О документе
Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.
Про что документ
клинические рекомендации по хориоамниониту: факторы риска, диагностические критерии, лабораторная верификация, антибактериальная терапия с дозами, жаропонижающая терапия, нейропротекция магния сульфатом, выбор срока и способа родоразрешения, профилактика
- О чём документ
- диагноз хориоамнионита ставят при фебрильной лихорадке (≥38,0 °C) и двух признаках из: тахикардия плода, тахикардия матери, лейкоцитоз >15×10⁹/л, гноевидные выделения; лечение — антибактериальная терапия (ампициллин или цефазолин с гентамицином) и родоразрешение в течение 24 часов независимо от срока, предпочтительно через естественные родовые пути
- Кого касается
- взрослые. Врачи: акушер-гинеколог, неонатолог, анестезиолог-реаниматолог. паспорт КР
- Заболевание и коды
- МКБ-10: O41.1.
- Кто разработал
- Российское общество акушеров-гинекологов. паспорт КР
- Год утверждения
- 2023; ID в Рубрикаторе 776; пересмотр не позднее 2025. паспорт КР
Как читать эту страницу
Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 — собственное краткое изложение рекомендаций по структуре КР. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.
Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.
| УУР | Что значит |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы |
| B | Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы |
| C | Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества |
| УДД | Для лечения, профилактики, реабилитации |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с метаанализом |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные |
| 4 | Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль» |
| 5 | Только обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР
Главное для практики
Кодирование по МКБ-10
Оригиналцит. 17| Код | Название по КР |
|---|---|
| O41.1 | Инфекция амниотической полости и плодных оболочек |
Определение и этиология
Оригиналцит. 1–7, 10, 11, 26- Хориоамнионит (ХА) — инфекционное воспаление плодных оболочек, амниотической жидкости, децидуальной ткани и плода, вызванное полимикробными ассоциациями КР 1.1
- Чаще всего возникает при преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО), но возможен и при неповреждённых оболочках КР 1.2
- Возбудители: стрептококки группы B, пептострептококки, стафилококки, кишечные палочки, микоплазмы, уреаплазмы, энтерококки, хламидии, трихомонады, гонококки, гарднереллы, кандиды, бактероиды, вирус простого герпеса, цитомегаловирус и др.; в околоплодных водах при клиническом ХА чаще всего обнаруживают Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Streptococcus agalactiae, Bacteroides и некоторые виды Lactobacillus КР 1.2–КР 1.2
- Полимикробная инвазия амниотической полости — примерно в 50 % случаев КР 1.2
- Чаще всего — восходящая инвазия из нижних отделов половых путей; гематогенный путь из хронических очагов инфекции редок КР 1.2–КР 1.2
- Факторы риска КР 1.2–КР 1.2: - основной — длительный безводный период: ≥12 ч повышает риск ХА в 5,8 раза, ≥18 ч — в 6,9 раза; - продолжительность родов ≥12 ч — в 4 раза; второй период ≥2 ч — в 3,7 раза; - ≥3 влагалищных исследований при вскрытых оболочках — в 2–5 раз; - колонизация стрептококком группы B — в 1,7–7,2 раза; бактериальный вагиноз — в 1,7 раза
- Факторы риска также включают острые и хронические инфекционные и воспалительные заболевания, акушерские инвазивные диагностические и лечебные вмешательства КР 2.1
Патогенез
Оригиналцит. 8, 9, 12, 13- Инфекционные агенты вызывают воспалительную реакцию матери и плода с высвобождением провоспалительных и ингибирующих цитокинов и хемокинов; она может привести к высвобождению простагландинов, созреванию шейки матки, ПРПО и преждевременным или срочным родам КР 1.2–КР 1.2
- Новорождённые от матерей с ХА — группа высокого риска неонатального сепсиса, бронхолёгочной дисплазии, внутрижелудочковых кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции, неонатальной смерти; связь ХА с церебральным параличом и другими поражениями нервной системы противоречива КР 1.2–КР 1.2
Эпидемиология
Оригиналцит. 14–16- ХА развивается в 1–6 % всех беременностей, в 1–13 % самопроизвольных своевременных родов, в 40–70 % преждевременных родов с ПРПО КР 1.3
- ХА повышает риск кесарева сечения, послеродового кровотечения вследствие атонии, разрыва матки, трансфузии, эндомиометрита, раневой инфекции, тазового абсцесса, септического тромбофлебита таза и сепсиса КР 1.3
- 15 % случаев диагностируются во время беременности и 85 % — в родах КР 1.3
Кодирование и классификация
Оригиналцит. 17–19- МКБ-10: O41.1 — инфекция амниотической полости и плодных оболочек КР 1.4
- По способу верификации КР 1.5: - ХА, диагностированный на основании клинической картины; - ХА, подтверждённый гистологическим исследованием последа и (или) микробиологическим (культуральным) исследованием отделяемого женских половых органов (и амниотической жидкости) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
- По патогенезу: восходящий (из нижних отделов генитального тракта), гематогенный (из хронических очагов инфекции матери), ятрогенный (бактериальная инвазия амниотической жидкости при инвазивных диагностических или лечебных процедурах) КР 1.5
Клиническая картина
Оригиналцит. 20–22- Основные симптомы в любом сочетании: фебрильная лихорадка (≥38,0 °C), тахикардия матери (≥100 уд/мин), тахикардия плода (≥160 уд/мин), гноевидные или гноевидно-сукровичные выделения из влагалища, иногда зловонные КР 1.6
- Объективные признаки — лихорадка и тахикардия матери и плода; прочие признаки субъективны; зловонный запах выделений наблюдается только в 4–25 % случаев КР 1.6–КР 1.6
Диагностика
Оригиналцит. 23–25, 27–52- Диагноз ставят при фебрильной лихорадке и двух из признаков: тахикардия плода (>160 в минуту), тахикардия матери, лейкоцитоз матери (>15×10⁹/л при отсутствии приёма кортикостероидов), гноевидные или гноевидно-сукровичные влагалищные выделения; верифицируют гистологическим исследованием последа и (или) культуральным исследованием отделяемого половых органов КР 2
Анамнез и физикальное обследование
- Опрос о повышении температуры ≥38,0 °C, тахикардии, гноевидных или сукровичных выделениях, зловонном запахе выделений (B, 3) КР 2.1
- Учёт факторов риска ХА (C, 4) КР 2.1
- Определение срока беременности и родов по дате последней менструации и УЗИ плода, оптимально — УЗИ в I триместре (A, 4) КР 2.1
- Общая термометрия (C, 5) КР 2.2: - температуру измерять каждые 4 часа КР 2.2; - не находящимся в родах — исследование шейки матки и выделений в стерильных зеркалах (B, 4) КР 2.2–КР 2.2; - при схваткообразных болях внизу живота влагалищное исследование для оценки родовых путей (C, 5); при отсутствии активной родовой деятельности, начавшихся преждевременных родов и при ПРПО без родовой деятельности влагалищного исследования следует избегать КР 2.2–КР 2.2
- Измерение артериального давления на периферических артериях и частоты сердцебиения (C, 5) КР 2.2; аускультация сердцебиения плода (C, 5) КР 2.2
Лабораторная диагностика
- Определение группы крови по системе AB0 и резус-фактора для готовности к гемотрансфузии (C, 5) КР 2.3
- Исследование на ВИЧ-1/2 (антитела и антиген p24), антитела к бледной трепонеме, HBsAg, суммарные антитела к вирусу гепатита C, если не проводилось в последние 3 месяца, — для профилактики интранатальной передачи (C, 5) КР 2.3
- Общий развёрнутый анализ крови (A, 2) КР 2.3: признак ХА — лейкоцитоз >15×10⁹/л; исследование проводят 1 раз в 12 ч до родоразрешения для мониторинга КР 2.3–КР 2.3
- С-реактивный белок в сыворотке (B, 2) КР 2.3: признак ХА — >5 мг/л КР 2.3
- Микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (A, 2) КР 2.3: признак ХА — наличие патогенов и (или) концентрация условно-патогенной флоры >10⁵ КОЕ/мл; проводится однократно независимо от подтекания вод КР 2.3–КР 2.3
- Патологоанатомическое исследование последа (A, 2) КР 2.3: признак ХА — воспаление в оболочках и плаценте КР 2.3
- При ПРПО — идентификация подтекания околоплодных вод (B, 3); экспресс-тесты: цитологический («папоротник», ложноотрицательных более 20 %), нитразиновый (ложноположительных 5–30 %), тесты на протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста, и плацентарный α-микроглобулин-1 КР 2.3–КР 2.3
Инструментальная диагностика
- Кардиотокография плода (B, 3) КР 2.4; УЗИ плода для фетометрии, оценки положения и предлежания (B, 3) КР 2.4
Иные исследования
- Консультация анестезиолога-реаниматолога для оценки интраоперационных рисков при кесаревом сечении (C, 5) КР 2.5
Лечение
Оригиналцит. 53–93Антибактериальная терапия
- Антибактериальная терапия для снижения неонатальной заболеваемости и гнойно-септических осложнений у матери (A, 1) КР 3.2; препараты выбора — ампициллин или цефазолин в сочетании с гентамицином КР 3.2 - схема 1: ампициллин 2 г внутривенно каждые 6 ч + гентамицин 5 мг/кг внутривенно каждые 24 ч или 2 мг/кг, далее 1,5 мг/кг каждые 8 ч КР 3.2; - схема 2: цефазолин 2 г внутривенно каждые 8 ч + гентамицин (как выше) КР 3.2; - монотерапия: ампициллин + сульбактам 1,5 г внутривенно каждые 6 ч КР 3.2; цефалоспорины II–III поколения — цефокситин 2 г внутривенно каждые 8 ч или цефтриаксон 1 г каждые 24 ч (в тяжёлых случаях суточную дозу можно увеличить до 4 г) КР 3.2; - при аллергии на пенициллины — клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 ч или ванкомицин 1 г внутривенно каждые 12 ч в сочетании с гентамицином (дозы те же) КР 3.2–КР 3.2; - при кесаревом сечении — дополнительная доза клиндамицина 900 мг внутривенно или метронидазола 500 мг внутривенно (B, 2) КР 3.2–КР 3.2
- Отмена антибактериальной терапии в послеродовом периоде при отсутствии клинических проявлений эндометрита в течение 24 ч (A, 2) КР 3.2, КР 3.2
Жаропонижающая терапия
- Парацетамол для купирования фебрильной лихорадки (B, 2) КР 3.2: лихорадка в родах может вести к тахикардии плода, оперативным родам, кесареву сечению, неонатальной энцефалопатии, ишемическому инсульту; жаропонижающие могут улучшить исходы; парацетамол — наиболее безопасное жаропонижающее при беременности КР 3.2–КР 3.2 - разовая доза внутрь 500 мг каждые 4–6 ч, суточная не более 4 г; можно перорально, ректально или внутривенно; при внутривенном введении максимальная концентрация достигается за 15 минут КР 3.2–КР 3.2
Нейропротекция и профилактика респираторного дистресс-синдрома
- Магния сульфат внутривенно в сроке 24+0–33+6 недели для нейропротекции плода (A, 1) КР 3.2: - введение за 24 ч до родоразрешения снижает частоту церебрального паралича и двигательных нарушений; максимальный эффект — до 30+6 недель КР 3.2–КР 3.2; - противопоказан при миастении и нарушении сердечной проводимости; при нарушении функции почек дозу подбирают индивидуально КР 3.2–КР 3.2; - схема: нагрузочная доза 4 г за 20–30 минут, затем 1 г/ч в течение 24 ч внутривенно КР 3.2
- Родоразрешение не откладывать ради полного курса магния сульфата КР 3.2
- Антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома в сроке 24+0–33+6 недели — рассмотреть (C, 3) КР 3.2: применение глюкокортикостероидов при ХА спорно из-за иммуносупрессивного эффекта; но у новорождённых даже после неполного курса исходы значительно лучше; родоразрешение ради полного курса не откладывать КР 3.2–КР 3.2
Родоразрешение
- Рассмотреть родоразрешение независимо от гестационного срока (A, 2) КР 3.3; способ выбирают и родоразрешение выполняют в течение 24 ч КР 3.3
- Непрерывная кардиотокография плода в родах (C, 5) КР 3.3: признаки ХА — тахикардия плода (>160 уд/мин) и отсутствие акцелераций, однако ни один не связан с повышением риска неблагоприятных неонатальных исходов КР 3.3
- Родоразрешение через естественные родовые пути (индукция или родостимуляция) при отсутствии показаний к кесареву сечению (A, 2) КР 3.3: - у получающих антибиотики нет связи продолжительности родов с неблагоприятным исходом для новорождённых; кесарево увеличивает риск раневой инфекции, эндометрита и венозной тромбоэмболии КР 3.3–КР 3.3; - частота родового травматизма, асфиксии и перинатальной смертности при кесаревом и влагалищных родах одинакова КР 3.3; - в 24–27 недель предпочтительно кесарево сечение (меньше тяжёлых неонатальных осложнений); при несоответствии предполагаемой массы плода сроку — кесарево предпочтительно до 31 недели; при соответствии массы сроку роды через естественные родовые пути в 32–33 недели дают лучшие исходы, чем кесарево КР 3.3–КР 3.3; - при преждевременных родах и тазовом предлежании до 32 недель — кесарево сечение (B, 2); способ индивидуализируют по периоду родов, виду тазового предлежания, состоянию плода и наличию врача, при благоприятной ситуации роды в тазовом предлежании возможны; до 27 недель кесарево связано с меньшей неонатальной смертностью и внутрижелудочковыми кровоизлияниями; при возможности извлекают плод в плодных оболочках КР 3.3–КР 3.3
- Индукция окситоцином внутривенно или родоусиление при слабости родовой деятельности (B, 3) КР 3.3: при ХА чаще дискоординация и слабость родовой деятельности; бактерии снижают чувствительность миометрия к окситоцину КР 3.3–КР 3.3
Профилактика и наблюдение
Оригиналцит. 94–101- Определение антигена стрептококка группы B (S. agalactiae) в цервикальном канале в 36+0–37+6 недели беременности (B, 1) КР 5
- Микроскопическое исследование влагалищных мазков при 1-м визите и в III триместре (B, 3) КР 5; также при жалобах на вагинальный дискомфорт, изменение выделений, зуд; своевременное лечение нарушения флоры снижает риск инфекционных осложнений КР 5–КР 5
- Однократно при 1-м визите культуральное исследование средней порции мочи для выявления бессимптомной бактериурии (A, 1) КР 5: бессимптомная бактериурия — бактерии в диагностическом титре в двух последовательных исследованиях с разницей не более 14 дней без клинических симптомов; раннее выявление и лечение снижают риск инфекционных осложнений КР 5–КР 5
- При ПРПО в сроке менее 36+6 недели — антибактериальная терапия для пролонгирования беременности и профилактики ХА (A, 2): ампициллин 2 г внутривенно через 6 ч в течение 48 ч, амоксициллин по 250 мг каждые 8 ч в течение 5 дней или эритромицин по 250 мг каждые 6 ч максимум до 10 дней; антибиотики значительно снижают частоту ХА, неонатальной инфекции и перинатальных потерь; повторный курс — по результатам инфекционно-воспалительного мониторинга КР 5–КР 5
Организация медицинской помощи
Оригиналцит. 102- Пациенток с ХА госпитализируют в акушерскую организацию 2-го или 3-го уровня в зависимости от срока беременности КР 6
Информация для пациента
Оригиналцит. 103–108- Хориоамнионит — инфекция с воспалением плодных оболочек, околоплодных вод, плаценты, децидуальной ткани и плода; микробы проникают восходящим путём (из влагалища) или гематогенно (из хронических очагов) КР, прил. В–КР, прил. В
- Проявления: повышение температуры тела, боль в области матки, гнойные или сукровичные выделения из влагалища КР, прил. В
- Осложнения: дисфункция родовой деятельности, послеродовое гипотоническое кровотечение, эндометрит, перитонит, септические осложнения у матери и новорождённого КР, прил. В
- Лечение: антибактериальная терапия и родоразрешение КР, прил. В
- Немедленно позвонить врачу при температуре выше 38 °C, учащении пульса, изменении выделений, нарушении двигательной активности плода КР, прил. В
Критерии оценки качества
Оригиналцит. 109–114КР содержат 6 критериев «да/нет» (формулировки сокращены). КР, критерии качества
Критерии качества медицинской помощи
- Определен срок беременности и родов по дате последней менструации и данным УЗИ плода КР, критерии качества
- Проведено исследование уровня лейкоцитов в крови и уровня С-реактивного белка в сыворотке крови КР, критерии качества
- Произведен микробиологический (культуральный) анализ отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы КР, критерии качества
- Родоразрешение в течение 24 ч после постановки диагноза КР, критерии качества
- Выполнено патологоанатомическое исследование последа КР, критерии качества
- Проведена антибактериальная терапия КР, критерии качества
Опорные цитаты и первоисточник
Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.
Разработчики и первоисточник
- Документ
- Клинические рекомендации «Инфекции амниотической полости и плодных оболочек (хориоамнионит)». МКБ-10: O41.1. Год утверждения: 2023. Возрастная категория: взрослые. Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России.
- Разработчики
- Российское общество акушеров-гинекологов
- ID и срок пересмотра
- ID в Рубрикаторе: 776. Пересмотр не позднее 2025 года (по титульному листу); актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.
- Рабочая группа
- Состав — приложение А1 КР.
- Где полный текст
- Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 776). Там же актуальная редакция и статус документа.
Раздел 1. Краткая информация о заболевании
Клинические рекомендации «Инфекции амниотической полости и плодных оболочек (хориоамнионит)» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Хориоамнионит – инфекционное воспаление плодных оболочек, амниотической жидкости, децидуальной ткани и плода, вызванное полимикробными ассоциациями»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«ХА наиболее часто встречается при преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО), но может возникнуть при неповрежденных плодных оболочках»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Непосредственными возбудителями ХА могут быть стрептококки группы В, пептострептококки, стафилококки, кишечные палочки, микоплазмы, уреаплазмы, энтерококки, хламидии, трихомонады, гонококки, гарднереллы, кандиды, бактероиды, вирус простого герпеса, цитомегаловирус и др»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Наиболее часто обнаруживаются в околоплодных водах у женщин с клиническим ХА Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Streptococcus agalactiae, Bacteroides и некоторые виды Lactobacillus»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Полимикробная инвазия амниотической полости присутствует примерно в 50% случаев»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Восходящая микробная инвазия из нижних отделов половых путей является наиболее частым путем развития интраамниотической инфекции»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Гематогенный путь заражения реализуется редко из хронических очагов инфекции»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Инфекционные агенты вызывают воспалительную реакцию у матери и плода, характеризующуюся высвобождением комбинации провоспалительных и ингибирующих цитокинов и хемокинов»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Воспалительная реакция может привести к высвобождению простагландинов, созреванию шейки матки, ПРПО и преждевременным родам (ПР) или срочным родам»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«В структуре причин ХА основной является длительный безводный период: при длительности ≥12 ч риск ХА увеличивается в 5,8 раза, при длительности ≥18 ч – в 6,9 раза»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«При продолжительности родов ≥12 ч риск ХА увеличивается в 4 раза, при продолжительности второго периода родов ≥2 ч – в 3,7 раза, при числе влагалищных исследований в родах ≥3 при вскрытых плодных оболочках – в 2–5 раз, при колонизации стрептококком группы B – в 1,7-7,2 раза, при бактериальном вагинозе – в 1,7 раза»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Новорожденные от матерей с ХА относятся к группе высокого риска неонатального сепсиса, бронхолегочной дисплазии, внутрижелудочковых кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции, неонатальной смерти»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Доказательства связи ХА, церебрального паралича и других поражений нервной системы противоречивы: в некоторых исследованиях сообщается о наличии такой связи, тогда в других исследованиях это не подтверждено»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«ХА развивается в 1–6% всех беременностей, 1–13% самопроизвольных своевременных родов, 40–70% ПР с ПРПО»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«ХА приводит к увеличению риска кесарева сечения (КС), послеродового кровотечения вследствие атонии матки, разрыва матки, трансфузии донорских компонентов крови, эндомиометрита, раневой инфекции, тазового абсцесса, септического тромбофлебита таза и сепсиса»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«15% случаев ХА диагностируются во время беременности и 85% – в родах»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем O41.1 Инфекция амниотической полости и плодных оболочек»
Раздел 1.4
«Классификация ХА в зависимости от способа верификации: · ХА, диагностированный на основании клинической картины; · ХА, подтвержденный при гистологическом исследовании последа и/или микробиологическом (культуральном) исследовании отделяемого женских половых органов (и/ или амниотической жидкости) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«Классификация ХА в зависимости от патогенеза: · восходящий – из нижних отделов генитального тракта; · гематогенный – из хронических очагов инфекции матери; · ятрогенный – бактериальная инвазия амниотической жидкости при проведении инвазивных диагностических или лечебных процедур»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«Основные симптомы ХА в любом их сочетании включают фебрильную лихорадку (температура тела ≥38,0°C), тахикардию у матери (≥100 ударов/минуту), тахикардию у плода (≥160 ударов/ минуту), гноевидные или гноевидно-сукровичные влагалищные выделения, иногда – со зловонным запахом»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Помимо объективных признаков, таких как лихорадка и тахикардия у матери и плода, другие признаки ХА очень субъективны»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Зловонный запах влагалищных выделений наблюдается только в 4–25% случаев ХА»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации «Инфекции амниотической полости и плодных оболочек (хориоамнионит)» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики ХА диагностируется при наличии фебрильной лихорадки и 2 из следующих признаков: тахикардия у плода (больше 160 ударов в минуту), тахикардия у матери, лейкоцитоз у матери (>15×109/л в отсутствие приема кортикостероидов), гноевидные или гноевидно-сукровичные […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано провести опрос для выяснения жалоб на повышение температуры тела ≥38,0 °C , тахикардию, гноевидные или гноевидно-сукровичные выделения из влагалища, зловонный запах выделений из влагалища, с целью диагностики ХА»
Раздел 2.1 (УУР B, УДД 3)
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано учесть факторы риска развития ХА с целью диагностики ХА»
Раздел 2.1 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Диагностика
«К факторам риска ХА относятся острые и хронические инфекционные и воспалительные заболевания; акушерские инвазивные диагностические или лечебные процедуры»
Раздел 2.1
В разборе:Определение и этиология
«Рекомендовано определить срок беременности и родов по дате последней менструации и данным ультразвукового исследования (УЗИ) плода (оптимально – УЗИ в I триместре беременности) с целью определения дальнейшей тактики ведения пациентки»
Раздел 2.1 (УУР A, УДД 4)
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано проведение общей термометрии с целью выявления гипертермии»
Раздел 2.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Пациенткам, которые не находятся в родах, рекомендовано исследование шейки матки и характера выделений из половых путей с помощью стерильного зеркала»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«При наличии жалоб на схваткообразные боли внизу живота для определения состояния родовых путей влагалищное исследование рекомендовано проводить только после того, как будут исключены предлежание плаценты (при УЗИ) и пролабирование/разрыв плодных оболочек (при осмотре шейки матки в зеркалах и при необходимости выполнении теста на подтекание околоплодных вод)»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«При отсутствии активной родовой деятельности или начавшихся ПР, при ПРПО без родовой деятельности от проведения влагалищного исследования следует отказаться, так как оно не дает дополнительной важной информации, но увеличивает риск восходящей инфекции»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано измерение артериального давления на периферических артериях и частоты сердцебиения пациентки с целью выявления артериальной гипертонии/гипотонии и тахикардии»
Раздел 2.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Рекомендована аускультация сердцебиения плода с целью оценки его состояния»
Раздел 2.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано определение основных групп крови по системе AB0 и антигена D системы резус (резус-фактор) с целью готовности к гемотрансфузии»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Рекомендованы исследование уровней антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ-1/2) и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антигена (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови, определение […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Рекомендован общий (клинический) развернутый анализ крови с целью диагностики ХА»
Раздел 2.3 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Диагностика
«Исследование проводится 1 раз в 12 ч до родоразрешения с целью мониторинга за течением ХА. ·»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови с целью диагностики ХА»
Раздел 2.3 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с целью верификации диагноза ХА»
Раздел 2.3 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Диагностика
«Признаком ХА является наличие патогенов и/или концентрация условно-патогенной микрофлоры >105 КОЕ/мл»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Данное исследование проводится однократно вне зависимости от подтекания околоплодных вод. ·»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано патологоанатомическое исследование последа с целью верификации диагноза ХА»
Раздел 2.3 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Диагностика
«Признаком ХА является наличие признаков воспаления в оболочках и плаценте. · При ПРПО рекомендована идентификация подтекания околоплодных вод путем осмотра шейки матки в зеркалах или теста на подтекание околоплодных вод»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«К лабораторным экспресс-тестам относится «цитологический тест» (симптом «папоротника», частота ложноотрицательных результатов более 20%), нитразиновый тест (частота ложноположительных результатов 5–30%) и тесты на протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) и плацентарного α-микроглобулина-1 (ПАМГ-1)»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Рекомендована кардиотокография плода с целью оценки его состояния»
Раздел 2.4 (УУР B, УДД 3)
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано УЗИ плода с целью фетометрии, оценки положения и предлежания плода»
Раздел 2.4 (УУР B, УДД 3)
В разборе:Диагностика
«Рекомендована консультация врача анестезиолога-реаниматолога с целью оценки интраоперационных рисков в случае оперативного родоразрешения путем КС»
Раздел 2.5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации «Инфекции амниотической полости и плодных оболочек (хориоамнионит)» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Рекомендована антибактериальная терапия с целью снижения неонатальной заболеваемости и гнойно-септических осложнений у матери»
Раздел 3.2 (УУР A, УДД 1)
В разборе:Лечение
«Препаратами выбора являются #ампициллин или #цефазолин в сочетании с #гентамицином»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Схемы терапии: (1) #ампициллин 2 г внутривенно каждые 6 ч + #гентамицин 5 мг/кг внутривенно каждые 24 ч или 2 мг/кг и далее 1,5 мг/кг каждые 8 ч»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«(2) #цефазолин 2 г внутривенно каждые 8 ч + #гентамицин 5 мг/кг каждые 24 ч или 2 мг/кг и далее 1,5 мг/кг каждые 8 ч»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Для монотерапии назначается ампициллин + [сульбактам] 1,5 г внутривенно каждые 6 ч»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Также для монотерапия назначаются цефалоспорины II–III поколения: #цефокситин 2 г внутривенно каждые 8 ч или цефтриаксон 1 г каждые 24 ч, в тяжелых случаях суточную дозу можно увеличить до 4 г»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«При аллергической реакции на пенициллины рекомендовано назначение #клиндамицина или #ванкомицина в сочетании с #гентамицином»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Схема терапии: #клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 ч или #ванкомицин 1 г внутривенно каждые 12 ч + #гентамицин 5 мг/кг внутривенно каждые 24 ч или 2 мг/кг и далее 1,5 мг/кг каждые 8 ч. · При родоразрешении путем КС рекомендовано введение дополнительной дозы #клиндамицина 900 мг внутривенно или #метронидазола 500 мг внутривенно с […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2). ·»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендована отмена антибактериальной терапии в послеродовом периоде при отсутствии клинических проявлений эндометрита в течение 24 ч»
Раздел 3.2 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Лечение
«Метаанализ различных исследований не показал достоверной разницы в частоте акушерских осложнений между группами с применением антибиотиков и плацебо в послеродовом периоде. ·»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендовано назначение парацетамола с целью купирования фебрильной лихорадки»
Раздел 3.2 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Лечение
«Лихорадка в родах может приводить к тахикардии плода, оперативным вагинальным родам, КС, неонатальной энцефалопатии, ишемическому инсульту, неонатальным судорогам»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Парацетамол является наиболее безопасным жаропонижающим средством во время беременности»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Разовая пероральная доза парацетамола составляет 500 мг каждые 4–6 ч, общая суточная доза не должна превышать 4 г»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«При внутривенном введении парацетамола его максимальная концентрация достигается в крови в течении 15 минут, что повышает его биодоступность во всех тканях в кратчайшие сроки. ·»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендовано внутривенное введение #магния сульфата в 240–336 недели беременности с целью нейропротекции плода»
Раздел 3.2 (УУР A, УДД 1)
В разборе:Лечение
«Применение #магния сульфата за 24 ч до родоразрешения снижает частоту церебрального паралича, двигательных нарушений у плода»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Применение магния сульфата противопоказано пациенткам с миастенией и нарушением сердечной проводимости»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«У пациенток с нарушением функции почек доза #магния сульфата должна быть подобрана индивидуально»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Схема применения: нагрузочная доза 4 г в течение 20–30 минут, затем 1 г/ч в течение 24 ч внутривенно»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Не рекомендовано откладывать родоразрешение с целью назначения полного курса магния сульфата. ·»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендовано рассмотреть вопрос о назначении антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома плода в 240–336 недель беременности»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 3)
В разборе:Лечение
«Применение глюкокортикостероидов у пациенток с ХА остается спорным вопросом, учитывая их иммуносупрессивный эффект, который может активировать инфекцию и увеличить риск септических осложнений у матери и плода»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«При этом не рекомендовано откладывать родоразрешение с целью назначения полного курса профилактики респираторного дистресс-синдрома плода»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендовано рассмотреть вопрос о родоразрешении независимо от гестационного срока с целью снижения риска акушерских и перинатальных осложнений»
Раздел 3.3 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Лечение
«Выбор способа родоразрешения и его осуществление должны быть выполнены в течение 24 ч. ·»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Рекомендовано ведение непрерывной кардиотокографии плода в родах с целью мониторинга за его состоянием»
Раздел 3.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Признаками ХА являются тахикардия плода (ЧСС более 160 ударов в минуту) и отсутствие акцелераций во время родов, однако ни один из этих признаков не связан с увеличением риска неблагоприятных неонатальных или младенческих исходов. ·»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути (индукция родов или родостимуляция) при отсутствии показаний к абдоминальному родоразрешению путем операции КС с целью снижения риска септических акушерских осложнений»
Раздел 3.3 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Лечение
«Женщины, получающие антибактериальную терапию, не продемонстрировали связи продолжительности родов с неблагоприятным исходом для новорожденных, следовательно, КС для укорочения продолжительности родов не рекомендовано»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Родоразрешение путем операции КС увеличивает риск раневой инфекции, эндометрита и венозной тромбоэмболии. · При ПР КС не рекомендовано в качестве метода выбора родоразрешения»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Отмечается одинаковая частота родового травматизма, асфиксии при рождении и перинатальной смертности при КС и влагалищных родах, но более высокая материнская заболеваемость при КС по сравнению с родами через естественные родовые пути»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«При этом в ряде исследований показано, что в 24–27 недель беременности предпочтительным является КС, так как оно ассоциировано с более низкой частотой тяжелых неонатальных осложнений»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«При соответствии предполагаемой массы плода сроку гестации родоразрешение через естественные родовые пути в 32–33 недели имеет более благоприятные неонатальные исходы по сравнению с КС. · При ПР и тазовом предлежании плода до 32 недель беременности КС рекомендовано в качестве метода выбора родоразрешения»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«При наличии технических возможностей рекомендовано извлечение плода в плодных оболочках. ·»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Рекомендована индукция родов путем внутривенной инфузии окситоцина или родоусиление при развитии слабости родовой деятельности»
Раздел 3.3 (УУР B, УДД 3)
В разборе:Лечение
«У пациенток с ХА чаще наблюдаются дискоординация и слабость родовой деятельности»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Бактерии, вызывающие ХА, оказывают влияние на сократительную способность миометрия путем снижения чувствительности рецепторов миометрия к окситоцину. https://disk.yandex.ru/i/DzdPmpqt1o7IFA https://disk.yandex.ru/i/DzdPmpqt1o7IFA»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи
Клинические рекомендации «Инфекции амниотической полости и плодных оболочек (хориоамнионит)» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение антигена стрептококка группы В (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала в 360–376 недель беременности с целью проведения своевременной терапии»
Раздел 5 (УУР B, УДД 1)
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Рекомендовано направлять беременную пациентку на микроскопическое исследование влагалищных мазков при 1-м визите и в III триместре беременности с целью проведения своевременной терапии»
Раздел 5 (УУР B, УДД 3)
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Данное исследование может быть рекомендовано при появлении жалоб на вагинальный дискомфорт, изменение характера выделений из половых путей, зуд, жжение, выделения с неприятным запахом, воспалительном характере микроскопического исследования мазка»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Своевременное лечение нарушения бактериальной флоры влагалища снижает риск развития инфекционных осложнений. ·»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Рекомендовано направлять беременную пациентку на микробиологическое (культуральное) исследование средней порции мочи на бактериальные патогены однократно для выявления бессимптомной бактериурии при 1-м визите с целью проведения своевременной терапии»
Раздел 5 (УУР A, УДД 1)
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Бессимптомная бактериурия – обнаружение бактерий в диагностически значимом титре в двух последовательных микробиологических (культуральных) исследованиях средней порции мочи (с разницей не более 14 дней), полученной при мочеиспускании, в отсутствие клинических симптомов»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Раннее выявление бактериурии и проведение терапии снижают риск развития инфекционных осложнений. · При ПРПО при сроке беременности менее 366 недель рекомендована антибактериальная терапия с целью пролонгирования беременности и профилактики ХА»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Решение о повторном курсе антибактериальной терапии принимается в зависимости от результатов инфекционно-воспалительного мониторинга»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Организация оказания медицинской помощи Пациентки с ХА должны быть госпитализированы в медицинскую организацию акушерского профиля 2-го или 3-го уровня в зависимости от срока беременности»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
Критерии оценки качества
Клинические рекомендации «Инфекции амниотической полости и плодных оболочек (хориоамнионит)» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Определен срок беременности и родов по дате последней менструации и данным УЗИ плода»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 1
В разборе:Критерии оценки качества
«Проведено исследование уровня лейкоцитов в крови и уровня С-реактивного белка в сыворотке крови»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 2
В разборе:Критерии оценки качества
«Произведен микробиологический (культуральный) анализ отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 3
В разборе:Критерии оценки качества
«Родоразрешение в течение 24 ч после постановки диагноза»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 4
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнено патологоанатомическое исследование последа»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 5
В разборе:Критерии оценки качества
«Проведена антибактериальная терапия»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 6
В разборе:Критерии оценки качества
Приложение В. Информация для пациента
Клинические рекомендации «Инфекции амниотической полости и плодных оболочек (хориоамнионит)» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Хориоамнионит представляет собой инфекцию, в результате которой возникает воспаление плодных оболочек, околоплодных вод, плаценты, децидуальной ткани и плода»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Хориоамнионит развивается вследствие проникновения микробов восходящим (из влагалища) или гематогенным путем (из хронических очагов инфекции)»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Хориоамнионит проявляется повышением температуры тела, болью в области матки, гнойными или сукровичными выделениями из влагалища»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«При хориоамнионите могут возникнуть акушерские осложнения в виде дисфункции родовой деятельности, послеродового гипотонического кровотечения, эндометрита, перитонита, септических осложнений у матери и новорожденного»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Основными методами лечения являются назначение антибактериальной терапии и родоразрешение»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Немедленно позвоните своему врачу, если у вас появились какие-либо из следующих признаков: повышение температуры тела более 38°С, учащение пульса, изменение характера выделений из влагалища, нарушение двигательной активности плода»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
Полный текст клинических рекомендаций (ID 776) — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Российское общество акушеров-гинекологов.
Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.