Клинические рекомендации «Ранняя анемия недоношенных»

Слой 1

О документе

Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.

Про что документ

клинические рекомендации по ранней анемии недоношенных: причины (низкий эритропоэтин, флеботомические потери), референсы гемоглобина, пороги гемотрансфузии по возрасту и респираторной поддержке, объём и скорость трансфузии, эпоэтины, препараты железа, витамин Е и фолиевая кислота, наблюдение после выписки

О чём документ: Ранняя анемия недоношенных — снижение Hb и/или Ht более чем на 2 SD для постнатального возраста, развивающееся на 3–10 неделе жизни; нормоцитарная, нормохромная, гипорегенераторная, с низким эритропоэтином при нормальных ферритине, трансферрине и железе. Главные меры — минимизация флеботомических потерь, отсроченное пережатие пуповины 60–120 с, гемотрансфузия лейкоредуцированных ЭСК по порогам Hb (10–20 мл/кг, не дольше 4 ч), эпоэтин альфа 200 МЕ/кг или бета 250 МЕ/кг три раза в неделю при сроке менее 31 недели, пероральное железо 2–3 мг/кг/сут с 2 недель жизни у ОНМТ/ЭНМТ.
Кого касается: Дети. Врачи: неонатолог, педиатр, детский гематолог, анестезиолог-реаниматолог. паспорт КР
Заболевание и коды: МКБ-10: P61.2.
Кто разработал: Российское общество неонатологов; Ассоциация специалистов в области перинатальной медицины. паспорт КР
Год утверждения: 2024; ID в Рубрикаторе 661. паспорт КР

Как читать эту страницу

Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 — собственное краткое изложение рекомендаций по структуре КР. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.

Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.

УУР	Что значит
A	Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы
B	Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы
C	Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества

УДД	Для лечения, профилактики, реабилитации
1	Систематический обзор РКИ с метаанализом
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные
4	Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль»
5	Только обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР

Слой 2

Главное для практики

Кодирование по МКБ-10

Оригиналцит. 9

Код	Название по КР
P61.2	Анемия недоношенных

КР 1.4

Определение и этиология

Оригиналцит. 1–6

Ранняя анемия недоношенных — снижение гемоглобина и/или гематокрита более чем на 2 стандартных отклонения от средних значений для данного постнатального возраста у недоношенных, развивающееся на 3–10 неделе жизни КР 1.1
Многофакторная: физиологические факторы недоношенности плюс нефизиологические — кардиореспираторные нарушения, инфекции, ятрогенные причины КР 1.2
Физиологические факторы КР 1.2–КР 1.2: - неадекватная продукция эритропоэтина с низким уровнем в плазме; у недоношенных он значительно ниже, чем у доношенных, и существенно не меняется в течение первых двух месяцев; - слабый ответ на тканевую гипоксию (синтез эритропоэтина переключается из печени в почки, более чувствительные к гипоксии); - меньшая продолжительность жизни эритроцитов — 30–60 дней; - сдвиг кривой диссоциации кислорода влево при переключении с фетального гемоглобина на взрослый (меньшее сродство к кислороду); - постнатальный рост 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, облегчающий отдачу кислорода; - адаптивные сердечно-сосудистые механизмы, компенсирующие сниженный транспорт кислорода; - рост объёма циркулирующей крови при быстром увеличении массы тела
Постнатальные и ятрогенные факторы КР 1.2–КР 1.2: - тяжёлая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность; - ранний и поздний неонатальный сепсис; - флеботомические потери: у детей с ОНМТ и ЭНМТ — одна из основных причин анемии в первые недели; на первом месяце у детей массой менее 1500 г они составляют от 3,8 до 22 мл/кг в неделю; - кровоизлияния и кровотечения; - неадекватное поступление нутриентов (белок, витамины, минералы, калории); дефицит железа и витаминов усугубляет анемию

Эпидемиология

Оригиналцит. 7, 8

Клинически значимая анемия чаще всего в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорождённых — 62–68 % КР 1.3
Чаще всего анемия развивается у недоношенных (70 % всех новорождённых с анемией), особенно при сроке 32 недели и менее, а также у детей, оперированных по поводу врождённых пороков ЖКТ и сердца, и у больных с генерализованной внутриутробной инфекцией и неонатальным сепсисом КР 1.3

Кодирование и классификация

Оригиналцит. 9, 10

МКБ-10: P61.2 — анемия недоношенных КР 1.4
Отдельной классификации ранней анемии недоношенных не существует КР 1.5

Клиническая картина

Оригиналцит. 11

Симптомы неспецифичны: вялость, плохое сосание, «мраморность», бледность кожи и слизистых; тахипноэ или брадипноэ, апноэ, потребность в кислороде, снижение эффективности респираторной терапии с ростом параметров ИВЛ; сонливость или изменение неврологического статуса; тахикардия более 180 уд/мин, приглушение тонов, систолический шум КР 1.6

Диагностика

Оригиналцит. 12–54

Диагноз подтверждается лабораторными признаками анемии КР 2
Критерий: снижение эритроцитов, гемоглобина и/или гематокрита более чем на 2 SD от средних для постнатального возраста КР 2, КР 2
Референсы венозной крови (среднее и −2 SD; Hb г/л, Ht %, эритроциты ×10¹²/л) КР 2, КР 2: - пуповина: 165 и 135; 51 и 42; 4,7 и 3,9; - 1–3 день: 185 и 145; 56 и 45; 5,3 и 4,0; - 1 неделя: 175 и 135; 54 и 42; 5,1 и 3,9; - 2 недели: 165 и 125; 51 и 39; 4,9 и 3,6; - 1 месяц: 140 и 100; 43 и 31; 4,2 и 3,0; - 2 месяца: 115 и 90; 35 и 28; 3,8 и 2,7; - 3–6 месяцев: Hb 115 и 95; Ht 35 и 29; эритроциты 3,8 (нижняя граница — в источнике)
Вспомогательные критерии: MCV, MCH, MCHC и ретикулоциты (норма ретикулоцитов у новорождённых 0,15–1,5 %) КР 3.1
Эритроцитарные индексы (среднее и −2 SD; MCV фл, MCH пг, MCHC г/дл) КР 3.1, КР 3.1: - пуповина: 108 и 98; 34 и 31; 33 и 30; - 1–3 день: 108 и 95; 34 и 31; 33 и 29; - 1 неделя: 107 и 88; 34 и 28; 33 и 28; - 2 недели: 105 и 86; 34 и 28; 33 и 28; - 1 месяц: 104 и 85; 34 и 28; 33 и 29; - 2 месяца: 96 и 77; 30 и 26; 33 и 29; - 3–6 месяцев: 91 и 74; 30 и 25; 33 и 30
Ранняя анемия недоношенных нормоцитарная, нормохромная, гипорегенераторная; сывороточный эритропоэтин снижен при нормальных ферритине, трансферрине и железе КР 3.1, КР 3.1
Референсные значения зависят от типа анализатора и могут различаться между организациями КР 3.1
Анамнез матери для выявления факторов риска (УУР С, УДД 5) КР 3.1 - Материнские: анемия различной степени перед и во время беременности, острая инфекция или обострение хронической, многоплодная монохориальная беременность, внутриматочные вмешательства КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1 - Неонатальные: недоношенность, низкая масса тела при рождении, инфекция, флеботомические потери, геморрагический синдром КР 3.1–КР 3.1
Визуальный терапевтический осмотр (УУР С, УДД 5) КР 3.1, КР 3.1
Лабораторные исследования - Общий анализ крови с эритроцитами, гемоглобином, гематокритом (УУР В, УДД 3) КР 3.1, КР 3.1 - Лучше венозная кровь: при отёках капиллярные показатели ненадёжны; гемоглобин капиллярной крови может быть на 10 г/л выше венозного КР 3.1, КР 3.1 - При дыхательных и/или гемодинамических нарушениях — КОС (УУР С, УДД 4), газы крови (УУР В, УДД 3), лактат (УУР С, УДД 4; зависит от возможностей лаборатории) КР 3.1, КР 3.1 - Для дифференциальной диагностики при подозрении на нарастание анемии — ретикулоциты, железо, ферритин, трансферрин (УУР В, УДД 2) КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1 - Ферритин — острофазный белок и при воспалении повышен; трансферрин при воспалении может быть снижен КР 3.1, КР 3.1 - Снижение гемоглобина в ретикулоцитах (RET-HE) — латентный дефицит железа; референс у недоношенных 27–34 пг КР 3.1, КР 3.1 - При возможности — эритропоэтин крови КР 3.1 - При ухудшении во время и после гемотрансфузии — КОС, газы, калий и кальций (УУР С, УДД 4) КР 3.1, КР 3.1 - Гиперкалиемия — следствие гемолиза эритроцитов; при 6,5–7,0 ммоль/л трансфузию прекратить; гипокальциемия и метаболические сдвиги КОС — обычно цитратная интоксикация, требуют коррекции КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1 - После трансфузии — общий анализ крови и мочи не ранее чем через 2 часа и не позже 24 часов (УУР С, УДД 5); критерий эффективности — целевые Ht и/или Hb венозной крови КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1
Инструментальные исследования: нейросонография, УЗИ брюшной полости (комплексное), почек и надпочечников для исключения кровоизлияний во внутренние органы (УУР С, УДД 4) КР 3.1, КР 3.1
Во время трансфузии и минимум 2 часа после — мониторинг ЧСС, АД, ЧД, сатурации, диуреза, цвета мочи, температуры (УУР С, УДД 5) КР 3.1, КР 3.1

Лечение

Оригиналцит. 55–85

Гемотрансфузия

Симптомы анемии и/или снижение Hb до значений, требующих коррекции — гемотрансфузия лейкоредуцированных ЭСК с учётом потребности в респираторной терапии (УУР А, УДД 1) КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1
Пороги Hb для трансфузии, г/л (в скобках Ht) КР 3.1, КР 3.1: - 2–7 день: с респираторной поддержкой ≤115 (35 %) капиллярный и ≤104 венозный; без поддержки ≤100 (30 %) и ≤90; - 8–14 день: с поддержкой ≤100 (30 %) и ≤90; без поддержки ≤85 (25 %) и ≤77; - с 15 дня: с поддержкой ≤85 (25 %) и ≤77; без поддержки ≤75 (23 %) и ≤68; - «респираторная поддержка» включает все виды, в том числе масочную и диффузную подачу кислорода; - пороги неприменимы при крупных операциях, сепсисе, шоке, кровотечении и симптомах анемии (тахикардия, тахипноэ)
Новорождённым с тяжёлыми кардиореспираторными заболеваниями (пороки сердца, бронхолёгочная дисплазия) и на ЭКМО целесообразно поддерживать Ht 40 %, Hb 120 г/л при признаках гемической гипоксии КР 3.1, КР 3.1
Плановую трансфузию решают с учётом пользы и риска при сопутствующих состояниях (прогрессирующая ретинопатия, перегрузка объёмом, некротизирующий энтероколит, острое повреждение почек) КР 3.1
Объём — 10–20 мл/кг (УУР В, УДД 2) КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1 - Расчёт по формуле возможен, тогда объём может превышать 20 мл/кг: объём (мл) = (целевой Ht − Ht больного) / Ht эритроцитного компонента × объём крови новорождённого; объём крови недоношенного — 100 мл/кг; целевой Ht более 0,35 КР 3.1, КР 3.1 - Общий объём ЭСК не более 60 % ОЦК КР 3.1 - Длительность не более 4 часов КР 3.1 - У ЭНМТ возможно введение в 2 приёма с интервалом 4 часа (профилактика циркуляторной перегрузки и нарушения функции почек) КР 3.1
Трансфузию прекратить при: тахикардии, брадикардии или аритмии; тахипноэ; повышении систолического АД более чем на 15 мм рт. ст. (если это не желательный эффект); температуре выше 38 °C или её подъёме на 1 °C и более; цианозе; сыпи, крапивнице, гиперемии; гематурии или гемоглобинурии КР 3.1
Риски: переливание неверного компонента по группе и резусу, острая или отсроченная реакция, передача инфекций, реакция «трансплантат против хозяина» (предупреждается гамма-облучением), иммунный и неиммунный гемолиз, TRALI и другие осложнения КР 3.1

Эритропоэтины

Рутинное назначение других антианемических препаратов (B03XA) для лечения не рекомендуется (УУР В, УДД 1) КР 3.1, КР 3.1
Глубоко недоношенным менее 31 недели — эпоэтин альфа или эпоэтин бета для повышения Hb к выписке и снижения риска ранней анемии (УУР В, УДД 1) КР 3.1 - Эпоэтин альфа 200 МЕ/кг три раза в неделю внутривенно или подкожно до целевых Hb и Ht, не более 6 недель КР 3.1 - Эпоэтин бета 250 МЕ/кг три раза в неделю внутривенно или подкожно до целевых Hb и Ht, не более 6 недель КР 3.1 - Дарбэпоэтин альфа 10 мкг/кг внутривенно или подкожно 1 раз в неделю (вне инструкции) КР 3.1, КР 3.1 - При нормализации Hb и Ht препарат отменяют; режим и способ введения — по инструкции препарата КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1

Режим и питание

Лечебно-охранительный режим — оптимальные условия выхаживания недоношенных КР 3.3
Энтеральное питание (материнское молоко с фортификатором или специальная смесь для недоношенных) или при непереносимости парентеральный белок — не менее 3,5 г/кг/сут КР 3.3
Хирургическое лечение не применимо КР 3.2

Реабилитация

Оригиналцит. 86

Специальных требований нет КР 4

Профилактика и наблюдение

Оригиналцит. 87–144

Отсроченное пережатие пуповины через 60–120 секунд при отсутствии необходимости немедленной помощи (УУР А, УДД 1); сцеживание пуповины рутинно не рекомендуется глубоко недоношенным из-за недостатка данных о безопасности КР 5, КР 5, КР 5
Минимизировать флеботомические потери и диагностические венепункции (УУР А, УДД 2): обоснованный объём исследований, микрометоды, неинвазивный мониторинг газов крови и билирубина при возможности КР 5, КР 5
Эпоэтины для профилактики рутинно всем недоношенным не назначают (УУР В, УДД 1) КР 5, КР 5
Эпоэтин альфа или бета у глубоко недоношенных менее 31 недели (УУР В, УДД 1) КР 5 - Эпоэтин альфа с 3 суток жизни 200 МЕ/кг три раза в неделю внутривенно или подкожно до целевых Hb и Ht, не более 6 недель КР 5 - Эпоэтин бета с 3 суток 250 МЕ/кг три раза в неделю, не более 6 недель КР 5 - Дарбэпоэтин альфа 10 мкг/кг 1 раз в неделю; при нормализации препарат отменяют КР 5, КР 5, КР 5
Пероральное трёхвалентное железо (B03AB) ОНМТ и ЭНМТ с двух недель жизни (УУР А, УДД 1) КР 5, КР 5 - Доза 2–3 мг/кг/сут КР 5 - Масса 1500–2000 г — железа (III) гидроксид полимальтозат 2 мг/кг/сут с 2–4 недель; 2000–2500 г — 1–2 мг/кг/сут с 2–6 недель КР 5 - Продолжительность до 6–12 месяцев по показателям КР 5 - Контроль гемоглобина, эритроцитов, ферритина КР 5 - Ферритин, мкг/л — дефицит / избыток: новорождённые <35 / >300; 2 месяца <40 / >300; 4 месяца <20 / >250; 6–24 месяца <10–12 / >200; референс у недоношенных 35–300 КР 5, КР 5, КР 5 - При ферритине менее 35 мкг/л дозу временно повышают до 3–4 (максимум 6) мг/кг/сут; длительно более 3 мг/кг/сут избегать из-за побочных эффектов КР 5, КР 5 - При ферритине более 300 мкг/л (в том числе при перегрузке железом после многократных трансфузий) железо прекращают до снижения ниже 300 КР 5, КР 5 - При гемотрансфузиях железо продолжают; при гемолитических нарушениях на 2 недели от железа отказываются КР 5, КР 5 - На фоне эпоэтинов потребность в железе растёт — доза до 6 мг/кг/сут КР 5 - Побочные эффекты: рвота, диарея, запор; избыток железа вредит нервно-психическому развитию КР 5, КР 5, КР 5, КР 5
Витамин Е рутинно для профилактики не назначают (УУР В, УДД 2); адекватное питание обеспечивает пороговый уровень за первые 6 недель КР 5, КР 5, КР 5, КР 5 - При высоких дозах железа (6 мг/кг/сут) на фоне эпоэтинов оправдан витамин Е 5 МЕ/сут на период высоких доз железа КР 5, КР 5
Фолиевая кислота: потребность при энтеральном питании 35–100 мкг/кг; при оптимальном питании дефицита нет, бесконтрольное назначение ведёт к избытку КР 5, КР 5, КР 5 - Дополнительно до 100 мкг/сут при недостаточном поступлении (неоптимальное питание беременной или ребёнка) (УУР С, УДД 4) КР 5
Диспансерное наблюдение: все недоношенные в течение первого года — группа риска по анемии, у педиатра КР 5 - Кратность контроля Hb, Ht, эритроцитов, индексов, RET-HE, ретикулоцитов: Hb от нижней границы нормы до 90 г/л — раз в 3–4 недели; 70–89 г/л — раз в 10–14 дней; менее 70 г/л — раз в 3 дня КР 5, КР 5, КР 5 - Госпитализация: Hb менее 70 г/л при сопутствующей патологии, менее 65 г/л без неё КР 5 - Ферритин, трансферрин (или ОЖСС), железо — по колонкам Hb соответственно: раз в 3 месяца (оценка запасов, продолжать или прекращать железо), раз в 2 месяца и раз в месяц (коррекция дозы железа) КР 5, КР 5 - Адекватное вскармливание по принципам вскармливания недоношенных КР 5
Глубоко недоношенным на амбулаторном этапе — пероральное трёхвалентное железо для профилактики дефицита (УУР А, УДД 1) КР 5, КР 5 - Суточная потребность ЭНМТ на энтеральном питании 2–3 мг/кг/сут КР 5 - Грудное вскармливание без обогатителя — 2–3 мг/кг/сут до 6 скорректированных месяцев или до введения прикорма либо обогащённых смесей; на искусственном без обогащённой железом смеси — до введения прикорма КР 5, КР 5 - Дольше — при низких железе и ферритине КР 5 - Дети на специализированной смеси или обогатителе молока с нормальными железом и ферритином дополнительного железа не получают КР 5 - При железодефицитной анемии — лечебная доза 4–6 мг/кг/сут в зависимости от тяжести КР 5
Рефрактерная или прогрессирующая анемия — приём врача-гематолога (УУР С, УДД 5) КР 5, КР 5

Организация медицинской помощи

Оригиналцит. 145–153

Гемотрансфузия новорождённым — только в стационаре КР 6
Показания к выписке: стабильное состояние, стабилизация лабораторных показателей и отсутствие показаний к трансфузии, отсутствие противопоказаний КР 6, КР 6, КР 6, КР 6
Прогноз без сопутствующих заболеваний обычно благоприятный; при тяжёлой анемии возможно поражение органов, в частности острое повреждение почек; прогноз зависит от сопутствующих заболеваний КР 7, КР 7, КР 7
Дифференциальный диагноз с анемиями другой этиологии: врождёнными и приобретёнными (редукция эритропоэза), с повышенной деструкцией эритроидных клеток, с кровопотерей КР 7

Алгоритм действий врача

Оригиналцит. 154–162

Недоношенный 3–10 недель жизни с подозрением на анемию → венозный общий анализ крови; Hb не ниже −2 SD для возраста — рутинное наблюдение и железо с 2 недель (ОНМТ, ЭНМТ) → при снижении — анемия диагностирована, НСГ и УЗИ брюшной полости для источника кровопотери, КОС, газы, глюкоза по показаниям → Hb ниже порогов для коррекции — гемотрансфузия, наблюдение в ПИТ/ОРИТН/ОПНиНД, железо с 2 недель, эпоэтины, фолиевая кислота и витамин Е по показаниям → контроль кальция, калия, КОС во время и после трансфузии → при стабилизации и нормализации показателей — выписка → наблюдение педиатром в течение первого года с контролем крови и ферритина и дотацией железа по показаниям КР, прил. Б, КР, прил. Б, КР, прил. Б, КР, прил. Б, КР, прил. Б, КР, прил. Б, КР, прил. Б, КР, прил. Б, КР, прил. Б

Информация для пациента

Оригиналцит. 163–186

Анемия часто встречается у недоношенных; это значительное снижение гемоглобина и эритроцитов, из-за чего органы получают меньше кислорода КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В
Развитию способствуют анемия матери, недостаточное питание, преждевременные роды, многоплодие, малая масса тела; у недоношенных мал запас железа, коротка жизнь эритроцитов и незрелы органы кроветворения КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В
Анемия может сопутствовать болезням почек, печени, ЖКТ, нарушениям иммунитета, кровопотере, инфекциям КР, прил. В, КР, прил. В
Признаки: бледность кожи и слизистых, одышка, учащённое сердцебиение, плохая прибавка в весе КР, прил. В
Диагностируют развёрнутым анализом крови и инструментальными методами КР, прил. В
Лечение зависит от причины; при сроке менее 31 недели возможны эпоэтины и препараты железа; при тяжёлой анемии — переливание эритроцитов КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В
Профилактика: контроль беременности и питание матери, обсуждение с врачом железа со второй половины беременности, отсроченное пережатие или «сцеживание» пуповины, правильное кормление; наиболее усвояемое железо — в грудном молоке КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В
Недоношенные находятся в группе риска дефицита железа, поэтому им рекомендуют препараты железа на первом году; после выписки контролируют гемоглобин, железо, ферритин, трансферрин КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В

Критерии оценки качества

Оригиналцит. 187–199

КР содержат 13 критериев «да/нет» (формулировки сокращены). КР, критерии качества

Критерии качества медицинской помощи

Выполнен визуальный терапевтический осмотр КР, критерии качества
Выполнен общий (клинический) анализ крови КР, критерии качества
Выполнено исследование кислотно-основного состояния, газов крови и лактата крови при наличии дыхательных и гемодинамических нарушений КР, критерии качества
Выполнена нейросонография КР, критерии качества
Выполнено УЗИ брюшной полости (комплексное), почек и надпочечников КР, критерии качества
Выполнено исследование уровня ретикулоцитов в крови КР, критерии качества
Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический с определением уровней железа, ферритина, трансферрина КР, критерии качества
Выполнена гемотрансфузия при снижении уровня гемоглобина крови до значений, требующих коррекции КР, критерии качества
Выполнен мониторинг ЧСС, АД, ЧД, степени насыщения гемоглобина кислородом, диуреза, цвета мочи, температура тела во время и в течение 2 часов после гемотрансфузии КР, критерии качества
Выполнено исследование общего (клинического) анализа крови и мочи не ранее, чем через 2 часа и не позже 24 часов после гемотрансфузии КР, критерии качества
Выполнено профилактическое назначение препаратов трехвалентного железа (код АТХ В03АВ) недоношенным новорожденным ОНМТ и ЭНМТ с двух недель жизни КР, критерии качества
Выполнено отсроченное пережатие пуповины и пересечение пуповины спустя 60-120 сек при отсутствии необходимости в немедленном оказании помощи матери или ребенку КР, критерии качества
Выполнено назначение эпоэтина альфа или эпоэтина бета(код АТХ В03ХА) недоношенным новорожденным гестационного возраста менее 31 недели КР, критерии качества

Слой 3

Опорные цитаты и первоисточник

Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.

Разработчики и первоисточник

Документ: Клинические рекомендации «Ранняя анемия недоношенных». МКБ-10: P61.2. Год утверждения: 2024. Возрастная категория: Дети.
Разработчики: Российское общество неонатологов; Ассоциация специалистов в области перинатальной медицины
ID и срок пересмотра: ID в Рубрикаторе: 661. Срок пересмотра в PDF не указан; актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.
Рабочая группа: Состав — приложение А1 КР.
Где полный текст: Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 661). Там же актуальная редакция и статус документа.

Раздел 1. Краткая информация о заболевании

Клинические рекомендации «Ранняя анемия недоношенных» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР

цит. 1

«Ранняя анемия недоношенных – гематологический синдром, характеризующийся снижением гемоглобина и/или гематокрита более, чем на 2 стандартных […]»

Раздел 1.1

В разборе:Определение и этиология

цит. 2

«Ранняя анемия недоношенных (РАН) имеет полиэтиологический характер и связана с физиологическими факторами, обусловленных недоношенностью, и не […]»

Раздел 1.2

В разборе:Определение и этиология

цит. 3

«К физиологическим факторам, связанными с недоношенностью, относятся: 1»

Раздел 1.2

В разборе:Определение и этиология

цит. 4

«Увеличение объема циркулирующей крови в связи с быстрым ростом ребенка и увеличением массы тела»

Раздел 1.2

В разборе:Определение и этиология

цит. 5

«К постнатальным и ятрогенным факторам относятся: 1»

Раздел 1.2

В разборе:Определение и этиология

цит. 6

«Дефицит железа и витаминов в организме недоношенного ребенка усугубляет течение ранней анемии»

Раздел 1.2

В разборе:Определение и этиология

цит. 7

«Наибольшая частота клинически значимой анемии отмечается в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных, достигая 62-68%»

Раздел 1.3

В разборе:Эпидемиология

цит. 8

«Чаще всего анемия развивается у недоношенных детей (70% от общего количества новорожденных с анемией), особенно при гестационном возрасте 32 недели и […]»

Раздел 1.3

В разборе:Эпидемиология

цит. 9

«по Международной статистической̆ классификации болезней̆ и проблем, связанных со здоровьем P61.2 Анемия недоношенных»

Раздел 1.4

В разборе:Кодирование по МКБ-10 Кодирование и классификация

цит. 10

«Отдельной классификации ранней анемии недоношенных не существует»

Раздел 1.5

В разборе:Кодирование и классификация

цит. 11

«Клинические симптомы анемии неспецифичны: при осмотре обращают на себя внимание вялость, плохое сосание, «мраморность», бледность кожных покровов и […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

Раздел 2. Диагностика

цит. 12

«Критерии установления диагноза ранней анемии недоношенных Диагноз ранняя анемия недоношенных может быть подтвержден, если выявлены лабораторные […]»

Раздел 2

В разборе:Диагностика

цит. 13

«Основными критериями диагностики ранней анемии недоношенных: Снижение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина и/или гематокрита более, чем […]»

Раздел 2

В разборе:Диагностика

цит. 14

«Значения гемоглобина, гематокрита в зависимости от постнатального возраста ребенка представлены в таблице 1»

Раздел 2

В разборе:Диагностика

цит. 15

«Значения гемоглобина, гематокрита и эритроцитов венозной крови у новорожденных и детей первых 6 месяцев жизни (модифицирована из Dallman P.R. et.al, […]»

Раздел 2

В разборе:Диагностика

цит. 16

«Возраст Гемоглобин (Hb), г/л Гематокрит (Ht) % Эритроциты(RBC) 1012/л Среднее −2 SD Среднее −2 SD Среднее −2 SD Пуповина 165 135 51 42 4.7 3.9 1–3 […]»

Раздел 2

В разборе:Диагностика

Раздел 3. Лечение

цит. 17

«Вспомогательные диагностические критерии анемии новорожденных Показатели среднего объема эритроцитов (MCV), среднего содержания и средней […]»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 18

«Показатели среднего объема эритроцитов (MCV), среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCH, MCHС) у новорожденных и детей […]»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 19

«Возраст MCV, фл MCH, пг MCHC, г/дл Среднее −2 SD Среднее −2 SD Среднее −2 SD Пуповина 108 98 34 31 33 30 1–3 день 108 95 34 31 33 29 1 неделя 107 88 […]»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 20

«Для ранней анемии недоношенных характерно снижение концентрации сывороточного эритропоэтина при нормальном уровне ферритина, трансферрина, железа»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 21

«Референсные значения данных показателей зависят от типа используемого анализатора, и могут несколько отличаться в различных МО»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 22

«• Рекомендуется изучить анамнез матери для выявления факторов риска развития ранней анемии недоношенных»

Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)

В разборе:Диагностика

цит. 23

«К материнским факторам риска развития ранней анемии недоношенных относятся: • наличие у матери анемии различной степени тяжести перед и во время беременности»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 24

«• наличие острой инфекции у матери во время беременности или обострение хронической»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 25

«• многоплодная монохориальная беременность»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 26

«• внутриматочные вмешательства во время беременности»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 27

«К неонатальным факторам относятся: • недоношенность»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 28

«• геморрагический синдром»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 29

«2.2 Физикальное обследование • Недоношенному ребенку с подозрением на анемию рекомендуется проведение визуального терапевтического осмотра»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 30

«Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: См. раздел 1.6 «Клиническая картина» 2.3 Лабораторные […]»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 31

«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 32

«Комментарии: Для достоверного определения уровня гемоглобина и гематокрита оптимально использовать венозные показатели, поскольку при отечном или […]»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 33

«Уровень гемоглобина в капиллярной крови может быть на 10 г/л больше, чем в венозной крови»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 34

«• Для оценки нарушений газообмена, признаков тканевой гипоксии, метаболических нарушений и определения дальнейшей тактики симптоматической терапии у […]»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 35

«Комментарии: определение уровня молочной кислоты (лактата) в крови зависит от возможностей лаборатории медицинской организации (МО)»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 36

«• При подозрении на развитие и нарастание анемии у недоношенных новорожденных для дифференциальной диагностики рекомендуется исследование уровня […]»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 37

«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 38

«Комментарии: Референсные значения данных показателей зависят от типа используемого анализатора, и могут несколько отличаться в различных МО»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 39

«Следует помнить, что сывороточный ферритин является острофазным белком, поэтому при наличии у ребенка инфекционно-воспалительного процесса данный […]»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 40

«Напротив, уровень сывороточного трансферрина при наличии у ребенка инфекционно-воспалительного процесса может быть пониженным»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 41

«Снижение уровня гемоглобина в ретикулоцитах свидетельствует о латентном дефиците железа»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 42

«Референсные значения гемоглобина в ретикулоцитах (RET-HE) у недоношенных 27-34 пг»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 43

«При возможности лабораторной диагностики в конкретной МО для диагностики ранней анемии недоношенных может использоваться исследование уровня эритропоэтина крови»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 44

«• При ухудшении состояния во время и после гемотрансфузии недоношенному новорожденному рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и […]»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 45

«Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств-4)»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 46

«Комментарии: Гиперкалиемия является следствием гемолиза эритроцитов»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 47

«При выявлении гиперкалиемии (6,5-7,0 ммоль/л) трансфузию следует прекратить»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 48

«Гипокальциемия метаболический ацидоз или алкалоз, как правило, связаны с цитратной интоксикацией и требуют своевременной коррекции»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 49

«• После проведения гемотрансфузии у недоношенного новорожденного рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови и мочи не ранее, чем […]»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 50

«Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств-5)»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 51

«Комментарии: Критерием эффективности гемотрансфузии является достижение целевых значений гематокрита и/или гемоглобина в венозной крови»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 52

«2.4 Инструментальные диагностические исследования • Для исключения кровоизлияний во внутренние органы недоношенному новорожденному с признаками […]»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 53

«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) 2.5 Иные диагностические исследования • Во время гемотрансфузии и как […]»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 54

«Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств-5)»

Раздел 3.1

В разборе:Диагностика

цит. 55

«Консервативное лечение Этиотропная и патогенетическая терапия • Недоношенному новорожденному с симптомами анемии и/или снижением уровня гемоглобина в […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 56

«Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств-1)»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 57

«Комментарии: Показания для заместительной гемотрансфузии лейкоредуцированных эритроцитсодержащих компонентов крови у недоношенных новорожденных представлены в таблице 3»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 58

«Уровни гемоглобина крови (г/л), при которых рекомендована трансфузия ЭСК крови у недоношенных детей, в зависимости от их респираторного статуса и […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 59

«Возраст (дни) Тип пробы крови Новорожденные, нуждающиеся в респираторной поддержке★ Hb г/л (Ht%) Новорожденные без респираторной поддержки Hb г/л […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 60

«Особую группу составляют новорожденные с тяжелыми кардио-респираторными заболеваниями (пороки сердца, бронхолегочная дисплазия и т.п.) и дети на […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 61

«Для этой категории пациентов целесообразно поддерживать гематокрит на уровне 40%, Hb на уровне 120 г/л при наличии признаков гемической гипоксии»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 62

«Решение о проведении плановой трансфузии целесообразно принимать с учетом оценки пользы над риском при сопутствующих заболеваниях и состояниях […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 63

«Возможные риски и осложнения гемотрансфузии: - Переливание неверного компонента ЭСК (по группе крови, резусу и т.д.); - Острая / отсроченная […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 64

«• Недоношенному новорожденному для коррекции анемии гемотрансфузия лейкоредуцированных эритроцитсодержащих компонентов крови рекомендуется в объеме 10-20 мл/кг»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 65

«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 66

«Комментарии: У недоношенного новорожденного без кровотечения объем трансфузируемого лейкоредуцированного ЭСК в стандартных клинических ситуациях составляет мл/кг»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 67

«Расчет трансфузируемого лейкоредуцированного ЭСК также можно проводить по формуле и в этом случае объем ЭСК может превышать 20 мл/кг: целевой Ht –Ht […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 68

«Ht целевой > 0,35»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 69

«Во избежание осложнений массивной гемотрансфузии общий объём ЭСК не должен превышать 60% ОЦК»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 70

«Рекомендуемая длительность трансфузии не более 4 часов»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 71

«Гемотрансфузия у недоношенных новорожденных ЭНМТ может проводится в 2 приема с интервалом 4 часа для уменьшения циркуляторной перегрузки и нарушений почечной функции»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 72

«Трансфузию следует прекратить при появлении следующих побочных реакций: - тахикардия, брадикардия или аритмия; - тахипноэ; - увеличение […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 73

«• Для лечения ранней анемии недоношенных не рекомендуется рутинное назначение других антианемических препаратов (код АТХ В03ХА)»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 74

«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств-1)»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 75

«• Рекомендуется назначение других антианемических препаратов (код АТХ В03ХА) -эпоэтина альфа или эпоэтина бета(код АТХ В03ХА) у глубоко недоношенных […]»

Раздел 3.1 (УУР B, УДД 1)

В разборе:Лечение

цит. 76

«Также есть исследования по применению #дарбопоэтина альфа(код АТХ В03ХА) у новорожденных»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 77

«Схемы терапии Эпоэтином альфа (код АТХ В03ХА) в дозе 200 МЕ/кг три раза в неделю внутривенно или подкожно до достижения целевых значений уровня […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 78

«Схема терапии Эпоэтином бета (код АТХ В03ХА) в дозе 250 МЕ/кг три раза в неделю внутривенно или подкожно до достижения целевых значений уровня […]»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 79

«Режим дозирования #дарбэпоэтина альфа(код АТХ В03ХА) 10 мкг/кг внутривенно или подкожно 1 раз в неделю»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 80

«При назначении препаратов следует руководствоваться инструкцией к препарату»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 81

«Режим дозирования и способ введения препаратов могут отличаться в инструкциях различных производителей»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 82

«При нормализации уровня гемоглобина и гематокрита препарат отменяется»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 83

«Хирургическое лечение Не применимо»

Раздел 3.2

В разборе:Лечение

цит. 84

«Иное лечение Лечебно-охранительный режим подразумевает создание оптимальных условий выхаживания недоношенных новорожденных»

Раздел 3.3

В разборе:Лечение

цит. 85

«Важной составляющей в лечении анемии недоношенных является достаточное поступление энтерального (материнское молоко, обогащенное фортификатором или […]»

Раздел 3.3

В разборе:Лечение

Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи

цит. 86

«Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе […]»

Раздел 4

В разборе:Реабилитация

цит. 87

«Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики Профилактика • Для профилактики […]»

Раздел 5

Про что документ

Как читать эту страницу

Кодирование по МКБ-10

Определение и этиология

Эпидемиология

Кодирование и классификация

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Гемотрансфузия

Эритропоэтины

Режим и питание

Реабилитация

Профилактика и наблюдение

Организация медицинской помощи

Алгоритм действий врача

Информация для пациента

Критерии оценки качества

Критерии качества медицинской помощи

Разработчики и первоисточник

Раздел 1. Краткая информация о заболевании

Раздел 2. Диагностика

Раздел 3. Лечение

Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи

Критерии оценки качества

Приложение Б. Алгоритм действий врача

Приложение В. Информация для пациента