Клинические рекомендации «Вывих шейного позвонка»

Слой 1

О документе

Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.

Про что документ

Клинические рекомендации «Вывих шейного позвонка» (2024, взрослые и дети) охватывают определение, механизм и классификацию повреждений, клинику, диагностику (КТ, МРТ, AOSpine, шкала SLIC), иммобилизацию, консервативное и хирургическое лечение по типам повреждения, реабилитацию, профилактику осложнений и организацию помощи.

О чём документ: Вывих шейного позвонка — позвоночно-спинномозговая травма со смещением позвонка и нарушением суставного соединения. Диагностика — КТ шеи, МРТ при сомнениях или неврологическом дефиците; оценка по ASIA, AOSpine и SLIC (5 баллов и более — операция, 3 и менее — консервативно). Среднее АД 85–90 мм рт. ст. в первые 7 суток, метилпреднизолон не рекомендован, хирургическое вмешательство экстренное, тактика зависит от типа по AOSpine; при отсутствии грыжи диска по МРТ — ранняя закрытая репозиция.
Кого касается: взрослые и дети. Врачи: Врач-нейрохирург, Врач-травматолог-ортопед, Врач скорой помощи, Врач-реабилитолог, Ординатор, студент. паспорт КР
Заболевание и коды: МКБ-10: S10.8, S12.0, S12.1, S12.2, S12.7, S13.0, S13.1, S13.3, S13.4.
Кто разработал: Ассоциация нейрохирургов России; Ассоциация травматологов-ортопедов России; Ассоциация хирургов-вертебрологов; Союз реабилитологов России. паспорт КР
Год утверждения: 2024; ID в Рубрикаторе 809. паспорт КР

Как читать эту страницу

Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 — собственное краткое изложение рекомендаций по структуре КР. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.

Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.

УУР	Что значит
A	Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы
B	Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы
C	Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества

УДД	Для лечения, профилактики, реабилитации
1	Систематический обзор РКИ с метаанализом
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные
4	Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль»
5	Только обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР

Слой 2

Главное для практики

Кодирование по МКБ-10

Оригиналцит. 12

Код	Название по КР
S10.8	Поверхностная травма других частей шеи
S12.0	Перелом первого шейного позвонка
S12.1	Перелом второго шейного позвонка
S12.2	Перелом других уточненных шейных позвонков
S12.7	Множественные переломы шейных позвонков
S13.0	Травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шеи
S13.1	Вывих шейного позвонка
S13.3	Множественные вывихи на уровне шеи
S13.4	Растяжение и повреждение связочного аппарата шейного отдела позвоночника

КР 1.4

Определение и эпидемиология

Оригиналцит. 1–11

Вывих позвонка — вид позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ): смещение позвонка относительно нижележащих, при котором нарушается суставное соединение между вывихнутым и нижним позвонком КР 1.1. Подвывих — частичное смещение и/или ротация одного позвонка, при которой нарушается соединение в одном суставе КР 1.1. Самовправившийся вывих — смещение в момент травмы с возвращением в анатомическое положение к моменту исследования КР 1.1.

Основные причины ПСМТ у взрослых — кататравма (около 50%), ДТП (около 30%), ныряние на мелководье (около 10%) КР 1.2. Механизм, как правило, флексионно-дистракционный: разрыв диска, растяжение или разрыв связок, переломы тела или суставов КР 1.2. Повреждение нейронов бывает первичным (сдавление, удар, растяжение, разрыв, движения в нестабильном сегменте) КР 1.2 и вторичным (гипоксия, нарушение микроциркуляции, отёк, ишемия, воспаление, внутриклеточные каскады) КР 1.2.

Травма позвоночника — 5,5–17,8% повреждений опорно-двигательного аппарата КР 1.3; сочетанные повреждения при ПСМТ — у 28–50% КР 1.3; шейный отдел поражён у 28–38% КР 1.3; на вывихи шейных позвонков приходится 22% всей ПСМТ КР 1.3.

Классификация

Оригиналцит. 13–32, 54

По срокам: острейший период — первые 8 часов, острый — от 8 часов до 3 суток, ранний — от 3 суток до 4 недель, промежуточный — от 1 до 3 месяцев, поздний — более 3 месяцев КР 1.5 КР 1.5 КР 1.5 КР 1.5 КР 1.5 КР 1.5.

По нервно-сосудистым образованиям: неосложнённая (тип Е по ASIA) и осложнённая (типы A, B, C, D) КР 1.5 КР 1.5. По виду повреждения невральных структур: сотрясение, ушиб, сдавление, частичный и полный анатомический перерыв спинного мозга и/или корешков КР 1.5 КР 1.5 КР 1.5 КР 1.5 КР 1.5. По компримирующему субстрату: субдуральная и эпидуральная гематомы, внутримозговая гематома, костные отломки, травматическая грыжа диска КР 1.5 КР 1.5 КР 1.5 КР 1.5 КР 1.5.

Повреждения двух и более смежных позвонков/дисков — множественные, несмежных — многоуровневые КР 1.5 КР 1.5.

Для описания повреждения шейного позвонка используют классификацию AOSpine КР 2.4: тип А — компрессионные (A0 — минимальные повреждения; A1 — перелом одной концевой пластины; A2 — обе пластины; A3 — оскольчатый одной пластины со смещением в канал; A4 — оскольчатый обеих пластин), тип В — дистракционные (B1 — перелом дужки в аксиальной плоскости на фоне гиперфлексии; B2 — повреждение задних связок; B3 — разгибательное повреждение переднего комплекса), тип С — трансляция (полное отделение позвонков), тип F — повреждения суставных отростков (F1 — без смещения, фрагмент менее 1 см или менее 40% боковой массы; F2 — со смещением; F3 — флотирующая боковая масса; F4 — разрыв капсулы с нестабильностью или вывихом). Неврологический статус: N0 — дефицита нет; N1 — преходящий, регресс за 24 часа; N2 — радикулопатия; N3 — неполное повреждение спинного мозга; N4 — функциональный перерыв; NX — не уточнён; «+» — продолжающаяся компрессия. Модификаторы: M1 — частичное повреждение задних связок; M2 — грыжа диска; M3 — системные заболевания, повышающие жёсткость позвоночника; M4 — повреждение позвоночной артерии КР 2.4.

Клиническая картина

Оригиналцит. 33, 34

Боль в шее, напряжение паравертебральных мышц, снижение объёма движений в шее и конечностях, нередко нарушение двигательных функций и расстройства чувствительности КР 1.6. Проявляется одним из синдромов или их сочетанием: корешковый, центромедуллярный, переднемедуллярный, синдром Броун-Секара, спинальный шок КР 1.6.

Диагностика

Оригиналцит. 35–53, 55–60, 201–211

Критерии: анамнез, не позволяющий исключить ПСМТ; характерные жалобы и неврологический дефицит после травмы; травматические изменения шейного отдела при инструментальном исследовании КР 2 КР 2 КР 2.

Анамнез и осмотр

Выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательные и чувствительные расстройства и время их появления КР 2.1; двигал ли пострадавший руками и ногами сразу после травмы КР 2.1; терял ли сознание, была ли рвота, помнит ли обстоятельства КР 2.1. Любого больного с травмой в реанимации ведут как пострадавшего с повреждением позвоночника, пока не доказано обратное КР 2.1.

Пальпацию проводят крайне осторожно, форсированная пальпация может усугубить травму КР 2.2 КР 2.2. Оценивают тип дыхания, пульс и АД; сочетание гипотензии и брадикардии может говорить о тяжести повреждения спинного мозга КР 2.2 КР 2.2. Неврологический статус оценивают по шкале ASIA/ISCSCI КР 2.2.

По ASIA: A — полное повреждение (в S4–S5 нет ни моторных, ни чувствительных функций); B — неполное, двигательных функций ниже уровня нет, но чувствительность в S4–S5 сохранена; C — неполное, движения сохранены, в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов; D — неполное, сила 3 балла и более; E — норма КР, прил. В КР, прил. В КР, прил. В КР, прил. В КР, прил. В КР, прил. В. Сила оценивается по шкале 0–5 в 5 сегментах верхних (С5–Т1) и 5 нижних (L2–S1) конечностей, максимум 50 баллов на сторону КР, прил. В КР, прил. В КР, прил. В. Произвольное сокращение наружного анального сфинктера при пальцевом исследовании означает неполное поражение даже без движений в конечностях КР, прил. В КР, прил. В.

Лабораторные исследования

Всем: общий анализ крови с лейкоформулой, общий анализ мочи, биохимия (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, натрий, калий, хлориды, АСТ, АЛТ), группа крови и резус-фактор, коагулограмма КР 2.3.

Инструментальные исследования

Спиральная КТ шеи — для оценки костных повреждений и взаимоотношений в позвоночно-двигательном сегменте КР 2.4. При сочетанной травме — КТ позвоночника с мультипланарной и трёхмерной реконструкцией для определения всего объёма повреждений КР 2.4.
МРТ спинного мозга (один отдел) — при сомнениях в трактовке или несоответствии клиники рентгенологической картине КР 2.4. Оценивает связки, диски, оболочки, спинной мозг (ишемия, отёк, кровоизлияние, киста) КР 2.4; ведущий метод при посттравматических грыжах дисков КР 2.4 КР 2.4.
Рентгенография шеи в трёх проекциях (прямая, боковая, косые с визуализацией фасеточных суставов) — при невозможности КТ КР 2.5. При невозможности КТ и МРТ — рентгенография с функциональными пробами в раннем и промежуточном периоде для выявления нестабильности КР 2.5.
Миелография — при неврологической симптоматике, отсутствии рентгенологических данных о костном повреждении и невозможности МРТ КР 2.5. Нижняя граница блока определяется восходящей миелографией (введение на уровне L4–5 или L5–S1, наклон головного конца стола вниз), верхняя — нисходящей (в боковую цистерну) КР 2.5 КР 2.5.
УЗИ, селективная ангиография или КТ-ангиография позвоночных артерий — при вывихе в сочетании с переломом дужки и/или суставного отростка КР 2.5.
Электронейромиография — при неврологическом дефиците и несоответствии клиники и рентгенологической картины КР 2.5.

Иммобилизация и догоспитальный этап

Оригиналцит. 61–65, 183–189

Бригады скорой помощи комплектуют жёстким головодержателем и жёсткими или вакуумными носилками; наиболее эффективна комбинация жёсткого головодержателя и жёсткого щита с ремнями (возможна — с вакуумными носилками) КР 6.1 КР 6.1 КР 6.1. Иммобилизация показана на месте обнаружения и при транспортировке любого пациента с подозрением на травму позвоночника, в том числе без сознания, после ДТП, падения с высоты, избиения, ныряния на мелководье КР 6.1. Пациент считается пострадавшим с повреждённым позвоночником, пока не доказано обратное КР 6.1. Головодержатель бригады заменяют на стационарный после перекладывания на каталку в приёмном отделении или койку в реанимации КР 6.1.

Транспортировка — осторожная и быстрая в ближайший многопрофильный стационар с круглосуточным приёмом тяжёлой сочетанной травмы, нейрохирургическим или спинальным отделением и специалистами по спинальной хирургии КР 3.1 КР 6.1.

Иммобилизация не показана пациентам в ясном сознании, без интоксикации, без боли в шее и напряжения мышц, без неврологических нарушений и сочетанной травмы, с полным объёмом движений КР 3.1. У пациентов в ясном сознании с болью или напряжением мышц шеи при норме на рентгенограммах в трёх проекциях и КТ иммобилизацию прекращают при исчезновении жалоб, при отсутствии патологии на функциональных рентгенограммах раннего периода, при отсутствии повреждений на МРТ в пределах 48 часов после травмы, либо по решению лечащего врача КР 3.1. При неврологической симптоматике без патологии на КТ иммобилизацию продолжают до исчезновения жалоб, прекращают по тем же трём критериям КР 3.1.

Жёсткая наружная фиксация головодержателем на уровне повреждения свыше 12 недель не рекомендована КР 3.1; ограничивать активность пациента более 6 месяцев с момента травмы не рекомендуется КР 3.1.

Консервативная терапия

Оригиналцит. 66–68

Поддерживать среднее АД 85–90 мм рт. ст. в течение первых 7 суток для перфузии спинного мозга; гипотензию (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.) устранять как можно быстрее КР 3.1. Базовая терапия: регуляция дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, коррекция гомеостаза, борьба с отёком, профилактика инфекций, пролежней, гиповолемии и гипопротеинемии, интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря, коррекция микроциркуляции и реологии, ангио- и цитопротекторы, ГБО КР 3.1. Метилпреднизолон не рекомендуется КР 3.1. При неврологическом дефиците назначают антитромботические средства КР 3.1.

Хирургическое лечение

Оригиналцит. 69–91, 190

Показания и противопоказания

Пациентам с вывихом шейного позвонка показано экстренное нейрохирургическое вмешательство КР 3.2. Операцию не выполняют при одном или нескольких факторах КР 3.2:

Фактор	Порог
Шок	Травматический или геморрагический шок с нестабильной гемодинамикой КР 809
Повреждения внутренних органов	Внутреннее кровотечение, риск перитонита, ушиб сердца с сердечной недостаточностью, множественные переломы рёбер с гемопневмотораксом и дыхательной недостаточностью (SpO₂ при инсуффляции кислорода менее 85%) КР 809
Тяжёлая ЧМТ	Шкала комы Глазго менее 10 баллов при подозрении на внутричерепную гематому КР 809
Тяжёлые сопутствующие заболевания	Гемоглобин менее 80–90 г/л; почечная недостаточность (анурия, олигурия, мочевина более 20 ммоль/л, креатинин более 180 ммоль/л); печёночная (общий белок менее 50 г/л, ферменты выше нормы более чем в 3–4 раза) КР 809
Осложнения	Жировая эмболия, ТЭЛА, пневмония, нефиксированные переломы конечностей КР 809
Огнестрельное или минно-взрывное повреждение	Уровень С1–С4 с клиникой полного функционального перерыва спинного мозга КР 809

Шкала SLIC

Для оценки тяжести повреждения и выбора тактики рекомендуется шкала SLIC; шкала CSISS не рекомендована из-за низкой чувствительности и межэкспертного согласия КР 3.2 КР 3.2.

Баллы: морфология — без патологии 0, компрессионный перелом 1, компрессионно-оскольчатый 2, дистракция 3, ротация/трансляция 4; диско-связочный аппарат — интактный 0, неуточнённое повреждение 1, повреждение (расширение межтелового промежутка, верховой вывих, кифотическая деформация) 2; неврологический статус — норма 0, повреждение корешка 1, полное повреждение спинного мозга 2, неполное 3, продолжающаяся компрессия +1. Сумма 5 и более — операция; 3 и менее — консервативное лечение; 4 — решение хирурга по состоянию пациента.

Тактика по типу повреждения

Повреждение	Тактика
Вывих С1	Открытое (хирургическое) вправление; затем атланто-аксиальный спондилодез либо внешняя фиксация гало-аппаратом или ортопедическим корсетом на 10–12 месяцев КР 809
Сдавление спинного мозга	Устранение компрессии и спондилодез; при необходимости ламинэктомия и внешняя фиксация на 3–6 месяцев КР 809
Тип B (дистракционные)	Переднее или заднее декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство КР 809
B1	Задняя фиксация сертифицированной системой с задней декомпрессией при необходимости КР 809
B2	Удаление разорванного диска, передний спондилодез ауто-/аллотрансплантатом и пластиной с последующей задней фиксацией КР 809
B3	Удаление разорванного диска, передний спондилодез ауто-/аллотрансплантатом и титановой пластиной КР 809
Тип C (трансляция)	Сначала передняя декомпрессия (удаление фрагментов диска, при необходимости корпорэктомия), затем открытое вправление и передний спондилодез ауто-/аллотрансплантатом с титановой пластиной; вторым этапом возможна задняя стабилизация КР 809
Односторонний подвывих (F4)	Максимально ранняя репозиция и стабилизация: удаление диска, открытое вправление, спондилодез (аутокость, кейдж с костной крошкой, алло- или гетеротрансплантат) и титановая шейная пластина КР 809

При отсутствии по МРТ грыжи диска на уровне вывиха рекомендована закрытая репозиция в максимально ранние сроки КР 3.2. Скелетное вытяжение — когда иные методы недоступны или состояние тяжёлое и в просвете канала нет травматической грыжи КР 3.2. Вытяжение накладывают за теменные бугры; затем корректируют положение головы и весовую тягу под рентген-контролем КР 3.2. После вправления и стабилизации — удаление разорванного диска, передний спондилодез аутокостью (кейдж с костной крошкой, аллотрансплантат) и титановая шейная пластина КР 3.2. После операции любого объёма — контрольное исследование (рентгенография, КТ или МРТ) КР 3.2.

Оснащение стационара: операционная с рентгенпрозрачным столом, С-дуга, микрохирургический инструментарий, высокооборотные дрели, костные кусачки и конхотомы, микроскоп или лупы, наборы для фиксации шейного отдела, гало-аппараты, транспедикулярные фиксаторы и передние пластины КР 6.2.

Реабилитация

Оригиналцит. 92–152

Ранняя реабилитация начинается с первых суток после операции КР 4; объём определяет мультидисциплинарная реабилитационная команда с лечащим врачом КР 4. Еженедельно координируют работу команды и пересматривают план КР 4.1; тетраплегию и неполные повреждения оценивают по AIS с еженедельной переоценкой КР 4.1. Критерии качества: начало реабилитации не позднее 48 часов после операции, индивидуальная программа, мультидисциплинарная команда, динамическая оценка по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) на всех этапах КР 4.5.

Первый этап (ОРИТ)

Более 50% пациентов ОРИТ и 80% пациентов на ИВЛ имеют синдром последствий интенсивной терапии (ПИТ) КР 4.2.1; профилактика показана всем с ПСМТ при лечении в ОРИТ свыше 48 часов КР 4.2.1. Осложнения возникают до 80% пациентов; знание профилактики снижает их число в 2–3 раза КР 4.2.1 КР 4.2.1. Мероприятия прекращают при СТОП-сигналах КР 4.2.1. Спинальный шок длится 4–12 недель и проявляется картиной поражения нижнего мотонейрона КР 4.2. Вегетативная дисрефлексия (поражение выше Th6) возникает в 48–90% случаев после спинального шока КР 4.2.1 КР 4.2.1.

Дыхательные нарушения: мониторировать гиповентиляцию при поражении шейного и верхнего грудного отделов КР 4.2.2. Полное повреждение выше С3 приводит к апноэ без немедленной вентиляции; средняя длительность ИВЛ при С1–С4 — 65 дней, при С5–С8 — 22 дня КР 4.2.2 КР 4.2.2. Электростимуляция диафрагмы, межрёберных мышц и мышц бедра рассматривается у долго находящихся в ОРИТ; в исследованиях сеансы длились 30–60 минут ежедневно не менее 4 дней КР 4.2.2 КР 4.2.2.

Иммобилизация шеи не безобидна: боль, сдавление, нарушение экскурсии грудной клетки у более 70% пациентов, трудности интубации КР 4.2.3. При переводе в вертикальное положение рекомендовано корсетирование пояснично-крестцового отдела КР 4.2.3.

Питание: оценка нутритивного статуса у всех КР 4.2.4; начало питания как можно раньше, в первые 72 часа безопасно, но на неврологический исход не влияет КР 4.1. Кожа: ежедневный осмотр и оценка риска пролежней по валидизированной шкале КР 4.1 КР 4.2.4.

Мочевой пузырь: интермиттирующая катетеризация при невозможности самостоятельного опорожнения КР 4.2.4. Варианты дренирования: катетер Фолея со сменой каждые 5–7 дней; импрегнированный серебром катетер со сменой 1 раз в 3–4 недели; периодическая стерильная катетеризация лубрицированным катетером КР 4.2.4 КР 4.2.4 КР 4.2.4. Частота катетеризации — каждые 3–4 часа КР 4.2.4. Самокатетеризация возможна при моторном поражении ниже С5 КР 4.2.4.

Кишечник: опорожнение каждые 2 дня, на ночь слабительное, ежедневно размягчающие средства (жидкий парафин), рефлекс стимулируют суппозиториями (глицерол — с 2 лет), диета для формирования кала КР 4.2.4.

ТГВ: профилактика с первых часов в ОРИТ КР 4.2.4; без профилактики частота ТГВ при поражении спинного мозга — 39–100%, ТЭЛА — 4–10% КР 4.2.4 КР 4.2.4. Для профилактики спастичности в остром периоде — TENS или функциональная электростимуляция КР 4.2.4.

Профилактика делирия — многокомпонентные нефармакологические меры (мобилизация, оптимизация анальгоседации, сон) КР 4.2.6. Критерии перевода в реабилитационный центр с реанимацией: ОРИТ более 20 дней, ИВЛ более 14 дней, ИМТ менее 19 или потеря массы более 10% за месяц КР 4.2.6 КР 4.2.6 КР 4.2.6.

Второй и третий этапы

Позиционирование плеча в максимальной наружной ротации не менее 30 минут в день при выраженном парезе руки КР 4.3; нижних конечностей — в антиспастическом паттерне КР 4.3. Программа функции кишечника: диета, жидкость, упражнения, график опорожнения КР 4.3. Назначают функциональную электростимуляцию КР 4.3, экзоскелеты КР 4.3 КР 4.4, виртуальную реальность при лёгком или умеренном парезе КР 4.3, ходьбу с разгрузкой массы тела КР 4.3, беговую дорожку и велотренажёры КР 4.3, транскраниальную магнитную стимуляцию КР 4.3, ЛФК КР 4.3, аэробные нагрузки верхних конечностей КР 4.3, лазеротерапию и криотерапию спастичных мышц КР 4.3 КР 4.3, массаж КР 4.3, нутритивную поддержку КР 4.3.

Пациентов, самостоятельных в самообслуживании, перемещении и общении, направляют на амбулаторную реабилитацию КР 4.4. Ботулинический токсин типа А — при фокальной спастичности мышц нижней конечности 2 балла и более по модифицированной шкале Ашфорта, с физической реабилитацией КР 4.4 КР 4.4. Для профилактики ортостатической гипотензии — аэробная нагрузка умеренной интенсивности не менее 2 раз в неделю по 20 минут и силовые упражнения (3 подхода) КР 4.4. Оценка эффективности — короткие тесты (ШРМ, Рэнкин, Ашфорт, FIM, SCIM) каждые 10 дней и при выписке КР 4.5 КР 4.5.

Профилактика осложнений

Оригиналцит. 153–182

Осложнения возникают у 54–82% больных с ПСМТ КР 5.

Уроинфекция: адекватное дренирование мочевого пузыря, асептика при установке катетера, электростимуляция мочевого пузыря, контроль диуреза КР 5 КР 5 КР 5 КР 5.
Пневмония: дыхательная гимнастика, санационные бронхоскопии, ЛФК и массаж со вторых суток, ранняя активизация, ингаляции, антибактериальная терапия КР 5 КР 5 КР 5 КР 5 КР 5 КР 5.
Парез кишечника: раннее кормление продуктами с грубой клетчаткой с растительными маслами, медикаментозная стимуляция моторики, очистительные клизмы не реже 1 раза в 3 дня КР 5 КР 5 КР 5.
Пролежни: противопролежневые матрасы, повороты каждые 1,5 часа, контроль белкового питания, уход за кожей КР 5 КР 5 КР 5 КР 5.
ТЭЛА и ТГВ: низкомолекулярные гепарины у больных с тяжёлым двигательным дефицитом в первые две недели после операции; у длительно лежащих — перевод на непрямые антикоагулянты на срок до 3 месяцев; контроль коагулограммы; прерывистая пневмокомпрессия или электростимуляция ног; дуплексное сканирование вен раз в 5 дней; эластическая компрессия; пневмокомпрессионный массаж каждые 4–6 часов КР 5 КР 5 КР 5 КР 5 КР 5 КР 5 КР 5.
Желудочно-кишечное кровотечение: гастропротекторная терапия до 3 недель, контроль коагулограммы и питания КР 5 КР 5 КР 5.
Нагноение раны: антибиотикопрофилактика за 30 минут до операции, повторное введение каждые 6 часов операции или на каждый литр кровопотери; послойное ушивание раны (5–6 рядов швов) без натяжения КР 5 КР 5.

Организация помощи и прогноз

Оригиналцит. 191–200

Функциональные исходы оценивают по FIM КР 7; при повреждении спинного мозга без костных изменений для прогноза рекомендована МРТ в динамике КР 7. Факторы риска неблагоприятного исхода при сочетанной травме: ISS более 50 баллов, ASIA тип А при поражении шейного отдела, возраст старше 51 года, нестабильные переломы 3 и более позвонков или на двух и более уровнях, время до операции менее 31 часа при ISS более 37 КР 7 КР 7 КР 7 КР 7 КР 7 КР 7 КР 7 КР 7.

Слой 3

Опорные цитаты и первоисточник

Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.

Разработчики и первоисточник

Документ: Клинические рекомендации «Вывих шейного позвонка». МКБ-10: S10.8, S12.0, S12.1, S12.2, S12.7, S13.0, S13.1, S13.3, S13.4. Год утверждения: 2024. Возрастная категория: взрослые и дети.
Разработчики: Ассоциация нейрохирургов России; Ассоциация травматологов-ортопедов России; Ассоциация хирургов-вертебрологов; Союз реабилитологов России
ID и срок пересмотра: ID в Рубрикаторе: 809. Срок пересмотра в PDF не указан; актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.
Рабочая группа: Состав — приложение А1 КР.
Где полный текст: Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 809). Там же актуальная редакция и статус документа.

Раздел 1. Краткая информация о заболевании

Клинические рекомендации «Вывих шейного позвонка» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР

цит. 1

«Вывих позвонка – это вид позвоночно – спинальной травмы, который представляет собой смещение позвонка по отношению к нижележащим позвонкам, во время […]»

Раздел 1.1

В разборе:Определение и эпидемиология

цит. 2

«Подвывих позвонка – это вид позвоночно – спинальной травмы, который представляет собой частичное смещение и/или ротацию одного позвонка относительно […]»

Раздел 1.1

В разборе:Определение и эпидемиология

цит. 3

«Самовправившийся вывих позвонка – это вид позвоночно – спинальной травмы, который представляет собой смещение позвонка по отношению к нижележащим […]»

Раздел 1.1

В разборе:Определение и эпидемиология

цит. 4

«Основными причинами травмы позвоночника и спинного мозга у взрослых является: кататравма (около 50% пострадавших), ДТП (около 30% пострадавших), […]»

Раздел 1.2

В разборе:Определение и эпидемиология

цит. 5

«Механизм повреждения позвоночника, как правило, флексионно – дистракционный, что сопровождается разрывом межпозвоночного диска, растяжением или […]»

Раздел 1.2

В разборе:Определение и эпидемиология

цит. 6

«Механизмы повреждения нейронов при травме спинного мозга: 1) первичные: острое сдавление, нарастающее сдавление, удар, растяжение, разрыв, […]»

Раздел 1.2

В разборе:Определение и эпидемиология

цит. 7

«2) вторичные: экстрацеллюлярные (гипоксия, нарушение микроциркуляции, тканевой отек, ишемия, воспаление), интрацеллюлярные (нарушение электролитного […]»

Раздел 1.2

В разборе:Определение и эпидемиология

цит. 8

«Доля травмы позвоночника составляет 5,5%-17,8% среди повреждений опорно-двигательного аппарата»

Раздел 1.3

В разборе:Определение и эпидемиология

цит. 9

«У пациентов с ПСМТ сочетанные повреждения выявляют у 28-50% больных»

Раздел 1.3

В разборе:Определение и эпидемиология

цит. 10

«Травму шейного отдела позвоночника диагностируют у 28-38% пациентов»

Раздел 1.3

В разборе:Определение и эпидемиология

цит. 11

«Доля вывихов шейных позвонков среди всей ПСМТ составляет 22%»

Раздел 1.3

В разборе:Определение и эпидемиология

цит. 12

«по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем»

Раздел 1.4

В разборе:Кодирование по МКБ-10

цит. 13

«Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по срокам: 1»

Раздел 1.5

В разборе:Классификация

цит. 14

«Острейший период (первые 8 часов)»

Раздел 1.5

В разборе:Классификация

цит. 15

«Острый период (от 8 часов до 3-х суток)»

Раздел 1.5

В разборе:Классификация

цит. 16

«Ранний период (от 3 суток до 4 недель)»

Раздел 1.5

В разборе:Классификация

цит. 17

«Промежуточный период (от 1 до3 месяцев)»

Раздел 1.5

В разборе:Классификация

цит. 18

«Поздний период (более 3 месяцев)»

Раздел 1.5

В разборе:Классификация

цит. 19

«Неосложненная (вид Е по ASIA)»

Раздел 1.5

В разборе:Классификация

цит. 20

«Осложненная (виды A, B , C и D по ASIA)»

Раздел 1.5

В разборе:Классификация

цит. 21

«Сотрясение спинного мозга»

Раздел 1.5

В разборе:Классификация

цит. 22

«Ушиб спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов»

Раздел 1.5

В разборе:Классификация

цит. 23

«Сдавление спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов»

Раздел 1.5

В разборе:Классификация

цит. 24

«Частичный перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов»

Раздел 1.5

В разборе:Классификация

цит. 25

«Полный анатомический перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов»

Раздел 1.5

В разборе:Классификация

цит. 26

«Субдуральная гематома»

Раздел 1.5

В разборе:Классификация

цит. 27

«Эпидуральная гематома»

Раздел 1.5

В разборе:Классификация

цит. 28

«Внутримозговая гематома»

Раздел 1.5

В разборе:Классификация

цит. 29

«Кости или костные отломки»

Раздел 1.5

В разборе:Классификация

цит. 30

«Травматическая грыжа диска»

Раздел 1.5

В разборе:Классификация

цит. 31

«Комментарий: Повреждения двух и более смежных позвонков и\или межпозвонковых дисков относят к множественным повреждениям позвоночного столба»

Раздел 1.5

В разборе:Классификация

цит. 32

«Повреждения двух и более не смежных позвонков и\или межпозвонковых дисков - к многоуровневым повреждениям позвоночного столба»

Раздел 1.5

В разборе:Классификация

цит. 33

«Вывих шейного позвонка характеризуется болью в шее, напряжением паравертебральных мышц, снижением объема движений в шее и конечностях, часто – […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 34

«Клиническая картина при вывихе шейного позвонка, как правило, проявляется одним из следующих синдромов или их комбинацией: корешковый синдром, […]»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

Раздел 2. Диагностика

цит. 35

«Анамнез, не позволяющий исключить наличие ПСМТ»

Раздел 2

В разборе:Диагностика

цит. 36

«Появление характерных жалоб после момента травмы, возникновение неврологического дефицита (при наличии)»

Раздел 2

В разборе:Диагностика

цит. 37

«Выявление соответствующих травматических изменений позвоночника на шейном уровне при использовании инструментальных методов исследования»

Раздел 2

В разборе:Диагностика

цит. 38

«Жалобы и анамнез При сборе анамнеза рекомендуется выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств и время их появления»

Раздел 2.1

В разборе:Диагностика

цит. 39

«Рекомендуется выяснить, двигал ли пострадавший ногами и руками сразу после травмы, отмечал ли нарушение чувствительности»

Раздел 2.1

В разборе:Диагностика

цит. 40

«Рекомендуется установить терял ли пациент сознание в момент получения травмы, была ли рвота, помнит ли он обстоятельства травмы. УДД 5 УУР С»

Раздел 2.1

В разборе:Диагностика

цит. 41

«Комментарий: Любого больного, поступающего с травмой в отделение реанимации, рекомендуется расценивать и лечить, как пострадавшего с повреждением […]»

Раздел 2.1

В разборе:Диагностика

цит. 42

«Физикальное обследование Пальпацию позвоночника рекомендуется проводить крайне осторожно»

Раздел 2.2

В разборе:Диагностика

цит. 43

«УДД 5 УУР С Комментарий: при выполнении форсированной пальпации возможно нанесение пострадавшему дополнительной травмы»

Раздел 2.2

В разборе:Диагностика

цит. 44

«При осмотре обратить внимание на характер, тип дыхания и показатели гемодинамики – пульс и артериальное давление»

Раздел 2.2

В разборе:Диагностика

цит. 45

«Сочетание артериальной гипотензии и брадикардии может свидетельствовать о тяжести повреждения спинного мозга»

Раздел 2.2

В разборе:Диагностика

цит. 46

«При оценке неврологического статуса у больных с травмой спинного мозга рекомендуется использовать шкалу ASIA\ISCSCI – международный стандарт […]»

Раздел 2.2

В разборе:Диагностика

цит. 47

«Всем поступившим пациентам с вывихом шейного позвонка с целью оценки общего функционального состояния организма рекомендуется провести общий […]»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 48

«Пациентам с подозрением на вывих шейного позвонка с целью оценки степени костно-травматических повреждений позвонков и изменений анатомических […]»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 49

«УДД 5 УУР С Пациентам с сочетанной травмой рекомендовано выполнение компьютерной томографии позвоночника с мультипланарной и трехмерной […]»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 50

«УДД 5 УУР С В случае, когда имеются сомнения в трактовке проведенных исследований, или клиническая картина не укладывается в имеющуюся […]»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 51

«УДД 4 УУР С Комментарий: МРТ спинного мозга позволяет оценить мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного […]»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 52

«В диагностике посттравматических грыж дисков МРТ занимает ведущее место»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 53

«При наличии у пациента компрессионной радикулярной или миелорадикулярной симптоматики, при отсутствии на рентгеновских снимках костной патологии на […]»

Раздел 2.4

В разборе:Диагностика

цит. 54

«При описании повреждения шейного позвонка рекомендуется использовать классификацию AOSpine (ПРИЛОЖЕНИЕ Г2)»

Раздел 2.4

В разборе:Классификация

цит. 55

«Рекомендуется выполнение рентгенографии шейного отдела позвоночника в трех проекциях (прямой, боковой и косых с визуализацией фасеточных суставов) […]»

Раздел 2.5

В разборе:Диагностика

цит. 56

«Рекомендуется выполнение миелографии при наличии неврологической симптоматики, отсутствии рентгенологических данных о повреждении костных структур […]»

Раздел 2.5

В разборе:Диагностика

цит. 57

«Комментарий: Для определения нижней границы блока субарахноидального пространства рекомендуется производить восходящую миелографию (введение […]»

Раздел 2.5

В разборе:Диагностика

цит. 58

«Для определения верхней границы блока рекомендуется производить нисходящую миелографию (введение контрастного вещества в боковую цистерну)»

Раздел 2.5

В разборе:Диагностика

цит. 59

«Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования, селективной ангиографии или КТ – ангиографии позвоночных артерий для исключения нарушения […]»

Раздел 2.5

В разборе:Диагностика

цит. 60

«Рекомендуется выполнение электрофизиологического исследования (A05.02.001.003 Электронейромиография стимуляционная одного нерва) для уточнения уровня […]»

Раздел 2.5

В разборе:Диагностика

Раздел 3. Лечение

цит. 61

«УДД 5 УУР С Выполнение иммобилизации шейного отдела позвоночника не рекомендовано пациентам в ясном сознании, без интоксикации, у которых нет болей в […]»

Раздел 3.1

В разборе:Иммобилизация и догоспитальный этап

цит. 62

«УДД 5 УУР С Иммобилизацию шейного отдела позвоночника у пациентов в ясном сознании с болью в шее или с напряжением шейных мышц, при норме по данным […]»

Раздел 3.1

В разборе:Иммобилизация и догоспитальный этап

цит. 63

«Рекомендована осторожная и быстрая транспортировка пациента с ПСМТ в ближайший многопрофильный стационар, обладающий возможностями круглосуточно […]»

Раздел 3.1

В разборе:Иммобилизация и догоспитальный этап

цит. 64

«Не рекомендуется жесткая наружная фиксация позвоночника головодержателем на уровне повреждения спинного мозга свыше 12 недель»

Раздел 3.1

В разборе:Иммобилизация и догоспитальный этап

цит. 65

«Не рекомендуется ограничивать активность такого пациента более 6 месяцев с момента травмы УДД 5 УУР С»

Раздел 3.1

В разборе:Иммобилизация и догоспитальный этап

цит. 66

«Рекомендуется поддержание среднего артериального давления на уровне 85-90 мм. рт. ст. в течение первых 7 суток после острой травмы для увеличения […]»

Раздел 3.1

В разборе:Консервативная терапия

цит. 67

«Комментарий: Базовая терапия включает: регуляцию функции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, коррекцию биохимических показателей гомеостаза, […]»

Раздел 3.1

В разборе:Консервативная терапия

цит. 68

«УДД 5 УУР С Пациентам с наличием неврологического дефицита рекомендовано назначение антитромботических средств»

Раздел 3.1

В разборе:Консервативная терапия

цит. 69

«Пациентам с диагностированным вывихом шейного позвонка рекомендуется экстренное нейрохирургическое вмешательство»

Раздел 3.2

В разборе:Хирургическое лечение

цит. 70

«УДД 5 УУР С При наличии следующих факторов (одного или нескольких), выполнение хирургического лечения пострадавших с вывихом шейного позвонка не рекомендуется: 1»

Раздел 3.2

В разборе:Хирургическое лечение

цит. 71

«Травматический или геморрагический шок с нестабильностью гемодинамики»

Раздел 3.2

В разборе:Хирургическое лечение

цит. 72

«Сопутствующие повреждения внутренних органов (при внутреннем кровотечении, опасности развития перитонита, ушибе сердца с признаками сердечной […]»

Раздел 3.2

В разборе:Хирургическое лечение

цит. 73

«Тяжелая черепно-мозговая травма с нарушением уровня бодрствования по Шкале Комы Глазго менее 10 баллов, при подозрении на внутричерепную гематому (Приложение Г6)»

Раздел 3.2

В разборе:Хирургическое лечение

цит. 74

«Тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся анемией (гемоглобин менее 80 - 90 г/л), сердечно - сосудистой, почечной (анурия, олигоурия, […]»

Раздел 3.2

В разборе:Хирургическое лечение

цит. 75

«Жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, нефиксированные переломы конечностей»

Раздел 3.2

В разборе:Хирургическое лечение

цит. 76

«Огнестрельное или минно-взрывное повреждение спинного мозга на уровне С1 - С4 сегментов с клинической картиной полного функционального перерыва спинного мозга»

Раздел 3.2

В разборе:Хирургическое лечение

цит. 77

«УДД 5 УУР С Для оценки тяжести травмы в позвоночно-двигательном сегменте и определения тактики лечения рекомендуется использовать шкалу SLIC»

Раздел 3.2

В разборе:Хирургическое лечение

цит. 78

«Шкала CSISS не рекомендуется к применению в связи с ее низкой чувствительностью при определении тактики лечения и низким уровнем межэкспертного […]»

Раздел 3.2

В разборе:Хирургическое лечение

цит. 79

«УДД 5 УУР С При вывихе С1 позвонка рекомендуется выполнять открытое (хирургическое) вправление»

Раздел 3.2

В разборе:Хирургическое лечение

цит. 80

«В случаях сдавления спинного мозга необходимо устранить компрессию и выполнить спондилодез, при необходимости допустима ламинэктомия и внешняя […]»

Раздел 3.2

В разборе:Хирургическое лечение

цит. 81

«УДД 5 УУР С Пациентам с дистракционными повреждениями (тип B по AOSpine) рекомендовано переднее или заднее декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство»

Раздел 3.2

В разборе:Хирургическое лечение

цит. 82

«При повреждении типа В1 показана задняя фиксация при помощи сертифицированной системы стабилизации позвоночника с выполнением задней декомпрессии при необходимости»

Раздел 3.2

В разборе:Хирургическое лечение

цит. 83

«Повреждения типа В2 сопровождаются полным разрушением как задних связочных структур позвоночника, так и переднего диско-связочного аппарата, поэтому […]»

Раздел 3.2

В разборе:Хирургическое лечение

цит. 84

«При повреждениях типа В3 удаляют разорванный диск и проводят передний спондилодез при помощи ауто (алло) трансплантата и титановой пластины»

Раздел 3.2

В разборе:Хирургическое лечение

цит. 85

«УДД 5 УУР С При трансляционных повреждениях (тип С по AOSpine) рекомендуется выполнение сначала передней декомпрессии с удаление фрагментов […]»

Раздел 3.2

В разборе:Хирургическое лечение

цит. 86

«УДД 5 УУР С При одностороннем подвывихе позвонка (тип F4 по AOSpine) рекомендуется максимально ранняя репозиция позвонков и стабилизация: удаление […]»

Раздел 3.2

В разборе:Хирургическое лечение

цит. 87

«УДД 5 УУР С При отсутствии, по данным МРТ, грыжи диска на уровне вывиха рекомендована закрытая репозиция в максимально ранние сроки»

Раздел 3.2

В разборе:Хирургическое лечение

цит. 88

«УДД 5 УУР С Лечение скелетным вытяжением рекомендуется в случае, когда иные методы лечения недоступны или при тяжелом состоянии больного и отсутствии […]»

Раздел 3.2

В разборе:Хирургическое лечение

цит. 89

«После наложения скелетного вытяжения за теменные бугры необходимы последующая коррекция положения головы, коррекция весовой тяги и рентгенконтроль»

Раздел 3.2

В разборе:Хирургическое лечение

цит. 90

«После вправления вывиха и стабилизации состояния пациента рекомендуется выполнить удаление разорванного диска, передний спондилодез аутокостью […]»

Раздел 3.2

В разборе:Хирургическое лечение

цит. 91

«УДД 5 УУР С • После хирургического лечения в любом объеме необходимо выполнение контрольного исследования (рентгенография шейного отдела […]»

Раздел 3.2

В разборе:Хирургическое лечение

Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи

цит. 92

«Всем больным после вывиха шейного позвонка рекомендовано проводить раннюю реабилитацию с первых суток после операции»

Раздел 4

Про что документ

Как читать эту страницу

Кодирование по МКБ-10

Определение и эпидемиология

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Анамнез и осмотр

Лабораторные исследования

Инструментальные исследования

Иммобилизация и догоспитальный этап

Консервативная терапия

Хирургическое лечение

Показания и противопоказания

Шкала SLIC

Тактика по типу повреждения

Реабилитация

Первый этап (ОРИТ)

Второй и третий этапы

Профилактика осложнений

Организация помощи и прогноз

Разработчики и первоисточник

Раздел 1. Краткая информация о заболевании

Раздел 2. Диагностика

Раздел 3. Лечение

Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи

Приложение В. Информация для пациента