О документе
Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.
Про что документ
клинические рекомендации по диагностике, лечению и наблюдению при цервикальной интраэпителиальной неоплазии (LSIL, HSIL), эрозии и эктропионе шейки матки, включая скрининг рака шейки матки
- О чём документ
- Эктропион и эктопия — варианты нормы, истинная эрозия — дефект эпителия травматической или воспалительной природы; предраком являются только плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (LSIL — CIN I, HSIL — CIN II–III) на фоне персистенции ВПЧ высокого риска. Диагноз и степень CIN устанавливаются только морфологически, тактика определяется типом зоны трансформации и результатами цитологии, ВПЧ-теста и кольпоскопии.
- Кого касается
- Взрослые и дети. Врачи: акушер-гинеколог, врач-онколог, врач клинической лабораторной диагностики, врач-патологоанатом. паспорт КР
- Заболевание и коды
- МКБ-10: N86, N87.0, N87.1, N87.2, N87.9, N88.0, N88.1, N88.2, N88.4, N88.8.
- Кто разработал
- Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ); Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы. паспорт КР
- Год утверждения
- 2024; ID в Рубрикаторе 597; пересмотр не позднее 2026. паспорт КР
Как читать эту страницу
Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 — собственное краткое изложение рекомендаций по структуре КР. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.
Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.
| УУР | Что значит |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы |
| B | Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы |
| C | Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества |
| УДД | Для лечения, профилактики, реабилитации |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с метаанализом |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные |
| 4 | Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль» |
| 5 | Только обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР
Главное для практики
Кодирование по МКБ-10
Оригиналцит. 36| Код | Название по КР |
|---|---|
| N86 | Эрозия и эктропион шейки матки, включены декубитальная (трофическая) язва, выворот шейки, исключена связь с воспалительной болезнью шейки матки, в том числе цер |
| N87.0 | Слабая цервикальная дисплазия, цервикальная интраэпителиальная неоплазия I степени (CIN I). Низкая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (LSIL) |
| N87.1 | Умеренная цервикальная дисплазия, включена цервикальная интраэпителиальная неоплазия II степени (CIN II) |
| N87.2 | Выраженная цервикальная дисплазия, тяжелая дисплазия шейки матки, не включенная в другие уточненные группы болезней. Не включена цервикальная интраэпителиальная |
| N87.9 | Цервикальная дисплазия неуточненная |
| N88.0 | Лейкоплакия шейки матки |
| N88.1 | Старый разрыв шейки матки |
| N88.2 | Стриктура и стеноз шейки матки |
| N88.4 | Гипертрофическое удлинение шейки матки |
| N88.8 | Другие уточненные невоспалительные болезни шейки матки |
Определение и этиология
Оригиналцит. 1–17, 23–29, 54, 98- Эктропион шейки матки — выворот слизистой оболочки цервикального канала на эктоцервикс КР 1.1. Врождённый эктропион (эктопия) — смещение границ цилиндрического эпителия за наружный зев у молодых женщин, не имевших беременностей и родов КР 1.2. Приобретённый (посттравматический) возникает из-за неустранённых или неправильно восстановленных после родов повреждений, иногда — после травм при прерывании беременности на поздних сроках КР 1.2, КР 1.2. Разрыв и рубцевание нарушают микроциркуляцию, иннервацию и трофику цервикального канала: теряется веретенообразная форма, «зияет» наружный зев, выворачивается эндоцервикс КР 1.2.
- Истинная эрозия — нарушение целостности (дефект) слизистой оболочки влагалищной части шейки матки КР 1.1. Причины: механическая, термическая, химическая травма (аборты, диагностические выскабливания, грубый половой контакт, инородные тела, тампоны, свечи и вагинальные таблетки); ИППП, длительное хроническое воспаление, гормональные нарушения, атрофия эпителия, снижение иммунитета КР 1.2, КР 1.2.
- Лейкоплакия — кератоз или гиперкератоз (ороговение неороговевающего эпителия), иногда с признаками дисплазии в подлежащих слоях КР 1.1.
- Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) — группа заболеваний с нарушением созревания, дифференцировки и стратификации многослойного плоского эпителия КР 1.1. LSIL (низкая степень) включает койлоцитоз, CIN I и кондиломы КР 1.1, КР 1.1. HSIL (высокая степень) включает CIN II (умеренная дисплазия) и CIN III (тяжёлая дисплазия и carcinoma in situ) КР 1.1, КР 1.1. HSIL — облигатный предрак шейки матки КР 1.1.
- Главный этиологический фактор — вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР): типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 КР 1.2. ВПЧ шейки матки передаётся в основном половым путём КР 1.2. Типов ВПЧ около 100, их делят на онкогенные и неонкогенные КР 1.2. Тяжёлая CIN или инвазивный рак развиваются лишь у небольшой части инфицированных, прогрессия зависит от многих факторов, важнейший — тип ВПЧ КР 1.2, КР 1.2. ВПЧ 16 выявляют в 55–60% случаев рака шейки матки, ВПЧ 18 — в 10–15% КР 1.2, КР 1.2. Основной фактор возникновения и прогрессии неоплазий — длительная персистенция ВПЧ (более 2 лет) КР 1.2.
- Эрозия и эктропион не являются предраковыми заболеваниями и без ВПЧ не озлокачествляются КР 1.2. Врождённый эктропион (эктопия) у ВПЧ-негативных женщин не опасен в отношении предрака и рака шейки матки КР 3.1.
- Факторы риска CIN: раннее начало половой жизни, большое число и частая смена партнёров, курение, сопутствующие половые инфекции, большое число беременностей и родов, травматизация шейки матки, иммунокомпрометирующие заболевания (гепатиты B и C, ВИЧ), иммуносупрессивная терапия, длительный приём комбинированных оральных контрацептивов КР 2.1.
Патогенез
Оригиналцит. 18–22- ВПЧ ВКР поражает полипотентные стволовые и амплифицирующиеся клетки в зоне стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия, под цилиндрическим эпителием эктопии, в формирующейся зоне трансформации, а также в канале и эндоцервикальных криптах КР 1.2.
- Под влиянием ранних генов вируса (E6, E7) физиологическая метаплазия становится аномальной: чрезмерно пролиферируют незрелые клетки, формируется неоваскулярная сеть КР 1.2.
- Аномальные клетки занимают от трети до всей толщины эпителиального пласта и окружены сосудистой сетью КР 1.2. Эта сеть — морфологический субстрат аномальных кольпоскопических картин: ацетобелого эпителия (АБЭ) разной толщины, нежной или грубой мозаики и пунктуации, сосочков, гребней, пластов КР 1.2.
- У одной пациентки могут сосуществовать разные степени CIN, поэтому по ограниченным биоптатам степень неоплазии можно недооценить КР 1.2.
Эпидемиология
Оригиналцит. 31–35- Распространённость рака шейки матки в РФ в 2022 г. — 127,6 на 100 тыс. женского населения; активно, на профилактических осмотрах, выявлено 34,9% случаев КР 1.3. Carcinoma in situ диагностирована в 5 869 случаях — 37,6 на 100 впервые выявленных случаев рака шейки матки КР 1.3. Соотношение неблагоприятно: преинвазивный рак должен выявляться многократно чаще инвазивного КР 1.3. Доля поздних стадий не снижается и в 2022 г. составила 34,2% КР 1.3.
- Распространённость интраэпителиальных поражений в популяциях: LSIL — 1,5–7,7%, HSIL — 0,4–1,5% КР 1.3.
Кодирование и классификация
Оригиналцит. 36–46- МКБ-10: N86 — эрозия и эктропион шейки матки (включены декубитальная (трофическая) язва, выворот шейки; исключена связь с воспалительной болезнью шейки матки — N72); N87 — дисплазия шейки матки (CIN), карцинома in situ исключена (D06) КР 1.4.
- N87.0 — слабая дисплазия, CIN I (LSIL) КР 1.4, КР 1.4. N87.1 — умеренная дисплазия, включает CIN II; N87.2 — выраженная дисплазия, не включённая в другие группы КР 1.4. CIN III (независимо от указания «тяжёлая дисплазия» или «carcinoma in situ») в N87.2 не входит и кодируется как D06; N87.9 — дисплазия неуточнённая КР 1.4.
- Прочие коды: N88.0 — лейкоплакия; N88.1 — старый разрыв; N88.2 — стриктура и стеноз; N88.4 — гипертрофическое удлинение; N88.8 — другие уточнённые невоспалительные болезни шейки матки КР 1.4.
- Классификация ВОЗ (5-е издание, 2020): плоскоклеточные интраэпителиальные поражения делят на LSIL и HSIL КР 1.5. Общепринятая цитологическая классификация — Бетесда (TBS) КР 1.5; соотношение классификаций дано в Приложении А3 КР 1.5.
- Градация тяжести определяется количеством и расположением незрелых клеток в пласте КР 1.5: CIN I — нижняя треть эпителия КР 1.5; CIN II — нижние две трети КР 1.5; CIN III — более двух третей или вся толщина без инвазии в строму КР 1.5.
Клиническая картина
Оригиналцит. 47–50, 57- У подавляющего большинства пациенток с CIN I–III симптомов нет КР 1.6. Крайне редко бывают «контактные» кровянистые выделения КР 1.6.
- При истинной эрозии возможны кровянистые выделения из травмированных сосудов и бели разного характера как симптомы воспаления КР 1.6.
- При эктропионе и эктопии (варианты нормального строения), лейкоплакии и кондиломах симптомов чаще всего нет либо они связаны с хроническим цервицитом и не патогномоничны КР 1.6.
- CIN I/II/III, включая carcinoma in situ, не имеют патогномоничных проявлений и диагностируются только морфологически КР 2.1.
Диагностика
Оригиналцит. 30, 51–53, 55, 56, 58–93- Критерии диагноза: осмотр шейки в зеркалах, визуальная оценка после обработки уксусной кислотой (VIA), цитология, ВПЧ-тестирование, кольпоскопия, биопсия КР 2. Для верификации используют патолого-анатомическое исследование биопсийного материала КР 2.
Анамнез и осмотр
- Анамнез всем пациенткам для выявления факторов риска (УУР C, УДД 5) КР 2.1. Уточняют возраст сексуального дебюта и число партнёров КР 2.1. При «контактных» кровянистых выделениях выясняют их длительность, хирургические вмешательства на шейке, ВПЧ-инфекцию в анамнезе, результаты прежнего цервикального скрининга КР 2.1.
- Осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах всем пациенткам (УУР C, УДД 5) КР 2.2. Визуальный метод не выявляет интраэпителиальных поражений; окончательный диагноз требует цитологии (мазки с экзо- и эндоцервикса), ВПЧ-теста, кольпоскопии и биопсии КР 2.2, КР 2.2.
- Эктропион выглядит как цилиндрический эпителий на экзоцервиксе, иногда с деформацией наружного зева КР 2.2. Истинная эрозия — ярко-красный дефект с чёткими неправильными краями на неизменённом экзоцервиксе (край — «оборванный» плоский эпителий), нередко с отёком, расширением сосудов, фибринозным налётом и контактной кровоточивостью КР 2.2.
Цитологическое исследование
- Цитология всем женщинам 21–65 лет с интервалом 3 года (УУР A, УДД 2) КР 2.3. Возможна и моложе 21 года при половой жизни более 3 лет КР 2.3. Материал берут с эктоцервикса и из эндоцервикса (если нет атрезии канала) КР 2.3.
- Для выявления CIN II+ чувствительность и специфичность традиционной цитологии — 62,5 и 96,6%, жидкостной — 72,9 и 90,3% КР 2.3. Около 10% традиционных мазков неадекватны из-за ошибок забора и приготовления КР 2.3. Жидкостная цитология эффективнее для выявления LSIL и HSIL, так как неадекватных мазков намного меньше КР 3.1. Повторные мазки в течение 1,5–2 мес. плохо воспроизводимы, при необходимости пересматривают первичные аномальные мазки КР 2.3.
ВПЧ-тестирование
- ВПЧ-тест на всю группу ВПЧ ВКР (13–14 типов, без типов низкого риска) как скрининг всем женщинам 30–65 лет (УУР C, УДД 5) КР 3.1. Возможен самостоятельный забор пробы КР 3.1. С 30 лет целесообразно сочетать с цитологией (ко-тест) КР 3.1.
- ВПЧ-тест при цитологии ASCUS и LSIL в любом возрасте для выбора тактики (УУР C, УДД 5) КР 3.1. Целесообразно генотипирование (частичное или полное) для оценки риска, выбора тактики и оценки эффективности лечения КР 3.1.
- Показания к кольпоскопии: ASCUS и LSIL на фоне ВПЧ ВКР; ASC-H, HSIL, AGC, AGC-NOS, AGC-FN независимо от ВПЧ-теста КР 3.1; также все инфицированные ВПЧ 16 и/или 18 типа независимо от цитологии КР 3.1. Основание — приказ Минздрава России от 27.04.2021 № 404н (порядок диспансеризации) и письмо Минздрава России от 02.11.2017 № 15-4/10/2-7676 КР 3.1, КР 1.2.
Кольпоскопия, ЭЦО и биопсия
- Расширенная кольпоскопия для оценки изменённых участков и выбора места и метода биопсии (УУР B, УДД 3) при: видимых изменениях шейки; ASCUS или LSIL с положительным ВПЧ ВКР; ASC-H, HSIL, AGC независимо от ВПЧ; ВПЧ 16 и/или 18 независимо от цитологии КР 3.1. Информативность падает, если зона трансформации (ЗТ) и стык плоского и цилиндрического эпителия видны не полностью (ЗТ 3 типа) КР 3.1.
- Эндоцервикальный образец (ЭЦО) для морфологии в дополнение к кольпоскопии (УУР C, УДД 5): при цитологии HSIL, ASC-H, AGC; у всех ВПЧ 16/18-положительных; при положительном двойном окрашивании p16/Ki67; у ранее леченных по поводу известного или подозреваемого HSIL независимо от кольпоскопической картины; при планируемом наблюдении CIN II; если ЗТ не удаётся визуализировать полностью. ЭЦО приемлем у всех небеременных, которым выполняют кольпоскопию КР 3.1. Термин «ЭЦО» объединяет все способы получения материала из канала — выскабливание кюреткой или забор эндоцервикальной щёткой КР 3.1.
- Прицельная (предпочтительно мультифокальная) биопсия под контролем кольпоскопа (УУР C, УДД 5) при ASCUS или LSIL с ВПЧ ВКР и аномальной кольпоскопической картиной, а также при ASC-H с аномальной картиной независимо от ВПЧ КР 3.1. Диагноз и степень CIN устанавливают только патологоанатомически; результаты цитологии не всегда совпадают с гистологией КР 3.1, КР 3.1. Из-за возможного сосуществования разных степеней CIN диагноз по ограниченному биоптату затруднён, степень может быть недооценена КР 3.1.
- При цитологии HSIL — петлевая эксцизия ЗТ с учётом кольпоскопии, затем выскабливание цервикального канала и патологоанатомическое исследование (УУР C, УДД 5) КР 3.1. У молодых допустима прицельная биопсия при полной визуализации ЗТ и отсутствии кольпоскопических признаков инвазии КР 3.1. При HSIL старше 50 лет или ЗТ 3 типа показана конизация с ЭЦО КР 3.1.
Иммуноцитохимия и оптико-электронная технология
- Для оценки риска HSIL — иммуноцитохимия (совместная экспрессия p16/Ki67) либо иммуногистохимия (p16) биопсийного материала, при наличии возможности (УУР C, УДД 5) КР 3.1. Иммуноцитохимия — дополнительный морфологический метод КР 3.1. Положительная экспрессия p16 и Ki67 при ASCUS, ASC-H и LSIL означает большую вероятность HSIL КР 3.1.
- Оптико-электронная диагностика в реальном времени — для немедленного заключения при отсутствии лабораторной инфраструктуры в скрининге (УУР B, УДД 2) КР 3.1. Чувствительность сопоставима с жидкостной цитологией; метод пригоден для первичного скрининга и для сортировки ВПЧ-положительных КР 3.1.
Лечение
Оригиналцит. 94–97, 99–127- Диетотерапия не применяется КР 3.1.
Эрозия и эктропион
- Истинная эрозия — патогенетическое лечение по причине десквамации эпителия (воспаление, травма, возрастная атрофия слизистых) (УУР C, УДД 5) КР 3.1.
- Не применять местно средства, влияющие на тканевой обмен (алоэ, облепиховое и шиповниковое масло и др.) — возможно усиление пролиферации (УУР C, УДД 5) КР 3.1.
- Неосложнённый эктропион не лечат (УУР C, УДД 5) КР 3.1. Деструкцию эктопии не проводят: это вариант нормы (УУР C, УДД 5) КР 3.1. Необоснованная деструкция эктопии и нормальной ЗТ не предотвращает прогрессию неоплазии в скрытой части канала и затрудняет диагностику КР 3.1.
Роль медикаментозной терапии
- Медикаментозное лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений как самостоятельный метод не рекомендуется (УУР C, УДД 5) КР 3.1. Иммуномодуляторы (L03 по АТХ) для воздействия на продуктивный компонент ВПЧ-инфекции возможны лишь в дополнение к основной тактике КР 3.1. Положительные результаты у ряда препаратов (на основе дииндолилметана, инозина пранобекса и др.) получены в исследованиях с низким уровнем доказательности КР 3.1.
LSIL
- Динамическое наблюдение: цитология 1 раз в 6 месяцев в течение 18–24 месяцев (УУР C, УДД 2) КР 3.1. У молодых с морфологически подтверждённым LSIL (признаки ВПЧ, койлоцитоз, CIN I) и без признаков HSIL предпочтительно выжидание: цитология каждые 6 мес., ВПЧ-тест каждые 12 мес. КР 3.1. Хирургическое лечение — при отсутствии регресса через 18–24 мес. КР 3.1.
- Деструктивное или эксцизионное лечение (по типу ЗТ) при сохранении LSIL более 18–24 мес. (УУР C, УДД 5) КР 3.1. Деструкция возможна только у молодых пациенток при ЗТ 1 типа, без аномалий в мазках из канала и без расхождений цитологии, кольпоскопии и морфологии; в остальных случаях, даже моложе 25 лет, показана эксцизионная биопсия КР 3.1, КР 3.1.
- Женщинам старше 40 лет с LSIL в биоптате эктоцервикса — лечебно-диагностическая петлевая эксцизия ЗТ из-за риска синхронных тяжёлых поражений, скрытых в канале (УУР C, УДД 4) КР 3.1.
HSIL (CIN II, CIN III)
- Хирургическое лечение: электроэксцизия или конизация в зависимости от типа ЗТ с последующим выскабливанием цервикального канала для исключения злокачественного процесса (УУР C, УДД 5) КР 3.1. Если в удалённом конусе найдена микроинвазия — пациентку направляют к врачу-онкологу с готовыми гистологическими препаратами и блоками КР 3.1.
- Объём эксцизии: иссекают всю ЗТ с переходной зоной и часть вышележащих эндоцервикальных крипт КР 3.1. Глубина: ЗТ 1 типа (на эктоцервиксе, независимо от размера) — не менее 7 мм КР 3.1; ЗТ 2 типа — 10 мм КР 3.1; ЗТ 3 типа (стык не виден) — не менее 15 мм, то есть конизация КР 3.1.
- CIN II у молодых при p16-негативном результате ИГХ: допустимо наблюдение как при LSIL — цитология, ВПЧ-тест и кольпоскопия 1 раз в 6 мес. в течение 2 лет; при отсутствии регресса — эксцизия КР 3.1, КР 3.1. При p16-позитивном результате необходима безотлагательная эксцизия КР 3.1.
- Деструктивные методы (радиоволновая, аргоноплазменная, криодеструкция, лазерная вапоризация) — только при LSIL (УУР C, УДД 5) КР 3.1. Условия: полная визуализация ЗТ (1 тип — поражение ограничено эктоцервиксом); нет кольпоскопических признаков вовлечения эктоцервикальных желез; нет данных о поражении эндоцервикса; нет хирургического лечения шейки в анамнезе; нет расхождений цитологии, кольпоскопии и морфологии КР 3.1.
- CIN III — направление к врачу-онкологу или врачу-акушеру-гинекологу либо в специализированные гинекологические центры для операции (УУР C, УДД 5) КР 3.1. При подтверждении диагноза и отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и в соскобе из оставшейся части канала объём считается адекватным КР 3.1. Если в краях резекции или соскобе найден HSIL — целесообразна повторная операция КР 3.1.
- После надвлагалищной ампутации матки наблюдение по обычной схеме в зависимости от возраста КР 3.1. При HSIL культи шейки операцию проводят в стационарах 2–3 группы (специализированная и высокотехнологичная помощь) — из-за изменённой топографической анатомии и риска осложнений КР 3.1. Алгоритмы по видам аномальных мазков и группам пациенток — в Приложении Б КР 3.1.
Реабилитация
Оригиналцит. 128- Специфическая реабилитация не разработана КР 4.
Профилактика и наблюдение
Оригиналцит. 129–164Профилактика и скрининг
- Придерживаться принципов контроля ВПЧ и профилактики рака шейки матки по ВОЗ (УУР C, УДД 5) КР 5.1: первичная — вакцинация против ВПЧ девочек 9–13 лет до начала половой жизни КР 5.1; вторичная — доступный скрининг и лечение выявленного предрака КР 5.1.
- Скрининг, 21–29 лет: цитология каждые 3 года; при NILM повтор через 3 года КР 5.1, КР 5.1. При ASCUS и более — ВПЧ-тест КР 5.1: ASCUS и ВПЧ(−) — ко-тест через 3 года КР 5.1; ВПЧ(+) — кольпоскопия с возможной биопсией КР 5.1.
- Предпочтительный вариант — ко-тест (цитология и ВПЧ-тест) КР 5.1: NILM и ВПЧ(−) — повтор через 5 лет КР 5.1; ASCUS и ВПЧ(−) — через 3 года КР 5.1; NILM и ВПЧ(+) — через 1 год КР 5.1; ≥ASCUS и ВПЧ(+) — кольпоскопия и биопсия КР 5.1.
- ASC-H при любом ВПЧ — кольпоскопия с возможной биопсией КР 5.1. HSIL старше 25 лет — кольпоскопия и петлевая эксцизия или конизация КР 5.1; младше 25 лет — кольпоскопия, прицельная биопсия или петлевая эксцизия КР 5.1. AGC — кольпоскопия с возможной биопсией, раздельное диагностическое выскабливание канала, а у женщин старше 35 лет — ещё и биопсия эндометрия КР 5.1.
- Допустимый вариант — ВПЧ-тест первым этапом: ВПЧ(−) — повтор через 5 лет, ВПЧ(+) — цитология КР 5.1, КР 5.1, КР 5.1.
- Диспансеризация: I группа здоровья, 21–29 лет — цитология не реже 1 раза в 3 года КР 5.1; 30–65 лет — цитология и ВПЧ-тест 1 раз в 5 лет КР 5.1. II группа (факторы риска, ВПЧ-положительные) — цитология; при ≥ASCUS кольпоскопия, при NILM ко-тест через 1 год КР 5.1. III группа (доброкачественные заболевания шейки) — лечение по рекомендациям КР 5.1.
Наблюдение после лечения
- После хирургического лечения HSIL — цитология и ВПЧ-тест для раннего выявления остаточного поражения и рецидива (УУР C, УДД 4) КР 5.1. Первый ко-тест через 3 месяца, затем каждые 6 месяцев 2 года, затем ежегодно в течение 20 лет КР 5.1, КР 5.2. Критерий излеченности — отрицательный ВПЧ-тест, отсутствие аномалий в мазках и при кольпоскопии КР 5.1.
- При подозрении на остаточное поражение или рецидив — расширенная кольпоскопия и реконизация с морфологией, консультация онколога об объёме операции КР 5.1. При рецидиве CIN II/III предпочтительны ампутация шейки или гистерэктомия КР 5.1.
- Диспансерное наблюдение при LSIL — цитология каждые 6 мес. в течение 18–24 мес. (УУР A, УДД 2) КР 5.2; у молодых с подтверждённым LSIL — цитология каждые 6 мес. и ВПЧ-тест каждые 12 мес. КР 5.2. При отсутствии регресса через 18–24 мес. — хирургическое лечение КР 5.2. После хирургического лечения LSIL цитология и ВПЧ-тест через 6–12 месяцев КР 5.2. После лечения HSIL — по схеме выше КР 5.2. Пациентки с микроинвазивным раком шейки матки — консультация онколога, обследование и наблюдение КР 5.2.
Организация медицинской помощи
Оригиналцит. 165–167- Эксцизионные и аблативные методы предпочтительно проводить амбулаторно или в дневном стационаре КР 6.
- Показания к госпитализации: ножевая конизация с диагностическим выскабливанием цервикального канала и слизистой полости матки; эксцизия, невозможная амбулаторно (поражение до сводов, предельное укорочение шейки, тяжёлая экстрагенитальная патология, отказ от местной анестезии и т. д.) КР 6.
- Критерий выписки — выздоровление КР 6.
Алгоритм действий врача
Оригиналцит. 51, 75, 105, 114, 154- Женщина 21–65 лет → цитология каждые 3 года (с 30 лет — ещё и ВПЧ-тест, ко-тест) → при ≥ASCUS и ВПЧ(+), ASC-H, HSIL, AGC или ВПЧ 16/18 → расширенная кольпоскопия с прицельной биопсией и ЭЦО → LSIL: наблюдение 18–24 мес. (цитология каждые 6 мес., ВПЧ каждые 12 мес.), при персистенции — эксцизия (деструкция только при ЗТ 1 типа) → HSIL: петлевая эксцизия или конизация с глубиной 7, 10 или 15 мм по типу ЗТ и выскабливанием канала → микроинвазия или CIN III — к онкологу → ко-тест через 3 мес., далее каждые 6 мес. 2 года и ежегодно 20 лет КР 2, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 5.1
Информация для пациента
Оригиналцит. 168–181- Рак шейки матки занимает одно из ведущих мест среди онкологических заболеваний репродуктивной системы женщины; своевременно выявленные изменения шейки позволяют сохранить репродуктивную функцию и избежать тяжёлых заболеваний КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В.
- В развитии рака шейки матки участвует вирус папилломы человека; раннее начало половой жизни и частая смена партнёров повышают риск заражения КР, прил. В, КР, прил. В.
- Предрак и начальный рак обычно протекают без симптомов, поэтому нужны регулярные осмотры у гинеколога, цитологическое исследование и тест на ВПЧ КР, прил. В, КР, прил. В. При необходимости делают кольпоскопию (осмотр шейки под увеличением) и биопсию КР, прил. В.
- При тяжёлых поражениях лечение — от эксцизии электрохирургической петлёй или конизации до удаления матки; при лёгких возможно наблюдение КР, прил. В, КР, прил. В. Лечение не исключает повторного заражения, поэтому осмотры проводят регулярно, не реже 1 раза в 5 лет КР, прил. В, КР, прил. В.
- Важна вакцинация против ВПЧ — оптимально в 9–13 лет, до начала половой жизни КР, прил. В, КР, прил. В.
Опорные цитаты и первоисточник
Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.
Разработчики и первоисточник
- Документ
- Клинические рекомендации «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки». МКБ-10: N86, N87.0, N87.1, N87.2, N87.9, N88.0, N88.1, N88.2, N88.4, N88.8. Год утверждения: 2024. Возрастная категория: Взрослые и дети. Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России.
- Разработчики
- Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ); Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы
- ID и срок пересмотра
- ID в Рубрикаторе: 597. Пересмотр не позднее 2026 года (по титульному листу); актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.
- Рабочая группа
- Состав — приложение А1 КР.
- Где полный текст
- Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 597). Там же актуальная редакция и статус документа.
Раздел 1. Краткая информация о заболевании
Клинические рекомендации «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Эктропион шейки матки – это выворот слизистой оболочки цервикального канала шейки матки на эктоцервикс»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«Эрозия шейки матки (истинная) – это нарушение целостности (дефект) слизистой оболочки, выстилающей влагалищную часть шейки матки»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«Лейкоплакия шейки матки определяется как кератоз или гиперкератоз (ороговение неороговевающего эпителия), в ряде случаев с признаками дисплазии шейки матки в подлежащих слоях»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) – это группа заболеваний, характеризующихся нарушением созревания, дифференцировки и стратификации многослойного плоского эпителия»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«LSIL - low-grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«LSIL включает койлоцитоз, CIN I и кондиломы шейки матки»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«HSIL - high grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«HSIL включают CIN II (умеренную дисплазию), CIN III (тяжелую дисплазию и внутриэпителиальный рак (carcinoma in situ - CIS)), См Приложение А3.6 Таблица 4»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«Главным этиологическим фактором развития рака шейки матки является вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) - 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 типы»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«ВПЧ-инфекция шейки матки в основном передается половым путем и представляет значительный риск интраэпителиальной неоплазии шейки матки»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Несмотря на это, лишь у небольшой части женщин, пораженных вирусом, развивается тяжелая форма цервикальной интраэпителиальной неоплазии или инвазивный рак шейки матки»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Прогрессирование этих состояний зависит от различных факторов, наиболее важным из которых является тип ВПЧ»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Существует около 100 подтипов ВПЧ, которые подразделяются на онкогенные и неонкогенные»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«В 55 - 60% случаев рака шейки матки выявляется наиболее канцерогенный штамм ВПЧ 16»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«На долю канцерогенного штамма ВПЧ 18 приходится от 10 до 15% случаев рака шейки матки»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Длительная персистенция ВПЧ (более 2-х лет) является основным фактором возникновения и прогрессирования неоплазий»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Согласно клинико-морфологической концепции развития цервикальных неоплазий, ВПЧ ВКР поражает полипотентные стволовые и амплифицирующиеся клетки в переходной зоне - зоне стыка многослойного […]»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Под влиянием ранних генов вируса (Е6, Е7) физиологический процесс метаплазии приобретает аномальный характер за счет чрезмерной пролиферации незрелых клеток и формирования неоваскулярной […]»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Аномальные клетки, соответственно тяжести их генетических повреждений и степени неоплазии, занимают от трети до всей толщины эпителиального пласта, кучно расположены в межакантотических […]»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Эта сосудистая сеть, «точечно» определяющаяся в верхушках сосочков или в виде горизонтально расположенных сосудов, окружающих массы незрелых клеток, является морфологическим субстратом […]»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Возможно сосуществование разных степеней CIN у одной пациентки, что может послужить причиной морфологической гиподиагностики степени неоплазии с недооценкой по ограниченным биоптатам»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Врожденный эктропион шейки матки - это смещение границ цилиндрического эпителия эндоцервикса за пределы наружного зева на влагалищную часть шейки матки у женщин молодого возраста (не […]»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Приобретенный (посттравматический) эктропион образуется в результате повреждений шейки матки, которые не были устранены или неправильно восстановлены после родов»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Иногда к развитию эктропиона приводят травмы шейки матки во время искусственного прерывания беременности на поздних сроках гестации»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Разрыв и последующее рубцевание шейки матки сопровождаются нарушением микроциркуляции, иннервации и трофики тканевых структур цервикального канала, что приводит к его деформации - нарушению […]»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Истинная эрозия возникает вследствие травматического воздействия на эпителий шейки матки механических, термических, химических факторов (аборты, диагностические выскабливания, грубый […]»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Также на возникновение истинной эрозии шейки матки могут оказывать влияние ИППП, длительное хроническое воспаление, гормональные нарушения, атрофия эпителия, снижение иммунитета»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Эрозия и эктропион шейки матки не являются предраковыми заболеваниями и при отсутствии ВПЧ не озлокачествляются»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«N 15-4/10/2-7676 О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) "Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака"»
Раздел 1.2
В разборе:Диагностика
«Распространенность РШМ в РФ в 2022 году составила 127,6 случаев на 100 тыс. женского населения, активно выявлено на профилактических осмотрах - 34,9% случаев»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«При этом carcinoma in situ шейки матки в 2022 г диагностирована всего в 5 869 случаев, что составляет 37,6 на 100 впервые выявленных случаев РШМ»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Это крайне неблагоприятное соотношение - преинвазивный рак должен диагностироваться многократно чаще, чем инвазивный»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Выявление заболевания на поздних стадиях существенно не снижается и в 2022 году составило 34,2%»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Распространенность интраэпителиальных поражений шейки матки различается в популяциях и составляет для LSIL – 1,5 - 7,7%, для HSIL - 0,4 - 1,5%»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Согласно МКБ 10: N86 Эрозия и эктропион шейки матки, включены декубитальная (трофическая) язва, […]»
Раздел 1.4
«Низкая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (LSIL)»
Раздел 1.4
В разборе:Кодирование и классификация
«N87.1 Умеренная цервикальная дисплазия, включена цервикальная интраэпителиальная неоплазия II степени (CIN II) N87.2 Выраженная цервикальная дисплазия, тяжелая дисплазия шейки матки, не […]»
Раздел 1.4
В разборе:Кодирование и классификация
«Не включена цервикальная интраэпителиальная неоплазия III степени (CIN III, независимо от указания на тяжелую дисплазию или карциному in situ шейки матки – кодируемую как D06) N87.9 […]»
Раздел 1.4
В разборе:Кодирование и классификация
«Согласно Международной гистологической классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), 5-ое издание, 2020 прединвазивные поражения из плоского эпителия (плоскоклеточные […]»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«В настоящее время общепринятой цитологической классификацией заболеваний шейки матки является классификация Бетесда (Terminology Bethesda System, TBS), (Приложение А3)»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«Гистологическая градация тяжести поражения зависит от количества и расположения незрелых недифференцированных клеток в эпителиальном пласте – его стратификации»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«CIN I — недифференцированные клетки занимают нижнюю треть эпителиального пласта»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«CIN II — незрелые клетки занимают нижние две трети толщины эпителия»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«CIN III (включают тяжелую дисплазию и преинвазивный рак) — незрелые аномальные клетки занимают более чем две трети толщи эпителиального пласта или всю его толщину, но инвазия в подлежащую строму отсутствует»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«Соотношение классификаций предраковых поражений шейки матки представлено в таблице (Приложение А3)»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«У подавляющего большинства пациенток с CIN I-III отсутствуют клинические проявления (бессимптомное течение)»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Крайне редко встречаются «контактные» кровянистые выделения из половых путей»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«При истинной эрозии шейки матки могут наблюдаться кровянистые выделения из травмированных сосудов и бели разных характеристик, как симптомы воспаления шейки матки»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Как при эктропионе и эктопии, которые являются вариантами нормального строения шейки матки, так и при лейкоплакии и кондиломах, клинические симптомы чаще всего отсутствуют или сочетаются с […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики Критерии постановки диагноза являются: осмотр шейки матки в зеркалах, визуальная оценка шейки матки после обработки […]»
Раздел 2
В разборе:ДиагностикаАлгоритм действий врача
«Для верификации диагноза используется патолого-анатомическое исследование биопсийного материала матки»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется всем пациенткам проведение анализа анамнестических данных с целью выявления факторов риска развития CIN»
Раздел 2.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Факторами риска развития CIN являются раннее начало половой жизни, большое число и частая смена половых партнеров, курение, сопутствующие половые инфекции, большое количество беременностей […]»
Раздел 2.1
В разборе:Определение и этиология
«Необходимо уточнить возраст сексуального дебюта, число половых партнеров»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«При «контактных» кровянистых выделениях из половых путей уточнить их длительность, выяснить наличие в анамнезе хирургических вмешательств на шейке матки, ВПЧ инфекции, оценить результаты […]»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«CIN I/II/III, включая преинвазивный рак шейки матки (CIS), не имеют патогномоничных клинических проявлений и диагностируются только морфологическими методами»
Раздел 2.1
В разборе:Клиническая картина
«Рекомендуется всем пациенткам проведение осмотра влагалища и шейки матки в зеркалах с целью выявления патологии шейки матки»
Раздел 2.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Визуальный метод не позволяет выявить интраэпителиальные поражения шейки матки»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Для установления окончательного диагноза требуется цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазков с экзо-и эндоцервикса), ВПЧ-тестирование (молекулярно-биологическое […]»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Эктропион выглядит как наличие цилиндрического эпителия на экзоцервиксе, иногда в сочетании с деформацией наружного зева»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Истинная эрозия шейки матки характеризуется наличием на неизмененном экзоцервиксе ярко-красного дефекта с четкими неправильными краями, представленными «оборванным» многослойным плоским […]»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки всем женщинам в возрасте от 21 до 65 лет с интервалом в 3 года с целью выявления CIN»
Раздел 2.3 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Диагностика
«Возможно проведение цитологического исследования при обращении пациентки менее 21 года при половой жизни более 3 лет»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Материал должен быть получен с эктоцервикса и из эндоцервикса (при отсутствии атрезии цервикального канала)»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Для выявления CIN II+ чувствительность и специфичность традиционной цитологии - 62,5 и 96,6% соответственно, чувствительность и специфичность жидкостной цитологии - 72,9 и 90,3% соответственно»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Следует учитывать низкую воспроизводимость результатов повторных мазков, взятых в течение 1,5-2 мес. после первичных, в связи с чем при необходимости целесообразен пересмотр первичных аномальных мазков»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Около 10% традиционных цитологических мазков являются неадекватными, что связано с неправильной техникой забора материала и приготовления препарата»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Жидкостная цитология является более эффективной для выявления LSIL и HSIL ввиду многократного уменьшения числа неадекватных мазков»
Раздел 3.1
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется проведение молекулярно-биологического исследования отделяемого из цервикального канала (соскоба эпителия шейки матки) на вирус папилломы человека (Papilloma virus) (далее – […]»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Возможно тестирование на ВПЧ ВКР с помощью устройств для самостоятельного взятия пробы»
Раздел 3.1
В разборе:Диагностика
«ВПЧ-тестирование целесообразно проводить всем женщинам в качестве скринингового метода с 30 лет в сочетании с цитологическим исследованием микропрепарата шейки матки - цервикального образца (ко-тест)»
Раздел 3.1
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется выполнить молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus) пациенткам с цитологическим заключением […]»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Целесообразно проведение ВПЧ-тестирования с генотипированием (частичным или полным) для оценки степени риска, выбора тактики ведения и оценки эффективности лечения CIN»
Раздел 3.1
В разборе:Диагностика
«Аномальные результаты цитологии – ASCUS, LSIL на фоне ВПЧ ВКР и ASC-H, HSIL, AGC, AGC-NOS, AGC-FN - независимо от результатов ВПЧ-теста, являются показанием для проведения кольпоскопии, по […]»
Раздел 3.1
В разборе:ДиагностикаАлгоритм действий врача
«Кольпоскопия также показана всем инфицированным ВПЧ 16 и/или 18 типами, независимо от результатов цитологии»
Раздел 3.1
В разборе:Диагностика
«Приказ от 27.04.2021 № 404н “Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения” Письмо Министерства […]»
Раздел 3.1
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется выполнить расширенную кольпоскопию для выявления и оценки измененных участков шейки матки, а также с целью выбора места и метода биопсии тканей матки для гистологической […]»
Раздел 3.1 (УУР B, УДД 3)
В разборе:Диагностика
«Информативность кольпоскопической диагностики снижается при невозможности полной визуализации всей зоны трансформации (ЗТ) и зоны стыка МПЭ и ЦЭ (ЗТ 3 типа)»
Раздел 3.1
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется получить эндоцервикальный образец (ЭЦО) для патолого-анатомическое исследование биопсийного материала матки в дополнение к кольпоскопии: у пациенток с цитологическим диагнозом […]»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: Термин «ЭЦО» используется для обозначения всех методов отбора проб из цервикального канала – выскабливания кюреткой или забора материала эндоцервикальной щеткой»
Раздел 3.1
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется выполнить прицельную (предпочтительно мультифокальную) биопсию тканей (шейки) матки под контролем кольпоскопа для гистологической верификации диагноза пациенткам: с […]»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Диагноз и степень тяжести CIN устанавливаются только на основании патологоанатомического исследования»
Раздел 3.1
В разборе:Диагностика
«Результаты цитологического исследования не всегда совпадают с гистологическим диагнозом»
Раздел 3.1
В разборе:Диагностика
«Поскольку у одной пациентки возможно наличие CIN разной степени тяжести, постановка диагноза на основании ограниченных биоптатов может быть затруднена, возможна недооценка степени неоплазии»
Раздел 3.1
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется при результатах цитологии HSIL выполнить петлевую эксцизию зоны трансформации (ЗТ) шейки матки (НМУ - Электроэксцизия новообразования шейки матки) с учетом результатов […]»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«У молодых пациенток допустимо выполнение прицельной биопсии при условии полной визуализации ЗТ и отсутствия кольпоскопических признаков подозрения на инвазию»
Раздел 3.1
В разборе:Диагностика
«У женщин c HSIL старше 50 лет или при наличии ЗТ 3 типа показано проведение конусовидной эксцизии ЗТ (конизации) шейки матки с взятием ЭЦО»
Раздел 3.1
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется для оценки риска наличия поражений высокой степени тяжести выполнить иммуноцитохимическое исследование биологического материала или патолого-анатомическое исследование […]»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Иммуноцитохимическое исследование биологического материала является дополнительным морфологическим методом»
Раздел 3.1
В разборе:Диагностика
«Положительная экспрессия р16 и Ki67 при ASCUS, ASC-H и LSIL предполагает большую вероятность наличия HSIL,, 2.5 Иные диагностические исследования»
Раздел 3.1
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано использовать оптико-электронную диагностическую технологию в режиме реального времени для получения немедленного заключения о наличии цервикального поражения в условиях […]»
Раздел 3.1 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Диагностика
«Оптико-электронная технология обеспечивает чувствительность, сопоставимую с жидкостным цитологическим исследованием микропрепарата шейки матки и может использоваться как в качестве метода […]»
Раздел 3.1
В разборе:Диагностика
«Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения Диетотерапия не применяется»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Рекомендуется проводить патогенетическое лечение истинной эрозии шейки матки в соответствии с причиной, вызвавшей десквамацию эпителия (воспалительные заболевания, травма, возрастная атрофия слизистых)»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Не рекомендуется применять локально средства, влияющие на тканевой обмен, содержащие алоэ, облепихи масло, масло шиповника и др., в связи с возможным усилением пролиферативных процессов»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Не рекомендуется лечить неосложненный эктропион шейки матки»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Врожденный эктропион (эктопия) у ВПЧ негативных женщин является неопасным состоянием в отношении развития предрака и РШМ»
Раздел 3.1
В разборе:Определение и этиология
«Не рекомендуется проводить деструкцию эктопии, т.к. эктопия шейки матки является вариантом нормы и не требует лечения»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Необоснованная деструкция эктопии и нормальной ЗТ в случае развития неоплазии не предупреждает прогрессию заболевания в скрытой части канала, но способствует трудностям в диагностике»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Не рекомендуется медикаментозное лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений в качестве самостоятельного метода»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Лечение иммуномодуляторами (по АТХ – L03 Иммуностимуляторы) продуктивного компонента ВПЧ-инфекции, инициирующей и поддерживающей прогрессию CIN, возможно лишь в дополнение к основно й тактике»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«В исследованиях с низким уровнем доказательности показан ряд положительных результатов в отношении препаратов на основе дииндолилметана, инозина пранобекса, […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Рекомендуется при LSIL динамическое наблюдение c использованием цитологического исследования микропрепарата шейки матки 1 раз в 6 месяцев в течение 18-24 месяцев (с целью раннего выявления прогрессирования)»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 2)
В разборе:Лечение
«У молодых пациенток с морфологически подтвержденным диагнозом LSIL (признаки ВПЧ инфекции, койлоцитоз, CIN I) и отсутствием АКК поражения высокой степени тяжести предпочтительна […]»
Раздел 3.1
В разборе:ЛечениеАлгоритм действий врача
«Хирургическое лечение показано в случае отсутствия регрессии через 18-24 месяцев»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Рекомендуется деструктивное или эксцизионное лечение (в зависимости от типа ЗТ) при сохранении поражений, соответствующих LSIL более 18-24 месяцев с целью профилактики прогрессирования»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Деструкция возможна только у молодых пациенток с LSIL при I типе ЗТ, отсутствии аномалий в мазках из цервикального канала и отсутствии расхождений результатов цитологического, […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«В остальных случаях, даже в возрасте моложе 25 лет, показана эксцизионная биопсия измененного эпителия»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Рекомендуется женщинам старше 40 лет с LSIL в биоптате эктоцервикса с лечебно-диагностической целью проводить петлевую эксцизию ЗТ (НМУ - Электроэксцизия новообразования шейки матки) в […]»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Рекомендуется проводить хирургическое лечение при HSIL (CIN II, CIN III) – электроэксцизию шейки матки или конизацию в зависимости от типа ЗТ с последующим выскабливанием цервикального […]»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«При обнаружении в удалённом конусе микроинвазии пациентка должна быть направлена к врачу-онкологу с готовыми гистологическими препаратами и блоками»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«При эксцизии необходимо иссечь всю ЗТ с переходной зоной и часть вышележащих эндоцервикальных крипт»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«При ЗТ 1 типа, располагающейся полностью на эктоцервиксе, независимо от размера, глубина иссечения должна быть не менее 7 мм»
Раздел 3.1
В разборе:ЛечениеАлгоритм действий врача
«При затруднении или невозможности визуализации стыка МПЭ и ЦЭ (ЗТ 3 типа) глубина иссечения не должна быть менее 15 мм – конизация»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«У молодых женщин с диагнозом CIN II в биоптате при р16-негативном результате ИГХ допустимо динамическое наблюдение, как при LSIL, с использованием цитологического контроля, ВПЧ […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«В случае отсутствия регресса перейти к активной тактике (эксцизия шейки матки)»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«У пациенток с диагнозом CIN II в биоптате при р16-позитивном результате ИГХ необходима безотлагательная эксцизия шейки матки»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Рекомендуются деструктивные методы только для лечения LSIL»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Условиями для методов деструкции (радиоволновая терапия шейки матки, аргоноплазменная (НМУ - Хирургическое лечение заболеваний шейки матки с использованием различных энергий), […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Рекомендуется при CIN III направлять пациенток на прием (осмотр, консультацию) к врачу-онкологу/врачу-акушеру-гинекологу или в специализированные гинекологические центры для оперативного лечения»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«При патологоанатомическом подтверждении диагноза и отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала проведенный объем хирургического […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Если в краях резекции шейки матки или соскобе из оставшейся части цервикального канала обнаруживается HSIL целесообразно повторное оперативное лечение»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Пациентки после надвлагалищной ампутации матки наблюдаются по стандартной схеме в зависимости от возраста»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«При выявлении заболеваний культи шейки матки HSIL оперативное лечение целесообразно проводить в стационарах 2-3 группы (стационары, оказывающие специализированную, в том числе […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Алгоритмы действий врача при выявлении отдельных видов аномальных мазков и у отдельных групп пациенток представлены в Приложении Б»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи
Клинические рекомендации «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании […]»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Рекомендовано придерживаться принципов контроля ВПЧ и профилактики РМШ, предложенных ВОЗ»
Раздел 5.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Первичная профилактика: вакцинация против вируса папилломы человека, ориентированная на девочек в возрасте 9-13 лет и до начала половой жизни (Приложение А3.3)»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Вторичная профилактика: доступность скрининга с последующим лечением выявленного предрака шейки матки (скрининг РШМ представлен в Приложении А3.4)»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Стратегии скрининга,: 21-29 лет: 1. цитология/жидкостная цитология (цитологическое исследование микропрепарата шейки матки) 1 раз в 3 года»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) NILM– повторить цитологическое исследование (ПАП-тест) через 3 года»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«При наличии аномалий в мазках от ASCUS и более показано ВПЧ-тестирование: 4»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«При наличии ASCUS и ВПЧ-тест (-) – повторное ко-тестирование через 3 года»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«ВПЧ-тест (+) – кольпоскопия с возможной биопсией шейки матки»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Предпочтительный вариант – ко-тестирование (цитология/жидкостная цитология и ВПЧ- тест) 2»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) NILM и ВПЧ (-) – повторное ко-тестирование через 5 лет»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) = ASCUS и ВПЧ (-) – повторное ко-тестирование через 3 года»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) NILM и ВПЧ (+) – повторное ко-тестирование через 1 год»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) ≥ASCUS и ВПЧ (+) – кольпоскопия и биопсия шейки матки»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«ASC-H и ВПЧ (+/-) - кольпоскопия с возможной биопсией»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«HSIL и ВПЧ (+/-) старше 25 лет – кольпоскопия и петлевая эксцизия (НМУ - Электроэксцизия новообразования шейки матки) или конизация»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«HSIL и ВПЧ (+/-) младше 25 лет – кольпоскопия, прицельная биопсия тканей матки или петлевая эксцизия (НМУ - Электроэксцизия новообразования шейки матки)»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«AGC и ВПЧ (+/-) - кольпоскопия с возможной биопсией тканей (шейки) матки, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала, у женщин старше 35 лет - биопсия тканей матки (эндометрия)»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Допустимый вариант – на первом этапе ВПЧ-тестирование»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«При ВПЧ (+) необходимо цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП- тест)»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Следует проводить профилактические медицинские осмотры или диспансеризацию групп здоровья : I группа здоровья – 21-29 лет - цитологическое исследование микропрепарата шейки матки не реже 1 раза в 3 года»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«30-65 лет - проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки и ВПЧ- тестирования 1 раз в 5 лет II группа здоровья - при наличии факторов риска, ВПЧ - позитивные пациентки: […]»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«При наличии ≥ASCUS – кольпоскопия, при выявлении NILM – повторное ко-тестирование через 1 год»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«III группа здоровья - при наличии доброкачественных заболеваний шейки матки: лечение в соответствии с рекомендациями»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Рекомендуется наблюдение пациенток после хирургического лечения HSIL с проведением цитологического исследования микропрепарата шейки матки и молекулярно-биологического исследования […]»
Раздел 5.1 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Комментарий: Первый ко-тест (цитологическое исследование и ВПЧ – тестирование) целесообразно выполнить через 3 месяца после хирургического лечения, затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет, […]»
Раздел 5.1
«Критерием излеченности (отсутствие остаточного поражения) является отрицательный ВПЧ тест, отсутствие аномалий в мазках и при кольпоскопии»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«В случае подозрения на остаточное поражение (рецидив) рекомендована расширенная кольпоскопия и реконизация с патологоанатомическим исследованием; консультация врача-онколога для определения объема операции»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Для лечения рецидива CIN II/III предпочтительным методом является ампутация шейки матки или гистерэктомия»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Рекомендовано динамическое наблюдение при LSIL c использованием цитологического исследования микропрепарата шейки матки 1 раз в 6 месяцев в течение 18-24 месяцев для раннего выявления рецидива заболевания»
Раздел 5.2 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Профилактика и наблюдение
«У молодых пациенток с патологоанатомическим подтвержденным диагнозом LSIL (признаки ВПЧ инфекции, койлоцитоз, CIN I) предпочтительна выжидательная тактика c динамическим наблюдением за […]»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и наблюдение
«При отсутствии регрессии LSIL через 18-24 месяцев рекомендуется хирургическое лечение»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и наблюдение
«После хирургического лечения LSIL проводится цитологическое исследование микропрепарата шейки матки и ВПЧ-тестирование через 6-12 месяцев»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и наблюдение
«После хирургического лечения HSIL проводится цитологическое исследование микропрепарата шейки матки и ВПЧ-тестирование»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Первый ко-тест (цитологическое исследование и ВПЧ – тестирование) целесообразно выполнить через 3 месяца после хирургического лечения, затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет, затем ежегодно в течение 20 лет»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Пациентки с микроинвазивным РШМ должны быть консультированы у врача-онколога с дальнейшим обследованием и наблюдением»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Организация оказания медицинской помощи Эксцизионные и аблативные методы лечения предпочтительно проводить в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Показания для госпитализации: - ножевая конизация шейки матки с диагностическим выскабливанием цервикального канала и слизистой полости матки; - эксцизия шейки матки при невозможности […]»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
Приложение В. Информация для пациента
Клинические рекомендации «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Приложение В. Информация для пациента Рак шейки матки занимает одно из ведущих мест в структуре онкологических заболеваний репродуктивной системы женщины»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«В связи с этим понимание механизмов развития и выявление патологических состояний шейки матки имеет важное значение»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Вовремя выявленные патологические процессы в шейке матки позволяют сохранить репродуктивную функцию, избежать развития серьезных онкологических заболеваний и в некоторых случаях даже сохранить жизнь»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Давно известно, что в развитии рака шейки матки принимает участие вирус папилломы человека»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Раннее начало половой жизни и частая смена половых партнеров увеличивают риски заражения вирусом папилломы человека»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Важно отметить, что предрак и начальный рак шейки матки обычно протекают бессимптомно»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«В связи с этим крайне важны регулярные профилактические осмотры у гинеколога, осмотр шейки матки, проведение цитологического исследования соскобов шейки матки, тестирование на наличие вируса папилломы человека»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«После получения результатов лабораторных исследований в некоторых ситуациях требуется дополнительная более глубокая диагностика – кольпоскопия (осмотр шейки матки под увеличением с помощью […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«В случае выявления тяжелых поражений, вплоть до рака шейки матки, проводят лечебные мероприятия, начиная от эксцизии (удаление патологических участков на шейке матки с использованием […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«В некоторых случаях при легкой степени поражения шейки матки возможно динамическое наблюдение»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Важно отметить, что проведение лечения не исключает риска повторного заражения вирусом папилломы человека»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Именно поэтому профилактические осмотры должны проводиться с регулярной периодичностью, не реже 1 раз в 5 лет»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«С другой стороны, не менее важное значение имеет вакцинация от вируса папилломы человека»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Целесообразно проводить вакцинацию до начала половой жизни, оптимально в возрасте 9-13 лет»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
Полный текст клинических рекомендаций (ID 597) — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ); Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы.
Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.