отдельных нарушениях: гидроцефальные приступы, сердечные аритмии, гипогликемия, гипокальциемия, периодические параличи, гипертиреоз, гастроэзофагеальный рефлюкс, руминация, токсическое действие лекарств, цереброваскулярные эпизоды КР 1.6.6;
• нарушения поведения: яктация, ночные страхи, снохождение, ночные кошмары, ярость, страх КР 1.6.6;
• острые психические симптомы: фуга, фобия, панические атаки, галлюцинации, аутизм, синдром Мюнхгаузена by proxy КР 1.6.6.

Многие неэпилептические пароксизмы имеют возрастные пики и появляются и исчезают в определённые периоды, что учитывают при диагностике КР 1.6.6. В возрасте 1–2 месяцев: апноэ, доброкачественный неонатальный миоклонус, тремор; 2–18 месяцев: пароксизмальный тортиколлис младенцев, опсоклонус-миоклонус, аффективно-респираторные приступы, яктация, мастурбация, гастроэзофагеальный рефлюкс, тремор, spasmus nutans, гиперэкплексия, ознобоподобные эпизоды .

Почему возникают диагностические ошибки

• Неэпилептические пароксизмальные состояния встречаются многократно чаще эпилепсии, особенно у детей младшего возраста КР 1.6.6.
• Врач редко видит приступ сам и опирается на неполное описание родственников и случайных свидетелей КР 1.6.6.
• Самая частая причина ошибок — недостаточно тщательный сбор анамнеза КР 1.6.6. Диагноз эпилепсии описательный: точность диагноза равна точности описания приступа и условий его возникновения . Расспрашивать нужно и пациента, и свидетелей .
• Лабораторные данные абсолютной диагностической ценности не имеют КР 1.6.6.
• Межприступная ЭЭГ может быть нормальной: при рутинной записи отрицательный результат у 50% пациентов с несомненной эпилепсией, повторная запись снижает долю до 30%, запись после депривации сна — до 20% КР 1.6.6. Даже приступная ЭЭГ может быть нормальной при медиальной височной эпилепсии и при эпилепсии глубоких отделов лобных долей .
• Роландические спайки широко распространены в здоровой популяции; при выраженной семейной отягощённости у здорового человека выше шанс случайной находки эпилептиформной активности КР 1.6.6.
• Физиологические изменения ЭЭГ ошибочно трактуют как эпилептиформные: замедление основного ритма при гипервентиляции, гипнагогическую гиперсинхронию, артефакты движений глаз КР 1.6.6. ЭЭГ нельзя оценивать в отрыве от клиники . Ошибочно «эпилептической» ЭЭГ описывается у 0,5–2% здоровых взрослых .
• У пациентов с умственной отсталостью и/или двигательными нарушениями (в том числе ДЦП) сложность многократно выше: структурные изменения мозга искажают «обычную» ЭЭГ, приступообразные аномальные движения похожи на эпилептические, а внезапные изменения поведения (беспорядочная активность, агрессия, «замирания») копируют приступы КР 1.6.6.

Критерии отличия психогенных неэпилептических приступов (ПНЭП)

Критерии: продолжительность пароксизма более 10 минут, стереотипные движения тазом, переменная амплитуда ритмичных движений, сохранность сознания и памяти в момент приступа (чувствительность 63%, специфичность 96%) КР 2.1. Постприступная спутанность сознания — у 67% пациентов с эпилептическими приступами, в 100% после генерализованных тонико-клонических приступов и у 13–16% пациентов с ПНЭП .

Определения, факторы риска, классификация

Видов эпилептического статуса (ЭС) столько, сколько типов эпилептических приступов; отдельно выделен «электрический эпилептический статус» сна с высоким индексом эпилептиформной активности на ЭЭГ при полисомнографии КР 1.6.6. Серийные приступы отличаются от ЭС тем, что в паузах состояние относительно нормализуется, сознание в той или иной мере восстанавливается, прогрессирующего нарушения работы органов и систем нет .

Факторы риска ЭС: текущие органические поражения мозга (опухоли, травматические внутричерепные гематомы и др.); фармакорезистентная эпилепсия; неадекватная терапия или несоблюдение режима приёма ПЭП; снижение дозы, замена или отмена ПЭП; относительное снижение дозы при значительном увеличении массы тела; изменение режима дозирования барбитуратов и бензодиазепинов; нарушения режима (депривация сна, алкоголь) КР 1.6.6.

Для прогноза и тактики основной вопрос — это проявление острой патологии мозга или эпилепсии как таковой КР 1.6.6. Различают симптоматический ЭС (при текущих церебральных процессах) и собственно ЭС при эпилепсии; в первом случае наряду с лечением ЭС лечат основное заболевание, летальность определяется главным образом им, но ЭС существенно ухудшает прогноз . ЭС при ишемическом инсульте увеличивает риск летального исхода в 3–8 раз, то же при энцефалопатии детей . Каждый случай в идеале классифицируют по семиологии, этиологии, ЭЭГ-коррелятам и возрасту, так как всё это влияет на терапию и исход .

Классификация по периодам течения КР 1.6.6 :

Временные параметры могут варьировать в зависимости от типа ЭС. Наибольшее практическое значение имеют ЭС судорожных приступов, фокальных приступов, миоклоний, абсансов и электрический ЭС сна КР 1.6.6.

ЭС судорожных приступов

Диагноз затруднений не вызывает: судорожные приступы следуют один за другим, в промежутке пациент не приходит в сознание КР 1.6.6. Повреждающее действие на мозг максимально именно здесь, судорожный синдром запускает жизнеугрожающие расстройства . Основные синдромы :

• нарушение сознания (возбуждение, оглушение, сопор, кома) КР 1.6.6;
• судорожный синдром КР 1.6.6;
• нарушение дыхания: циклический синдром апноэ–гипервентиляция, периферические и центральные респираторные расстройства, осложнения со стороны трахеобронхиального тракта и лёгких КР 1.6.6;
• кардиоваскулярный: тахикардия, аритмия, артериальная гипертензия или гипотензия КР 1.6.6;
• мышечные расстройства (рабдомиолиз) КР 1.6.6;
• нарушения функции почек (острая миоглобиновая нефропатия, ишемическая почка) КР 1.6.6;
• нарушения гомеостаза: метаболический ацидоз, гипертермия КР 1.6.6;
• нарушения гемостаза: ДВС-синдром, изменения белой крови, псевдовоспалительный синдром КР 1.6.6;
• дезадаптивный синдром КР 1.6.6.

Бессудорожный ЭС

Протекает менее драматично, но часто трудно диагностируется; проявляется внезапным сопором или комой, спутанностью, мутизмом, психической замедленностью, автоматизмами КР 1.6.6. Составляет 5–20% всех случаев ЭС . К нему относят статус абсансов (типичных и атипичных), статус сложных фокальных приступов (психомоторный, лимбический) и статус простых фокальных сенсорных приступов (aura continua) .

Диагноз требует двух признаков: клинически очевидного изменения уровня сознания и поведения по сравнению с обычным состоянием и эпилептиформной активности на ЭЭГ; важна корреляция клиники и ЭЭГ КР 1.6.6. На скальповой ЭЭГ чаще ритмичная тета- и/или дельта-активность, в большинстве случаев частотой не выше 3 Гц; иктальные разряды генерализованные в 69%, диффузные с очаговым преобладанием в 18%, только очаговые в 13% . Активность флуктуирует во времени и по распространению . Помогают функциональные методы нейровизуализации: ОФЭКТ, МР-спектроскопия, протонно-взвешенная МРТ .

Рекомендуется ЭЭГ при подозрении на бессудорожный ЭС по Зальцбургским критериям (УУР C, УДД 4) КР 1.6.6. Записывать ЭЭГ можно на фоне препаратов, влияющих на неё (тиопентал, пропофол, бензодиазепины), указывая срок введения КР 1.6.6.

Особые формы рефрактерного ЭС

• NORSE (впервые развившийся рефрактерный ЭС) — манифестация с рефрактерного ЭС у ранее здорового человека без острой причины; при неустановленной этиологии после интенсивного поиска — «криптогенный NORSE» КР 1.6.6.
• FIRES (эпилептический синдром, связанный с фебрильной инфекцией) — подкатегория NORSE, требует предшествующей фебрильной инфекции за 24 часа – 2 недели до рефрактерного ЭС, с лихорадкой или без неё на момент начала КР 1.6.6.

Госпитализация при ЭС

• Если ЭС развился у пациента с давней эпилепсией, сложных диагностических процедур в стационаре, вероятно, не потребуется; ЭС судорожных приступов и длительный пароксизм сумеречного состояния сознания требуют госпитализации и консультации невролога КР 1.6.6.
• Длительный фокальный моторный приступ без утраты сознания (кратковременные клонические или тонические судороги) требует стационарного наблюдения: возможна трансформация в билатеральный тонико-клонический КР 1.6.6.
• При подозрении на острое отравление осматривают помещение и одежду пациента (препараты, рецепты); при убедительных данных готовятся к срочной дезинтоксикации КР 1.6.6. Все сведения о предшествующих обстоятельствах и оказанной помощи передают в стационар .
• Наследственная болезнь обмена с судорогами, высокий риск метаболического криза — выбор стационара с учётом этого КР 1.6.6.
• ЭС или серия приступов — экстренная госпитализация КР 1.6.6; ЧМТ — в нейрохирургическое или нейрореанимационное отделение по тяжести ; после купирования ЭС на этапе СМП — в неврологическое отделение, при тяжёлом состоянии — в реанимацию ; лихорадка, ЭС и подозрение на нейроинфекцию — в реанимацию инфекционного стационара .

Депрессия: распространённость активной депрессии у пациентов с эпилепсией 23,1%, риск в 2,7 раза выше, чем в популяции КР 1.6.8. Депрессия ухудшает качество жизни и вероятность ремиссии, переносимость ПЭП, повышает затраты, риск преждевременной смерти (аддиктивное поведение, низкая приверженность, суицид) . Диагноз по критериям МКБ-10 .

Рекомендуется всем пациентам с эпилепсией 18 лет и старше скрининг депрессии русскоязычной версией NDDI-E (УУР B, УДД 2) КР 1.6.8. Оптимальный порог для текущего депрессивного эпизода — более 12 баллов (чувствительность 88,16%, специфичность 81,82%); четвёртый пункт («Мне лучше было бы умереть») помогает выявить суицидальный риск КР 1.6.8.

Тревожные расстройства — одни из самых частых спутников эпилепсии; ассоциированы с худшей переносимостью ПЭП, недостаточным ответом на терапию, нужна максимально ранняя диагностика КР 1.6.8. Основные формы: генерализованное тревожное, паническое (с агорафобией и без), социальное тревожное, ПТСР, ОКР . Скрининг у пациентов старше 18 лет — шкала ГТР-7 или модуль HADS-A (УУР B, УДД 2) КР 1.6.8. При положительном скрининге — направление к психиатру .

Критерии диагноза «эпилепсия»

Диагноз устанавливают при наличии любого из вариантов КР 2 (УУР C, УДД 5):

• два неспровоцированных (или рефлекторных) приступа с интервалом более 24 ч;
• один неспровоцированный (или рефлекторный) приступ и вероятность повторения, близкая к общему риску рецидива после двух спонтанных приступов в последующие 10 лет (≥60%);
• диагноз эпилептического синдрома.

Жалобы и анамнез

• Всем с подозрением на эпилепсию — подробный сбор жалоб и анамнеза с описанием приступов пациентом и очевидцами, анализ видеозаписи (УУР C, УДД 5) КР 2.1. Балльная оценка по одним симптомам правильно классифицировала характер пароксизмов у 94% пациентов (чувствительность и специфичность по 94%) КР 2.1.
• Дифференциальный диагноз с другими неврологическими и соматическими заболеваниями (УУР B, УДД 3) КР 2.1. Частота ложноположительных диагнозов эпилепсии от 2% до 71%; ошибка ведёт к неправильному применению ПЭП, ограничению вождения и трудоспособности КР 2.1.
• При подозрении на кардиогенную природу — консультация кардиолога и комплексное обследование (УУР C, УДД 5) КР 2.1.
• Анамнез на предмет неспровоцированных/рефлекторных приступов и дифдиагноз с ПНЭП: что было до, во время и после приступа, описание свидетеля; нужен подробный анамнез для выявления других типов приступов (миоклонических, фокальных, абсансов) (УУР C, УДД 5) КР 2.1 КР 2.1.
• Наследственный анамнез (УУР C, УДД 5) КР 2.1: риск любого типа приступов у ребёнка от матери с генетической генерализованной эпилепсией 4–8%, от отца — незначительно выше популяционного; при более чем одном больном родственнике первой степени — 30% и более; у сибсов пробанда 2,5–6,7%, у детей пробанда 1,6–6,3% КР 2.1.
• Консультация специалиста по эпилепсии (невролог с опытом ведения таких пациентов) — значительная часть диагнозов, поставленных неспециалистами, неверна (УУР C, УДД 5) КР 2.1 КР 2.1.
• Домашняя видеозапись пароксизмов, в том числе на смартфон (УУР B, УДД 3) КР 2.1: точность интерпретации видео со смартфона при эпилептических приступах 89,1% у экспертов и 75,1% у резидентов; чувствительность 93% и специфичность 94% в отличии эпилептических от психогенных; общая точность оценки семиологии 85%; для ПНЭП — чувствительность 95,4%, специфичность 97,5% КР 2.1.
• Определить тип(ы) приступов, тип эпилепсии и/или синдром, этиологию и коморбидные состояния по классификации МПЭЛ (УУР C, УДД 5) КР 2.1.

Физикальное и нейропсихологическое обследование

• Общий осмотр: кожные покровы, сердечно-сосудистая система, психический статус, психомоторное и речевое развитие у детей — для выявления фенотипа генетической формы (УУР C, УДД 5) КР 2.2.
• При первом приступе — неврологическое обследование для определения риска рецидива (УУР C, УДД 5) КР 2.2. Риск рецидива 60% и более — высокий; допускает диагноз эпилепсии и начало лечения уже после первого приступа КР 2.2.
• Рутинный скрининг когнитивных и поведенческих нарушений у детей и взрослых с впервые диагностированной эпилепсией (УУР C, УДД 5) КР 2.2; примерно у половины нарушения есть уже в дебюте КР 2.2.
• При подозрении на когнитивный дефицит — специализированное нейропсихологическое обследование (УУР C, УДД 5) КР 2.2 КР 2.2; в динамике через 6–9 месяцев для оценки эффекта лечения и влияния ПЭП (УУР C, УДД 3) КР 2.2.
• При фармакорезистентной эпилепсии — до и после операции (УУР B, УДД 2) КР 2.2: после резекции височной доли ухудшение памяти у 45%; аффективные нарушения почти у 50% кандидатов на операцию; успешная операция у детей может улучшить дальнейшее когнитивное развитие КР 2.2.

Лабораторные исследования

• Всем с подозрением на эпилепсию (УУР C, УДД 5) КР 2.3: общий анализ крови; биохимия (общий белок, альбумин, мочевина, мочевая кислота, креатинин, глюкоза, натрий, калий, кальций, магний, хлориды, АСТ, АЛТ); по показаниям — определение психоактивных веществ в крови, слюне или моче иммунохимическим методом, медицинское освидетельствование на опьянение. Перечень достаточный, но не исчерпывающий КР 2.3.
• Люмбальная пункция и ликвор (цитоз, белок, глюкоза, GLUT1) при впервые развившихся приступах с лихорадкой, изменением психического статуса, менингеальными симптомами (УУР C, УДД 5) КР 2.3 КР 2.3.
• Иммунная этиология: антитела в крови и ЦСЖ к NMDA-R, AMPA, glycine, GABAa-R, GABAb-R, DPPX, CASPR2, LGI1, IgLON5, GAD (УУР C, УДД 4) КР 2.3.
• Паранеопластический процесс: опухолевоспецифические антитела (LGI1 — тимома; ГАМК-В — мелкоклеточный рак лёгкого; ГАМК-А — тимома; NMDA-R — тератома яичника; GAD65 — карцинома лёгкого; AMPA-R — тимома, МРЛ, аденокарцинома груди; mGluR5 — лимфома Ходжкина; ANNA-1/Hu — МРЛ, нейроэндокринные опухоли; Ma-1/Ma-2 — опухоль семенных клеток, МРЛ; амфифизин — МРЛ, рак груди; ANNA-2/Ri — МРЛ, рак груди; CASPR2 — тимома; glycine — тимома; DPPX — лимфома; GFAPα — тератома яичника; CRMP-5 — МРЛ, тимома; нейрексин-3α, МОГ, AK5, IgLON5) (УУР C, УДД 4) КР 2.3.
• Нейроинфекции (все — для дифдиагноза): - нейроцистицеркоз — антитела к T. solium в крови и ЦСЖ (УУР C, УДД 5) КР 2.3; антитела или антиген — основной клинический критерий, по сыворотке судят о поражении организма, по ЦСЖ — об активности кист и поражении ЦНС; при неактивных кальцифицированных кистах исследования малоинформативны КР 2.3; - ВИЧ — антитела IgM, IgG к ВИЧ-1, 2 (УУР C, УДД 4) КР 2.3; - нейротоксоплазмоз — ПЦР крови и ЦСЖ, IgG и IgM (УУР C, УДД 5) КР 2.3; - цитомегаловирус — ПЦР ЦСЖ и крови (УУР C, УДД 5) КР 2.3; - герпетический энцефалит — антитела, антигены и ДНК ВПГ 1 и 2 типа (ПЦР) в крови и ликворе (УУР C, УДД 5) КР 2.3; в 27% случаев после него формируется аутоиммунная эпилепсия КР 2.3; - вирус герпеса 6 типа — ПЦР, антитела IgG в крови и ликворе (УУР C, УДД 5) КР 2.3; - клещевой энцефалит — IgM и IgG, ДНК ПЦР в крови и ликворе (УУР C, УДД 5) КР 2.3; - Лайм-боррелиоз — IgM, IgG и ДНК Borrelia burgdorferi sensu lato в ЦСЖ (УУР C, УДД 4) КР 2.3.
• Метаболическая этиология (УУР B, УДД 3) КР 2.3: спектр аминокислот и ацилкарнитинов тандемной масс-спектрометрией; ГХ-МС мочи; ВЭЖХ и тандемная МС органических кислот; активность биотинидазы. ILAE признаёт восемь типов метаболической эпилепсии: дефицит биотинидазы и холокарбоксилазы синтазы, дефицит церебрального фолата, нарушения метаболизма креатина, судороги, реагирующие на фолиновую кислоту, дефицит GLUT-1, митохондриальные и пероксисомные нарушения, пиридоксинзависимая эпилепсия КР 2.3.
• Терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ) при приёме ПЭП (УУР C, УДД 4) КР 2.3: на стадии титрации и при изменении дозы; после достижения клинического результата — для «индивидуального терапевтического диапазона» (два независимых измерения с интервалом 2 и 4 месяца); для определения величины прибавки дозы, особенно у ПЭП с дозозависимой фармакокинетикой (фенитоин); при подозрении на токсичность; при смене возрастной группы и других факторах, меняющих фармакокинетику. Наивысший уровень рекомендации ТЛМ — вальпроевая кислота и карбамазепин КР 2.3.

ЭЭГ — основной метод функциональной диагностики ЦНС при эпилепсии КР 2.4.1. Виды: рутинная (30 минут непрерывной записи), ЭЭГ сна и видео-ЭЭГ (ЭЭГ с синхронным видео) . Анализ — визуальное выделение эпилептиформных графоэлементов; различают интериктальную (в межприступный период) и иктальную активность; фокальное замедление — биомаркер структурного повреждения мозга в соответствующей проекции . Регистрировать ЭЭГ следует по рекомендациям экспертного совета по клинической нейрофизиологии Российской противоэпилептической лиги . ЭЭГ применяют после первого приступа для прогноза эпилепсии, для диагностики синдрома и оценки эффективности терапии .

Рекомендации (все — УУР C):

• Рутинная ЭЭГ с функциональными пробами после первого неспровоцированного приступа (УДД 5) КР 2.4.1: эпилептиформная активность — высокий риск эпилепсии; чувствительность одного исследования 20–55%, при повторных — до 90% КР 2.4.1.
• Рутинная ЭЭГ с функциональными пробами при эпилепсии для диагностики синдрома (УДД 5) КР 2.4.1 КР 2.4.1. Примеры: типичные абсансы — генерализованные комплексы спайк-волна 3 Гц с активацией при гипервентиляции; атипичные абсансы — разряды 1,5–2,5 Гц; прогрессирующие миоклонические эпилепсии — нарастающее замедление фона, иногда разряды при ритмичной фотостимуляции; синдром Панайотопулоса — затылочные разряды спайк-медленная волна, ослабляющиеся при открытии глаз, фотостимуляция может вызвать приступ .
• Непрерывная запись рутинной ЭЭГ более 30 минут (УДД 4) КР 2.4.1 КР 2.4.1.
• ЭЭГ во сне ребёнку с новой или прогрессирующей задержкой психического развития для исключения CSWS/ESES (УДД 5) КР 2.4.1. При индексе эпилептиформной активности ниже 85% и выше 50% решение о назначении ПЭП принимают по совокупности клиники и динамики нейропсихологической оценки КР 2.4.1.
• ЭЭГ ребёнку первых лет жизни с задержкой психоречевого развития (УДД 5) КР 2.4.1.
• Рутинная ЭЭГ бодрствования при подозрении на детскую абсансную эпилепсию и в динамике (УДД 5) КР 2.4.1: у нелеченого ребёнка абсансы должны возникнуть сразу при правильной гипервентиляции; если нет видеозаписи, лаборант использует счёт вслух и наблюдает клинику; для оценки терапии ЭЭГ проводят, когда родители не видят приступов КР 2.4.1.
• ЭЭГ для подтверждения не только клинической, но и электрографической ремиссии (УДД 5) КР 2.4.1: при генерализованных формах количество эпилептиформной активности коррелирует с вероятностью рецидива; контроль — в тех же условиях, что и первичная запись КР 2.4.1.
• ЭЭГ сна или видео-ЭЭГ-мониторинг со сном, если ЭЭГ бодрствования неинформативна (УДД 5) КР 2.4.1.
• ЭЭГ для оценки эффективности лечения (УДД 5) КР 2.4.1.

Синхронная регистрация ЭЭГ и видео; цель — визуализация пароксизмов для детального анализа, классификации приступов и синдромов, локализации эпилептогенного очага КР 2.4.2. Важнейший метод дифференциальной диагностики эпилептических приступов и неэпилептических расстройств и обязателен при подготовке к хирургии; длительность от нескольких часов до нескольких дней . При подготовке к хирургии применяют скальповые, чашечковые и при необходимости инвазивные электроды .

Фармакорезистентная эпилепсия, подготовка к операции

• Продолжительное, при необходимости круглосуточное видео-ЭЭГ-мониторирование (УУР C, УДД 5) КР 2.4.2. Обязательна синхронная регистрация ЭЭГ и видео семиологии нескольких приступов для исключения психогенного характера и локализации зоны начала; запись многосуточная скальповыми или инвазивными электродами, длительность может достигать нескольких суток и даже недель КР 2.4.2.
• Скальповый мониторинг: чашечковые электроды по схеме 10–20, при подозрении на височную форму дополнительно нижняя височная цепочка по схеме 10–10 (УУР C, УДД 5) КР 2.4.2. Электроды крепят коллодием или медицинским клеем; при подозрении на височную эпилепсию число контактов до 27; энцефалограф должен иметь не менее 32 каналов, для инвазивных записей — не менее 64 КР 2.4.2.
• Электроды, имплантированные в полость черепа (субдуральные, глубинные, овального отверстия, скуловые), — при невозможности локализовать зону начала приступа скальповой записью (УУР C, УДД 5) КР 2.4.2. Корковые электроды для ЭЭГ и электрокортикографии нужны, когда скальповые данные не совпадают с МРТ и семиологией приступа или не поддаются оценке из-за артефактов (чаще двигательных) КР 2.4.2.

Показания у детей

Все рекомендации ниже — УУР C, УДД 5.

Особенности по синдромам:

• Синдром Отахара: межприступный паттерн «вспышка–подавление» при эпилептических спазмах и тонических приступах (по отдельности или вместе) подтверждает синдром; возможны и фокальные приступы КР 2.4.3.
• Неонатальные и инфантильные судороги: межприступная ЭЭГ нормальна или с незначительными фокальными/мультифокальными изменениями; изредка паттерн «theta pointu alternant», не специфичный; приступ начинается с диффузного билатерального уплощения активности на 5–20 секунд (тоническая фаза и/или апноэ), затем фокальные или билатеральные ритмичные высокоамплитудные волны, затем острые волны в лобных, височных и центральных отведениях КР 2.4.3.
• Инфантильные спазмы чаще при пробуждении; гипсаритмия сначала возникает во сне, затем в бодрствовании, исчезает в REM-сне; физиологические паттерны сна (веретёна, К-комплексы) обычно отсутствуют КР 2.4.3.
• Синдром Драве: диагноз скорее клинико-генетический, ЭЭГ имеет дополнительное значение; чётким подтверждением служит выявление генетической природы КР 2.4.3.
• Мигрирующие фокальные приступы: типичный «мигрирующий» паттерн — ритмичная альфа-тета-активность с ритмичными спайками и спайк-волнами в одной области, затем в соседней, при частых приступах — из одного полушария в другое КР 2.4.3.
• ГЭФС+: нормальная активность, генерализованные комплексы спайк-волна 2–3 Гц; возможны абсансы, миоклонии, миоклонико-атонические и атонические приступы, начало фокального приступа с лобных или височных отведений КР 2.4.3.
• Роландическая эпилепсия при частых приступах и подозрении на структурную этиологию, при развитии атипичных абсансов, дроп-атак, бессудорожного статуса, генерализованных тонико-клонических приступов бодрствования, серьёзных трудностях обучения и речи — тоже видео-ЭЭГ со сном (УУР C, УДД 5) КР 2.4.3. На структурную этиологию указывает изменение морфологии центротемпоральных спайков во сне, особенно быстрые спайки; не характерны выраженное замедление основной активности, пробеги диффузных разрядов спайк-медленная волна дольше 3 секунд, отсутствие активации разрядов во сне КР 2.4.3; продолженная спайк-волновая активность во сне при регрессе психоречевого развития — признак другого синдрома .
• Миоклонико-атоническая эпилепсия: у нелеченого шанс записать миоклонии в первый час; гипервентиляция может спровоцировать атипичные абсансы; для атонического компонента пациент стоит или сидит под наблюдением КР 2.4.3.
• Роландическая эпилепсия и синдром Панайотопулоса: видео-ЭЭГ со сном — для оценки терапии и решения о её завершении (УУР C, УДД 5) КР 2.4.3; центротемпоральные разряды сами по себе не повод продолжать терапию, могут сохраняться до 14–18 лет без приступов, решает продолжительность клинической ремиссии КР 2.4.3.
• Синдром Леннокса–Гасто: для тонических приступов иногда нужна запись нескольких часов сна КР 2.4.3.
• Миоклонические абсансы: провоцируются гипервентиляцией, её можно повторять; для миоклоний рук пациент расслаблен, сидя или лёжа с закрытыми глазами КР 2.4.3.
• ESES/CSWS и синдром Ландау–Клеффнера: желательна запись хотя бы одного цикла сна; считают спайк-волновой индекс (процент времени с активностью); критическое значение чётко не определено, большинство исследователей сходятся на 50% и выше; нельзя трактовать вне клиники КР 2.4.3. Снижение индекса сна вместе с прекращением приступов и улучшением психоречевого развития — один из критериев эффективности терапии .

Преимущества МРТ: нет ионизирующего излучения, любое направление срезов и трёхмерный массив данных, морфологическая, метаболическая и функциональная информация КР 2.4.4. Ранние протоколы (срез 3 мм, разрешение 0,7×0,7–0,8×0,8 мм на 1,5 Т, параллельно и перпендикулярно оси гиппокампа) удлиняли исследование с риском приступа и артефактов . Сверхвысокопольные аппараты и последовательности с изотропным вокселем на 1,5–3 Т привели к новому протоколу . Тонкие юкстакортикальные изменения (кортикальные дисплазии, склероз гиппокампа, пороки развития) требуют срезов минимальной толщины (1–2 мм и менее) с изотропным вокселем .

Протокол HARNESS-MRI включает основные импульсные последовательности независимо от аппарата КР 2.4.4 :

Общее время сканирования при многоканальных катушках (8, 12, 32 канала) — не более 30 минут КР 2.4.4. Контраст — только при подозрении на опухоль, сосудистую мальформацию, инфекцию . Противопоказания: несовместимые с магнитным полем кардиостимулятор, эндопротезы, стенты, порты для химиотерапии, беременность в первом триместре; относительное — нарушение ритма . До 5 лет может потребоваться анестезиологическое пособие . МРТ применяют после первого приступа, для дифдиагноза, в динамике и для оценки эффекта операции .

• Структурная МРТ (не менее 1,5 Т) после первого неспровоцированного приступа (УУР C, УДД 5) КР 2.4.4. Цель — выявить склероз гиппокампа, фокальную кортикальную дисплазию и другие источники; данные коррелируют с ЭЭГ; МР-негативная картина не доказывает отсутствие эпилепсии КР 2.4.4.
• Повторная МРТ на 3 Т по эпилептологическому протоколу по показаниям независимо от прежних результатов, кроме идиопатической генерализованной эпилепсии (УУР C, УДД 5) КР 2.4.4. Обязательна при фармакорезистентной эпилепсии при решении о хирургии КР 2.4.4. На 1,5 Т тонкие юкстакортикальные изменения не диагностируются в 50% случаев; МР-негативны 20–30% височных и 20–40% экстратемпоральных эпилепсий; ложноотрицательный результат может быть следствием неопытности исследователя или артефактов движения . В динамике МРТ выявляет прогрессирующую атрофию височных долей при склерозе гиппокампа, после операции — оценивает резекцию и находит дополнительные очаги .
• Одновоксельная МР-спектроскопия по водороду при височной эпилепсии и подозрении на склероз гиппокампа (УУР C, УДД 5) КР 2.4.4: в сложных случаях (двустороннее поражение, нет характерных морфологических изменений); асимметричное снижение N-ацетиласпартата, креатина и креатинфосфата типично для склероза; только на 3 Т, затруднена при значительной атрофии височных долей КР 2.4.4.
• Волюметрия гиппокампов и височных долей при височной эпилепсии (УУР C, УДД 5) КР 2.4.4: выявляет невидимое при визуальной оценке уменьшение объёма гиппокампа, таламуса и височной доли КР 2.4.4.
• Обучение рентгенологов интерпретации МРТ при эпилепсии (УУР C, УДД 5) КР 2.4.4 КР 2.4.4.

КТ даёт высокое пространственное разрешение при низкой контрастности; применяют спиральное сканирование с изотропным вокселем; стандартная КТ — реконструкция толщиной 1 мм и менее в мягкотканном и костном фильтре КР 2.4.5. Контраст — при подозрении на сосудистые мальформации, аневризмы, опухоли, инфекцию . Исследование длится секунды, возможно при тяжёлом состоянии и на ИВЛ . Противопоказание — беременность; к контрасту — аллергия на йод и белок, снижение клубочковой фильтрации, нарушение функции печени, гиперфункция щитовидной железы .

• Взрослым старше 18 лет после первого единичного неспровоцированного приступа КТ — первичное исследование при невозможности МРТ (УУР C, УДД 5) КР 2.4.5.
• Детям после первого неспровоцированного приступа — МРТ; другие методы только при невозможности МРТ (УУР C, УДД 4) КР 2.4.5.
• КТ нужна для исключения острой нейрохирургической патологии (внутричерепные кровоизлияния); норма КТ эпилепсию не исключает; при нетравматическом кровоизлиянии — КТ-ангиография интракраниальных артерий; при подозрении на опухоль — КТ с контрастом КР 2.4.5. КТ под навигацию перед инвазивными электродами и операцией — срез 1 мм с захватом мягких тканей лица и головы .

Метаболический маркер — 18F-фтордезоксиглюкоза (ФДГ), аналог глюкозы; применяют гибридное ПЭТ-КТ КР 2.4.6. Проводят в околоприступном и межприступном периоде; типично для межприступного периода локальный асимметричный гипометаболизм височной доли на стороне склероза гиппокампа . Нужна подготовка: пищевой режим, отказ от физических нагрузок, отмена ряда препаратов; противопоказания — беременность, инфекции, гипергликемия . Наиболее эффективна при МР-негативной эпилепсии и в предоперационной подготовке .

Рекомендовано ПЭТ-КТ при отсутствии типичных изменений МРТ у пациентов с установленной эпилепсией и при решении о хирургии (УУР C, УДД 4) КР 2.4.6; асимметричный локальный гипометаболизм височной доли особенно ценен при двустороннем поражении или отсутствии МР-изменений КР 2.4.6.

Для моногенных вариантов применяют секвенирование по Сэнгеру и параллельный анализ нескольких генов; при заболеваниях со специфичными признаками — анализ отдельных генов (туберозный склероз, нейрофиброматоз, синдром Ангельмана) КР 2.5.1.

• Секвенирование по Сэнгеру при подозрении на моногенное заболевание (УУР C, УДД 4) КР 2.5.1; поиск мутации в конкретном гене возможен только при чётком фенотипе (синдром Ретта, туберозный склероз) КР 2.5.1.
• Исследование родителей по Сэнгеру при вероятно патогенной мутации или мутации неясной значимости у ребёнка (УУР C, УДД 5) КР 2.5.1 КР 2.5.1.
• NGS (панель, экзом, геном) при подозрении на моногенную природу (УУР B, УДД 2) КР 2.5.1: отягощённый семейный анамнез, сочетание эпилепсии с умственной отсталостью, ранняя эпилептическая энцефалопатия КР 2.5.1.
• Не рекомендуется NGS в клинической практике при фокальных или генерализованных эпилепсиях с предположительно мультифакториальным наследованием (УУР B, УДД 2) КР 2.5.1; исключения — семейные случаи (аутосомно-доминантная роландическая эпилепсия и др.) КР 2.5.1.
• Кариотип при подозрении на хромосомную природу (УУР C, УДД 3) КР 2.5.1 КР 2.5.4. Хромосомный микроматричный анализ при нормальном кариотипе (УУР C, УДД 4) КР 2.5.1 КР 2.5.4: выявляет микроделеции и микродупликации менее 10 млн п.н.; не выявляет однородительские дисомии и транслокации КР 2.5.1. Кольцевая хромосома 20 диагностируется только кариотипом из свежей крови .
• Полногеномное секвенирование, если экзом не выявил причину (УУР B, УДД 2) КР 2.5.1; при неясном результате — и обоим родителям КР 2.5.1.
• Пересмотр нативных данных (fastQ) экзомного/геномного секвенирования при неустановленном диагнозе (УУР C, УДД 4) КР 2.5.1; повторный анализ через полтора–два года закономерен КР 2.5.1.
• Анализ метилирования (метил-чувствительная ПЦР) CpG-островков промотора SNRPN на 15q11-q13 при подозрении на синдром Ангельмана (УУР C, УДД 5) КР 2.5.1: у здоровых метилирован материнский аллель, при синдроме — неметилированный отцовский при отсутствии метилированного материнского; выявляет делецию 15q11-q13 и однородительскую дисомию; нормальный профиль не исключает синдром, так как в 20–25% он обусловлен мутацией UBE3A КР 2.5.1.
• Хромосомные синдромы (описано более 500 аномалий): низкий вес при рождении, стигмы дизэмбриогенеза, пороки двух и более органов; задержка развития обычно с рождения и мышечная гипотония; характерный фенотип у синдромов Вольфа–Хиршхорна (делеция 4p), Миллера–Дикера (микроделеция 17p), Ангельмана (15q); лечение эпилепсии симптоматическое КР 2.5.3. Рутинное цитогенетическое определение (G-окрашивание по Романовскому–Гимзе) выявляет перестройки крупнее 10 млн п.н. .

Судороги входят в симптомокомплекс более 200 нозологических форм НБО (аминоацидопатии, органические ацидурии, пероксисомные, митохондриальные, лизосомные болезни); тип наследования чаще аутосомно-рецессивный, Х-сцепленный рецессивный, митохондриальный КР 2.5.2. Заподозрить: необычный запах кожи и ушной серы, острые метаболические кризы под маской нейроинфекции или после инфекции, коматозные состояния, рвота, непереносимость продуктов .

Три уровня диагностики КР 2.5.2:

1. Метаболиты: тандемная масс-спектрометрия, ВЭЖХ органических кислот, ГХ-МС мочи; быстро и дёшево, но маркеры могут быть малоспецифичны КР 2.5.2. Базово — КЩС с pH, глюкоза (гипогликемия — частый симптом), аммоний, лактат, кетоны мочи, печёночный профиль; МРТ полезна при лизосомных и пероксисомных болезнях, пороках развития и гипоксически-ишемических поражениях .
2. Активность фермента или группы ферментов КР 2.5.2.
3. ДНК-диагностика (Сэнгер, NGS) КР 2.5.2.

Диагностику проводят в кратчайшие сроки до необратимых повреждений мозга КР 2.5.2. Для ряда неонатальных форм есть специфическая терапия, полностью купирующая симптомы: четыре генетических варианта гипомагниемии, пиридоксинзависимые судороги (ген ALDH7A1; накопление пиперидеин-6-карбоксилата инактивирует пиридоксальфосфат), дефицит биотинидазы . В/в препараты магния при наследственных гипомагниемиях и пиридоксальфосфат при пиридоксинзависимых судорогах купируют симптомы и предотвращают повторные; без лечения — гипотония, задержка развития, судороги .

Рекомендации по лабораторной диагностике НБО при эпилепсии:

• Аминокислоты и ацилкарнитины крови тандемной МС и аминокислоты/метаболиты мочи (УУР C, УДД 5) КР 2.5.2 КР 2.5.2.
• Органические кислоты крови и мочи методом ВЭЖХ (УУР C, УДД 5) КР 2.5.2.
• Комплекс для недостаточности среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы и длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот (УУР B, УДД 3) КР 2.5.2; метаболиты обмена жирных кислот, прежде всего фитановая кислота, позволяют заподозрить пероксисомные болезни КР 2.5.2.
• КЩС и газы крови у ребёнка (УУР C, УДД 5) КР 2.5.2.
• Молочная кислота и пировиноградная кислота при подозрении на митохондриальную природу (УУР C, УДД 5) КР 2.5.2 КР 2.5.2: существенное повышение лактата и изменение соотношения лактат/пируват — в пользу митохондриальной природы КР 2.5.2.

Первичные и повторные консультации специалистов паллиативной помощи детям с формами эпилепсии, ограничивающими продолжительность жизни (G40.4, G40.5, G40.9), и детям с фармакорезистентной эпилепсией после паллиативных нейрохирургических вмешательств (каллозотомия, субпиальные транссекции) — для определения объёма помощи и оценки её эффективности (УУР C, УДД 5) КР 2.5.5 КР 2.5.5. Термин «состояния, ограничивающие продолжительность жизни» — состояния, при которых нет оправданной надежды на выздоровление КР 2.5.5; в британском словаре (2012) сюда отнесены G40.4 и G40.5, в директории (2013) — G40.9 . Паллиативные нейрохирургические вмешательства требуют последующего наблюдения .

Анальгезия при эпилепсии не применяется КР 3. Основа лечения — ПЭП; в большинстве случаев терапию начинают сразу после установления диагноза, кроме некоторых возрастзависимых детских синдромов с редкими приступами . Цель — стойкая ремиссия без значимых побочных эффектов, профессиональная и социальная адаптация, оптимальное качество жизни . В России зарегистрировано 23 ПЭП с разными механизмами действия . Принципы общие для детей и взрослых; возрастные аспекты и детские синдромы рассмотрены отдельно .

Выбор ПЭП персонализирован: форма эпилепсии/синдром, тип приступов, стадия и течение, пол, возраст, коморбидность КР 3. Сначала определяют, эпилепсия фокальная, генерализованная или неуточнённая . На лечении 60–70% пациентов достигают стойкой ремиссии или существенного урежения приступов, большинство — на монотерапии . Начинают со стартовой дозы наиболее подходящего ПЭП и постепенно титруют до прекращения приступов или появления побочных эффектов; схема титрации у каждого препарата своя . Предпочтительны ретардные формы 1–2 раза в сутки (повышают комплаентность), как правило, это ПЭП нового и новейшего поколения . О неэффективности препарата говорят только после достижения максимально переносимой дозы без ремиссии . Дозу повышают по схеме титрации до ремиссии или побочных эффектов . Механизм действия особенно важен при выборе комбинации; единого мнения «комбинировать или заменять» после первой неудачной монотерапии нет — замена целесообразнее при плохой переносимости и малой эффективности первого препарата . Механизмы, начальные и средние терапевтические дозы, схемы титрации — в приложении А3 .

Фокальная эпилепсия, впервые диагностированная

В РФ в монотерапии при фокальных формах разрешены бензобарбитал, вальпроевая кислота, габапентин, зонисамид, карбамазепин, клоназепам, лакосамид, ламотриджин, леветирацетам, окскарбазепин, примидон, топирамат, фенитоин, фенобарбитал, эсликарбазепин КР 3.

• Взрослым: вальпроевая кислота, габапентин, зонисамид, карбамазепин, лакосамид, ламотриджин, леветирацетам, окскарбазепин, примидон, топирамат, фенитоин, фенобарбитал, эсликарбазепин в монотерапии (УУР A, УДД 1; для примидона УУР B, УДД 2) КР 3.
• Пожилым старше 65 лет: леветирацетам, ламотриджин в монотерапии (УУР A, УДД 1) КР 3. Лучше переносятся леветирацетам, ламотриджин, габапентин, чем карбамазепин; учитывают снижение функции почек, коморбидность, сопутствующую терапию и лекарственные взаимодействия, начинают с меньших доз КР 3.
• Старше 60 лет: габапентин в монотерапии (УУР A, УДД 2) КР 3; по эффективности сопоставим с карбамазепином, переносится лучше, урежает приступы КР 3.
• Эффективность разных ПЭП при адекватных дозах приблизительно одинакова — 50–60% КР 3. Фенитоин и примидон эффективны, но не первого выбора из-за побочных эффектов; клиническая эффективность бензобарбитала в РКИ не изучалась . Карбамазепин — «золотой стандарт» сравнения; вальпроевая кислота, зонисамид, леветирацетам, лакосамид, эсликарбазепин, ламотриджин, окскарбазепин, топирамат — подходящие альтернативы .
• Карбамазепин реже отменяют и ремиссия 12 месяцев наступает раньше, чем при топирамате; причины отмены карбамазепина — побочные эффекты (51% отмен против 36% у ламотриджина), рецидив приступов — 8% против 15% КР 3. По исследованию SANAD ламотриджин по эффективности превосходил карбамазепин и окскарбазепин; по переносимости ламотриджин и габапентин превосходили окскарбазепин, а он — карбамазепин .
• Доказательность начальной монотерапии у взрослых с фокальными приступами (МПЭЛ 2013): эффективность установлена для карбамазепина, леветирацетама, фенитоина, зонисамида; вероятна для вальпроевой кислоты; возможна для габапентина, ламотриджина, окскарбазепина, фенобарбитала, топирамата; потенциальна для клоназепама, примидона; у пожилых установлена для габапентина и ламотриджина КР 3. Для клоназепама доказательств для рекомендации взрослым нет .

Генерализованная эпилепсия, впервые диагностированная

• Взрослым с генерализованными тонико-клоническими приступами: вальпроевая кислота, карбамазепин, ламотриджин, окскарбазепин, топирамат, фенитоин, фенобарбитал в монотерапии (УУР A, УДД 1) КР 3.
• Вальпроевая кислота долго была препаратом выбора; у женщин детородного потенциала не первого выбора из-за высокой тератогенности, у девочек и женщин репродуктивного возраста её использование ограничивают КР 3. Она лучше переносится, чем топирамат, и эффективнее ламотриджина . Топирамат при ювенильной миоклонической эпилепсии не отличается от вальпроевой кислоты по доле ответивших (снижение приступов на 50% и более) . Ламотриджин сопоставим с карбамазепином при первично-генерализованных тонико-клонических приступах, но может аггравировать миоклонии при ЮМЭ . Данных об эффективности клоназепама при генерализованных эпилепсиях у взрослых нет .

Неуточнённая форма

При невозможности отнести эпилепсию к фокальной или генерализованной нужен ПЭП широкого спектра КР 3.

• Вальпроевая кислота (УУР B, УДД 2) КР 3; лучше переносится, чем топирамат, и эффективнее ламотриджина; у девочек и женщин детородного возраста — с ограничениями из-за тератогенности КР 3.
• Ламотриджин, леветирацетам, топирамат (УУР C, УДД 5) КР 3.

Приступы продолжаются несмотря на адекватную терапию; доля таких больных 20–30% КР 3. Перед коррекцией лечения исключают псевдорезистентность (чаще неверный диагноз, неправильно подобранный препарат или доза) . Политерапия возможна только при недостаточной эффективности правильно подобранной монотерапии, как правило после не менее двух последовательных монотерапий; комбинируют ПЭП с разными механизмами действия, учитывая фармакокинетику и фармакодинамику . Три и более ПЭП допустимы лишь в единичных случаях при резистентных формах и должны быть строго аргументированы .

• Направлять взрослых с установленной ФР в эпилептологический центр или специализированный нейрохирургический центр для консультации нейрохирурга о хирургическом лечении (УУР C, УДД 3) КР 3.
• Клобазам как дополнительная терапия при приступах любого типа при ФР эпилепсии (УУР A, УДД 1) КР 3. Зарегистрирован в РФ в 2020 г., препарат третьей очереди выбора, переносится лучше клоназепама (меньше седация и привыкание с истощением эффекта); отмена медленная, чтобы избежать синдрома отмены КР 3.
• При судорогах дольше 5 минут взрослым: защечный раствор ♯мидазолама 10 мг (УУР C, УДД 5) или ректальный раствор ♯диазепама 10 мг (УУР C, УДД 5) — для купирования и профилактики эпилептического статуса КР 3. Оба включены ВОЗ в список основных лекарственных средств (2021); часто назначаются нуждающимся в паллиативной помощи; детям их назначают с преемственностью после 18 лет .

Фармакорезистентная фокальная эпилепсия

Как дополнительное средство взрослым: бриварацетам, вальпроевая кислота, габапентин, зонисамид, лакосамид, ламотриджин, леветирацетам, окскарбазепин, перампанел, прегабалин, топирамат (УУР B, УДД 2) КР 3 КР 3. Все препараты эффективнее плацебо (снижение приступов более 50%); леветирацетам, вальпроевая кислота, габапентин — лучшее сочетание краткосрочной эффективности и переносимости; окскарбазепин столь же эффективен, но переносится хуже; топирамат, зонисамид, прегабалин, ламотриджин, лакосамид — меньшая краткосрочная эффективность и переносимость . РКИ по карбамазепину, фенитоину, фенобарбиталу и клоназепаму как дополнительным нет .

Фармакорезистентная генерализованная эпилепсия

Как дополнительное средство взрослым: вальпроевая кислота, ламотриджин, леветирацетам, перампанел, топирамат (УУР B, УДД 1) КР 3. Лицензированных ПЭП мало; вальпроевая кислота остаётся первой очереди для мужчин; все проанализированные ПЭП эффективны; данных о влиянии перампанела на миоклонии и абсансы нет КР 3.

Лечение сложнее, чем у взрослых, из-за возрастных ограничений КР 3.

Купирование затяжных и серийных приступов у детей

• Диазепам ректально при пролонгированных (более 2–3 минут) и серийных приступах для профилактики статуса и для его купирования (УУР B, УДД 2) КР 3: для серийных (кластерных) приступов УУР C, УДД 5; для эпилептического статуса УУР A, УДД 1 КР 3. Применяется и для профилактики рецидивов фебрильных судорог; дозу подбирают по возрасту, массе тела и тяжести: до 15 кг — 5 мг, более 15 кг — 10 мг .
• Мидазолам защечно при пролонгированных (более 2–3 минут) и серийных приступах (УУР B, УДД 2) КР 3; для серийных УУР C, УДД 5 КР 3. Разовая доза: до 1 года — 2,5 мг (от 3 месяцев), 1–5 лет включительно — 5 мг, 5–10 лет включительно — 7,5 мг, 10–18 лет — 10 мг .

Гормональная терапия эпилептических спазмов

Системные гормоны или глюкокортикоиды — терапия первой линии при эпилептических спазмах, в структуре синдрома Веста или вне его (УУР C, УДД 5) КР 3. В инструкции показание есть только у двух препаратов; для остальных (♯преднизолон, ♯метилпреднизолон, ♯дексаметазон, ♯гидрокортизон) нужно решение врачебной комиссии; выбор, доза, путь и длительность различаются в разных протоколах КР 3. Третья очередь выбора — клобазам; топирамат, вальпроевая кислота и др. уступают по эффективности . Гормоны месяц и более требуют контроля побочных эффектов; при частых рецидивах нужны повторные курсы при отсутствии противопоказаний .

• ♯Преднизолон: УУР A, УДД 1 КР 3; 2–10 мг/кг/сут, обычно не более 5 мг/кг; доза делится на 2 приёма, рано утром после еды КР 3.
• ♯Метилпреднизолон: УУР C, УДД 3 КР 3; переносится лучше преднизолона; пульс-терапия 20–30 мг/кг/сут 3–5 дней с переходом на приём внутрь не более 2 мг/кг с последующим снижением; оптимальная доза при длительном приёме не более 10 мг/сут; 15 мг/сут и более в течение 2 недель могут вызвать надпочечниковую недостаточность КР 3.
• ♯Дексаметазон: УУР C, УДД 4 КР 3; 0,3–0,5 мг/кг/сут в/м 10 инъекций ежедневно, затем 5 инъекций через день и 5 инъекций через 2 дня тех же доз при недостаточности; по Haberlandt и соавт. (2010) 20 мг в/в 3 дня, затем 5 курсов по 3 дня с интервалом 4 недели; по Мухину и Петрухину (2005) внутрь 2 мг/кг/сут 1 неделю, затем 1 мг/кг/сут 2 недели, затем 1 доза раз в 2–3 дня КР 3.
• ♯Гидрокортизон: УУР C, УДД 5 КР 3; реже других вызывает надпочечниковую недостаточность КР 3. Старт 10 мг/кг/сут в течение недели, затем снижение суточной дозы на 2 мг/кг раз в неделю (8, 6, 4, 2 мг/кг/сут); в литературе встречаются дозы до 15 мг/кг/сут КР 3.

Пиридоксин

Пробное в/в введение высоких доз ♯пиридоксина: новорождённому 100 мг, младенцу 30 мг/кг (не более 300 мг/сут) при инфантильных спазмах или других ранних инфантильных энцефалопатиях при отсутствии эффекта другой терапии — для исключения пиридоксинзависимой эпилепсии (УУР C, УДД 5) КР 3. При ней приступы прекращаются довольно быстро, у части — с нормализацией ЭЭГ КР 3. При сомнениях ♯пиридоксин внутрь 30 мг/кг/сут в 2–3 приёма .

• Системные кортикостероиды детям с любой ФР эпилепсией при отсутствии эффекта обычных ПЭП (УУР C, УДД 4) КР 3; эффективность, как правило, не выше 30%, но метод патогенетически обоснован (длительная тяжёлая эпилепсия может запускать аутоиммунные изменения) КР 3.
• Кортикостероиды детям с ЭЭ с продолженной спайк-волновой активностью во сне (ЭСЭС) и синдромом Ландау–Клеффнера для купирования массивной активности на ЭЭГ, прекращения приступов и остановки регресса (УУР C, УДД 5) КР 3. Гормоны — наиболее эффективное средство против продолженной спайк-волновой активности, но часто остаётся резидуальный дефицит (речевой, когнитивный); при длительности более 1,5 лет дефицит неизбежен даже при адекватной терапии; терапия не менее 6 месяцев при отсутствии противопоказаний (нужен контроль побочных эффектов); течение волнообразное, иногда нужны повторные курсы КР 3.
• Клобазам детям с 3 лет с ЭСЭС и синдромом Ландау–Клеффнера (УУР C, УДД 5) КР 3; несколько уступает кортикостероидам, но без их побочных эффектов КР 3.
• Аутоиммунные эпилепсии и эпилепсии со значимым аутоиммунным компонентом (FIRES, DESC, NORSE; гемиконвульсивно-гемиплегический синдром, Расмуссена): - ♯Преднизолон или ♯метилпреднизолон (УУР C, УДД 3) КР 3: пульс-терапия ♯преднизолоном 30 мг/кг/сут 3–5 дней в/в капельно, затем внутрь (поддерживающая доза 1–2 мг/кг/сут с постепенным снижением); терапия длительная; доза метилпреднизолона аналогична КР 3. - Высокие дозы ♯иммуноглобулина человека нормального (УУР C, УДД 4) КР 3: 0,4 г/кг/сут в/в капельно 5 дней КР 3. - Плазмаферез (УУР C, УДД 4) КР 3. - ♯Ритуксимаб при отсутствии эффекта кортикостероидов и иммуноглобулина (УУР C, УДД 5) КР 3: 375 мг/м² поверхности тела 1 раз в неделю 4 недели КР 3. - Кетогенная диета при отсутствии эффекта кортикостероидов и иммуноглобулина (УУР C, УДД 4) КР 3.
• Высокие дозы ♯иммуноглобулина при любой ФР эпилепсии при неэффективности обычных ПЭП (УУР C, УДД 5) КР 3: 0,2–0,4 г/кг/сут; число и кратность введений определяются эмпирически, чаще трёхкратно через день; ограничение — стоимость, достоинство — хорошая переносимость по сравнению с гормонами КР 3.
• Электростимуляция блуждающего нерва — вопрос обсуждается вместе с нейрохирургами при ФР эпилепсии (УУР B, УДД 2) КР 3.
• Определение возможности нейрохирургического вмешательства (радикального или паллиативного) при ФР эпилепсии (УУР A, УДД 2) КР 3. Решать вопрос о кандидатуре на радикальную операцию надо как можно раньше: частые приступы необратимо влияют на когнитивные функции, а радикальное вмешательство тем эффективнее, чем раньше выполнено; страх операции необоснован, решение принимается консилиумом КР 3.

Ведение беременных с эпилепсией — междисциплинарная проблема: риск неконтролируемых приступов для матери и ребёнка и потенциальная тератогенность ПЭП; поэтому важно планирование беременности КР 3.

• Планировать беременность на фоне стойкой медикаментозной ремиссии (УУР C, УДД 5) КР 3. Контроль приступов в беременность — стратегическая задача; у 2/3 женщин частота приступов не меняется; приступ за 1 месяц до беременности даёт 15-кратный риск повторения; беременность без приступов у 80% женщин с ремиссией в течение года до неё; в родах приступы возникают в 1–2% беременностей КР 3. Наиболее опасны тонико-клонические приступы: гипоксия/ацидоз, асфиксия, риск антенатальной гибели плода, когнитивные нарушения; материнская смертность может быть в 10 раз выше популяционной из-за SUDEP и неконтролируемых приступов; другие типы приступов связаны с травмой, задержкой внутриутробного роста, преждевременными родами; главный довод за ПЭП — контроль судорожных приступов .
• Учитывать тератогенный риск ПЭП (УУР C, УДД 5) КР 3. Пороки развития по Европейскому регистру: на монотерапии в среднем 4,4%, на политерапии 6,5% (в популяции 2–3%); вальпроевая кислота — самый высокий риск (в среднем более 10%) и когнитивные расстройства у детей до 30–40% (аутистический спектр, задержка речи, снижение интеллекта), дозозависимо; фенобарбитал и фенитоин — кардиологические, урогенитальные и другие пороки; политерапия опаснее монотерапии; ламотриджин и леветирацетам — наиболее безопасные из изученных, повышенного риска пороков не дают КР 3.
• Предгравидарная подготовка (УУР C, УДД 5) КР 3: информирование о возможных осложнениях, совместная работа пациентки, невролога-эпилептолога, акушера-гинеколога; цель — оптимизировать терапию до беременности, добиться стойкой ремиссии; оценка и коррекция не позднее чем за 3–6 месяцев до зачатия; при невозможности отмены — монотерапия подобранным препаратом в минимальной эффективной дозе; новейших ПЭП избегать из-за недостатка данных; фолиевая кислота 3–5 мг/сут при планировании и до 13 недель беременности КР 3. Показания к вынашиванию: стойкая медикаментозная ремиссия, субкомпенсация с редкими приступами; противопоказания — фармакорезистентная форма с частыми приступами, статусное течение и др. .
• Ламотриджин в монотерапии при фокальных и генерализованных эпилепсиях (УУР A, УДД 2) КР 3: беременным только если польза превышает риск; с конца 1 триместра концентрация падает более чем на 50% — нужны терапевтический лекарственный мониторинг и коррекция дозы; проникает в грудное молоко, уровень у младенца до ~50% материнского КР 3.
• Леветирацетам в монотерапии при фокальных эпилепсиях (УУР A, УДД 2) КР 3: если применение клинически необходимо; концентрация может снижаться более чем на 50% — контролировать; в молоке до 90% концентрации в крови матери КР 3.
• Не рекомендуется вальпроевая кислота женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность (УУР A, УДД 2) КР 3: документ Российской Противоэпилептической Лиги — препараты вальпроевой кислоты больше не используют у женщин и девочек с детородным потенциалом, кроме программы предупреждения беременности с индивидуальной оценкой и подписанной формой подтверждения риска (информированное согласие) КР 3.
• Фолиевая кислота для профилактики пороков (УУР C, УДД 5) КР 3: мнения о пользе расходятся, проспективные исследования не подтвердили снижения мальформаций, возможна польза для когнитивной сферы ребёнка; для профилактики на этапе планирования и до конца первого триместра — 5 мг/сут КР 3.
• Грудное вскармливание, если позволяет состояние новорождённого (УУР C, УДД 5) КР 3: решение индивидуальное после оценки неонатологом; исследования не выявили отрицательного влияния ПЭП на нейропсихологическое развитие КР 3.

• При остановке дыхания или кровообращения — реанимационные мероприятия КР 3. Во время приступа следить за проходимостью дыхательных путей, положение больного на боку для предотвращения самотравматизации; голову поворачивают набок, подкладывают мягкое под голову . При транспортировке повторная аспирация содержимого глотки, гортани, трахеи . Воздуховод при уровне сознания менее 8 баллов по ШКГ и оксигенотерапия . Оценивают АД, ритм, ЧДД, глюкозу и мониторируют при продолжающихся судорогах . В паузах между пароксизмами — назогастральный зонд, мочевой катетер, в/в порт в кубитальную вену .

Взрослые: препараты, дозы

• ♯Диазепам для купирования ЭССП (УУР C, УДД 5) КР 3: 2 мл на 10 мл изотонического раствора в/в медленно, не быстрее чем за 5 минут (быстрее — остановка дыхания, снижение АД, седация); исходная доза 0,15–0,2 мг/кг, максимум 10 мг; при неэффективности однократное повторение через 10 минут; ректальный раствор 0,2–0,5 мг/кг КР 3.
• ♯Мидазолам (УУР C, УДД 5) КР 3: в/м однократно 10 мг при массе более 40 кг и 5 мг при 13–40 кг; на догоспитальном этапе лучше лоразепама в/в; защечный раствор — однократно 10 мг КР 3.
• Вальпроевая кислота в/в (УУР C, УДД 5) КР 3: нагрузочная 15 мг/кг за 5 минут, затем инфузия 1 мг/кг/ч на изотоническом растворе; средняя суточная 20 мг/кг, максимальная 40 мг/кг, наивысшая 3000 мг; противопоказаны тяжёлые поражения печени, митохондриальные заболевания, печёночная порфирия; риск токсического поражения печени и поджелудочной железы, тромбоцитопении; осторожно при внутричерепных кровоизлияниях КР 3.
• ♯Леветирацетам в/в, когда нельзя перорально (УУР C, УДД 5) КР 3: официально при ЭС не разрешён; разбавить не менее чем в 100 мл; болюс за 15 минут 40–60 мг/кг, максимальная суточная 4500 мг, максимальная скорость 500 мг/мин; противопоказана тяжёлая почечная недостаточность КР 3.
• ♯Лакосамид в/в, когда нельзя перорально (УУР C, УДД 5) КР 3: официально при ЭС не разрешён; развести в изотоническом растворе или глюкозе; нагрузочные дозы 200–400 мг за 15 минут; максимальная суточная 600 мг, наивысшая скорость 50 мг/мин; противопоказаны AV-блокада II–III степени и возраст до 16 лет КР 3.
• ♯Пропофол — третья очередь, если бензодиазепины и в/в ПЭП неэффективны (УУР C, УДД 5) КР 3: болюс 1–2 мг/кг (возможно повторить), затем инфузия 2–12 мг/кг/ч (осторожность при более 5 мг/кг/ч); кардиореспираторная депрессия, непроизвольные движения, синдром инфузии пропофола; учитывать адреномиметики, глюкокортикостероиды, ингибиторы карбоангидразы; при инфузии более 24–48 ч ежедневно pH, креатинфосфокиназа, лактат; комбинация с мидазоламом может снизить требуемую дозу КР 3.
• ♯Тиопентал натрия — третья очередь (УУР C, УДД 5) КР 3: болюс 1–3 мг/кг (возможно повторить), затем инфузия 3–5 мг/кг/ч; агонист ГАМК-А рецепторов, снижает внутричерепное давление и температуру, но из-за тяжёлых побочных эффектов (дыхательная и сердечно-сосудистая депрессия, кумуляция, парез кишечника, иммуносупрессия, отёк языка, гипернатриемия) — для тяжёлых случаев рефрактерного статуса КР 3.
• ♯Кетамин — третья очередь (УУР C, УДД 5) КР 3: болюс 0,5–4 мг/кг, затем инфузия 0,33–5 мг/кг/ч; антагонист NMDA-рецепторов, не вызывает кардиореспираторной депрессии, но симпатомиметик (тахикардия, аритмии, асистолия) КР 3.
• Выбор препаратов и комбинаций зависит от этиологии, семиологии, стадии и других факторов КР 3.

Взрослые: алгоритм купирования ЭССП

1. Догоспитально, при развёрнутом судорожном приступе: медленно в/в «первой очереди» диазепам 10 мг; «второй очереди» — вальпроевая кислота в/в 20–30 мг/кг, стартово обычно 1000 мг КР 3.
2. Если через 10 минут судороги не прекращаются, препараты вводят повторно КР 3.
3. Если статус не купирован через 15 минут после препаратов второй очереди — «третья очередь»: ингаляция смеси с повышенным содержанием кислорода и в/в анестетики КР 3.

Сопутствующие состояния при статусе КР 3:

• артериальная гипертензия с тахикардией — пропранолол по 40 мг 2 раза в сутки по АД и ЧСС, до 320 мг/сут; таблетки размельчают КР 3;
• артериальная гипертензия с брадикардией — нифедипин по 20–40 мг по АД и ЧСС, таблетки размельчают с небольшим количеством воды КР 3;
• брадикардия менее 50 в минуту — атропин 0,1% 0,5 мл в/м КР 3;
• гипертермия — метамизол натрия 50% в/м, дозы индивидуальные КР 3;
• резкая головная боль после купирования судорог — анальгетики, наиболее эффективен трамадол 50 мг (1 капсула) внутрь, при отсутствии эффекта через 30–60 минут ещё 1 капсула КР 3;
• профилактика отёка мозга при длительном статусе: возвышенное положение головы (30 градусов и более), свобода движения диафрагмы, оптимальные АД и ЧСС, SpO2 95–99%, устранение боли, нормализация температуры и гликемии в пределах 3–10 ммоль/л КР 3.

Госпитальный этап: продолжение мероприятий, одновременно диагностика причин (лабораторные метаболические расстройства, КТ или МРТ для церебральных причин — травма, опухоль), в остальных случаях уточнение диагноза эпилепсии; тяжёлые пациенты с нарушенным сознанием госпитализируются в круглосуточный стационар, осматриваются неврологом совместно с анестезиологом-реаниматологом КР 3.

Алгоритм медикаментозной терапии ЭС у взрослых (адаптация к РФ)

Другие методы (лидокаин, ингаляционные анестетики, перампанел, топирамат, прегабалин, клобазам, магния сульфат, кортикостероиды и др.) основаны на единичных публикациях и малых сериях КР 3. Реанимационные мероприятия при ЭС не ограничены по времени: благоприятные исходы наблюдаются даже при затяжном суперрефрактерном статусе . Особое внимание — преемственности терапии при переводе из реанимации в неврологическое отделение .

Дети и подростки с ЭС

Общие мероприятия — как у взрослых КР 3.

• ♯Диазепам КР 3: ректальный раствор (микроклизма) — до 15 кг 5 мг, более 15 кг 10 мг; в/в и в/м — после 30-го дня жизни в/в медленно 0,1–0,3 мг/кг на изотоническом растворе за 5 минут, до максимальной дозы 5 мг; исходная доза 0,15–0,2 мг/кг, максимум 5 мг для детей старше 30 дней до 5 лет и 10 мг от 5 лет; при неэффективности однократное повторение .
• ♯Мидазолам КР 3: защечный раствор — от 3 до 6 месяцев (включительно) 2,5 мг, от 6 месяцев до 1 года 2,5 мг, 1–5 лет 5 мг, 5–10 лет 7,5 мг, 10–18 лет 10 мг; в/м однократно 0,2–0,3 мг/кг, разовая доза не более 5 мг (1 мл) до 5 лет и 10 мг (2 мл) старше 5 лет; в/в 400 мкг/кг; в/м мидазолам по сравнению с в/в диазепамом даёт более короткий интервал до начала уменьшения приступов; возможна в/в болюсная доза 0,2–0,3 мг/кг, затем инфузия 2–10 мкг/кг/мин .
• Вальпроевая кислота в/в КР 3: 15 мг/кг болюсно, затем инфузия 1 мг/кг/мин на изотоническом растворе или воде для инъекций; противопоказаны тяжёлые поражения печени, митохондриальные болезни, печёночная порфирия, метаболические кризы; осторожно при внутричерепных кровоизлияниях .
• ♯Леветирацетам в/в при невозможности перорального приёма (УУР C, УДД 5) КР 3 : болюс за 15 минут 40–60 мг/кг, максимальная суточная доза 2000–4000 мг, максимальная скорость 500 мг/мин; противопоказана тяжёлая почечная недостаточность; при рефрактерном ЭС у детей — оформление врачебной комиссией («off-label») .
• ♯Лакосамид в/в у подростков старше 16 лет при рефрактерном ЭС (УУР C, УДД 4) КР 3 : развести в изотоническом растворе или декстрозе; противопоказана AV-блокада II–III степени; зарегистрирован с 4 лет по данным ЕМА; при суперрефрактерном ЭС у детей старше 4 лет 10–12 мг/кг при скорости инфузии 0,4 мг/кг/мин, разделённые на две дозы, под контролем ЭКГ, с врачебной комиссией и протоколом «off-label» .
• ♯Пропофол — третья очередь КР 3: болюс 1–2 мг/кг (можно повторить), затем инфузия 2–12 мг/кг/ч (осторожность при более 5 мг/кг/ч) или до феномена «вспышка–подавление» на ЭЭГ .
• ♯Тиопентал натрия КР 3: болюс 1–5 мг/кг, затем инфузия 0,5–5 мг/кг/ч; агонист ГАМК-А рецепторов, пролонгированное действие вследствие накопления; тяжёлая дыхательная и сердечно-сосудистая депрессия, кумуляция, парез кишечника, иммуносупрессия, отёк языка, гипернатриемия; индуктор CYP-P450; при суперрефрактерном ЭС доза инфузии до 0,5–5 мг/кг/ч под контролем ЭЭГ с поддержанием паттерна «вспышка–подавление», желательно на ИВЛ .
• ♯Кетамин — третья очередь КР 3: начальная доза 0,5–1 мг/кг/ч с последующим наращиванием на 0,5 мг/кг/ч каждые 15–20 минут до паттерна «вспышка–подавление» при рефрактерном ЭС, продолженная инфузия 0,5–5 мг/кг/ч; отмена постепенно по 2 мг/кг/ч под контролем ЭЭГ; антагонист NMDA, короткий период полужизни, метаболизм цитохромом P450, не требует интубации и ИВЛ .
• NORSE и FIRES — рефрактерное течение с аутоиммунным процессом КР 3: ♯метилпреднизолон в/в 10–30 мг/кг/сут (до 1000 мг/сут) 3–5 дней, затем ♯преднизолон внутрь 2 мг/кг/сут (не более 60 мг/сут) в течение 1 месяца, со 2-го по 6-й месяц 1–2 мг/кг/сут (не более 60 мг/сут) по эффективности; нужна врачебная комиссия («off-label») (УУР C, УДД 5) КР 3; ♯иммуноглобулин человека нормальный 1,2–2 г/кг/сут в/в капельно 3–5 дней ; плазмаферез 3–5 процедур ежедневно ; стимулятор блуждающего нерва при рефрактерном и суперрефрактерном ЭС (УУР C, УДД 3) ; кетогенная диета в реанимации после оценки соматического статуса (УУР C, УДД 4) .
• Алгоритм ЭССП у детей: догоспитально диазепам ректально (до 15 кг 5 мг, более 15 кг 10 мг); при неэффективности повторное введение (диазепам в/в 0,15–0,2 мг/кг); «второй очереди» — вальпроевая кислота в/в 15 мг/кг болюсно, затем 1 мг/кг/мин, максимально 3–5 мг/кг/мин; тактика через 10 и 15 минут — как у взрослых КР 3.
• Госпитальный алгоритм ЭС у детей (адаптирован к условиям РФ): начальный ЭС — диазепам ректально (до 15 кг 5 мг, более 15 кг 10 мг) либо диазепам в/в медленно 0,1–0,3 мг/кг за 5 минут (максимум 5 мг) или мидазолам КР 3; установившийся ЭС — ♯вальпроевая кислота в/в 25–40 мг/кг, максимальная скорость 10 мг/кг/мин, ♯леветирацетам в/в болюсом за 15 минут 40–60 мг/кг (максимальная суточная доза 2000–4000 мг; максимальная скорость введения 500 мг/мин), ♯лакосамид в/в 10–12 мг/кг со скоростью 0,4 мг/кг/мин ; рефрактерный ЭС — неспецифическая терапия (гемодинамика, дыхание, церебральный метаболизм, КЩР, водно-электролитный баланс, вегетативные расстройства) по принципам реанимационного отделения .
• Корригирующая терапия: глюкоза в крови менее 3,0 ммоль/л (или ex juvantibus) — 40–100 мл 40% декстрозы; брадикардия — атропин 0,1% 0,02 мг/кг в/м; температура выше 38 °C — парацетамол или ибупрофен в возрастной дозе внутрь, при невозможности — парацетамол ректально КР 3.

• Показания: фокальная структурная эпилепсия с эпилептогенным поражением (порок развития, внутричерепная опухоль, гетеротопия, фокальная кортикальная дисплазия, последствия ЧМТ), если операция не вызовет неврологического дефицита (УУР C, УДД 4) КР 3; фокальная фармакорезистентная эпилепсия при приёме двух и более ПЭП не менее 2 лет или при выраженных побочных эффектах, если приступы ограничивают повседневную жизнь и её качество (УУР C, УДД 3) КР 3.
• Не рекомендуется резекция (УУР C, УДД 3) при прогрессирующих соматических заболеваниях или тяжёлой сопутствующей патологии (острая почечная недостаточность, неконтролируемый сахарный диабет, дыхательная недостаточность), тяжёлых психических заболеваниях и если эпилептогенная зона не установлена КР 3.
• Результаты: при височных формах контроль приступов достигается у 53–84% пациентов; через 6 месяцев качество жизни заметно улучшается, а через 2–3 года у свободных от приступов оно сходно с качеством жизни здорового населения КР 3. Операция — наиболее эффективный способ прекращения приступов у 26–72% пациентов со структурными фармакорезистентными формами .
• Резекция МРТ-позитивных односторонних височных поражений (фокальная кортикальная дисплазия, склероз гиппокампа, АВМ, кавернома, опухоль) в функционально не значимых зонах, без показаний к инвазивному видео-ЭЭГ-мониторингу или интраоперационному нейрофизиологическому мониторингу и без «хирургии в сознании» выполняется в нейрохирургических учреждениях с опытом операций на головном мозге КР 3. Обязательное условие в нейрохирургических центрах — система фиксации головы, хирургический микроскоп, микрохирургическая техника .
• Резекция одно- и двусторонних, мультифокальных, височных и вневисочных, МРТ-позитивных и МРТ-негативных поражений (фокальная кортикальная дисплазия, склероз гиппокампа, АВМ, кавернома, опухоль, гетеротопии) в функционально значимых зонах, при показаниях к инвазивному видео-ЭЭГ-мониторингу, интраоперационному мониторингу или «хирургии в сознании», проводится в специализированных нейрохирургических учреждениях (федеральные центры); дополнительно необходимы нейрофизиологическое оборудование и нейронавигационная система КР 3.
• Установка стимулятора блуждающего нерва — в нейрохирургических отделениях с опытом операций на головном мозге и шейном отделе позвоночника, с микрохирургической техникой КР 3. Система глубокой стимуляции мозга и стереотаксическая термодеструкция — в отделениях с опытом стереотаксических операций, при наличии стереотаксической рамы, нейронавигации и радиочастотного деструктора . Гемисферотомия и каллозотомия — в отделениях с опытом операций на головном мозге, при наличии системы фиксации головы, микроскопа, безрамной навигационной установки и микрохирургической техники .

• Классификация: резекционные вмешательства (удаление очага — АВМ, кавернома, опухоль; селективная амигдалогиппокампэктомия; резекции коры; частичная лобэктомия; лобэктомия; гемисферэктомия); паллиативная хирургия (каллозотомия, множественные субпиальные насечки); альтернативные методы при невозможности или неэффективности резекции (стимуляция блуждающего нерва, DBS, радиохирургия, стереотаксическая термодеструкция, лазерная абляция) КР 3. Наиболее эффективный способ лечения фармакорезистентной эпилепсии — резекция эпилептогенной зоны .
• Передняя медиальная височная лобэктомия при височных формах и их сочетании с вневисочными (УУР C, УДД 3) КР 3. Границы неокортикальной резекции — 4,5 см от верхушки полюса по верхней височной извилине на доминантной стороне и 6 см на субдоминантной КР 3.
• Селективная амигдалогиппокампэктомия (УУР B, УДД 3) — при изолированных поражениях медиальных отделов височной доли без вовлечения неокортекса («мезиальный височный склероз»), только при локальных эпилептогенных поражениях гиппокампа КР 3. Доступы к гиппокампу: транскортикальный-трансвентрикулярный, транссильвиевый, трансильвиевый-трансцистернальный и др. КР 3.
• Множественные субпиальные насечки (УУР C, УДД 4) — когда эпилептогенная зона в функционально значимой области и не может быть резецирована; нарушение горизонтальных корковых связей предотвращает распространение разряда, сохранение вертикальных волокон — функциональный дефицит КР 3. Снижение частоты приступов более чем на 50% — у 55–65%; в сочетании с резекцией очага контроль приступов у 56%, а снижение более чем на 95% — у 75–85% КР 3.
• Каллозотомия (УУР C, УДД 5) — при синдроме Леннокса–Гасто с частыми резистентными полиморфными приступами (аксиальные тонические, атонические, атипичные абсансы, генерализованные тонико-клонические, миоклонические, фокальные) КР 3. У взрослых применяется редко; цель — предотвратить распространение приступа из одного полушария в другое; лучше поддаются тонические и атонические приступы с травмами; операция двухэтапная для профилактики «синдрома дисконнекции» — первым этапом разъединяются передние две трети КР 3.
• Гемисферэктомия (УУР C, УДД 4) — при тяжёлом гемипарезе и обширном поражении полушария (кортикальная мальформация, энцефалит Расмуссена, синдром Штурге–Вебера, последствия нарушения мозгового кровообращения) КР 3. Применяется в основном в педиатрии; функциональный вариант — резекция височной доли и центральной коры с разделением теменной и затылочной коры КР 3.
• Вневисочные формы: кортикэктомия (УУР C, УДД 5) КР 3. Основа — субпиальная резекция; принципы — максимальное сохранение сосудов и подкоркового белого вещества КР 3. Фронтальная лобэктомия трёх типов: фронтополярная (первые 5 см от полюса лобной доли), радикальная передняя (вся лобная доля, кроме функционально значимых зон), передняя фронтальная (кора между ними) . Интраоперационная электрокортикография для регистрации интериктальной активности (УУР C, УДД 5) КР 3.
• Стимуляция блуждающего нерва (УУР C, УДД 5) — при невозможности резекции или сохранении приступов после операции КР 3. Снижение частоты приступов ≥50% — в среднем у 50,9% (18,4–67%), полный контроль — у 14% (9–27%); улучшается настроение КР 3. Программирование системы начинают через 2 недели после операции (УУР C, УДД 5) КР 3.
• DBS (УУР C, УДД 5) — при невозможности резекции, сохранении приступов после операции или неэффективной VNS КР 3. Мишени: переднее ядро таламуса (ANT, наиболее перспективная), гиппокамп (HP), центромедианное ядро таламуса (CN), субталамическое ядро (STN); возраст 18–65 лет КР 3. DBS ANT снижает частоту приступов ≥50% в среднем у 56% (40,4–66%), полный контроль — у 29% (14–40%) . Другие мишени изучены хуже: DBS HP — снижение на 30–90% при височной эпилепсии, DBS CN — на 30–98% только для генерализованных приступов, DBS STN — в среднем на 50% .
• Стереотаксическая радиочастотная деструкция (УУР C, УДД 4) — когда резекция невозможна из-за высокого риска неврологических осложнений КР 3. Деструкция глубинных очагов электродом под стереотаксическим наведением; при гипоталамических гамартомах контроль приступов у 71–80%, при узловых гетеротопиях снижение частоты более чем на 50% — у 48,7% КР 3.
• Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг с картированием функций (УУР C, УДД 4) — если эпилептогенная зона вблизи функционально значимой коры или подкорковых путей КР 3. Вблизи моторной коры стимуляция возможна под наркозом; у детей центральную борозду определяют методом соматосенсорных вызванных потенциалов с реверсией фазы над Роландовой областью КР 3.

• Консультация психиатра при коморбидных психических, поведенческих, эмоциональных, когнитивных нарушениях (УУР C, УДД 5) КР 3. Общие подходы к лечению депрессии те же, что без эпилепсии; при недостаточной эффективности СИОЗС рассматривают другие группы КР 3.
• СИОЗС при депрессии с 18 лет (УУР C, УДД 3) КР 3: в открытом исследовании 7 из 8 пациентов достигли ремиссии к 12-й неделе КР 3.

• Не рекомендуются: амитриптилин (в двойном слепом исследовании 25 мг не отличались от плацебо к 6-й неделе; УУР B, УДД 2) КР 3 КР 3 и кломипрамин (повышенный риск приступов, стандартизованный показатель заболеваемости 4, 95% ДИ 2,6–6,0; УУР C, УДД 4) КР 3.
• Лекарственные взаимодействия учитывать (УУР C, УДД 3) КР 3: карбамазепин, фенитоин и фенобарбитал снижают концентрации СИОЗС примерно на 25%; вальпроевая кислота незначительно повышает концентрацию О-десметилвенлафаксина; флувоксамин, флуоксетин и в меньшей степени сертралин незначительно повышают концентрацию вальпроевой кислоты; иногда нужна коррекция дозы ПЭП КР 3.
• Тревога: когнитивно-поведенческая психотерапия (УУР C, УДД 4) КР 3; СИОЗС первой линии (сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин; УУР C, УДД 5) КР 3. СИОЗС не влияют на частоту приступов; наиболее выражены взаимодействия с ПЭП у пароксетина КР 3. Суточные дозы: сертралин 50–150 мг, циталопрам и пароксетин 20–60 мг, эсциталопрам 10–20 мг, флуоксетин 20–40 мг, флувоксамин 100–300 мг; начинают с минимальных терапевтических доз и повышают при отсутствии эффекта .
• Генерализованное тревожное расстройство у пациентов старше 18 лет — прегабалин (УУР C, УДД 5) КР 3: начальная доза 150 мг/сут, через неделю при необходимости до 300 мг/сут; длительное применение безопасно; побочные эффекты — седация, головокружение, тремор, дизартрия, парестезии, нарушение памяти и др. КР 3.

• Паллиативная помощь — подход, улучшающий качество жизни пациентов и семей, столкнувшихся с угрожающим жизни заболеванием, путём раннего выявления, оценки и купирования боли и других тягостных симптомов; качество жизни определяет сам пациент КР 3.
• Рекомендуется детям с формами эпилепсии, ограничивающими продолжительность жизни (G40.4, G40.5, G40.9), и детям с фармакорезистентной эпилепсией после паллиативных нейрохирургических вмешательств (каллозотомия, субпиальные транссекции) — силами организаций, оказывающих специализированную паллиативную помощь детям (УУР C, УДД 5) КР 3 КР 3.
• Для купирования судорог при эпилептическом статусе у детей — защечный раствор мидазолама (УУР C, УДД 5) КР 3 и ректальный раствор диазепама (УУР C, УДД 5) КР 3.

• Кетогенная диета (КД) — нефармакологический метод лечения детей и взрослых с лекарственно-устойчивой эпилепсией: больше жиров, меньше углеводов и белков. Классическую КД трудно поддерживать, поэтому применяют варианты; модифицированная почти так же эффективна и даёт больший выбор продуктов КР 3.5.
• Классическая КД: до 90% жиров, низкое содержание углеводов и белков, расчёт индивидуальный, нужны витамины и минералы КР 3.5. Модифицированная диета Аткинса (МДА): соотношение жиров к углеводам и белку 1 : 1, около 65% жира, 25% белка и 10% углеводов; углеводы 10–20 г/сут у детей и 15–20 г/сут у взрослых; взвешивание пищи и ограничение калорий, белков, жидкости не требуются; рекомендуются поливитамины с низким содержанием углеводов и карбонат кальция . Диета с низким гликемическим индексом: соотношение 0,6 : 1, 60% жиров, 30% белка и 10% углеводов, ГИ < 50; кетоз ниже, эффективность сопоставима, переносимость лучше .
• Показание: любая форма фармакорезистентной эпилепсии у детей при неэффективности ПЭП (УУР A, УДД 1) КР 3.5; КД не должна быть терапией «отчаяния» КР 3.5. Золотой стандарт — дефицит белка-переносчика глюкозы 1 (GLUT-1) и дефицит пируватдегидрогеназы; высокая эффективность при синдроме Веста .
• Синдромы с вероятной эффективностью: Ангельмана, митохондриопатии с нарушением комплекса 1, Драве, Доозе, GLUT-1, FIRES, дети на искусственном вскармливании (исключительно), инфантильные спазмы, Отахара, дефицит пируватдегидрогеназы, суперрефрактерный эпилептический статус, туберозный склероз КР 3.5. Возможная эффективность: дефицит аденилосукцинатлиазы, CDKL5-энцефалопатия, ДАЭ, пороки развития мозга, эпилепсия младенчества с мигрирующими фокальными приступами, CSWS, гликогеноз типа V, ЮМЭ, болезнь Лафора, синдром Ландау–Клеффнера, Леннокса–Гасто, дефицит фосфофруктокиназы, синдром Ретта, подострый склерозирующий панэнцефалит .
• Абсолютные противопоказания: первичный дефицит карнитина, дефицит карнитин-пальмитоилтрансферазы I или II, карнитинтранслоказы, β-окислительные дефекты, дефицит MCAD, LCAD, SCAD, длинноцепочечного и среднецепочечного 3-гидроксиацил-КоА, пируваткарбоксилазы, порфирия КР 3.5. Относительные: неспособность поддерживать полноценное питание, возможное хирургическое лечение эпилепсии, низкая приверженность родителей или опекуна, одновременное применение пропофола .
• Подготовка: дневник приступов для определения частоты; общий анализ крови с тромбоцитами, электролиты, КЩС с бикарбонатом, общий белок, кальций, цинк, селен, магний, фосфаты, альбумин, аммиак, креатинин, липидный профиль натощак, ацилкарнитины, общий анализ мочи, кальций и креатинин в моче, концентрация ПЭП, витамин D; органические кислоты в моче и аминокислоты в сыворотке — при неясной природе заболевания; ЭЭГ и МРТ; УЗИ почек при риске нефролитиаза; оценка питания (пищевой дневник за 3 дня, привычки, аллергия, непереносимость); рост, вес, идеальный вес и ИМТ для расчёта кетогенного соотношения и калорий КР 3.5.
• Методика: цель — соотношение жира к белку и углеводам 4 : 1. С голоданием: госпитализация на 12–48 часов или до появления кетонов в моче для профилактики гипогликемии и обезвоживания; кетоз развивается быстрее, но стресс больше; после кетоза питание рассчитывают на поддержание соотношения. Без голодания: госпитализация не нужна, соотношение повышают еженедельно с 1 : 1, 2 : 1, 3 : 1 до 4 : 1 КР 3.5.
• Добавки для всех пациентов: мультивитамины с минералами (в том числе селен), препараты кальция, витамин D, при необходимости цитраты, слабительные, селен, магний, цинк, фосфор, железо, медь, карнитин КР 3.5. Расчёт рациона — программа «KetoDietCalculator» Фонда Чарли .
• Наблюдение: осмотр каждые 3 месяца, оценка дневника приступов, когнитивного развития и поведения, питания, роста и веса, лабораторных показателей, побочных эффектов, количества ПЭП; DEXA через 2 года от начала КД; эффект оценивают не ранее чем через 3 месяца после достижения кетоза КР 3.5.
• Отмена: для справедливой оценки КД применяют минимум 3 месяца; при учащении приступов через 1–2 недели диету немедленно прекращают; при желании семьи продолжать более 6 месяцев без контроля — решение за ними при мониторинге побочных эффектов; при снижении приступов более чем на 50% КД прекращают ориентировочно через 2 года, при снижении более чем на 90% и малых побочных эффектах можно продолжать годами; максимальной продолжительности нет; риски и пользу пересматривают на каждом визите и после 2 лет непрерывного применения КР 3.5.

• Специалистам по реабилитации у больных старше 18 лет учитывать сниженную кардиореспираторную толерантность (УУР C, УДД 2) КР 4. Акупунктура в сочетании с основной терапией для снижения частоты приступов (УУР A, УДД 1) КР 4.
• «Школа эпилепсии» для пациентов и родственников — типы приступов, управление стрессом, профилактика травм, эффективность и побочные эффекты ПЭП (УУР C, УДД 5) КР 4. Структурированное интерактивное обучение под руководством обученной медсестры (УУР C, УДД 2) КР 4.
• Навык-ориентированные психологические вмешательства (КПТ, консультирование, упражнения на осознанность) у взрослых и подростков (УУР A, УДД 2) КР 4. Программы самоуправления (УУР C, УДД 5) КР 4. КПТ корректирует иррациональные установки, учит регулировать настроение; самоуправление — три направления: осторожность изо дня в день, отрегулированный стиль жизни и др. КР 4.
• Рациональная психотерапия (УУР C, УДД 4) — в составе комплексного лечения при обязательной регулярной медикаментозной терапии, с учётом личности пациента КР 4 КР 4.
• Санаторно-курортное лечение: по приказу Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н противопоказаны эпилепсия с текущими приступами, в том числе резистентная к лечению, и эпилепсия с ремиссией менее 6 месяцев (для санаториев не психоневрологического профиля) КР 4.2.

• До 25% случаев эпилепсии можно предотвратить первичной профилактикой; предупреждение травм головы — самый эффективный способ профилактики посттравматической эпилепсии; перинатальная помощь снижает число случаев перинатального происхождения; нужны профилактика и ранняя диагностика инфекционных и паразитарных заболеваний КР 5.
• Генетическое консультирование и секвенирование по Сэнгеру у родителей при вероятно патогенной мутации или мутации неясного значения у ребёнка (УУР C, УДД 5) КР 5. Профилактика сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний и диспансерное наблюдение после инсульта (контроль АД, холестерина, глюкозы, снижение веса, отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя) для снижения риска постинсультной эпилепсии (УУР C, УДД 5) КР 5. Диспансерное наблюдение неврологом поликлиники или эпилептологического центра, длительная терапия для достижения ремиссии (УУР C, УДД 5) КР 5.

• Виды помощи: первичная медико-санитарная, скорая, специализированная, высокотехнологичная; условия: вне медицинской организации, амбулаторно, стационарно КР 6. Первичная помощь — приказы Минздрава России от 24.12.2012 № 1404н, № 1439н, № 1541н ; скорая — приказ от 05.07.2016 № 468н ; высокотехнологичная — приказ от 10.12.2013 № 916н .
• Обязательно госпитализируются пациенты с эпилептическим статусом, в коме и с нарушением сознания — в организации с круглосуточной помощью и отделением неотложной помощи КР 6. Пациент с впервые выявленным приступом или пароксизмальным нарушением сознания обследуется и лечится в стационаре .
• Пациента с эпилепсией у терапевта, кардиолога или врача общей практики направляют к неврологу; большинство наблюдаются у невролога КР 6. В специализированные кабинеты и эпилептологические центры направляют для уточнения диагноза и коррекции лечения: впервые выявленная эпилепсия; коррекция лечения при установленном диагнозе; сохранение приступов более 3 месяцев на терапии; установленная резистентность; дифференциальная диагностика .
• Неврологический стационар: поиск причин «псевдорезистентности», дифференциальная диагностика, уточнение типов приступов и формы эпилепсии, коррекция терапии, решение о КД и прехирургической подготовке; нужны ЭЭГ, видео-ЭЭГ-мониторинг, нейропсихологическое тестирование, МРТ и КТ, консультации психиатра, кардиолога, нейрохирурга; видео-ЭЭГ со снижением или отменой ПЭП — только в стационаре с готовностью к лечению эпилептического статуса КР 6. Нейрохирургический стационар — для прехирургической подготовки, в том числе с инвазивными электродами, и вопроса об операции или ВМП .
• Маршрутизация в приёмном отделении: признаки эпилептического приступа или органической патологии ЦНС — неврология; эпилептический статус — реанимация; психогенное событие — осмотр психиатра; синкопе — терапевт или кардиолог; угрожающие нарушения ритма и нестабильная гемодинамика — интенсивная терапия, по показаниям консультация сердечно-сосудистого хирурга; обтурирующие интракардиальные образования и острая сердечно-сосудистая патология — кардиохирургия или эндоваскулярное отделение КР 6.

Дополнительная информация, влияющая на исход, в КР не приведена КР 7. Раздел критериев оценки качества медицинской помощи в тексте не заполнен .

Дифференциальный диагноз эпилептических приступов: психогенные неэпилептические приступы, обморок, мигрень, гипогликемия, панические и тревожные атаки, пароксизмальные двигательные расстройства, острые дистонические реакции и окулогирный криз, гемифациальный спазм, парасомнии (REM и non-REM сна), гипнагогический миоклонус, транзиторные ишемические атаки, транзиторная глобальная амнезия КР, прил. Б.

• Режим: ночной сон не менее 8 часов, избегать нарушений ритма сна, ранних и внезапных пробуждений; исключить ночной труд (депривация сна провоцирует приступы); избегать физических и психических перегрузок КР, прил. В.
• Питание не отличается от питания здоровых; продукты, провоцирующие приступы, не установлены; КД — только под контролем врача в специализированных центрах, с индивидуальным расчётом КР, прил. В.
• Безопасность: не находиться без страховки на высоте, у края платформ, около огня, воды, движущихся механизмов; не принимать ванну; не выезжать на проезжую часть; не управлять транспортом; при фотосенситивности — поляризующие очки; избегать избыточной инсоляции; исключить алкоголь и энергетические напитки, ограничить кофе КР, прил. В.
• Рассказать о заболевании коллегам и учителям; носить карточку или браслет; при приёме на работу сведения не скрывать КР, прил. В.
• Фотосенситивность: приступы провоцируются мельканием света у приблизительно 5–15% пациентов, у женщин в 2,5 раза чаще; ограничить просмотр телевизора и работу за компьютером КР, прил. В. Правила для ребёнка: не более 1–1,5 часа телевизора, расстояние максимально возможное (не менее 2 метров), дополнительное освещение, предпочтительно меньший экран, цветной телевизор с высокой частотой развёртки (100 Гц) .

Неврологический опросник депрессивного расстройства при эпилепсии (NDDI-E): шесть утверждений за последние две недели («всё даётся с трудом», «я всё делаю не так», чувство вины, «мне лучше было бы умереть», разочарование и опустошённость, трудно получить удовольствие), баллы 1–3 КР, прил. Г. Оптимальная точка для текущего депрессивного эпизода — более 12 баллов .

Документ

Клинические рекомендации «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей». МКБ-10: G40, G41, G83.8, F80.3, R56.0, R56.8, P90. Год утверждения: 2022. Возрастная категория: взрослые | дети. Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России.

Разработчики

Всероссийское общество неврологов; Ассоциация нейрохирургов России; Ассоциация специалистов по клинической нейрофизиологии

ID и срок пересмотра

ID в Рубрикаторе: 741. Пересмотр не позднее 2024 года (по титульному листу); актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.

Рабочая группа

Состав — приложение А1 КР.

Где полный текст

Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 741). Там же актуальная редакция и статус документа.