Клинические рекомендации «Химический ожог пищевода»

Слой 1

О документе

Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.

Про что документ

Клинические рекомендации (КР) «Химический ожог пищевода» — общие для детей и взрослых. Они объясняют, как действовать при проглатывании прижигающего вещества (кислота, щёлочь, окислитель, дисковая батарейка, кристаллы перманганата калия): неотложная помощь и чего делать нельзя, когда и как оценивать глубину ожога (ЭГДС, КТ), как лечить шок и перфорацию, как вести рубцовые стриктуры (бужирование, баллонная дилатация, пластика пищевода) и как наблюдать после ожога. Это не приказ: в КР нет обязательных форм и сроков оформления, зато у каждой рекомендации есть уровень убедительности (A–C) и достоверности доказательств (1–5).

О чём документ: Тактика по стадиям: токсикогенная (3–7 суток), отторжения («мнимого благополучия», 1–3 недели), формирования рубцов (4–6 недель), отдалённые сроки. Без промывания без зонда и вызывания рвоты, нейтрализаторов; ЭГДС в первые 12–48 часов с оценкой по Zargar; при стриктуре — бужирование по струне до 6–12 (до 24) месяцев, затем пластика. КР 3.1.1, КР 2.4.1, КР 3.3
Кого касается: Дети и взрослые. Врачи — детские хирурги, хирурги, торакальные хирурги, эндоскописты, токсикологи, реаниматологи, гастроэнтерологи; студенты, ординаторы. паспорт КР
Заболевание и коды: Химический ожог рта и глотки, пищевода, других отделов пищеварительного тракта: МКБ-10 T28.5, T28.6, T28.7. КР 1.4
Кто разработал: Российская ассоциация детских хирургов, Российское общество хирургов, Национальное общество торакальных хирургов, Союз педиатров России, Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов; на титульном листе печати «Утверждено». паспорт КР
Год утверждения: 2024. ID в Рубрикаторе и срок пересмотра в PDF не указаны; сверить в Рубрикаторе. паспорт КР
Чего в документе нет: Шкал и опросников («не предусмотрены»), блок-схемы приложения Б (графическая, здесь не воспроизводится), таблицы лекарственных препаратов приложения А3. паспорт КР

Из чего состоит документ

Часть КР	О чём	Где в разборе
Сокращения, термины	ХОП, ВПД, ЭТШ и др.; определения ХОП, ВПД, послеожогового стеноза	паспорт КР
1. Краткая информация (1.1–1.6)	Определение, этиология, эпидемиология, МКБ-10, классификации (глубина, Zargar, сужение), стадии и клиника	слой 2, слой 3
2. Диагностика (2.1–2.5)	Анамнез, осмотр, анализы, ЭГДС, рентген, КТ, лапароскопия	слой 2, слой 3
3. Лечение (3.1–3.4)	Острая стадия, шок, кровотечения, перфорация, бужирование, баллонная дилатация, пластика пищевода	слой 2, слой 3
4–7. Реабилитация, наблюдение, организация, дополнительно	Физиотерапия, психиатр, диспансеризация, критерии выписки	слой 2, слой 3
Критерии качества	18 критериев «да/нет»	слой 2, слой 3
Приложения Б, В, Г	Алгоритм (блок-схема); информация для пациента; шкал нет	слой 2, слой 3
Список литературы	Не воспроизводится	паспорт КР

Как читать эту страницу

Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 повторяет структуру КР и наших статей: определение, этиология и патогенез, эпидемиология, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение, наблюдение, организация помощи. Слой 3 — короткие цитаты-опоры с номерами разделов КР: полный текст КР защищён авторским правом разработчиков.

Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 3.3. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.

УУР	Что значит
A	Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы
B	Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы
C	Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества

УДД	Для лечения, профилактики, реабилитации
1	Систематический обзор РКИ с метаанализом
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные
4	Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль»
5	Только обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР

Слой 2

Главное для практики

Разбор по структуре КР: определение, этиология и патогенез, эпидемиология, МКБ-10, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение, реабилитация, наблюдение, организация помощи, критерии качества, материалы для практики.

Определение

Оригиналцит. 1

Химический ожог ЖКТ — местное повреждение полости рта, глотки, пищевода, желудка из-за случайного или преднамеренного приёма внутрь вещества прижигающего действия (ВПД); он сопровождается токсическим резорбтивным действием. КР 1.1 Послеожоговый стеноз пищевода — сужение просвета и деформация стенки пищевода разной протяжённости и на разных уровнях за счёт рубцовой ткани. КР 1.1

Этиология и патогенез

Оригиналцит. 2, 3

Причина — случайный или преднамеренный приём прижигающих агентов. КР 1.2
Щёлочи глубоко поражают стенку пищевода вплоть до трансмурального некроза и перфорации. КР 1.2
Кислоты денатурируют белок, образуя плотный струп; разрушают клеточные мембраны и стенки сосудов, что ведёт к всасыванию токсина в кровь. КР 1.2
Окислители: особо опасны кристаллы перманганата калия. КР 1.2
Тяжесть ожога зависит от природы вещества, концентрации, количества и времени контакта. КР 1.2
Дисковая батарейка у детей — отдельный вид повреждения: помимо химического действия возможна обструкция и пролежень от длительного стояния; первичный механизм — электролиз; тяжёлые металлы выделяются в микродозах, их токсичность минимальна. КР 1.2

Эпидемиология

Оригиналцит. 4, 65

Среди детей с ожогом пищевода 80,3% приходится на возраст 1–3 года, 7,3% — на 1 месяц–1 год, 12,4% — на 4–18 лет. КР 1.3, КР 1.3

Основные причины у детей — непреднамеренный приём бытовой химии, оставленной взрослыми в свободном доступе; наибольший риск — дети до 3 лет. КР 1.3
У подростков приём в подавляющем большинстве преднамеренный, с суицидальной целью. КР 1.3
У взрослых приём чаще непреднамеренный, в состоянии опьянения (85–87%). КР 1.3
При залповом приёме свыше 50–100 мл возникают глубокие ожоги не только пищевода, но и желудка. КР 1.3

Кодирование по МКБ-10

Оригиналцит. 5

Код	Название по КР
T28.5	Химический ожог рта и глотки
T28.6	Химический ожог пищевода
T28.7	Химический ожог других отделов пищеварительного тракта

КР 1.4

Классификация

Оригиналцит. 6–8

Применяют классификации, основанные на клинической, эндоскопической и рентгенологической картине, определяющие тактику. КР 1.5 По этиологии — ожоги кислотами, щелочами, прочие; по времени развития непроходимости — ранняя (до 3–4 недель) и поздняя; по стадиям — острая (токсикогенная), отторжения некротических тканей, формирования рубцовых изменений, отдалённые сроки; по сочетанности — изолированный ожог пищевода и сочетанный с желудком или двенадцатиперстной кишкой. КР 1.5

Признак	Градации
Глубина ожога	I — катаральное (отёк и гиперемия); II — эрозивное (не глубже собственной мышечной пластинки слизистой); III — язвенное (слизистая и подслизистая); IV — язвенно-некротическое (до мышечного слоя). КР 1.5
Степень сужения	Первая (избирательная, 1,0–1,5 см), вторая (компенсированная, 0,3–0,5 см), третья (субкомпенсированная, меньше 0,3 см), четвёртая (обратимая), пятая (полная облитерация). КР 1.5
Протяжённость	Короткие (мембранозные), циркулярные (до 3 см), трубчатые (более 3 см), чёткообразные, тотальное поражение. КР 1.5
Осложнения	Ложные дивертикулы, ложные ходы, рубцовое укорочение, свищи (пищеводно-бронхиальные, пищеводно-трахеальные). КР 1.5

Эндоскопическая классификация Zargar

Наиболее распространена в мировой практике и позволяет прогнозировать стриктуру. КР 1.5

Степень	Эндоскопическая картина
0	Нормальная слизистая оболочка
I	Отёк и эритема
IIA	Кровоизлияния, эрозии, волдыри, поверхностные язвы
IIB	Глубокие и циркулярные язвы
IIIA	Очаговые тёмно-серые или коричневато-чёрные язвы
IIIB	Обширные тёмно-серые или коричневато-чёрные язвы
IV	Перфорация

Таблица изложена своими словами по КР. КР 1.5

Клиническая картина

Оригиналцит. 9–12

Острая токсикогенная стадия (первые 3–7 суток)

Сразу после контакта — боль, осиплость голоса, гиперсаливация, затруднение глотания; у детей резкое беспокойство. КР 1.6
Отсутствие ожога слизистой рта и ротоглотки не исключает ожога пищевода. КР 1.6
Возможны экзотоксический шок, дыхательная недостаточность, острый гемолиз, токсическая коагуло- и нефропатия, печёночная недостаточность. КР 1.6
Уксусная кислота вызывает гемолиз эритроцитов; он проявляется красно-коричневой («вишнёвой») мочой. КР 1.6
При обширных ожогах III–IV степени без лечения пациенты погибают в первые сутки-двое. КР 1.6

Стадия отторжения («мнимого благополучия», 1–3 недели)

Состояние стабилизируется, но именно на этой стадии важно установить тяжесть повреждения; нельзя выписывать с неустановленной степенью ожога даже без выраженных симптомов. КР 1.6 При тяжёлых ожогах техническими кислотами, концентрированными щелочами и при осложнениях эта стадия может отсутствовать. КР 1.6 Токсикологи выделяют острую соматогенную стадию (первые 2 недели). КР 1.6

Стадия формирования рубцов (4–6 недель)

Нарастающая дисфагия, как правило, к концу 3-й недели; пищеводная рвота без кислого запаха; потеря массы тела. КР 1.6
Через 15–20 лет в рубцах и над стенозом нередко развивается плоскоклеточный рак. КР 1.6

У детей: дисковая батарейка и перманганат калия

Диагноз нужно заподозрить и установить в первые часы: это определяет прогноз. Острая стадия — до суток (гиперсаливация, дисфагия, беспокойство, отказ от еды и питья); при перманганате — тёмно-фиолетовое окрашивание слизистой рта; стадия мнимого благополучия часто отсутствует. КР 1.6 Исходы: после батарейки — стеноз пищевода, парез гортани, перфорация, медиастинит, трахеопищеводный и пищеводно-аортальный свищи; после перманганата — стеноз глотки и гортани. КР 1.6

Диагностика

Оригиналцит. 13–27, 64

Критерии: анамнез (факт приёма вещества), жалобы, осмотр (ожог лица, рта, специфический запах), инструментальные данные. КР 2

Что	Кому	Что рекомендовано	УУР / УДД
Жалобы и анамнез	При подозрении на ХОП	Боль в полости рта и животе, дисфагия, гиперсаливация. КР 2.1	C / 3
Осмотр	Всем	Следы ожога на подбородке и в уголках губ, слизистая рта, пульс и давление. КР 2.2	C / 3
Отоларинголог и токсиколог	В приёмном покое	Оценить вовлечение дыхательных путей и определить токсический агент. КР 2.2	C / 5
Общие анализы и биохимия	Всем	Оценить жизнеобеспечивающие системы. КР 2.3	C / 5
Свободный гемоглобин	При отравлении уксусной кислотой	В плазме и моче; свободный гемоглобин в крови: лёгкий гемолиз 5 г/л, средний 5–10 г/л, тяжёлый свыше 10 г/л; в моче появляется при уровне в плазме свыше 1–1,5 г/л. КР 2.3	C / 4
ЭГДС	Всем с признаками ХОП	Оценить распространённость и глубину. КР 2.4.1	C / 3
Классификация Zargar	При ЭГДС	Степень ожога и прогноз. КР 2.4.1	B / 3
Обзорная рентгенография груди и живота	Всем	Воздух в средостении или под диафрагмой — перфорация. КР 2.4.2	C / 5
Рентгеноконтрастное исследование пищевода	Всем	Распространённость и глубина поражения. КР 2.4.2	C / 5
КТ груди и брюшной полости	С 18 лет	Экстренно. КР 2.4.3	B / 2
Диагностическая лапароскопия	Высокий риск перфорации желудка	Исключить перитонит. КР 2.5	C / 4

ЭГДС

В острой фазе при болевом синдроме перед эндоскопией — премедикация анальгетиками и спазмолитиками (УУР C, УДД 5). КР 2.4
Решающий метод; обычно в первые 12–48 часов, но безопасна до 96 часов после травмы; позже (5–15 дней) потенциально опасна перфорацией из-за истончения стенки. КР 2.4.1
Экстренная ЭГДС нужна, когда КТ недоступна или противопоказана, у детей и когда по КТ предполагают трансмуральный некроз, но данные сомнительны. КР 2.4.1
Сроки индивидуальны: при минимальных проявлениях — в ближайшее время, при тяжёлых — после стабилизации; при ожогах дисковой батарейкой или кристаллами перманганата — экстренно. КР 2.4.1
Не выполнять диагностическую ЭГДС при нестабильной гемодинамике, признаках перфорации и медиастинита, ожоге надгортанника с отёком, ожоге гортани и глотки III степени, ожоге дыхательных путей с интубацией или трахеостомией — только после стабилизации (УУР C, УДД 5). КР 2.4.1
Классификацию Zargar используют для степени и прогноза (УУР B, УДД 3). В первые сутки при I–II степени видны белесые коагуляционные плёнки, повторяющие складки; данные ЭГДС во многом прогнозируют стеноз. КР 2.4.1
При I степени контрольная ЭГДС при стабильном состоянии не нужна; при II–III степени — через 4–6 недель (УУР C, УДД 4). КР 2.4.1
В стадии рубцов — ЭГДС через 3 недели после травмы для оценки стеноза и планирования дилатации (УУР C, УДД 5); к этому сроку формируется плотная фиброзная ткань, исследование безопаснее. КР 2.4.1
При дисфагии начинают со среднекалиберного эндоскопа, вводят под визуальным контролем; при подозрении на злокачественность — биопсия; степени стеноза по Галлингеру — по диаметру просвета (9–11, 6–8, 3–5 и 1–2 мм); при II степени проходит бронхофиброскоп диаметром 5,5–7 мм, при III — ультратонкий эндоскоп 2,4–2,8 мм. КР 2.4.1, КР 2.3

Рентген

Рентгенография груди и живота — для воздуха в средостении и под диафрагмой. КР 2.4.2 Контрастное исследование: при подозрении на перфорацию — водорастворимый йодсодержащий контраст (мягче бария), при позднем исследовании предпочтителен барий; при шоке и нарушении глотания и проходимости не рекомендуется из-за аспирации; в стадии рубцов — обязательно с желудком и двенадцатиперстной кишкой. КР 2.4.2

КТ

У взрослых — экстренная КТ органов грудной и брюшной полости (УУР B, УДД 2); при ранней диагностике имеет преимущества перед эндоскопией. КР 2.4.3
Прогноз по КТ: при I степени осложнения маловероятны; при II возможна стриктура; при III стриктура неизбежна; IV — трансмуральное поражение с высоким риском некроза и перфорации, неотложная эзофагэктомия. Решение об экстирпации основано на КТ-признаках трансмурального некроза. КР 2.4.3
Корреляция КТ и ЭГДС недостаточно высока, чтобы отказаться от эндоскопии, особенно в первые 12–48 часов. КР 2.4.3
У детей систематически КТ не рекомендуется (нет данных, редкость тяжёлых травм, лучевая нагрузка; УУР C, УДД 5); полезна при обширном поражении перед операцией. КР 2.4.3

Лечение

Оригиналцит. 28–46, 56–63

Острая стадия

Немедленное комплексное лечение: обезболивание, удаление токсиканта (промывание желудка), местное лечение, детоксикация и коррекция функций (УУР C, УДД 5). При ожоге перманганатом можно использовать слабый раствор кислоты (аскорбиновая), что снижает повреждение. КР 3.1.1

Нельзя промывать желудок без зонда и вызывать рвоту: повторное прохождение вещества усиливает ожог, возможна аспирация; через зонд промывание эффективнее всего в первые 2–3 часа, через 12 часов неэффективно (УУР C, УДД 5). Нейтрализаторы при неотложной помощи не рекомендуются (УУР C, УДД 5). КР 3.1.1
Обезболивание и спазмолитики (взрослые; доза подбирается индивидуально по тяжести): метамизол натрия по 1 мл 3–4 раза в сутки; атропин 0,1% — 1 мл 2 раза в сутки; папаверин 2% — 2 мл, или дротаверин 2 мл в/м, или платифиллин 0,2% — 1 мл подкожно до 4 раз в сутки; глюкозо-новокаиновая смесь (500 мл 5% декстрозы и 50 мл 2% прокаина) 2–3 раза в сутки в/в. КР 3.1.1
Дыхательные пути: при нарастании отёка и угрозе асфиксии — интубация, при невозможности — временная трахеостомия (УУР C, УДД 5); при компенсированном стенозе гортани — глюкокортикоиды внутривенно и ингаляционно, холинолитики (УУР C, УДД 3); при I степени глюкокортикоиды не назначают, при II–III — коротким курсом 5–7 дней. КР 3.1.1
Шок: балансированные электролитные растворы в первые часы (УУР C, УДД 5); гидроксиэтилкрахмал противопоказан; диурез 0,5–1,0 мл/кг/час; ощелачивание плазмы натрия гидрокарбонатом (4% раствор в/в); инотропная поддержка (предпочтительнее добутамин). КР 3.1.1 При отсутствии эффекта кристаллоидов добавляют коллоиды (альбумин 5% или 10%); для уменьшения ацидоза в первые 6 часов не исключается меглюмина натрия сукцинат 1,5%; жидкость вводят до повышения гемодинамических показателей на 45–50% от исходных. КР 3.1.1
Кровотечения: ранние вторичные — усиление гемостаза и угнетение внутрисосудистой коагуляции, гепарин только после локальной остановки (УУР C, УДД 5), лучший местный эффект — локальная гипотермия пищевода и желудка; поздние — без гепарина, стандартный гемостаз, эндоскопический гемостаз; для профилактики — ингибиторы протонного насоса и антациды; у взрослых — антитромботические средства при токсической коагулопатии. КР 3.1.1 Локальная гипотермия снижает кровоток по сосудам желудка на 67%; при II и III стадиях коагулопатии фибриноген и тромбоциты контролируют каждые 4 часа до начала их повышения, далее ежедневно коагулограмму. КР 3.1.1
Антибиотики системного действия широкого спектра для профилактики инфекций, далее по микробиологии (УУР C, УДД 5). КР 3.1.1
Питание: ранняя нутритивная поддержка, начинать в первые 12 часов; пероральное питание — «бужирующее» мероприятие, пища щадящая механически, термически и химически; полное парентеральное — только если нет энтерального (УУР C, УДД 5). КР 3.1.1
Ингибиторы протонного насоса, обволакивающие (облепиховое масло), антациды (УУР C, УДД 5). Глюкокортикоиды для профилактики рубцового сужения: курс по тяжести — 7 суток при лёгком ожоге, до 20 при средней, не менее 30 при тяжёлом (УУР C, УДД 5); после выписки амбулаторно ещё 3 недели при лёгком, 1 месяц при среднем и до 2 месяцев при тяжёлом ожоге. КР 3.1.1, КР 3.1.1

Перфорация (хирургическое лечение, УУР C, УДД 4)

Экстренные мероприятия по локализации, размеру перфорации и осложнениям. КР 3.1.2

Без клиники медиастинита — полностью исключить питание через рот (назогастральный зонд), антибиотики, при необходимости гастростомия. КР 3.1.2
С клиникой медиастинита — экстренная операция (торакотомно или торакоскопически), санация и дренирование средостения, гастростома с антирефлюксной операцией. КР 3.1.2
Эндоскопическая вакуумная терапия при перфорации пищевода находит всё более широкое применение. КР 3.1.2
Эзофагэктомия — редко, при необратимых изменениях; у взрослых эзофагогастрэктомия — самая частая экстренная операция при тяжёлых ожогах, летальность 25–34%; сопутствующий некроз других органов оправдывает расширенные резекции у 20% перенёсших эзофагогастрэктомию, тотальная дуоденопанкреатэктомия возможна у 6% при дуоденальном некрозе и сопровождается летальностью 39–50%. КР 3.1.2, КР 3.1.2

Стриктуры

Профилактическое бужирование при выраженной дисфагии и быстром рубцевании (УУР C, УДД 4): буж равен или больше возрастного размера пищевода; в стационаре 3 раза в неделю по струне-проводнику с переходом на прямое бужирование; через 3 недели повторная ЭГДС — при полной эпителизации бужирование прекращают, выписка с контрольной эндоскопией через 2–3 месяца; при III степени — 3 раза в неделю 3 недели, затем амбулаторно 1 раз в неделю 2–3 месяца, потом 2 раза в месяц 2–3 месяца, потом 1 раз в месяц полгода; эндоскопический контроль каждые 3 месяца. КР 3.2, КР 3.2

Сформированные стриктуры: поддерживающее бужирование 12 месяцев, при стойкой динамике и отсутствии дисфагии с интервалом не чаще 1 раза в 6 месяцев возможно продление, но не более 24 месяцев (УУР C, УДД 5). КР 3.3, КР 3.3

Возраст	Размер бужа по Шарьеру (Fr)
До 6 месяцев	33–36
До 1 года	36–40
1–3 года	40–42
4–7 лет	42–44
8–17 лет	44–46

Таблица размеров бужей — КР 3.3.

Схема бужирования по струне-проводнику: начинают через 4–6 недель после ожога под эндотрахеальным наркозом; первым проводят буж по диаметру стеноза, далее увеличивают на 2–3 размера, не более 3 бужей за сеанс; повтор через 2–3 дня; обычно хватает 1–3 процедур до возрастного размера, затем бужирование «вслепую» в стационаре 2–3 раза в неделю и амбулаторно 1 раз в неделю 3 месяца; если через 3 месяца эпителизация и просвет не менее 10–12 мм — прекращают, при эзофагите или деформации продолжают 1 раз в 2 недели; курс не более 6–12 месяцев. КР 3.3

Бужирование за нить (после гастростомы; нить проводят через 2 недели после её наложения): термопластичные бужи № 17, 22, 24, 28, 33, 36, 38, 40, 42, 44, 46, 50 по Шарьеру; в стационаре 2 раза в неделю; при ожоге глотки перманганатом — бужи № 44–60; после завершения курса — обследование 1 раз в 3–6 месяцев в первый год. КР 3.3

Большую часть стенозов удаётся ликвидировать бужированием; начинать через 4–6 недель по струне-проводнику, под эндотрахеальным наркозом, не более 3 бужей за сеанс. КР 3.3
Бужирование за нить — при протяжённых стриктурах после щёлочи и технических кислот и у детей с поражением гортаноглотки перманганатом. КР 3.3
Курс — не более 6–12 месяцев, по показаниям до 24; прекращают при полной эпителизации и просвете не менее 10–12 мм. КР 3.3
Лучше всего поддаются короткие трубчатые стриктуры в первый год; критерии неэффективности: не достигнут максимальный размер бужа, возврат дисфагии при увеличении интервалов, нарастание дисфагии после курса; неэффективность в течение срока — показание к операции. КР 3.3

Баллонная дилатация — альтернатива при стриктуре до 5 см (баллон смазывают преднизолоновой мазью, раздувают дистиллированной водой или физраствором с водорастворимым контрастом 1:1, экспозиция 60–120 секунд) КР 3.3: в операционной под рентген-контролем и общей анестезией; экспозиция 60–120 секунд; контрольный эндоскопический осмотр не проводят. КР 3.3

Стентирование не рекомендуется (УУР B, УДД 2): осложнения — грануляционный стеноз, обтурация, миграция, врастание, пролежни, свищи, небезопасное удаление. КР 3.3

Реконструктивные операции

Своевременное лечение позволяет добиться результата почти во всех случаях (до 96%); реконструкции выполняют в специализированных учреждениях. КР 3.4 Показания к операции (УУР C, УДД 5): полная облитерация; извилистый просвет со слепыми карманами и дивертикулами; невозможность провести бужи № 28–30; стриктуры со свищами; перфорация в анамнезе; рубцы более 15 лет; рубцовое укорочение с грыжей пищеводного отверстия и рефлюкс-эзофагитом. КР 3.4

Глотка — при изолированном рубцовом стенозе (всегда после ожога кристаллами марганца) пластика свободным сегментом кишки (УУР C, УДД 5); при стенозе глотки и шейного отдела — свободный сегмент кишки, при субтотальном поражении — толстая кишка (УУР C, УДД 4). КР 3.4.1
Пищевод: пластика с экстирпацией скомпрометированного пищевода или раздельно (УУР C, УДД 5); у детей при протяжённых и множественных стенозах — колоэзофагопластика с загрудинным проведением (УУР B, УДД 3); сегментарные резекции с прямым анастомозом и иные трансплантаты в средостении нецелесообразны. КР 3.4.3
Резекция с пластикой желудком — при протяжённых стриктурах без последствий ожога в желудке (УУР C, УДД 5), но показания сужены из-за осложнений; при тотальном и субтотальном стенозе или после медиастинита экстирпация нецелесообразна; оптимально загрудинное проведение. КР 3.4.3
Привратник: хирургическая или эндоскопическая операция; задний гастроэнтероанастомоз на длинной петле с анастомозом по Брауну, резекция желудка не рекомендуется (УУР C, УДД 4). КР 3.4.4
Трахеопищеводное соустье: сдерживающая тактика (лапароскопическая фундопликация, гастростомия, консервативно) при стабильном состоянии (УУР C, УДД 4); ушивание в остром периоде даёт ранние осложнения; у детей с большим дефектом и дыхательной недостаточностью — пластика трахеи пищеводным лоскутом с экстирпацией пищевода и плановой пластикой (УУР C, УДД 4). КР 3.4.5
Аорто-эзофагеальная фистула: экстренная операция даже без видимого кровотечения (УУР C, УДД 5); лечение в центре с кардиохирургией; триада Киари; при установленном диагнозе все процедуры прекращают; клипирование ошибочно. КР 3.4.6

Реабилитация

Оригиналцит. 47–49

Начинать максимально рано, одновременно с лечением (УУР C, УДД 5): комплекс физиотерапии; после бужирования — магнитотерапия курсами 5–7 сеансов. КР 4 При I степени пациента сразу кормят и выписывают через 24–48 часов: риск стриктуры равен нулю (УУР C, УДД 5). КР 4 После приёма ВПД с суицидальной целью — психиатрическое обследование (психотерапевт) перед выпиской и долгосрочное наблюдение (УУР C, УДД 5). КР 4

Профилактика и диспансерное наблюдение

Оригиналцит. 50, 51

Профилактика: просвещение населения и ограничение доступа к коррозионным агентам, защитные крышки, маркировка и упаковка. КР 5.1
Наблюдение у хирурга (детского хирурга) по месту жительства в течение 3 лет (УУР C, УДД 5). КР 5.2
Через 1 месяц после выписки при III степени — плановая госпитализация для ЭГДС; при отсутствии стриктуры повторно через 3 и 6 месяцев (УУР C, УДД 5). КР 5.2
При отсутствии дисфагии — осмотр каждые 6 месяцев до 3 лет; при рубцовой деформации без сужения — ЭГДС каждые 3 года из-за риска малигнизации (УУР C, УДД 4); рак возможен через 10 и более лет. КР 5.2

Организация оказания помощи

Оригиналцит. 52, 53

Показание к госпитализации — клинико-анамнестические признаки химического ожога ЖКТ. КР 6 Выписка: нормализация общего состояния и нутритивного статуса, отсутствие эндоскопических признаков эрозивно-язвенного эзофагита и осложнений, возможность энтерального питания (естественного или через гастростому). КР 6

Дополнительная информация

На догоспитальном этапе важно подтвердить проглатывание, определить агент, причину, время и сопутствующие заболевания; нельзя повторно пропускать вещество через пищевод, укладывать на спину, давать разбавители и нейтрализовать pH. Помощь и лечение поздних осложнений требуют мультидисциплинарного подхода в специализированных центрах. КР 7

Критерии оценки качества

Оригиналцит. 54

КР содержат 18 критериев с оценкой «да/нет». КР, критерии качества

Критерии качества медицинской помощи при ХОП

Подозрение на ожог установлено по анамнезу и симптомам. КР, критерии качества
Выполнены общий анализ крови, анализ мочи, биохимический анализ крови; при нефро- и гепатопатии — расширенные исследования; при уксусной кислоте — свободный гемоглобин.
Выполнена ЭГДС с эндоскопической классификацией. КР, критерии качества
Выполнены рентгенография груди и живота; при подозрении на перфорацию — контраст с водорастворимым средством.
Экстренные хирургические мероприятия при перфорации.
При II–III степени контрольная ЭГДС в сроки от 4 до 6 недель. КР, критерии качества
Комплексная терапия отравления, обезболивание; интубация (иначе трахеостомия) при угрозе асфиксии. КР, критерии качества
Антибактериальные препараты; ингибиторы протонного насоса, обволакивающие, антациды.
В стадии рубцов — рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
При стриктуре — бужирование. КР, критерии качества
При неэффективности дилатации в течение 24 месяцев — реконструктивно-пластическая операция. КР, критерии качества
Необходимое диспансерное наблюдение по степени ХОП и осложнениям. КР, критерии качества

Информация для пациента

Оригиналцит. 55

Приложение В: кислоты, щёлочи, чистящие средства, перманганат калия, уксус, отбеливатели, батарейки хранить отдельно от продуктов и питьевой воды, в маркированной посуде, недоступно для детей и людей с особенностями интеллекта; при подозрении на проглатывание немедленно вызвать скорую помощь, не вызывать рвоту и не давать лекарства или жидкости; при ожогах I и IIA степени выздоровление без последствий, при более тяжёлых часто рубцевание, обычно в течение 4–6 месяцев; основной симптом сужения — дисфагия, при её появлении сразу к врачу; при рубцовых стриктурах — пожизненное мультидисциплинарное наблюдение хирурга, гастроэнтеролога и онколога. прил. В

Чек-листы

Оригиналцит. 10, 16, 19, 21, 22, 29, 30, 37, 38, 40, 41, 51, 53

Проглотил прижигающее вещество

Выяснить вещество, количество, время, умысел (суицидальная попытка). КР 7
Не вызывать рвоту, не промывать без зонда, не нейтрализовать. КР 3.1.1
Осмотр отоларинголога и токсиколога; оценить дыхательные пути. КР 2.2
При угрозе асфиксии — интубация или временная трахеостомия. КР 3.1.1
Дисковая батарейка или перманганат — ЭГДС экстренно. КР 2.4.1
ЭГДС с оценкой по Zargar; не выписывать с неустановленной степенью. КР 2.4.1, КР 1.6

После острой стадии

II–III степень — контрольная ЭГДС через 4–6 недель. КР 2.4.1
Дисфагия и быстрое рубцевание — профилактическое бужирование. КР 3.2
Стриктура — бужирование по струне до 6–12 (до 24) месяцев; без стентов. КР 3.3, КР 3.3
Неэффективность — реконструкция в специализированном центре. КР 3.4
Наблюдение 3 года; при рубцовой деформации — ЭГДС раз в 3 года. КР 5.2

Вопросы и ответы

Оригиналцит. 19, 20, 26, 29, 38, 40, 43, 51, 55

Можно ли вызвать рвоту или промыть желудок без зонда?

Нет: это усиливает ожог и риск аспирации. Промывание через зонд — только в первые 2–3 часа; нейтрализаторы не рекомендуются. КР 3.1.1

Когда делать ЭГДС?

Обычно в первые 12–48 часов, безопасно до 96; при батарейке и перманганате — экстренно; не делать при нестабильной гемодинамике и тяжёлом ожоге гортани и глотки. КР 2.4.1, КР 2.4.1

Нужна ли КТ детям?

Систематически нет (нет данных, лучевая нагрузка); полезна при обширном поражении перед операцией. КР 2.4.3

Как долго бужировать?

Курс 6–12 месяцев, до 24 при необходимости; неэффективность — показание к операции. КР 3.3

Ставят ли стенты?

Не рекомендуется (УУР B, УДД 2): много осложнений. КР 3.3

Какая пластика у детей?

Колоэзофагопластика с загрудинным проведением трансплантата (УУР B, УДД 3). КР 3.4.3

Как долго наблюдать?

Не менее 3 лет, затем при рубцовой деформации ЭГДС раз в 3 года; при стриктурах — пожизненно. КР 5.2, прил. В

Глоссарий

Оригиналцит. 1, 8, 10, 38, 46

ХОП: Химический ожог пищевода (ЖКТ). КР 1.1
ВПД: Вещество прижигающего действия. КР 1.1
Zargar: Эндоскопическая классификация ожогов пищевода и желудка (0, I, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IV). КР 1.5
Стадия мнимого благополучия: Период 1–3 недели, когда симптомы стихают; именно тогда оценивают тяжесть повреждения. КР 1.6
Бужирование по струне-проводнику: Основной способ дилатации рубцового стеноза: буж по струне через стеноз в желудок. КР 3.3
Триада Киари: Проявления аорто-эзофагеальной фистулы: загрудинная боль, необильные кровотечения, затем массивное кровотечение после «светлого промежутка». КР 3.4.6
УУР, УДД: Уровень убедительности рекомендации (A, B, C) и уровень достоверности доказательств (1–5). паспорт КР

Слой 3

Опорные цитаты и первоисточник

Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.

Разработчики и первоисточник

Документ: Клинические рекомендации «Химический ожог пищевода». МКБ-10: T28.5, T28.6, T28.7. Год утверждения: 2024. Возрастная категория: взрослые и дети.
Разработчики: Российская ассоциация детских хирургов; Российское общество хирургов; Национальное общество торакальных хирургов; Союз педиатров России; Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов. На титульном листе — печати «Утверждено» пяти обществ.
ID и срок пересмотра: В PDF не указаны; сверьте в Рубрикаторе.
Рабочая группа: Состав — приложение А1 КР.
Где полный текст: Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию). Там же актуальная редакция и статус документа.

Раздел 1. Краткая информация о заболевании

Клинические рекомендации «Химический ожог пищевода» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР

цит. 1

«Химический ожог желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - местное повреждение полости рта, глотки, пищевода, желудка вследствие случайного или преднамеренного приёма через рот химического вещества прижигающего действия (ВПД)»

«Химический ожог ЖКТ сопровождается токсическим резорбтивным действием»
«Послеожоговый стеноз пищевода - сужение просвета пищевода и деформации его стенки различной протяженности и на разных его уровнях за счет формирования рубцовой ткани в стенке пищевода в месте воздействия экзогенных факторов»

Раздел 1.1

В разборе:Определение Глоссарий

цит. 2

«Причиной химического ожога является случайный или преднамеренный приём через рот химических агентов прижигающего действия»

«Щелочи глубоко поражают стенку пищевода, вплоть до трансмурального некроза, перфорации»
«Кислоты вызывают денатурацию белка, удаляя воду из тканей, образуют нерастворимые в воде кислые альбуминаты с формированием плотного струпа»
«Кислоты разрушают клеточные мембраны и мембраны сосудистой стенки, что приводит к всасыванию токсина в системный кровоток»
«Особую опасность представляют непосредственно кристаллы перманганата калия, которые являются сильнейшим окислителем»
«Степень тяжести ожога напрямую зависит от природы химического вещества, его концентрации, количества и времени контакта со слизистой»

Раздел 1.2

В разборе:Этиология и патогенез

цит. 3

«Попадание батарейки в просвет пищевода, кроме химического воздействия, может вызывать полную или частичную непроходимость пищевода и механическое воздействие на стенку пищевода (пролежень) при длительном его стоянии»

«Первичный механизм повреждения - это реакция электролиза: генерирование внешнего электрического поля, в котором происходит гидролиз жидких сред организма с образованием щелочей (OH-) на отрицательном полюсе, а на положительном - кислот (Н+)»
«Тяжелые металлы выделяются в микродозах, и их токсический потенциал минимальный»

Раздел 1.2

В разборе:Этиология и патогенез

цит. 4

«Частота ожогов пищевода у детей в разных возрастных группах составляет: от 1 месяца до 1 года - 7,3%; от 1 до 3 лет - 80,3 %; от 4 до 18 лет - 12,4%»

«Основными причинами ожогов пищевода у детей являются: непреднамеренный прием внутрь бытовых химических агентов при невнимательности взрослых, оставляющих опасные вещества в свободном доступе для детей»
«Наибольшему риску подвержены дети раннего возраста (до 3-х лет)»
«У подавляющего большинства пациентов подросткового возраста прием предметов бытовой химии происходит преднамеренно с суицидальной целью»
«У подавляющего большинства мужчин и женщин, приём прижигающей жидкости носит непреднамеренный характер и происходит в состоянии алкогольного опьянения (85-87%)»
«Пациенты, решившиеся на серьезные суицидальные действия, принимают залпом большое количество, свыше 50 - 100 мл прижигающей жидкости, и у них возникают глубокие ожоги»

Раздел 1.3

В разборе:Эпидемиология

цит. 5

«Т28.5 Химический ожог рта и глотки»; «Т28.6 Химический ожог пищевода»; «Т28.7 Химический ожог других отделов пищеварительного тракта»

Раздел 1.4

В разборе:Кодирование по МКБ-10

цит. 6

«В практике применяются классификации заболевания, основанные на клинической, эндоскопической, рентгенологической картине, позволяющих определить тактику ведения пациента (15,92)»

«Ожоги кислотами»; «Ожоги щелочами»; «Прочие»
«Острая (токсикогенная) стадия»; «Стадия отторжения некротических тканей»; «Стадия формирования послеожоговых рубцовых изменений»; «Отдаленные сроки после ожога пищевода»
«Ранняя (до 3-4 нед.)»; «Поздняя (позже1 мес.)»
«Изолированный ожог пищевода»; «Сочетанный ожог пищевода и желудка/двенадцатиперстной кишки»

Раздел 1.5

В разборе:Классификация

цит. 7

«I степень - катаральное поражение (отек и гиперемия слизистой оболочки)»; «II степень - эрозивное поражение (не выходящее за пределы собственной мышечной пластинки слизистой оболочки)»; «III степень - язвенное поражение слизистой оболочки и подслизистого слоя»; «IV степень - язвенно-некротическое поражение (слизистого, подслизистого и мышечного слоев пищевода)»

«Первая (избирательная). Диаметр сужения 1,0-1,5 см»; «Вторая (компенсированная). Диаметр сужения 0,3-0,5 см»; «Третья (субкомпенсированная). Диаметр меньше 0,3 см»; «Четвертая (обратимая)»; «Пятая (полная облитерация)»
«Короткие (мембранозные или плёнчатые)»; «Циркулярные. Протяжённость до 3 см»; «Трубчатые. Протяжённость более 3 см»; «Чёткообразные»; «Тотальное поражение пищевода»
«Ложные дивертикулы»; «Ложные ходы»; «Рубцовое укорочение»; «Свищи (пищеводно-бронхиальные, пищеводно-трахеальные)»

Раздел 1.5. По глубине ожога

В разборе:Классификация

цит. 8

«В мировой клинической практике наибольшее распространение имеет эндоскопическая классификация Zargar S.A. (Приложение А3), позволяющая прогнозировать развитие послеожоговой стриктуры»

«0 степень Нормальная слизистая оболочка»; «I степень Отек и эритема слизистой оболочки»; «IIA степень Кровоизлияния, эрозии, волдыри, поверхностные язвы»; «IIB степень Глубокие и циркулярные язвы»; «IIIA степень Очаговые темно-серые или коричневато-черные язвы»; «IIIB степень Обширные темно-серые или коричневато-черные язвы»; «IV степень Перфорация»

Раздел 1.5. Классификация Zargar

В разборе:Классификация Глоссарий

цит. 9

«Острая токсикогенная стадия (первые 3-7 суток) В острой стадии клинические проявления заболевания характеризуются как местными изменениями, так и общесоматическими эффектами, развивающимися непосредственно после приема токсиканта»

«Непосредственно после контакта с ВПД в короткий промежуток времени развивается, болевой синдром, осиплость голоса, гиперсаливация и затруднение глотания (дисфагия), у детей возникает резкое беспокойство»
«Отсутствие ожога слизистой полости рта и ротоглотки не исключает вероятность ожога пищевода»
«экзотоксический шок (ЭТШ), дыхательная недостаточность, острый гемолиз, токсическая коаугуло-и нефропатия, печеночная недостаточность»
«Недиссоциированная уксусная кислота попадает в кровяное русло и вызывает гемолиз эритроцитов»
«Клинически гемолиз проявляется в виде изменения цвета мочи, которая окрашивается в красно-коричневый или вишневый цвет»
«При обширных ожогах III-IV степени явления экзотоксического шока нарастают и без лечения пациенты погибают в первые сутки-двое после ожога. б) Стадия отторжения некротических масс или стадия мнимого благополучия (1-3 неделя) Данная стадия характеризуется главным образом уменьшением клинических проявлений ожога и стабилизацией состояния больного»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 10

«Стадия отторжения некротических масс или стадия мнимого благополучия (1-3 неделя) Данная стадия характеризуется главным образом уменьшением клинических проявлений ожога и стабилизацией состояния больного»

«Особенно важно не допустить выписки пациента из стационара с неустановленной степенью ожога даже при отсутствии выраженных клинических проявлений»
«[…] в случае тяжелых ожогов техническими кислотами (акустическая сода, серная, соляная кислота), концентрированными щелочами и другими агрессивными веществами, а также в случае развития осложнений и явлений системной интоксикации стадия мнимого благополучия может отсутствовать»
«Токсикологи выделяют острую соматогенную стадию химических ожогов пищевода (первые 2 недели)»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина Чек-листы Глоссарий

цит. 11

«Стадия формирования послеожоговых рубцовых изменений (4-6 недель) Клинически формирование рубцовых стриктур в исходе химического ожога пищевода проявляется постепенным развитием нарушения проходимости для пищи и воды»

«Нарастающая дисфагия - как правило данный симптом появляется уже к концу 3 недели после получения ожога»
«Рвотные массы не имеют кислого запаха (выяснение данного факта несет большую дифференциально диагностическую ценность)»
«Потеря массы тела обусловлена прежде всего невозможностью адекватного энтерального кормления»
«Через 15-20 лет в рубцовых тканях и супрастенотическом отделе пищевода нередко развивается плоскоклеточный рак»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 12

«Для врача детского хирурга и педиатра крайне важно верно заподозрить и установить диагноз в первые часы после их попадания внутрь, это определит дальнейший прогноз заболевания»

«Острая стадия - длится не более суток от момента проглатывания»
«При проглатывании кристаллов перманганата калия отмечается характерное окрашивание слизистых оболочек ротовой полости в темно-фиолетовый цвет»
«Стадия мнимого благополучия часто отсутствует»
«после ожога дисковой батарейки - стеноз пищевода, парез гортани, перфорация пищевода, медиастинит, трахеопищеводный свищ, пищеводно-аортальный свищ»
«после ожога кристаллами перманганата калия - стеноз глотки, стеноз гортани»

Раздел 1.6. Дисковая батарейка и перманганат калия

В разборе:Клиническая картина

цит. 65

«[…] Частота ожогов пищевода у детей в разных возрастных группах составляет: от 1 месяца до 1 года - 7,3%; от 1 до 3 лет - 80,3 %; от 4 до 18 лет - 12,4%»

Раздел 1.3

В разборе:Эпидемиология

Раздел 2. Диагностика

цит. 13

«Диагноз химического ожога ЖКТ устанавливается на основании данных анамнеза (факт перорального приёма химического вещества), жалоб, физикального осмотра (ожог области лица, ротовой полости, наличие специфического запаха) и данных инструментальных методов исследования»

Раздел 2

В разборе:Диагностика

цит. 14

«При подозрении на химический ожог пищевода (ЖКТ) рекомендуется обратить внимание на жалобы пациента: боль в полости рта, животе, дисфагию и гиперсаливацию (УУР C, УДД 3) […]»

«Типичны жалобы на жгучую острую боль в полости рта, в межлопаточной и эпигастральной области, боль при глотании, слюнотечение, осиплость голоса, рвоту»

Раздел 2.1. УУР C, УДД 3

В разборе:Диагностика

цит. 15

«У всех пациентов с подозрением на ХОП (ЖКТ) рекомендуется обратить внимание на наличие следов ожога в области подбородка и уголках губ, оценить слизистую полости рта с целью выявления локальных признаков ожога, а также измерить пульс, артериальное давление (УУР C, УДД 3) […]»

«На подбородке и в углах губ - следы ожога в виде гиперемии, отека и очагов некроза кожи»
«При отравлении уксусной кислотой, формалином или нашатырным спиртом отчётливо ощущается специфический запах»

Раздел 2.2. УУР C, УДД 3

В разборе:Диагностика

цит. 16

«При первичном осмотре пациента на уровне приемного покоя рекомендуются прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога и прием (осмотр, консультация) врача-токсиколога (при его отсутствии - врача-реаниматолога) с целью оценки вовлечения начальных отделов дыхательных путей и определения токсического агента (УУР C, УДД 5) […]»

Раздел 2.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика Чек-листы

цит. 17

«Пациентам с признаками ХОП (ЖКТ) рекомендуется выполнить общий анализ крови (клинический анализ крови развернутый), общий (клинический) анализ мочи, биохимический анализ крови общетерапевтический (УУР C, УДД 5) […]»

«с целью получения информации о состоянии основных жизнеобеспечивающих систем организма и показателей гомеостаза»
«У пациентов с отравлением уксусной кислотой с целью оценки тяжести поражения рекомендуется исследование уровня свободного гемоглобина в плазме крови и моче (УУР C, УДД 4) […]»
«отсутствие гемолиза при наличии других признаков не исключает отравления уксусной кислотой»

Раздел 2.3. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика

цит. 18

«У пациентов с ХОП (ЖКТ) в острой фазе при наличии болевого синдрома перед выполнением инструментальных эндоскопических исследований рекомендуется премедикация анальгетиками и спазмолитическими препаратами (УУР C, УДД 5) […]»

Раздел 2.4. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика

цит. 19

«Пациентам с клиническими признаками ХОП (ЖКТ) рекомендуется выполнение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с целью оценки распространённости и глубины поражения (УУР C, УДД 3) […]»

«ЭГДС считается решающим методом в диагностике ХОП и обычно рекомендуется в первые 12-48 ч после попадания в ЖКТ химического вещества прижигающего действия, хотя эндоскопия безопасна и надежна до 96 ч после травмы»
«тем не менее, эндоскопия в этот период потенциально опасна перфорацией стенки пищевода из-за истонченности его тканей»
«необходимость в экстренной эндоскопической оценки степени ожога пищевода и желудка сводится к ситуациям, когда КТ не может быть использована»
«При минимальных клинических проявлениях исследование выполняется в ближайшее время. При тяжелых клинических проявлениях ЭГДС выполняется по стабилизации состояния пациента»
«Данные условия неприменимы при ожогах дисковыми батарейками или кристаллами перманганата калия, когда ЭГДС необходимо выполнять в экстренном порядке»

Раздел 2.4.1. УУР C, УДД 3

В разборе:Диагностика Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 20

«Пациентам с клиническими признаками ХОП (ЖКТ) проведение эндоскопии (ЭГДС) с диагностической целью не рекомендуется при нестабильной гемодинамике, при рентгенологических признаках перфорации пищевода и медиастинита, ожоге надгортанника с его отеком, ожоге гортани и глотки третьей степени, а также при ожоге дыхательных путей, что требует интубации трахеи или постановки временной трахеостомы (УУР C, УДД 5) […]»

«В этом случае ЭГДС выполняется по стабилизации состояния»

Раздел 2.4.1. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика Вопросы и ответы

цит. 21

«У пациентов с признаками химического ожога при проведении эндоскопического исследования рекомендуется использовать эндоскопическую классификацию Zargar S.A. с целью определения степени ожога пищевода и желудка, а также прогноза дальнейшего течения заболевания (УУР B, УДД 3) […]»

«В первые сутки после ожога I-II степени на слизистой оболочке отмечается наличие коагуляционных пленок белесого цвета, которые повторяют рельеф (складки) слизистой оболочки и не снимаются механическим путём»
«Данные, полученные при эндоскопическом исследовании, во многом прогнозируют вероятность формирования послеожогового стеноза пищевода. • Пациентам с 1 степенью ХОП не рекомендуется проведение контрольной ЭГДС при стабильном состоянии и отсутствии жалоб»

Раздел 2.4.1. УУР B, УДД 3

В разборе:Диагностика Чек-листы

цит. 22

«Пациентам с 1 степенью ХОП не рекомендуется проведение контрольной ЭГДС при стабильном состоянии и отсутствии жалоб (УУР C, УДД 4) […]»

«Пациентам со 2-3 степенью ХОП при стабильном состоянии и отсутствии жалоб контрольная ЭГДС рекомендуется в сроки от 4 до 6 недель с целью оценки процессов восстановления и выявления формирования послеожогового стеноза пищевода (УУР C, УДД 4) […]»
«Всем пациентам с ХОП в стадии развития грануляционной ткани, формирования рубцов и стойких послеожоговых изменений с целью оценки локализации, протяженности стеноза и определения показаний к необходимости лечебных манипуляций (бужирование пищевода, баллонная дилатация стеноза пищевода, стентирование пищевода) рекомендуется выполнение ЭГДС через 3 недели после травмы (УУР C, УДД 5) […]»
«Через три недели после ХОП, как правило, формируются плотные фиброзные ткани, и выполнение эндоскопического исследования становится более безопасным»

Раздел 2.4.1. УУР C, УДД 4

В разборе:Диагностика Чек-листы

цит. 23

«У пациентов с дисфагией для оценки изменений в ротоглотке, глоточно-пищеводном переходе, супрастенотическом отделе пищевода эндоскопическое исследование рекомендуется начинать с использования среднекалиберных гастроинтестинальных эндоскопов (УУР C, УДД 5) […]»

«Эндоскопическая классификация рубцовых стенозов пищевода (Ю.И. Галлингер и соавт. 2000) предполагает четыре степени сужения»
«I степень - диаметр пищевода в зоне сужения составляет 9-11 мм»; «II степень - просвет пищевода в зоне сужения составляет 6-8 мм»; «III степень - диаметр пищевода в зоне сужения составляет 3-5 мм»; «IV степень - просвет сужения составляет 1 -2 мм или вовсе отсутствует»
«Эндоскоп следует вводить только под визуальным контролем»
«При малейшем подозрении на возможность злокачественного процесса следует брать материал для гистологического и цитологического исследований»

Раздел 2.4.1. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика

цит. 24

«Пациентам с клиническими признаками ХОП (ЖКТ) рекомендуется выполнение обзорной рентгенографии органов грудной клетки (прицельная рентгенография органов грудной клетки/рентгенография лёгких цифровая), а также обзорной рентгенографии органов брюшной полости с целью выявления воздуха в средостении, что предполагает перфорацию пищевода, а также свободный воздух под диафрагмой, указывающий на перфорацию желудка (УУР C, УДД 5) […]»

Раздел 2.4.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика

цит. 25

«Пациентам с клиническими признаками ХОП (ЖКТ) рекомендуется выполнение рентгеноконтрастного исследования пищевода (рентгенография пищевода с контрастированием, рентгенография пищевода с двойным контрастированием) с целью определения распространённости и глубины поражения пищевода и желудка (УУР C, УДД 5) […]»

«Если необходимо подтвердить клинически подозреваемую перфорацию, можно использовать водорастворимые рентгеноконтрастные средства, содержащие йод, обладающие менее раздражающим действием, чем бария сульфат»
«[…] бария сульфат должен быть предпочтительным контрастным средством при позднем исследовании»
«[…] пациенту дают глоток водорастворимого рентгеноконтрастного средства, содержащего йод, прослеживая функцию надгортанника и акт глотания. При отсутствии аспирации исследование продолжают с взвесью бария сульфата»
«[…] рекомендуется выполнение рентгенографии пищевода, дополненное обязательной рентгенографией желудка и двенадцатиперстной кишки (УУР C, УДД 5)»
«Пациентам с ХОП и клиническими признаками экзотоксического шока, а также нарушением глотания и проходимости пищевода, рентгеноконтрастное исследование (УУР C, УДД 5) […]»
«[…] не рекомендуется из-за угрозы аспирации»

Раздел 2.4.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика

цит. 26

«Пациентам 18 лет и старше с клиническими признаками ХОП (ЖКТ) рекомендуется выполнение экстренной КТ органов грудной и брюшной полости (УУР B, УДД 2) […]»

«Экстренная КТ пищевода имеет ряд преимуществ перед эндоскопией при ранней диагностике химических повреждений пищевода и желудка»
«При ожоге I степени развитие осложнений маловероятно. При II степени имеется вероятность развития стриктур пищевода, что требует применения профилактических мер»
«При поражении III степени - развитие стриктуры неизбежно»
«Изменения IV степени свидетельствуют о трансмуральном поражении пищевода с крайне высоким риском развития некроза и перфорации, что требует выполнения неотложной эзофагэктомии»
«Решение о необходимости срочной экстирпации пищевода при химических повреждениях пищевода должно быть основано на результатах КТ, свидетельствующих о трансмуральном некрозе»
«корреляция между эндоскопией и КТ относительно градации повреждений недостаточно высока, чтобы полностью исключить необходимость в эндоскопическом исследовании»
«[…] в диагностике ХОП у детей, поэтому систематическое ее использование не может быть рекомендовано в этой группе из-за редкости тяжелых травм и пожизненных рисков радиационного облучения (УУР C, УДД 5)»
«[…] может быть полезна у детей с клиническими, эндоскопическими признаками обширного поражения пищевода, которым предстоит хирургическое вмешательство»

Раздел 2.4.3. УУР B, УДД 2

В разборе:Диагностика Вопросы и ответы

цит. 27

«Пациентам с ХОП (ЖКТ) при высоком риске перфорации желудка по данным эндоскопии рекомендуется лапароскопия диагностическая с целью исключения перитонита (УУР C, УДД 4) […]»

Раздел 2.5. УУР C, УДД 4

В разборе:Диагностика

цит. 64

«[…] Содержание свободного гемоглобина в крови при легкой степени гемолиза составляет 5 г/л, при средней тяжести - 5-10 г/л, при тяжелой степени - свыше 10 г/л»

«[…] Свободный гемоглобин в моче появляется при содержании его в плазме свыше 1 -1,5 г/л»
«[…] проходит бронхофиброскоп диаметром 5,5-7 мм»
«[…] проходит ультратонкий эндоскоп диаметром 2,4-2,8 мм»

Раздел 2.3 (свободный гемоглобин)

В разборе:Диагностика

Раздел 3. Лечение

цит. 28

«Пациентам с ХОП (ЖКТ) в острой стадии отравления ВПД рекомендуется немедленное комплексное лечение, включающее обезболивание, удаление токсиканта из желудочно-кишечного тракта (промывание желудка), местное лечение и детоксикационную терапию с коррекцией нарушений функций органов и систем (УУР C, УДД 5) […]»

«С целью нейтрализации ожога кристаллами перманганата калия возможно использование растворов слабых кислот (аскорбиновая кислота), что значительно снижает степень повреждения»
«Лечение болевого синдрома включает введение опиоидов и нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, спазмолитиков»

Раздел 3.1.1. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение

цит. 29

«Пациентам с ХОП промывание желудка без использования зонда и с искусственным вызыванием рвоты с целью удаления токсиканта не рекомендуется (УУР C, УДД 5) […]»

«Промывание желудка без использования зонда с искусственным вызыванием рвоты является крайне опасным, поскольку повторное прохождение токсиканта по пищеводу усиливает степень его ожога»
«Промывание желудка через зонд наиболее эффективно, безопасно и не имеет противопоказаний в первые 2-3 часа после приема ВПД»
«по прошествии 12 часов промывание желудка неэффективно. • Пациентам с ХОП при оказании неотложной помощи применение нейтрализаторов не рекомендуется»
«Пациентам с ХОП при оказании неотложной помощи применение нейтрализаторов не рекомендуется (УУР C, УДД 5) […]»

Раздел 3.1.1. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 30

«Пациентам с ХОП в случае нарастания отека дыхательных путей и угрозы асфиксии рекомендуется интубация трахеи с целью обеспечения адекватной оксигенации и активной аспирации секрета из трахеи и крупных бронхов. При невозможности проведения интубации трахеи рекомендуется постановка временной трахеостомы (УУР C, УДД 5) […]»

«При компенсированном стенозе гортани пациентам с ХОП рекомендуется внутривенное и ингаляционное введение глюкокортикоидов, внутривенное введение холинолитиков (атропин) с целью снижения воспалительных изменений, устранения отёка и восстановления бронхиальной проходимости (УУР C, УДД 3) […]»
«ХОП 1 степень терапия глюкокортикоидами не назначается; ХОП 2-3 степень - назначается коротким курсом (5-7 дней)»

Раздел 3.1.1. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение Чек-листы

цит. 31

«Пациентам с признаками отравления ВПД и ЭТШ для устранения дефицита ОЦК и регидратации интерстициального пространства в первые часы заболевания рекомендуется внутривенное введение сбалансированных электролитных растворов (УУР C, УДД 5) […]»

«Применение растворов на основе гидроксиэтилкрахмала у пациентов с ожоговой болезнью противопоказано в связи с увеличением рисков развития почечного повреждения»
«В случае прогрессирующей сердечной недостаточности для поддержания эффективного АД рекомендуется назначение инотропной поддержки (предпочтительнее добутамин)»
«Оптимальным считается выделение мочи в количестве 0,5-1,0 мл/кг/час»
«Для коррекции ацидоза применяют ощелачивание плазмы, внутривенное введение 4% раствора натрия гидрокарбоната»

Раздел 3.1.1. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение

цит. 32

«Пациентам с ХОП с целью лечения ранних вторичных кровотечений рекомендуется проведение мероприятий по усилению гемостаза в месте кровотечения, а также угнетению внутрисосудистой коагуляции с целью профилактики микротромбообразования, при этом введение гепарина натрия рекомендуется только при условии локальной остановки кровотечения (УУР C, УДД 5) […]»

«Наилучшим местным гемостатическим эффектом обладает локальная гипотермия пищевода и желудка с использованием специальных аппаратов и зондов»
«При поздних кровотечениях у пациентов с отравлением ВПД гепаринотерапия не рекомендована, рекомендуется проведение стандартной гемостатической терапии (УУР C, УДД 5) […]»
«С целью профилактики поздних кровотечений у пациентов с отравлением ВПД рекомендуется использовать препараты-ингибиторы протонного насоса и антациды (УУР C, УДД 5) […]»
«При возникновении поздних кровотечений у пациентов с отравлением ВПД рекомендуется использовать методы эндоскопического гемостаза (УУР C, УДД 5) […]»
«У взрослых пациентов с признаками отравления ВПД с целью лечения токсической коагулопатии и профилактики микротромбообразования рекомендуется применение антитромботических средств (антикоагулянтов) (УУР C, УДД 5) […]»

Раздел 3.1.1. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение

цит. 33

«Для профилактики инфекционных осложнений у пациентов с ХОП (ЖКТ) рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия широкого спектра действия, в последующем - с учетом микробиологического статуса (УУР C, УДД 5) […]»

Раздел 3.1.1. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение

цит. 34

«Пациентам с признаками ХОП (ЖКТ) рекомендуется ранняя адекватная нутритивная поддержка с целью предотвращения или коррекции расстройства белкового и энергетического обмена (УУР C, УДД 5) […]»

«Нутритивную терапию рекомендуется начинать в первые 12 часов после травмы»
«Пероральное питание является своеобразным «бужирующим» пищевод мероприятием»
«Пища должна быть щадящей механически, термически и химически»
«Полное парентеральное питание назначается в случае отсутствия возможности энтерального кормления»

Раздел 3.1.1. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение

цит. 35

«Пациентам с признаками ХОП (ЖКТ) рекомендуется назначение ингибиторов протонного насоса с целью купирования явлений рефлюкс-эзофагита, обволакивающих препаратов, оказывающих местное заживляющее действие (облепиховое масло), антацидов (УУР C, УДД 5) […]»

«Для профилактики рубцового сужения пищевода или желудка у пациентов с отравлением ВПД рекомендуется введение глюкокортикоидов (УУР C, УДД 5) […]»
«Длительность лечения определяется тяжестью ожога: при легком ожоге - 7 суток, средней тяжести - до 20 суток, при тяжелом - не менее 30 суток»

Раздел 3.1.1. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение

цит. 36

«Пациентам с клинико-инструментальными признаками перфорации пищевода и/или желудка по причине химического ожога рекомендуется проведение экстренных мероприятий, объем которых определяется локализацией, размерами перфорации, верифицированными осложнениями (УУР C, УДД 4) […]»

«При перфорации пищевода без выраженной клиники медиастинита полностью исключают кормление больного через рот. Устанавливается назогастральный зонд для кормления»
«При перфорации пищевода с наличием клиники медиастинита рекомендуется оперативное вмешательство в экстренном порядке»
«Операция может выполняться как торакотомным, так и торакоскопическим доступом»
«Оперативное вмешательство завершается адекватным дренированием средостения и иных затеков при их наличии»
«Больному накладывают гастростому с выполнением антирефлюксной операции»
«В последнее время широкое применение находит методика эндоскопической вакуумной терапии при перфорации пищевода»
«Операцию эзофагоэктомии с выведением эзофаго-и гастростомы выполняют крайне редко: в случаях необратимых изменений в пищеводе»
«[…] является наиболее распространенной экстренной операцией, выполняемой для лечения тяжелых ожогов ВПД, при этом летальность достигает 25-34%»

Раздел 3.1.2. УУР C, УДД 4

В разборе:Лечение

цит. 37

«Пациентам после химического ожога с выраженной дисфагией и быстро формирующимися рубцовыми изменениями пищевода рекомендуется профилактическое бужирование пищевода (УУР C, УДД 4) […]»

«Рекомендуется подобрать буж по диаметру равный или превышающий возрастной размер пищевода»
«Профилактическое бужирование проводят в стационаре 3 раза в неделю методом бужирования по струне-проводнику с переходом на прямое бужирование»
«Через 3 недели проводят повторную ЭГДС, если при осмотре произошла полная эпителизация, бужирование прекращают»
«При ожоге III степени бужирование продолжают 3 раза в неделю в течении 3 недель»

Раздел 3.2. УУР C, УДД 4

В разборе:Лечение Чек-листы

цит. 38

«При сформировавшихся стриктурах пищевода, вызывающих нарушение проходимости и не обеспечивающих нормальное питание, рекомендуется проводить поддерживающее бужирование пищевода в течение 12 месяцев (УУР C, УДД 5) […]»

«Большую часть стенозов пищевода вызванных ХОП удаётся ликвидировать с помощью бужирования»
«Больным со стенозом пищевода рекомендуется начинать дилатацию через 4-6 недель после ожога с метода бужирования по струне-проводнику»
«Бужирование по струне-проводнику является наиболее эффективным способом расширения рубцового стеноза пищевода»
«Процедуру бужирования необходимо проводить под эндотрахеальным наркозом»
«За один сеанс рекомендуется проведение не более 3 бужей»
«До 6 месяцев 33-36»; «До 1 года 36-40»; «1-3 года 40-42»; «4-7 лет 42-44»; «8-17 лет 44-46»
«Бужирование прекращают после обнаружения полной эпителизации слизистой пищевода и просвете пищевода не менее 10-12 мм»
«Курс бужирования пищевода должен составлять не более 6-12 месяцев. В определенных случаях возможна пролонгация лечения, но не более 24 месяцев»
«[…] показан у пациентов с протяженными стриктурами пищевода, вызванными щелочью, техническими кислотами, и у детей с поражением гортаноглотки, вызванным кристаллами перманганата калия»
«Лучше всего поддаются бужированию короткие трубчатые стриктуры пищевода, особенно в течение первого года после ожога»
«Невозможность достигнуть максимально возможного размера бужа»; «Пациент не выдерживает промежутки между бужированиями (возобновляется дисфагия и/или стеноз)»; «После окончания курса бужирования нарастают явления дисфагии»
«Неэффективность дилатационной терапии в течении этого срока является показанием к оперативному лечению»

Раздел 3.3. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение Чек-листы Вопросы и ответы Глоссарий

цит. 39

«Для дилатации стриктуры пищевода протяженностью до 5 см возможно использование рентгенассистированной гидростатической баллонной дилатации, как альтернативной самостоятельной методики»

«Все процедуры данного метода лечения должны выполняться в условиях операционной, оборудованной рентгеноскопической аппаратурой, под общей анестезией»
«В указанном состоянии выдерживается экспозиция от 60 до 120 секунд»
«Для уменьшения травматического воздействия на слизистые оболочки пищевода контрольный эндоскопический осмотр не проводится»

Раздел 3.3

В разборе:Лечение

цит. 40

«Пациентам с формирующимися после химического ожога рубцовыми стриктурами стентирование пищевода не рекомендуется в виду отсутствия положительных результатов его применения на настоящее время (УУР B, УДД 2) […]»

«Стентирование может сопровождаться такими осложнениями, как грануляционный стеноз, стриктура выше и/или ниже стента, обтурация пищевыми массами, отслойка его внутреннего покрытия с перекрытием просвета, фрагментация и миграция стента, врастание протеза в стенку пищевода с последующим некрозом, образование пролежней и свищей при длительном стентировании, небезопасность удаления»

Раздел 3.3. УУР B, УДД 2

В разборе:Лечение Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 41

«Хирургические лечение пациентов с послеожоговыми стриктурами пищевода рекомендуется в следующих случаях (УУР C, УДД 5) […]»

«полная облитерация просвета пищевода»; «наличие извилистого просвета одной или нескольких стриктур с супрастенотическими расширениями, слепыми карманами и дивертикулами»; «невозможность провести бужи № 28-30 (по шкале Шарьера) из-за плотных, рецидивирующих стриктур»; «послеожоговые стриктуры, осложнённые пищеводными свищами»; «наличие в анамнезе перфорации пищевода»; «длительное (более 15 лет) существование рубцовых тканей с большим риском их малигнизации»; «послеожоговое укорочение пищевода с развитием вторичной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита»
«Своевременное и системное лечение пациентов с ХОП, описанное выше, в подавляющем большинстве случаев (до 96%) позволяет добиться удовлетворительных результатов и разрешить рубцовый стеноз пищевода»
«[…] приходится прибегать к реконструктивно-пластическим операциям, которые рекомендуется выполнять в специализированных учреждениях»

Раздел 3.4. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение Чек-листы

цит. 42

«При изолированных рубцовых стенозах глотки в следствие поражения ВПД рекомендуется выполнять пластику глотки свободным сегментом кишки (УУР C, УДД 5) […]»

«Изолированные рубцовые стенозы глотки в 100% случаев вызываются ожогами кристаллами марганца, при этом пищевод остается не поврежденным»
«При рубцовом стенозе глотки и шейного отдела пищевода вследствие поражения ВПД рекомендуется выполнять пластику свободным сегментом кишки. При субтотальном поражении глотки, шейного и нижележащих отделов пищевода рекомендуется выполнять пластику пищевода толстой кишкой (УУР C, УДД 4) […]»

Раздел 3.4.1. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение

цит. 43

«При наличии показаний к хирургическому лечению пациентов с послеожоговыми стриктурами рекомендуется пластика пищевода в сочетании с одномоментной экстирпацией скомпрометированного естественного пищевода, или эти вмешательства выполняют раздельно (УУР C, УДД 5) […]»

«Ключевые вопросы реконструктивной хирургии пищевода - вариант эзофагопластики (заместительная, шунтирующая, отсроченная), пластический материал (желудок, толстая кишка), доступ (трансхиатальный, трансторакальный), способ размещения трансплантата (заднемедиастенальный, ретростернальный) являются прерогативой врачей-хирургов специализированных центров»
«Детям с протяженными и/или множественными рубцовыми стенозами пищевода в следствие поражения ВПД рекомендуется выполнение колоэзофагопластики с загрудинным проведением трансплантата (пластика пищевода толстой кишкой) (УУР B, УДД 3) […]»
«Выполнение сегментарных резекций пищевода с наложением прямого анастомоза или использование иных кишечных трансплантатов в средостении нецелесообразно из-за высокого процента несостоятельности анастомоза и развития медиастинита»
«Для пластики пищевода в основном используют абдомино-цервикальный доступ без торакотомии»
«У пациентов при протяженных послеожоговых рубцовых стриктурах пищевода, не поддающихся бужированию, при условии, что в желудке нет последствий химического ожога рекомендуется выполнение резекции пищевода абдоминоцервикальным доступом с одномоментной пластикой пищевода желудком (УУР C, УДД 5) […]»
«Таким образом, при колоэзофагопластике наиболее оптимальным следует считать загрудинное проведение трансплантата»
«[…] выполнение экстирпации пищевода следует считать нецелесообразным»
«Все это сужает показания к выполнению пластики пищевода желудком до случаев, когда возникают анатомические варианты, не позволяющие мобилизовать толстокишечный трансплантат достаточной длины при неудаче первичной колоэзофагопластики и при хронических заболеваниях толстой кишки»

Раздел 3.4.3. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение Вопросы и ответы

цит. 44

«Пациентам со стенозом привратника в следствие поражения ВПД рекомендуется выполнение хирургической или эндоскопической операции в зависимости от локализации и протяженности стеноза (УУР C, УДД 4) […]»

«Рекомендовано наложение заднего гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным анастомозом по Брауну. Выполнение резекции желудка не рекомендуется»

Раздел 3.4.4. УУР C, УДД 4

В разборе:Лечение

цит. 45

«При возникновении после ожога трахеопищеводного соустья рекомендуется придерживаться сдерживающей тактики (фундопликация лапароскопическая и гастростомия с консервативной терапией) при отсутствии дыхательной недостаточности и стабильном состоянии пациента (УУР C, УДД 4) […]»

«Ушивание трахеопищеводного соустья после ожога в остром периоде влечет за собой ранние послеоперационные осложнения»
«При возникновении у детей после ожога трахеопищеводного соустья больших размеров и наличии дыхательной недостаточности, требующей экстренного оперативного вмешательства, рекомендуется выполнять пластику трахеи пищеводным лоскутом с экстирпацией пищевода и дальнейшим выполнением пластики пищевода в плановом порядке (УУР C, УДД 4) […]»

Раздел 3.4.5. УУР C, УДД 4

В разборе:Лечение

цит. 46

«Пациентам с диагностированной аорто-эзофагеальной фистулой в следствие поражения ВПД рекомендуется выполнение экстренного оперативного вмешательства даже при отсутствии видимого кровотечения (УУР C, УДД 5) […]»

«дети с АЭФ должны получать лечение в специализированных медицинских центрах, имеющих в своем составе кардиохирургическое отделение»
«Классические клинические проявления АЭФ - триада Киари: нарастающие загрудинные боли, необильные периодические кровотечения и, наконец, массивное кровотечение после «светлого промежутка»»
«Если диагноз установлен, любые процедуры должны быть немедленно прекращены, и пациента следует готовить к экстренному хирургическому вмешательству»
«Следует признать ошибочным попытку клипирования зоны кровотечения, поскольку только хирургическое вмешательство дает надежду на сохранение жизни пациенту»

Раздел 3.4.6. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение Глоссарий

цит. 56

«[…] Доза конкретного лекарственного препарата подбирается индивидуально в соответствии с тяжестью ожога»

«[…] метамизол натрия по 1 мл 3-4 раза в сутки»
«[…] 1 мл 0,1% раствора атропина 2 раза в сутки»
«[…] 2 мл 2 % раствора папаверина или 2 мл дротаверина внутримышечно, или 1 мл 0,2 % раствора платифиллина) подкожно до 4 раз в сутки»
«[…] глюкозоновокаиновой смеси (500 мл 5 % раствора дектрозы и 50 мл 2 % раствора прокаина) 2-3 раза в сутки в/в»

Раздел 3.1.1 (обезболивание и спазмолитики)

В разборе:Лечение

цит. 57

«[…] Для уменьшения проявлений метаболического ацидоза в первые 6 часов инфузионной терапии не исключается применение препаратов на основе янтарной кислоты (меглюмина натрия сукцинат 1,5%)»

«[…] альбумин человека 5% или 10%»
«[…] Применение растворов на основе гидроксиэтилкрахмала у пациентов с ожоговой болезнью противопоказано в связи с увеличением рисков развития почечного повреждения»
«[…] Интенсивное введение жидкости продолжается до повышения гемодинамических показателей на 45-50% по сравнению с исходным уровнем»
«[…] внутривенное введение 4% раствора натрия гидрокарбоната»

Раздел 3.1.1 (инфузионная терапия)

В разборе:Лечение

цит. 58

«[…] Она уменьшает кровоток по сосудам желудка (на 67%»

«[…] Во II (гипокоагуляция) и в III (фибринолиз) стадиях лечение осуществляют, контролируя содержание фибриногена и число тромбоцитов каждые 4 ч до момента, когда эти показатели начнут повышаться»
«[…] Нутритивную терапию рекомендуется начинать в первые 12 часов после травмы»

Раздел 3.1.1 (кровотечения и коагулопатия)

В разборе:Лечение

цит. 59

«[…] Длительность лечения определяется тяжестью ожога: при легком ожоге - 7 суток, средней тяжести - до 20 суток, при тяжелом - не менее 30 суток»

«[…] в дальнейшем лечение может быть продолжено в амбулаторных условиях: при легком ожоге - 3 нед., при ожоге средней тяжести - 1 мес., при тяжелом ожоге - до 2 мес»

Раздел 3.1.1 (глюкокортикоиды)

В разборе:Лечение

цит. 60

«[…] оправдывает расширенные резекции у 20% пациентов, перенесших эзофагогастрэктомию»

«[…] может быть выполнено у небольшого числа (6%) пациентов с дуоденальным некрозом»
«[…] Тотальная дуоденопанкреатэктомия по поводу химических повреждений сопровождается высокой летальностью (39-50%)»

Раздел 3.1.2 (хирургическое лечение)

В разборе:Лечение

цит. 61

«[…] Профилактическое бужирование проводят в стационаре 3 раза в неделю методом бужирования по струне-проводнику с переходом на прямое бужирование»

«[…] Рекомендуется подобрать буж по диаметру равный или превышающий возрастной размер пищевода»
«[…] Через 3 недели проводят повторную ЭГДС, если при осмотре произошла полная эпителизация, бужирование прекращают, пациент может быть выписан под амбулаторное наблюдение с рекомендациями проведения эндоскопического контроля через 2-3 месяца»
«[…] При ожоге III степени бужирование продолжают 3 раза в неделю в течении 3 недель. Затем выполняют контрольную ЭГДС, и пациент может быть выписан на амбулаторное бужирование с частотой 1 раз в неделю в течении 2-3 месяцев, затем 2 раза в месяц в течении 2-3 месяцев, затем 1 раз в месяц в течении полугода»
«[…] Течение ожогового процесса в пищеводе контролируется с помощью проведения эндоскопии каждые 3 месяца»

Раздел 3.2 (профилактическое бужирование)

В разборе:Лечение

цит. 62

«[…] Возраст Размеры бужей (Fr) До 6 месяцев 33-36 До 1 года 36-40 1-3 года 40-42 4-7 лет 42-44 8-17 лет 44-46»

«[…] поддерживающее бужирование пищевода в течение 12 месяцев»
«[…] возможно увеличение сроков бужирования, но не более 24 месяцев»
«[…] Больным со стенозом пищевода рекомендуется начинать дилатацию через 4-6 недель после ожога с метода бужирования по струне-проводнику»
«[…] Далее продолжают дилатацию стеноза бужами на 2-3 размера больше предыдущего. За один сеанс рекомендуется проведение не более 3 бужей. Такую процедуру повторяют через 2-3 дня. Обычно достаточно 1-3 процедур бужирования для достижения возрастного размера бужа»
«[…] После нескольких сеансов бужирования «вслепую» в стационаре 2-3 раза в неделю возможен переход на амбулаторное бужирование»
«[…] Амбулаторное поддерживающее бужирование проводят 1 раз в неделю в течение 3 месяцев. Если на контрольной ЭГДС через 3 месяца обнаруживают эпителизацию ожоговой поверхности и просвет пищевода не менее 10-12 мм»
«[…] При сохраняющемся эзофагите, рубцовой деформации, бужирование пищевода продолжают 1 раз в 2 недели»
«[…] Курс бужирования пищевода должен составлять не более 6-12 месяцев»
«[…] Для бужирования за нить используют термопластичные бужи следующих размеров по шкале Шарьера: № 17, 22, 24, 28, 33, 36, 38, 40, 42, 44, 46, 50»
«[…] Через 2 недели после наложения гастростомы с помощью эндоскопических щипцов, проведённых через канал эндоскопа, ретроградно проводят через стенозированный участок нить для бужирования»
«[…] Бужирование за нить осуществляют в стационаре 2 раза в неделю»
«[…] необходимо проведение бужирования за нить бужами больших размеров (№ 44-60 по шкале Шарьера)»
«[…] В первый год после завершения бужирования обследование проводится 1 раз в 3-6 месяцев, далее по показаниям»

Раздел 3.3 (размеры бужей, шкала Шарьера)

В разборе:Лечение

цит. 63

«[…] Для дилатации стриктуры пищевода протяженностью до 5 см возможно использование рентгенассистированной гидростатической баллонной дилатации»

«[…] Перед использованием баллонного дилататора производится смазывание баллона преднизолоновой мазью»
«[…] раздувание баллона путем нагнетания в него дистиллированной воды или физиологического раствора с водорастворимым контрастным веществом (в пропорции 1:1)»
«[…] В указанном состоянии выдерживается экспозиция от 60 до 120 секунд»

Раздел 3.3 (баллонная дилатация, техника)

В разборе:Лечение

Разделы 4–6. Реабилитация, наблюдение, организация помощи

цит. 47

«Медицинскую реабилитацию пациентам после ХОП (ЖКТ) рекомендуется начинать максимально рано и проводить одновременно с лечением (УУР C, УДД 5) […]»

«Медицинская реабилитация представлена комплексом физиотерапевтических методов лечения»
«В стадии формирования рубцов, после бужирования рекомендуется назначение магнитотерапии курсами 5-7 сеансов»

Раздел 4. УУР C, УДД 5

В разборе:Реабилитация

цит. 48

«Пациентов с ХОП I степени рекомендуется сразу же кормить и выписать из медицинской организации через 24-48 ч (УУР C, УДД 5) […]»

«Этим пациентам не требуется длительного наблюдения, так как риск образования стриктуры равен нулю»

Раздел 4. УУР C, УДД 5

В разборе:Реабилитация

цит. 49

«Пациентам, принявшим ВПД с суицидальной целью, рекомендуется психиатрическое обследование (прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта) перед выпиской из медицинской организации (УУР C, УДД 5) […]»

«Контроль психического состояния и психологическая поддержка обязательны перед выпиской из медицинской организации независимо от степени тяжести коррозионных повреждений»
«Во избежание рецидива суицидальной попытки целесообразно долгосрочное наблюдение у врача-психотерапевта»

Раздел 4. УУР C, УДД 5

В разборе:Реабилитация

цит. 50

«Программы общественного здравоохранения по просвещению населения и принятию эффективных мер по ограничению доступа к сильным коррозионным агентам имеют первостепенное значение для снижения частоты и серьезности проглатывания едких веществ»

«Профилактические стратегии, такие как введение защитных крышек бутылок, надлежащая маркировка и упаковка, а также широкое освещение в средствах массовой информации о возможных осложнениях доказали свою эффективность»

Раздел 5.1

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 51

«Пациентам с ХОП (ЖКТ) после выписки из стационара рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-хирурга (врача-детского хирурга) поликлиники по месту жительства в целях контроля состояния пациента, раннего выявления и своевременного лечения осложнений (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] в течение 3 лет от момента полученной химической травмы»
«Через 1 месяц после первичной выписки всем пациентам с химическим ожогом пищевода III степени в анамнезе рекомендована плановая госпитализация для проведения стационарного эндоскопического контроля (ЭГДС) (УУР C, УДД 5) […]»
«При отсутствии эндоскопических признаков стриктуры пищевода последующие плановые госпитализации для проведения эндоскопического контроля должны быть проведены последовательно через 3 и 6 месяцев соответственно»
«[…] явка на консультацию предусмотрена каждые 6 месяцев при отсутствии клиники дисфагических расстройств»
«Пациентам с рубцовой деформацией пищевода без признаков сужения (в том числе после лечения) после выписки из стационара рекомендуется проведение ЭГДС каждые 3 года в связи с риском малигнизации измененных тканей пищевода (УУР C, УДД 4) […]»
«Через 10 и более лет после ожога в пищеводе может развиться плоскоклеточный рак или аденокарцинома»

Раздел 5.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 52

«Показания для госпитализации в медицинскую организацию: клинико-анамнестические признаки химического ожога ЖКТ»

«Показания к выписке пациента из медицинской организации: клинико-лабораторная нормализация общего соматического статуса, эндоскопическое отсутствие признаков эрозивно-язвенного эзофагита, отсутствие осложнений, нормализация нутритивного статуса, возможность энтерального питания (естественное или через гастростому)»

Раздел 6

В разборе:Организация оказания помощи

цит. 53

«На догоспитальном этапе крайне важно подтвердить проглатывание ВПД и идентифицировать химический агент, оценить причины (случайно или преднамеренно) и время от проглатывания, сопутствующие соматические заболевания»

«Следует избегать действий, которые могут вызвать повторное прохождение через пищевод ВПД или привести к аспирации химического агента (положения пациента лежа на спине, приема разбавителей), а также попыток нейтрализации pH желудочного содержимого, поскольку они могут усугубить травму»
«Неотложная помощь при проглатывании ВПД, как и лечение поздних осложнений, требует мультидисциплинарного подхода»
«Лечение поздних последствий ХОП в основном основывается на бужировании, эндоскопии (дилатация, стентирование) или сложных хирургических реконструктивных вмешательствах и должно проводиться в специализированных центрах»

Раздел 7

В разборе:Организация оказания помощи Чек-листы

Критерии оценки качества

цит. 54

«Подозрение на ожог пищевода установлено на основании данных анамнеза, характерных симптомов»

«Выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) Использована эндоскопическая классификация ожогов пищевода»
«Пациентам со II-III степенью ХОП контрольная ЭГДС выполнена в сроки от 4 до 6 недель»
«Пациентам с ХОП при угрозе асфиксии выполнена интубация трахеи. При невозможности интубации - трахеостомия»
«При сформированной рубцовой стриктуре в следствие ХОП выполнено бужирование пищевода»
«При неэффективности дилатационных процедур в течении 24 месяцев пациент направлен на выполнение реконструктивно-пластических операций»
«Проведено необходимое диспансерное наблюдение в зависимости от степени ХОП и возможных осложнений»

Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 1

В разборе:Критерии оценки качества

Приложение В. Информация для пациента

цит. 55

«[…] следует хранить отдельно от продуктов питания и питьевой воды, в маркированной посуде, в недоступных детям или лицам с особенностями интеллекта местах»

«При подозрении на случайное или намеренное проглатывание едких химических веществ необходимо немедленно вызвать скорую помощь. Ни в коем случае не следует вызывать рвоту и давать какие-либо лекарства или жидкости»
«Практически все пациенты с ожогами I и IIA степени выздоравливают без последствий»
«Рубцовое сужение чаще происходит в пищеводе, чем в желудке, и обычно возникает в течение 4-6 месяцев после приема внутрь прижигающего вещества»
«Основным симптомом формирования рубцового сужения пищевода является дисфагия (затруднение при проглатывании пищи)»
«При появлении признаков дисфагии необходимо немедленно обратиться к врачу (врачу-детскому хирургу) для проведения обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта»
«Всем пациентам с рубцовыми послеожоговыми стриктурами пищевода с учетом риска малигнизации должно быть назначено пожизненное мультидисциплинарное диспансерное наблюдение специалистов: врача-хирурга, врача-гастроэнтеролога, врача-онколога»

Приложение В. Информация для пациента

В разборе:Информация для пациента Вопросы и ответы

Первоисточник

Полный текст клинических рекомендаций — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация детских хирургов»; Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов»; Региональная общественная организация «Национальное общество Торакальных Хирургов»; Общероссийская общественная организация «Союз педиатров России»; Автономная некоммерческая организация «Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов».

Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.