О документе
Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.
Про что документ
Клинические рекомендации (2024) по недостаточности анального сфинктера у взрослых — классификация, сфинктерометрия и трансректальное УЗИ, консервативное лечение (диета, БОС, электростимуляция, тибиальная нейромодуляция), хирургические методы и реабилитация.
- О чём документ
- Диагноз — жалобы на недержание + сфинктерометрия + трансректальное УЗИ. Первая линия при функциональной форме — диета, антидиарейные средства, БОС-терапия. При органической форме основной метод хирургический; выбор зависит от степени НАС и размера дефекта сфинктера (до ¼ окружности — сфинктеропластика).
- Кого касается
- взрослые. Врачи: Колопроктолог, Хирург, Акушер-гинеколог, Ординатор. паспорт КР
- Заболевание и коды
- МКБ-10: K62.8, R15.
- Кто разработал
- Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России». паспорт КР
- Год утверждения
- 2024; ID в Рубрикаторе 183; пересмотр не позднее 2026. паспорт КР
Как читать эту страницу
Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 — собственное краткое изложение рекомендаций по структуре КР. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.
Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.
| УУР | Что значит |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы |
| B | Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы |
| C | Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества |
| УДД | Для лечения, профилактики, реабилитации |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с метаанализом |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные |
| 4 | Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль» |
| 5 | Только обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР
Главное для практики
Кодирование по МКБ-10
Оригиналцит. 22| Код | Название по КР |
|---|---|
| K62.8 | — |
| R15 | — |
Определение
Оригиналцит. 1, 2Механизм удержания и причины
Оригиналцит. 3–5, 7–14- Удержание зависит от согласованной работы нескольких факторов: свойства анальных сфинктеров (геометрические, эластические, замыкательные), аноректальный угол, моторика толстой кишки, взаимодействие рецепторов прямой кишки и анального канала с нервными путями и мышцами, а также количество и качество кишечного содержимого КР 1.2.
- Основную роль играет система анальных сфинктеров — запирательный аппарат прямой кишки (ЗАПК) КР 1.2.
- Роды — частая причина у женщин: травматический разрыв сфинктера (3,5–8 % естественных родов) или повреждение иннервации КР 1.2. Кесарево сечение полностью не исключает АИ КР 1.2.
- Хирургические вмешательства по поводу прямокишечных свищей дают послеоперационную НАС в 34 % случаев (повреждение большого объёма мышц или гнойные осложнения) КР 1.2.
- НАС развивается также после сфинктеротомии при хронической анальной трещине и геморроидэктомии при хроническом комбинированном геморрое 3–4 стадий КР 1.2.
- Бытовые травмы дистального отдела прямой кишки и промежности — 10–25 % всех посттравматических НАС КР 1.2.
- Второе место по частоте занимает функциональная НАС (заболевания периферической и центральной нервной системы) КР 1.2; на третьем месте — пороки развития аноректальной области, при которых чаще всего полное недержание и требуется многоэтапное хирургическое лечение КР 1.2 КР 1.2 КР 1.2.
Эпидемиология
Оригиналцит. 6, 15–21- Истинную частоту оценить трудно: пациенты скрывают проблему КР 1.3 КР 1.3 КР 1.3.
- По популяционным данным частота АИ составляет 0,4–18 %; в одном из исследований недержание кала выявлено у 8,4 %, чаще у лиц старше 70 лет КР 1.3 КР 1.3.
- По данным крупного исследования (более 4000 женщин) явления НАС зафиксированы в 23,4 % после самостоятельных родов и в 18,9 % после кесарева сечения КР 1.2.
- В домах престарелых страдают НАС до 50 % проживающих КР 1.3. Примерно у 1 из 12 взрослых есть АИ; чаще у женщин и пожилых КР 1.3.
Классификация
Оригиналцит. 23–26- По форме: органическая, неорганическая (функциональная), смешанная КР 1.5.
- Органическая НАС по этиологии: посттравматическая, послеоперационная, послеродовая, врождённая КР 1.5.
- По степени недержания: 1 степень — недержание газов; 2 степень — газов и жидкого кала; 3 степень — газов, жидкого и твёрдого кала КР 1.5.
- При выборе метода лечения значение имеет также деление по клинико-функциональным и морфологическим изменениям сфинктера КР 1.5.
Клиническая картина
Оригиналцит. 27, 28Диагностика
Оригиналцит. 29–77, 242–254Критерии диагноза и формулировка
- Критерии: жалобы на недержание одного или нескольких компонентов кишечного содержимого; объективные данные о функциональной сохранности мышц ЗАПК (сфинктерометрия); объективные данные о структурной целостности ЗАПК (трансректальное УЗИ) КР 2 КР 2 КР 2 КР 2.
- В диагнозе отражают этиологию, форму и степень: «Посттравматическая недостаточность анального сфинктера 2 степени», «Функциональная недостаточность анального сфинктера 3 степени» КР 2 КР 2 КР 2.
Жалобы и анамнез
- Анамнез направлен на этиологические факторы: врождённые заболевания аноректальной зоны, желудочно-кишечные расстройства, характер питания и консистенция стула, ВЗК (язвенный колит, болезнь Крона), неврологические расстройства и перенесённые нейрохирургические вмешательства, акушерский анамнез (число родов, стремительные роды, инструментальное вспоможение, разрывы промежности, эпизиотомия), прежние операции и травмы прямой кишки и промежности КР 2.1.
- Уточняют начало, прогрессирование, выраженность и частоту эпизодов, сопутствующие заболевания (выпадение прямой кишки, недержание мочи) КР 2.1.
- Косвенное значение имеют сахарный диабет, онкологические заболевания, химиотерапия в анамнезе, приём лекарств КР 2.1.
- Тяжесть симптомов и влияние на качество жизни стандартизируют шкалами: Векснера (Кливлендской клиники), FISI, St. Marks (Vaizey), FIQL, C-FIQ КР 2.1 КР 2.1 КР 2.1 КР 2.1 КР 2.1 КР 2.1.
Шкалы оценки
| Шкала | Содержание и интерпретация |
|---|---|
| Векснера (Wexner) | 5 пунктов (твёрдый стул, жидкий стул, газы, прокладки, изменение образа жизни) по 0–4 балла в зависимости от частоты; 0 — полное держание, 20 — полное недержание КР 183 |
| FISI | 4 вопроса (газы, слизь, жидкий стул, твёрдый стул) по 6 вариантов; 0–61 балл, чем больше, тем тяжелее; значительное снижение качества жизни — от 30 баллов КР 183 |
| St. Marks (Vaizey) | Близка к шкале Векснера, но добавлены вопросы о приёме закрепляющих препаратов (2 балла), прокладке или тампоне (2 балла) и невозможности отложить дефекацию более чем на 15 минут (4 балла); 0 — идеальное держание, 24 — полное недержание КР 183 |
| FIQL | Специфическая анкета качества жизни из четырёх шкал: образ жизни (10 пунктов), копинг/поведение (9), депрессия/самооценка (7), разочарованность (3) КР 183 |
- Баллы FISI по частоте (никогда / 1–3 раза в месяц / 1 раз в неделю / 2 и более раз в неделю / 1 раз в день / 2 и более раз в день): газы 0/4/6/8/11/12; слизь 0/3/5/7/10/12; жидкий стул 0/8/10/13/17/19; твёрдый стул 0/8/10/13/16/18 КР, прил. В КР, прил. В КР, прил. В КР, прил. В.
- Шкала Векснера проста и удобна, но основана только на субъективных данных КР, прил. В КР, прил. В. Шкала Vaizey используется реже из-за дополнительных вопросов КР, прил. В. FIQL точна, но сложна для подсчёта баллов КР, прил. Г КР, прил. Г.
Физикальное обследование
- Всем пациентам с подозрением на НАС: наружный осмотр промежности и заднего прохода и трансректальное пальцевое исследование (УУР С, УДД 5) КР 2.2 КР 2.2 КР 2.2 КР 2.2.
- Положение: на гинекологическом кресле на спине с приведёнными к животу ногами, коленно-локтевое или на боку КР 2.2.
- При осмотре оценивают расположение и сомкнутость заднепроходного отверстия, рубцы, состояние промежностного тела (истончение, гипертрофия), кожу (гиперемия, мокнутие, мацерация, свищи, геморроидальные узлы) КР 2.2.
- Просят потужиться для выявления пролапса слизистой, выпадения прямой кишки и признаков синдрома опущения тазового дна КР 2.2.
- Анальный рефлекс (штриховое раздражение кожи): норма — полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный — одновременно сокращаются мышцы промежности; ослабленный — реакция малозаметна КР 2.2 КР 2.2.
- При пальцевом исследовании оценивают рубцовые изменения (эластичность и протяжённость по условному циферблату), состояние мышц тазового дна, тонус и волевое сокращение сфинктера, зияние заднего прохода после извлечения пальца КР 2.2 КР 2.2.
- Выявляют сопутствующие заболевания: ректоцеле, ректальная инвагинация, внутренний геморрой, свищ, трещина, новообразования КР 2.2.
Лабораторные исследования
- Специфической лабораторной диагностики нет; анализы выполняют при подготовке к операции для исключения сопутствующих состояний КР 2.3 КР 2.3.
Инструментальные исследования
- Сфинктерометрия. Всем пациентам для объективизации степени НАС и прогноза лечения (УУР А, УДД 2); общая чувствительность метода 0,80, специфичность 0,80 КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4.
- Оценивают тонус и силу волевого сокращения; тонус в покое на ~80 % определяется внутренним сфинктером и на ~20 % — наружным сфинктером и мышцами тазового дна КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4.
- Комплексная сфинктерометрия включает оценку выносливости наружного сфинктера, пробы с повышением внутрибрюшного давления (кашель, напряжение брюшного пресса) и тест с натуживанием (PUSH-тест) для исключения функциональных расстройств дефекации КР 2.4 КР 2.4.
- Манометрические признаки степеней НАС соотнесены с баллами Векснера (приложение Г5 КР) КР 2.4.
- ЭНМГ — единственный метод оценки жизнеспособности мышц ЗАПК; нужна при обширных повреждениях и для диагностики нейропатии полового нерва КР 2.4 КР 2.4. Применяют поверхностные, анальные или игольчатые электроды; стимуляционная ЭНМГ оценивает латентный период по дистальной части полового нерва КР 2.4 КР 2.4.
- ЭНМГ проводят до и после лечения, для контроля нежной мышцы бедра после грацилопластики и при БОС-терапии КР 2.4.
- Трансректальное УЗИ прямой кишки — всем пациентам для выявления структурных изменений мышц ЗАПК, наличия и протяжённости дефектов и состояния мышц тазового дна (УУР В, УДД 2) КР 2.4 КР 2.4. 3D-УЗИ детальнее показывает элементы ЗАПК КР 2.4.
- Один лишь дефект мышц не является достаточным основанием для диагноза НАС: повреждение не всегда сопровождается недержанием КР 2.4.
- Дополнительные исследования проводят при сопутствующих заболеваниях по соответствующим КР КР 2.5.
Лечение
Оригиналцит. 78–208Консервативное лечение
- Направлено на усиление сократительной способности сфинктера и мышц тазового дна и улучшение нервно-рефлекторной функции ЗАПК. Включает: антидиарейные средства, БОС-терапию, лечебную физкультуру, электростимуляцию сфинктера и промежности, тибиальную нейромодуляцию, магнитную стимуляцию, анальные тампоны, клизмы и ирригационные системы КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- Как самостоятельный метод — при функциональной форме; при органической — в периоперационном периоде и как реабилитация, если хирургия невозможна КР 3.1.
Диета
- Всем пациентам — регуляция стула диетой (УУР C, УДД 4) КР 3.1.1 КР 3.1.1.
- Пациента просят вести дневник питания и фиксировать провоцирующие факторы КР 3.1.1 КР 3.1.1. Особое внимание — слабительному эффекту кофеина, сахарозаменителей, лактозы КР 3.1.1.
- После консультации и коррекции диеты, объёма жидкости и лекарств частота эпизодов снижается у 22–54 % пациентов КР 3.1.1.
- При идиопатическом нарушении консистенции стула — диета с растительной клетчаткой, подорожником, пищевыми волокнами; клетчатка может ухудшить симптомы, увеличив объём содержимого КР 3.1.1 КР 3.1.1.
Медикаментозное лечение
- Всем пациентам с функциональной НАС — препараты, снижающие моторику ЖКТ (A07DA) и агонисты имидазолиновых рецепторов (C02AC): замедляют транзит, снижают секрецию, увеличивают абсорбцию, частично повышают тонус сфинктера (УУР А, УДД 2) КР 3.1.2 КР 3.1.2. Дозы в КР не приведены.
БОС-терапия
- Функциональная НАС на начальном этапе и органическая НАС перед операцией — курс БОС-терапии (УУР В, УДД 3); метод выбора при неэффективности диеты и лекарств КР 3.1.3 КР 3.1.3.
- Суть: пациент по «физиологическому зеркалу» (монитор, датчики) в реальном времени видит результат упражнений и учится правильно сокращать мышцы КР 3.1.3 КР 3.1.3 КР 3.1.3.
- Учат различать малые объёмы растяжения ректального баллона и отвечать сокращением наружного сфинктера, сокращать время между ощущением наполнения и сокращением; другие методики тренируют силу и выносливость КР 3.1.3 КР 3.1.3.
- Силовой метод: упражнения повторяют каждые 20–30 минут с отдыхом, курс 10–15 сеансов. Координационный метод (выработка условного ректоанального ингибиторного рефлекса): повтор каждые 20 минут, курс 10–15 сеансов КР 3.1.3 КР 3.1.3 КР 3.1.3 КР 3.1.3.
- Эффективность БОС 64–89 % КР 3.1.3.
- При функциональной НАС и органической НАС 1–2 степени упражнения для мышц тазового дна и электростимуляцию сфинктера сочетают с БОС (УУР А, УДД 2) КР 3.1.3 КР 3.1.3 КР 3.1.3.
Лечебная физкультура
- Курс ЛФК при функциональной и органической НАС (УУР А, УДД 2) — для силы, скорости сокращений и работоспособности мышц тазового дна КР 3.1.4 КР 3.1.4.
- Курс 15–30 дней, по возможности после БОС, когда пациент уже обучен сокращать мышцы КР 3.1.4.
Электростимуляция сфинктера и промежности
- Показана при функциональной и органической НАС 1–2 степени с линейными дефектами не более ¼ окружности и без деформации заднего прохода, а также в предоперационном периоде (УУР B, УДД 3) КР 3.1.5 КР 3.1.5.
- Параметры: специальные анальные электроды, частота импульсов 10–100 Гц, прерывистый и непрерывный режимы; курс 14 дней, сеанс 20 минут, повторный курс через 3 месяца КР 3.1.5 КР 3.1.5 КР 3.1.5.
- Возможно длительное амбулаторное применение портативного миостимулятора КР 3.1.5 КР 3.1.5.
- При функциональной НАС — модулируемая электростимуляция средними частотами в сочетании с БОС и тренировкой мышц тазового дна КР 3.1.5.
Тибиальная нейромодуляция
- Пациентам с функциональной НАС, а также до и после хирургической коррекции (УУР A, УДД 2) КР 3.1.6 КР 3.1.6.
- Метод: электростимуляция заднего большеберцового нерва воздействует на тазово-крестцовое сплетение (S2–S4); электроды поверхностные одноразовые в проекции нерва КР 3.1.6 КР 3.1.6.
- Параметры: сила тока 20–25 мА, частота 20 Гц, прерывистый режим (5 с стимуляция, 10 с отдых), сеанс 20 минут КР 3.1.6.
- Курс: ежедневно в течение 1 месяца, затем 1 раз в 3 дня в течение 3 месяцев; улучшение у 65–85 % КР 3.1.6 КР 3.1.6.
Магнитная стимуляция
- При функциональной НАС и органической форме в периоперационном периоде (УУР B, УДД 3); «безэлектродная» стимуляция сакральных моторных волокон и волокон полового нерва, длительность воздействия обычно 300 мс КР 3.1.7 КР 3.1.7 КР 3.1.7 КР 3.1.7.
Анальный тампон
- При НАС 2–3 степени, если хирургическая коррекция невозможна (УУР A, УДД 1) КР 3.1.8 КР 3.1.8.
- Два размера (L и S); один тампон используют около 12 часов КР 3.1.8 КР 3.1.8.
- Противопоказания: выраженная диарея, кишечные инфекции, ВЗК; у части пациентов — дискомфорт КР 3.1.8 КР 3.1.8.
- При тяжёлой НАС уменьшает мацерацию и воспаление кожи КР 3.1.8.
Клизмы и ирригационные системы
- При врождённой НАС 2–3 степени, АИ вследствие повреждений спинного мозга и тяжёлых запоров, если операция невозможна (УУР B, УДД 3) КР 3.1.9 КР 3.1.9.
- Ирригация возможна ретроградно (через задний проход) и антеградно (через цекостому, трансверзостому, сигмостому); антеградно опорожнение эффективнее, ретроградно — менее инвазивно КР 3.1.9 КР 3.1.9 КР 3.1.9.
- Осложнения антеградного метода: стеноз стомы и подтекание промывных вод КР 3.1.9.
- Качество жизни улучшается в 75–92 % случаев; при ретроградной ирригации нежелательные явления у 61 % (длительное подтекание — 43 %, спазмы — 17 %) КР 3.1.9 КР 3.1.9.
Хирургическое лечение
- Основное при органической форме КР 3.2. Пути улучшения удержания: коррекция дефекта местными тканями или скелетной мускулатурой, инъекции наполнителей, радиочастотная термоабляция, искусственный сфинктер, сакральная нейромодуляция, магнитный анальный сфинктер; при неэффективности — постоянная отключающая стома КР 3.2 КР 3.2 КР 3.2 КР 3.2 КР 3.2 КР 3.2 КР 3.2 КР 3.2.
| Метод | Показания | Результаты и особенности |
|---|---|---|
| Сфинктеропластика | Дефект наружного сфинктера до ¼ окружности (УУР В, УДД 2) | Хорошие результаты более чем у 70 %, отличные у 50 %; при послеродовой НАС до 85 %; через 5 лет эффект лишь у 10–14 % КР 183 |
| Сфинктеролеваторопластика | НАС 2–3 степени, дефект от ¼ до ½ окружности спереди или сзади при неэффективности других методов (УУР С, УДД 5) | Эффективность в отдельных исследованиях до 50 % КР 183 |
| Мышечные пластики (грацилопластика, глютеопластика) | Обширные посттравматические дефекты, врождённое отсутствие ЗАПК, НАС 2–3 степени при невозможности других методов (УУР В, УДД 3) | Грацилопластика: удовлетворённость не более 50 %, по некоторым данным до 76,5 %; динамическая 45–80 % КР 183 |
| Инъекции биосовместимых наполнителей | НАС 1 степени и послеоперационные деформации заднего прохода (УУР A, УДД 1) | Силиконовые наполнители улучшают держание у 23 %; у 15–52 % в раннем периоде, лишь около 6 % сохраняют эффект КР 183 |
| Радиочастотная термоабляция | НАС 1 степени (УУР С, УДД 3) | Малоэффективна: улучшение на 50 % менее чем у 38 % КР 183 |
| Искусственный сфинктер | НАС 2–3 степени, повреждение более ½ окружности, врождённое отсутствие ЗАПК, тяжёлые нейрогенные повреждения (УУР В, УДД 2) | Эксплантация 20–80 %; через 5 лет довольны 59 % КР 183 |
| Сакральная нейромодуляция | НАС 1–3 степени (УУР C, УДД 3) | Эффективна у 69–83 % в первый год, через 3 года удовлетворительное держание у 84 % КР 183 |
| Постоянная колостома | НАС 1–3 степени при неэффективности всех методов (УУР C, УДД 4) | До 83 % отмечают значительное улучшение качества жизни КР 183 |
Сфинктеропластика и мышечные пластики
- Сфинктеропластика при дефекте наружного сфинктера до ¼ окружности (УУР В, УДД 2): прямое ушивание или «внахлёст»; статистически значимых различий нет КР 3.2.1 КР 3.2.1 КР 3.2.1.
- Методика: полулунный разрез кожи промежности, выделение концов наружного сфинктера из рубцовой ткани, ушивание без натяжения «конец в конец» или «внахлёст». Нужна адекватная мобилизация обоих концов, но чрезмерная мобилизация опасна для нервных волокон КР 3.2.1 КР 3.2.1.
- Послеродовая НАС — передняя сфинктеропластика (УУР C, УДД 3) КР 3.2.1. Дефект по задней полуокружности, множественные дефекты, неэффективность передней сфинктеропластики, выраженная рубцовая деформация передней полуокружности — задняя сфинктеропластика (УУР C, УДД 4); возможна комбинация КР 3.2.1 КР 3.2.1.
- Наиболее опасное осложнение — расхождение швов КР 3.2.1.
- Сфинктеролеваторопластика — при НАС 2–3 степени и дефекте от ¼ до ½ окружности, если другие методы неэффективны КР 3.2.1.
- Грацилопластика: выделение нежной мышцы на внутренней поверхности бедра, формирование подкожного тоннеля, подшивание сухожилия к бугру седалищной кости контралатеральной стороны КР 3.2.1. Быстрая мышечная утомляемость и невозможность произвольного сокращения — главные причины неудовлетворённости КР 3.2.1.
- Динамическая грацилопластика (с электростимулятором): 45–80 %; по метаанализу (450 пациентов) восстановление функции — динамическая 69,1 %, адинамическая 71 %; эксплантация стимулятора в 42 % КР 3.2.1 КР 3.2.1 КР 3.2.1.
- Глютеопластика (большая ягодичная мышца): при НАС 3 степени с дефектом более ½ окружности, тяжёлых травмах и аномалиях; сфинктероглютеопластика — при НАС 3 степени с дефектом 50 % по боковым полуокружностям; возможны односторонний и двусторонний варианты, а также динамическая; выполняется в один или несколько этапов КР 3.2.1 КР 3.2.1 КР 3.2.1 КР 3.2.1 КР 3.2.1 КР 3.2.1.
- Нагноение ран в среднем у 25 %; эффективность до 73 % при частоте осложнений 38 %; двусторонняя глютеопластика предпочтительнее КР 3.2.1 КР 3.2.1 КР 3.2.1.
Инъекции, термоабляция, искусственный сфинктер
- Инъекции: при НАС 1 степени и деформациях заднего прохода; улучшают «пассивное» удержание; рекомендованы силиконовые наполнители; под УЗИ-контролем или без него, в подслизистый слой анального канала в проекции дефектов или в интерсфинктерное пространство; при быстром угасании эффекта процедуру повторяют КР 3.2.2 КР 3.2.2 КР 3.2.2 КР 3.2.2 КР 3.2.2 КР 3.2.2.
- Противопоказаны при ВЗК, ректоцеле, выпадении прямой кишки, пороках развития аноректальной зоны, постлучевом проктите КР 3.2.2.
- Радиочастотная термоабляция (465 кГц, контролируемое рубцевание без повреждения слизистой); противопоказания: ВЗК, диарея, хронический запор, постлучевые поражения, ранее выполненные инъекции КР 3.2.3 КР 3.2.3.
- Искусственный сфинктер: силиконовая манжета вокруг дистального отдела прямой кишки, гелевый баллон и помпа в мягких тканях; позволяет произвольно опорожняться и задерживать дефекацию КР 3.2.4 КР 3.2.4 КР 3.2.4. Недостаток — частое нагноение и удаление устройства КР 3.2.4.
- Абсолютные противопоказания: гнойные затёки промежности, ВЗК, радиационный проктит, выраженная рубцовая деформация промежности КР 3.2.4.
Сакральная нейромодуляция и стома
- Сакральная нейромодуляция: снижение симптомов более чем на 50 %; 35 % сообщают о 100 % держании; гнойно-воспалительные осложнения около 11 %, замена имплантата в течение 5 лет — 24 % КР 3.2.5 КР 3.2.5 КР 3.2.5 КР 3.2.5.
- Нарушение проводимости полового нерва и прежние неудачные операции эффективность не снижают; режим стимуляции пациент контролирует внешним устройством КР 3.2.5 КР 3.2.5.
- Постоянная отключающая стома (колостомия) — при неэффективности всех методов КР 3.2.6 КР 3.2.6.
Реабилитация
Оригиналцит. 209–223- Общие принципы: профилактика гнойно-воспалительных осложнений, кровотечения и несостоятельности швов КР 4.1.
- После операции в раннем периоде — нормализация деятельности ЖКТ и устранение запоров для профилактики расхождения швов (УУР C, УДД 4) КР 4.2. Показано консервативное лечение КР 4.2.
- После грацилопластики — курс электростимуляции нежной мышцы бедра (УУР C, УДД 4): профилактика дегенерации и развитие силы и тонуса КР 4.2 КР 4.2 КР 4.2.
- Подготовка нежной мышцы к операции — в среднем 2 недели; после операции электростимуляция и циклы БОС для волевого управления неосфинктером КР 4.2 КР 4.2 КР 4.2.
```algorithm
- Первый этап: электростимуляция с 14–16 дня после операции — обеспечение жизнеспособности перемещённой мышцы КР 4.2
- Второй этап: через 3 месяца — электростимуляция, ЛФК и БОС анальным электродом под ЭМГ-контролем для развития силы и сознательного управления неосфинктером КР 4.2 КР 4.2 КР 4.2
- Третий этап: через 6 месяцев — БОС с выработкой условного ректоанального ингибиторного рефлекса и повышением тонуса неосфинктера КР 4.2 КР 4.2
```
Профилактика и наблюдение
Оригиналцит. 224–229- Профилактика: улучшение акушерских пособий, своевременное ушивание разрывов, адекватное послеродовое ведение; правильный выбор и техника операций на анальном канале и прямой кишке; качественное периоперационное ведение КР 5.1 КР 5.1 КР 5.1 КР 5.1.
- Динамическое наблюдение колопроктологом всех пациентов с НАС любой формы (УУР С, УДД 5): раннее выявление ухудшения функции удержания и коррекция терапии КР 5.2 КР 5.2.
Организация помощи
Оригиналцит. 230–238- Консервативное лечение — в специализированных колопроктологических стационарах, в том числе дневных; хирургическое — в колопроктологических отделениях круглосуточного стационара КР 6.1 КР 6.1.
- Показания к выписке: неосложнённый ранний послеоперационный период (нет дизурии, повышенной кровоточивости, расхождения мышечных швов) и отсутствие гнойно-септических осложнений КР 6.2 КР 6.2 КР 6.2.
- Неблагоприятно влияют на результат: инфекционные осложнения, диарея или запор, несоблюдение режима и диеты КР 7 КР 7 КР 7 КР 7.
Критерии качества
Оригиналцит. 239–241Критерии оценки качества
Оригиналцит. 255–259КР содержат 5 критериев «да/нет» (формулировки сокращены). КР, критерии качества
Критерии качества медицинской помощи
- Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога КР, критерии качества
- Выполнена сфинктерометрия КР, критерии качества
- Выполнено ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное с целью выявления локальных изменений в ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазо […] КР, критерии качества
- Проведено консервативное лечение по показаниям КР, критерии качества
- Проведено хирургическое вмешательство по показаниям КР, критерии качества
Опорные цитаты и первоисточник
Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.
Разработчики и первоисточник
- Документ
- Клинические рекомендации «Недостаточность анального сфинктера». МКБ-10: K62.8, R15. Год утверждения: 2024. Возрастная категория: взрослые. Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России.
- Разработчики
- Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России»
- ID и срок пересмотра
- ID в Рубрикаторе: 183. Пересмотр не позднее 2026 года (по титульному листу); актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.
- Рабочая группа
- Состав — приложение А1 КР.
- Где полный текст
- Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 183). Там же актуальная редакция и статус документа.
Раздел 1. Краткая информация о заболевании
Клинические рекомендации «Недостаточность анального сфинктера» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Недостаточность анального сфинктера (НАС) – это частичное или полное нарушение произвольного и непроизвольного удержания кишечного содержимого»
Раздел 1.1
В разборе:Определение
«Синонимы: анальная инконтиненция, анальное недержание, недержание кала»
Раздел 1.1
В разборе:Определение
«Функция держания кишечного содержимого зависит от согласованного сочетания различных факторов: геометрические, эластические и замыкательные свойства […]»
Раздел 1.2
В разборе:Механизм удержания и причины
«Однако, основная роль в удержании кала принадлежит системе анальных сфинктеров – запирательному аппарату прямой кишки (ЗАПК)»
Раздел 1.2
В разборе:Механизм удержания и причины
«У женщин одной из наиболее распространенных причин анальной инконтиненции (АИ) являются роды: АИ может развиться как после травматического разрыва […]»
Раздел 1.2
В разборе:Механизм удержания и причины
«Об этом свидетельствуют данные крупномосштабного исследования, включающего результаты обследования более 4000 женщин, при котором было установлено, […]»
Раздел 1.2
В разборе:Эпидемиология
«Таким образом, установлено, что кесарево сечение полностью не может исключить развитие явлений анальной инконтиненции»
Раздел 1.2
В разборе:Механизм удержания и причины
«В 34% случаев хирургические вмешательства по поводу прямокишечных свищей также сопровождаются развитием послеоперационной недостаточности анального […]»
Раздел 1.2
В разборе:Механизм удержания и причины
«Послеоперационная НАС возникает также после хирургических вмешательств по поводу хронической анальной трещины (сфинктеротомия) и хронического […]»
Раздел 1.2
В разборе:Механизм удержания и причины
«Частота развития недостаточности анального сфинктера после различных бытовых травм дистального отдела прямой кишки и промежности составляет от 10% до […]»
Раздел 1.2
В разборе:Механизм удержания и причины
«Второй по частоте встречаемости является функциональная НАС, которая развивается в результате расстройств в деятельности ЗАПК, связанных с […]»
Раздел 1.2
В разборе:Механизм удержания и причины
«На третьем месте - стоят различные пороки развития аноректальной области, которые в большинстве наблюдений сопровождаются явлениями недостаточности анального сфинктера»
Раздел 1.2
В разборе:Механизм удержания и причины
«Среди этой категории больных наиболее часто встречаются пациенты с полным анальным недержанием»
Раздел 1.2
В разборе:Механизм удержания и причины
«Им чаще других требуется сложное многоэтапное хирургическое лечение»
Раздел 1.2
В разборе:Механизм удержания и причины
«Недержание различных компонентов кишечного содержимого - довольно распространенное явление, однако истинную его частоту оценить довольно сложно»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Этому, в первую очередь, способствует психоэмоциональное состояние пациентов и их желание скрыть наличие у них данной проблемы в силу негативного отношения общества»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Факт сокрытия людьми периодически возникающих явлений недержания затрудняет оценку истинной распространенности НАС в общей популяции»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«По данным United States National Health and Nutrition Examination, полученных на основании обследования 14759 пациентов, распространенность […]»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«По результатам международных популяционных исследований частота явлений анальной инконтиненции находится в диапазоне 0,4% -18%»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Примерно у 1 из 12 взрослых во всем мире есть явления анальной инконтиненции, ее частота выше среди женщин и пожилых людей»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Коды по МКБ-10 Класс - Болезни органов пищеварения (XI): […]»
Раздел 1.4
В разборе:Кодирование по МКБ-10
«Классификация НАС по форме: · органическая; · неорганическая (функциональная); · смешанная»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация
«Органическая НАС в зависимости от этиологии бывает следующих видов: · посттравматическая; · послеоперационная; · послеродовая; · врожденная»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация
«Классификация по степени недержания кишечного содержимого (нарушения функции держания): · 1 степень – недержание газов; · 2 степень – недержание […]»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация
«В настоящее время в клинической практике большее значение имеет вышеизложенная классификация, подразделяющая недостаточность анального сфинктера по […]»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация
«Основным клиническим проявлением недостаточности анального сфинктера является невозможность удерживания различных компонентов кишечного содержимого - […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Пациенты с анальной инконтиненцией также могут предъявлять жалобы на каломазание, а также невозможность удерживания содержимого прямой кишки до […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации «Недостаточность анального сфинктера» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики Критериями установления диагноза «недостаточность анального сфинктера» являются: 1»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Жалобы пациента на недержание одного или нескольких компонентов кишечного содержимого»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Объективные данные о функциональной сохранности мышечных структур ЗАПК (исследование функций запирательного аппарата прямой кишки методом сфинктерометрии)»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Объективные данные о структурной целостности ЗАПК (УЗИ прямой кишки трансректальное)»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«При формулировке диагноза недостаточности анального сфинктера следует отразить этиологию заболевания, форму и степень»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Сбор анамнеза в первую очередь направлен на выявление этиологических факторов, способствующих возникновению заболевания: · врожденные заболевания […]»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«При сборе анамнеза следует обращать внимание на период появления первых эпизодов анальной инконтиненции, прогрессирование явлений НАС с течением […]»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Немаловажное значение при сборе анамнеза следует уделять сопутствующим факторам, которые могут иметь косвенное значение в возникновении явлений НАС - […]»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«С этой целью разработаны различные шкалы и опросники, позволяющие стандартизировать получение анамнестических сведений, установить тяжесть симптомов […]»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Самой распространенной является шкала Кливлендской клиники (Wexner), по которой пациенты самостоятельно оценивают степень и частоту эпизодов […]»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Шкала оценки качества жизни Fecal Incontinence Quality of Life (FIQL)»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Комплексная шкала недержания кала – Comprehensive Fecal Incontinence Questionnaire (C- FIQ)»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Физикальное обследование Всем пациентам с подозрением на недостаточность анального сфинктера рекомендуется проводить физикальное обследование: 1»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: осмотр имеет решающее значение при установке […]»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Его проводят на гинекологическом кресле, в положении пациента на спине с максимально приведенными к животу ногами или коленно-локтевом положении, а […]»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«При наружном осмотре области промежности и заднего прохода определяют расположение и сомкнутость заднепроходного отверстия, наличие послеоперационных […]»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Целесообразно попросить пациента потужиться с целью выявления пролапса слизистой или выпадения прямой кишки, а также других признаков синдрома […]»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Нормальный рефлекс - при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный - когда […]»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«При выполнении трансректального пальцевого исследования определяют наличие рубцовых изменений ЗАПК: оценивают эластичность и протяженность мышечных […]»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Во время исследования оценивают тонус и волевые усилия сфинктера заднего прохода, характер его сокращений, наличие зияния заднего прохода после извлечения пальца»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Следует обратить внимание на наличие сопутствующих заболеваний анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки (ректоцеле, ректальная […]»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Лабораторные диагностические исследования Специфической лабораторной диагностики недостаточности анального сфинктера не существует»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Лабораторные диагностические исследования следует выполнять пациентам в ходе подготовки и планирования хирургического вмешательства для исключения […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Инструментальные диагностические исследования Всем пациентам с недостаточностью анального сфинктера рекомендуется исследование функции ЗАПК методом […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарий: методы аноректальной манометрии обладают достаточно […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Согласно результатам метаанализа от 2017 года общая чувствительность исследования составила 0.80 (95% ДИ: 0.69 - 0.88), а специфичность - 0.80 (95% ДИ: 0.65 - 0.90)»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Оценивают следующие показатели: тонус и сила волевого сокращения сфинктеров заднего прохода»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Величина тонического напряжения в большей степени характеризует внутренний анальный сфинктер»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Манометрические признаки НАС по степеням, их клинические проявления в соответствии со шкалой анальной инконтиненции Wexner с учетом гендерных […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Кроме того, в клинической практике используют метод комплексной сфинктерометрии, позволяющий дополнительно оценить длительное сокращение […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Комплексная сфинктерометрия позволяет быстро и практически неинвазивно оценивать тонус сфинктерного аппарата в покое, который практически на 80% […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Проба с повышением внутрибрюшного давления (кашель и напряжение мышц передней брюшной стенки) и проба с натуживанием (PUSH-тест) позволяют изучить […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«ЭНМГ - это единственный метод, позволяющий оценивать жизнеспособность и функциональную активность мышечных структур ЗАПК, что чрезвычайно важно у […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Кроме того, для выявления патогенетических звеньев анальной инконтиненции с помощью ЭНМГ возможна диагностика нейропатии полового нерва, наличие […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«ЭНМГ-исследование может быть ограничено интерференционной ЭНМГ поверхностными электромиографическими (ЭМГ) электродами, анальными сфинктерными […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Для изучения иннервации мышц ТД ЭНМГ-исследование может состоять из игольчатой ЭНМГ для оценки потенциалов двигательных единиц и/или стимуляционной […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Объективную динамическую оценку показателей ЭНМГ - исследования до и после консервативного и/или хирургического лечения НАС проводят у пациентов с […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Всем пациентам с недостаточностью анального сфинктера рекомендуется выполнение трансректального ультразвукового исследования (УЗИ) прямой кишки для […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарий: у пациентов, имевших в анамнезе роды, как […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Применение трансректального 3D УЗИ прямой кишки позволяет более детально визуализировать элементы запирательного аппарата прямой кишки и определять […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«При этом, одно лишь наличие дефекта мышечных структур ЗАПК само по себе не является достаточным основанием для установки диагноза НАС, поскольку не […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Иные диагностические исследования Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняют при наличии сопутствующих заболеваниях […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации «Недостаточность анального сфинктера» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Консервативное лечение Консервативное лечение при НАС направлено на усиление сократительной способности анального сфинктера и мышц тазового дна, […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Электростимуляцию с использованием биологической обратной связи (БОС - терапия)»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Консервативную терапию целесообразно применять в качестве самостоятельного метода лечения у пациентов с функциональной формой недостаточности […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Диетотерапия Всем пациентам с недостаточностью анального сфинктера рекомендуется регуляция стула с помощью специальной диеты»
Раздел 3.1.1
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарий: самостоятельная скрупулезная оценка пациентом своего […]»
Раздел 3.1.1
В разборе:Лечение
«Целесообразно объяснить пациенту необходимость самостоятельного поиска и тщательной фиксации факторов, способствующих возникновению явлений анальной инконтиненции»
Раздел 3.1.1
В разборе:Лечение
«Особое внимание следует обратить на послабляющий эффект кофеина, сахарозаменителей, лактозы и других пищевых компонентов, которые могут привести к развитию диареи»
Раздел 3.1.1
В разборе:Лечение
«Исследования доказывают, что у 22 - 54% пациентов происходит снижение частоты проявлений НАС после консультации со специалистом и коррекции диеты, […]»
Раздел 3.1.1
В разборе:Лечение
«Пациентам с НАС, вызванной идиопатическим нарушением консистенции стула, может быть назначена диета, богатая растительной клетчаткой, а также […]»
Раздел 3.1.1
В разборе:Лечение
«Тем не менее, добавление клетчатки может привести и к ухудшению симптомов НАС за счет увеличения объема кишечного содержимого»
Раздел 3.1.1
В разборе:Лечение
«Медикаментозное лечение Всем пациентам с функциональной недостаточностью анального сфинктера рекомендуется проведение консервативного лечения (A07DA […]»
Раздел 3.1.2
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарий: жидкая консистенция стула, а также увеличение скорости […]»
Раздел 3.1.2
В разборе:Лечение
«Электростимуляция с использованием биологической обратной связи Пациентам с функциональной недостаточностью анального сфинктера на начальном этапе […]»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарий: электростимуляцию с использованием биологической […]»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Электростимуляция с использованием биологической обратной связи представляет из себя систему обучения, основанную на получении пациентом обратной […]»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«В данном случае, упражнения, которые пациент выполняет самостоятельно, отслеживают специальные приборы, а результат измерений демонстрируется […]»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Таким образом, пациент учится корректно выполнять необходимые упражнения»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Существующие методики концентрируются на обучении пациента отличать малые объемы растяжения ректального баллона и реагировать на наполнение прямой […]»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Другие методики фокусируются на улучшении силы и выносливости наружного сфинктера»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Современные консервативные подходы, часто сочетаемые друг с другом, включают в себя следующие подразделения электростимуляции с использованием […]»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Упражнения повторяют каждые 20 - 30 минут с интервалами на отдых, курс лечения составляет от 10 до 15 сеансов»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«2) Координационный метод биологической обратной связи направлен на выработку условного ректоанального ингибиторного рефлекса (РАИР)»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Упражнения повторяют каждые 20 минут, курс терапии - 10 - 15 сеансов»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Эффективность электростимуляции с использованием биологической обратной связи находится в диапазоне от 64 до 89%»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Пациентам с функциональной недостаточностью анального сфинктера и пациентам с органической НАС 1 - 2 степени рекомендуется выполнять упражнения для […]»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2) Пациентам с функциональной недостаточностью анального сфинктера и […]»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Комплекс лечебной физкультуры Пациентам с функциональной и органической формами недостаточности анального сфинктера рекомендуется проведение курса […]»
Раздел 3.1.4
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарий: лечебно-физкультурный комплекс проводят для увеличения […]»
Раздел 3.1.4
В разборе:Лечение
«Курс лечения занимает от 15 до 30 дней и должен проводиться, по возможности, после электростимуляции с использованием биологической обратной связи, […]»
Раздел 3.1.4
В разборе:Лечение
«Электростимуляция анального сфинктера и мышц промежности Пациентам с функциональной и органической недостаточностью анального сфинктера 1 - 2 […]»
Раздел 3.1.5
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарий: электростимуляцию мышц анального сфинктера и […]»
Раздел 3.1.5
В разборе:Лечение
«Длительность сеанса 20 минут, при необходимости проведения повторного курса стимуляции интервал между курсами составляет 3 месяца»
Раздел 3.1.5
В разборе:Лечение
«Положительным моментом данного метода лечения является возможность длительного амбулаторного применения портативного миостимулятора»
Раздел 3.1.5
В разборе:Лечение
«Используя многоразовый датчик давления (анальный или вагинальный), пациент может проводить тренировку мышц тазового дна амбулаторно согласно […]»
Раздел 3.1.5
В разборе:Лечение
«Пациентам с функциональной недостаточностью анального сфинктера рекомендуется проведение модулируемой электростимуляции с использованием средних […]»
Раздел 3.1.5
В разборе:Лечение
«Тибиальная нейромодуляция Пациентам с функциональной НАС, а также в пред-и послеоперационном периоде при хирургической коррекции анальной […]»
Раздел 3.1.6
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарий»
Раздел 3.1.6
В разборе:Лечение
«Метод заключается в воздействии на тазово-крестцовое нервное сплетение (S2–S4) путем электростимуляции заднего большеберцового нерва на нижних конечностях»
Раздел 3.1.6
В разборе:Лечение
«Стимуляция проводится с помощью одноразовых поверхностных ЭМГ электродов, накладываемых в проекции заднего большеберцового нерва»
Раздел 3.1.6
В разборе:Лечение
«Параметры воздействия: сила тока - 20-25 мА; частота – 20 Гц; режим – прерывистый; период стимуляции - 5 сек, период отдыха – 10 сек., длительность сеанса – 20 мин»
Раздел 3.1.6
В разборе:Лечение
«Длительность курса лечения поверхностными электродами — 1 раз в день в течение1 месяца, затем 1 раз в 3 дня в течение 3 месяцев»
Раздел 3.1.6
В разборе:Лечение
«Улучшение функции держания после проведения тибиальной нейромодуляции отмечается в 65-85% наблюдений»
Раздел 3.1.6
В разборе:Лечение
«Воздействие магнитными полями Пациентам с функциональной недостаточностью анального сфинктера и больным с органической формой анальной инконтиненции […]»
Раздел 3.1.7
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарий: ряд исследований свидетельствуют о том, что за счет […]»
Раздел 3.1.7
В разборе:Лечение
«Воздействие магнитными полями подразумевает «безэлектродную» стимуляцию»
Раздел 3.1.7
В разборе:Лечение
«Анальный тампон Всем пациентам с недостаточностью анального сфинктера 2 - 3 степени при невозможности хирургической коррекции анальной инконтиненции […]»
Раздел 3.1.8
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1) Комментарий: применение анального тампона основано на механической […]»
Раздел 3.1.8
В разборе:Лечение
«Средняя длительность использования одного тампона составляет около 12 часов»
Раздел 3.1.8
В разборе:Лечение
«Противопоказаниями к использованию служат: выраженная диарея, кишечные инфекции и воспалительные заболевания кишечника»
Раздел 3.1.8
В разборе:Лечение
«У ряда пациентов использование анального тампона вызывает дискомфорт, что является препятствием к его применению»
Раздел 3.1.8
В разборе:Лечение
«При тяжелой степени недостаточности анального сфинктера использование анального тампона позволяет снизить частоту развития мацерации и воспалительных […]»
Раздел 3.1.8
В разборе:Лечение
«Очистительные клизмы и ирригационные системы Всем пациентам с врожденной недостаточностью анального сфинктера 2 - 3 степени, анальной инконтиненцией, […]»
Раздел 3.1.9
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарий: ирригацию толстой кишки можно выполнять как через […]»
Раздел 3.1.9
В разборе:Лечение
«Опорожнение толстой кишки более эффективно при антеградном применении ирригационных систем по сравнению с ретроградным»
Раздел 3.1.9
В разборе:Лечение
«Ретроградное применение очистительных клизм предпочтительнее из-за его неинвазивного характера»
Раздел 3.1.9
В разборе:Лечение
«Наиболее распространенными неблагоприятными явлениями, связанными с антеградным методом, являются: стеноз стомы и подтекание из нее промывных вод»
Раздел 3.1.9
В разборе:Лечение
«Применение клизм и ирригационных систем улучшает качество жизни пациентов с НАС (их трудовую и социальную реабилитацию) в 75 - 92 % случаев»
Раздел 3.1.9
В разборе:Лечение
«Побочные эффекты ретроградной ирригации имеют место у 61% пациентов, 43% больных отмечают длительное подтекание промывных вод, 17% - спазмы в животе, 16% - его живота»
Раздел 3.1.9
В разборе:Лечение
«Хирургическое лечение Хирургическое лечение является основным у пациентов с органической формой анальной инконтиненции»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Цель оперативных вмешательств - улучшение функции держания кишечного содержимого, которая может быть достигнута следующими путями: 1»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Коррекция дефекта(-ов) замыкательного аппарата прямой кишки с использованием местных тканей и/или скелетной мускулатуры (различные виды мышечных пластик)»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Инъекция в анальный канал биосовместимых наполнителей (инъекционный метод)»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Контролируемое рубцевание, вызванное термическим воздействием радиочастотной энергии (радиочастотная термоабляция)»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«При неээфективности вышеизложенных методов хирургического лечения у пациентов с НАС целесообразно рассматривать вопрос о формировании постоянной отключающей стомы»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Операции с использованием собственных тканей пациента, направленные на восстановление мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки Всем […]»
Раздел 3.2.1
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарий: в зависимости от способа сшивания концов мышечных […]»
Раздел 3.2.1
В разборе:Лечение
«Следует отметить, что статистически значимых различий в эффективности прямой или перехлестной сфинктеропластики нет»
Раздел 3.2.1
В разборе:Лечение
«Методика: производят полулунный разрез кожи промежности, далее из рубцовой ткани выделяют концы наружного анального сфинктера, и без натяжения их […]»
Раздел 3.2.1
В разборе:Лечение
«Хорошие результаты лечения возможны только при адекватной мобилизации обоих концов сфинктера, однако избыточная их мобилизация опасна ввиду […]»
Раздел 3.2.1
В разборе:Лечение
«Пациентам с послеродовой недостаточностью анального сфинктера рекомендуется выполнение передней сфинктеропластики»
Раздел 3.2.1
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3) Пациентам с недостаточностью анального сфинктера, обусловленной […]»
Раздел 3.2.1
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарий: передняя и задняя сфинктеропаластики могут быть […]»
Раздел 3.2.1
В разборе:Лечение
«Частота осложнений после сфинктеропластики невелика, наиболее опасным осложнением является расхождение швов»
Раздел 3.2.1
В разборе:Лечение
«В раннем послеоперационном периоде хорошие результаты достигаются более чем у 70% пациентов, а отличные – в 50% случаевв»
Раздел 3.2.1
В разборе:Лечение
«Всем пациентам с недостаточностью анального сфинктера 2 - 3 степени, обусловленной дефектом сфинктера от ¼ до ½ окружности с локализацией по передней […]»
Раздел 3.2.1
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: эффективность методики в отдельных исследованиях достигает 50%»
Раздел 3.2.1
В разборе:Лечение
«Суть грацилопластики (формирование сфинктера заднего прохода из нежной мышцы бедра) заключается в выделении мышцы на внутренней поверхности бедра, […]»
Раздел 3.2.1
В разборе:Лечение
«Быстрая мышечная усталость и неспособность пациентов произвольно сокращать перемещенную мышцу являются основными причинами, по которым […]»
Раздел 3.2.1
В разборе:Лечение
«При сочетании грацилоплоастики с установкой электростимулятора (динамическая грацилопластика) эффективность метода варьериует в пределах от 45 до 80%»
Раздел 3.2.1
В разборе:Лечение
«Согласно данным метаанализа, включающего результаты лечения 450 пациентов с НАС из 14 исследований, средневзвешенный показатель восстановления […]»
Раздел 3.2.1
В разборе:Лечение
«Наиболее частым осложнением, ставящим под сомнение эффективность методики и ее целесообразность, является эксплантация стимулятора в 42% случаев»
Раздел 3.2.1
В разборе:Лечение
«В свою очередь, существуют следующие виды операций с использованием большой ягодичной мышцы: глютеопластика и сфинктероглютеопластика»
Раздел 3.2.1
В разборе:Лечение
«Кроме того, в отдельных случаях применяют вариант динамической глютеопластики»
Раздел 3.2.1
В разборе:Лечение
«Глютеопластику целесообразно применять у пациентов с недостаточностью анального сфинктера 3 степени, обусловленной дефектом сфинктера более ½ […]»
Раздел 3.2.1
В разборе:Лечение
«Сфинктероглютеопластику целесообразно применять у пациентов с недостаточностью анального сфинктера 3 степени, обусловленной дефектом 50% сфинктера, с […]»
Раздел 3.2.1
В разборе:Лечение
«Наиболее распространенным осложнением при выполнении обширных пластических операций с использованием ягодичных мышц является нагноение ран, […]»
Раздел 3.2.1
В разборе:Лечение
«По различным данным эффективность данной методики может достигать 73% с общей частотой осложнений 38%»
Раздел 3.2.1
В разборе:Лечение
«При этом, двусторонняя глютеопластика предпочтительнее односторонней за счет большего объема мышечной массы и более равномерного распределения […]»
Раздел 3.2.1
В разборе:Лечение
«Инъекционный метод Всем пациентам с недостаточностью анального сфинктера 1 степени, а также пациентам с послеоперационными деформациями заднего […]»
Раздел 3.2.2
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1) Комментарий: суть метода заключается в улучшении функции «пассивного» держания»
Раздел 3.2.2
В разборе:Лечение
«При лечении НАС инъекционным методом рекомендовано применять силиконовые наполнители»
Раздел 3.2.2
В разборе:Лечение
«Инъекции можно производить как под контролем ультразвукового датчика, так и без него»
Раздел 3.2.2
В разборе:Лечение
«Введение препаратов производят в подслизистый слой анального канала в проекции дефектов сфинктера или вокруг них в интерсфинктерное пространство или в подслизистый слой»
Раздел 3.2.2
В разборе:Лечение
«Улучшение функции держания наблюдается у 15-52% пациентов в раннем послеоперационном периоде, однако, с течением времени лишь около 6% больных […]»
Раздел 3.2.2
В разборе:Лечение
«Пациентам с быстрым угасанием эффекта целесообразно повторять процедуру, что позволяет улучшить результаты»
Раздел 3.2.2
В разборе:Лечение
«Пациентам с НАС, имеющим сопутсвующие заболевания аноректальной области (воспалительные заболевания кишечника, ректоцеле, выпадение прямой кишки, […]»
Раздел 3.2.2
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарий: целью методики является увеличение тонуса ЗАПК […]»
Раздел 3.2.3
В разборе:Лечение
«Улучшение функции держания на 50% (по данным опросников) зафиксировано менее чем у 38% пациентов, а полное исчезновение симптомов НАС после […]»
Раздел 3.2.3
В разборе:Лечение
«Выполнение радиочастотной термоабляции противопоказано пациентам с ВЗК, диареей, хроническим запором, постлучевыми поражениями кишки, а также […]»
Раздел 3.2.3
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарий: искусственный сфинктер представляет собой циркулярную […]»
Раздел 3.2.4
В разборе:Лечение
«Через отдельные разрезы имплант устанавливают вокруг дистального отдела прямой кишки, отдельно в мягкие ткани имплантируют баллончик с гелем, который […]»
Раздел 3.2.4
В разборе:Лечение
«Методика позволяет пациенту произвольно опорожнять кишечник и задерживать дефекацию»
Раздел 3.2.4
В разборе:Лечение
«Недостатком метода является высокая частота нагноения раны в области установленного искусственного сфинктера, в результате чего устройство приходится удалять»
Раздел 3.2.4
В разборе:Лечение
«Абсолютными противопоказаниями для этого метода являются: наличие гнойных затеков в области промежности, ВЗК, радиационный проктит, выраженная […]»
Раздел 3.2.4
В разборе:Лечение
«Сакральная нейромодуляция Пациентам с недостаточностью анального сфинктера 1 - 3 степени рекомендуется выполнение сакральной нейромодуляции (электростимуляции)»
Раздел 3.2.5
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарий: методика эффективна у 69-83% пациентов в первый год после имплантации»
Раздел 3.2.5
В разборе:Лечение
«При этом, пациенты отмечают снижение симптомов инконтиненции более чем на 50 %»
Раздел 3.2.5
В разборе:Лечение
«Кроме того, 35% пациентов сообщают о 100% держании кишечного содержимого»
Раздел 3.2.5
В разборе:Лечение
«Частота гнойно-воспалительных осложнений составляет около 11%, однако в течение 5 лет наблюдения 24% пациентов потребовалась замена имплантата»
Раздел 3.2.5
В разборе:Лечение
«Нарушение проводимости полового нерва, а также предшествующие попытки хирургического лечения анальной инконтиненции не влияют на эффективность сакральной нейромодуляции»
Раздел 3.2.5
В разборе:Лечение
«Интенсивность и режим стимуляции контролируется пациентом с помощью внешнего устройства»
Раздел 3.2.5
В разборе:Лечение
«Формирование отключающей кишечной стомы Пациентам с недостаточностью анального сфинктера 1-3 степени, у которых все вышеописанные методы коррекции […]»
Раздел 3.2.6
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарий: при неэффективности различных методов коррекции НАС и […]»
Раздел 3.2.6
В разборе:Лечение
«Таким образом, до 83% пациентов, страдавших анальным недержанием и перенесших колостомию, сообщают о значительном улучшении качества жизни»
Раздел 3.2.6
В разборе:Лечение
Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи
Клинические рекомендации «Недостаточность анального сфинктера» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Общие принципы реабилитации Реабилитация пациентов с анальным недержанием после хирургических вмешательств подчиняется общим принципам реабилитации […]»
Раздел 4.1
В разборе:Реабилитация
«Специфическая реабилитация Всем пациентам с недостаточностью анального сфинктера, перенесшим хирургическое вмешательство, в раннем послеоперационном […]»
Раздел 4.2
В разборе:Реабилитация
«Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4) Всем пациентам с недостаточностью анального сфинктера, перенесшим […]»
Раздел 4.2
В разборе:Реабилитация
«Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) Всем пациентам с недостаточностью анального сфинктера, перенесшим […]»
Раздел 4.2
В разборе:Реабилитация
«Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарий: проведение электростимуляции обеспечивает профилактику […]»
Раздел 4.2
В разборе:Реабилитация
«Кроме того, она является мощным методом активизации этих мышц, способствуя развитию мышечной силы и тонического напряжения»
Раздел 4.2
В разборе:Реабилитация
«Рационально использовать нежную мышцу бедра для моделирования наружного сфинктера с последующей ее электростимуляцией и циклами БОС-терапии, […]»
Раздел 4.2
В разборе:Реабилитация
«Эта консервативная терапия предотвращает атрофию перемещенной мышцы, увеличивает её сократительную способность и формирует возможность сознательного […]»
Раздел 4.2
В разборе:Реабилитация
«Продолжительность подготовки мышцы к операции составляет, в среднем, 2 недели»
Раздел 4.2
В разборе:Реабилитация
«Проведение функциональной реабилитации после операции включает три этапа: 1) Первый этап - направлен на обеспечение жизнеспособности перемещенной […]»
Раздел 4.2
В разборе:Реабилитация
«2) Второй этап - начинает выполняться через три месяца после операции»
Раздел 4.2
В разборе:Реабилитация
«Он направлен на развитие мышечной силы и работоспособности неосфинктера и включает комплекс мероприятий, обеспечивающий сознательное управление неосфинктером»
Раздел 4.2
В разборе:Реабилитация
«Комплекс состоит из электростимуляции, лечебной физкультуры, а также методики БОС - терапии анальным сфинктерным электродом под ЭМГ-контролем»
Раздел 4.2
В разборе:Реабилитация
«3) Третий этап - проводится через шесть месяцев после операции и направлен на управление неосфинктером с выработкой условного РАИР и повышение тонуса неосфинктера»
Раздел 4.2
В разборе:Реабилитация
«Это достигается методом БОС - терапии с применением упражнений, направленных на усиление тонического компонента и моделирования функции наполнения […]»
Раздел 4.2
В разборе:Реабилитация
«Профилактика Профилактика недостаточности анального сфинктера заключается в устранении этиологических факторов, способствующих возникновению […]»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«При возникающих акушерских осложнениях показано правильное и своевременное их лечение (ушивание разрывов) и адекватное послеродовое и послеоперационное ведение»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«2) Улучшение качества хирургической помощи больным с заболеваниями анального канала и дистальной части прямой кишки (правильный выбор оперативного […]»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«3) Улучшение качества периоперационного ведения пациентов»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Диспансерное ведение Всем пациентам с недостаточностью анального сфинктера любой формы рекомендуется динамическое наблюдение врачом - колопроктологом […]»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: при нестабильном эффекте от проводимого лечения (в том […]»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Показания для госпитализации в медицинскую организацию Проведение консервативного лечения недостаточности анального сфинктера производится на базе […]»
Раздел 6.1
В разборе:Организация помощи
«Хирургическое лечение недостаточности анального сфинктера осуществляется в условиях специализированных колопроктологических отделений в круглосуточном стационаре»
Раздел 6.1
В разборе:Организация помощи
«Показания к выписке пациента из медицинской организации Показаниями к выписке пациента из стационара являются: 1»
Раздел 6.2
В разборе:Организация помощи
«Неосложненное течение раннего послеоперационного периода (отсутствие дизурии, повышенной кровоточивости, расхождения мышечных швов и т.п.)»
Раздел 6.2
В разборе:Организация помощи
«Отрицательное влияние на результат хирургического лечения оказывают: 1»
Раздел 7
В разборе:Организация помощи
«Несоблюдение пациентом ограничительного режима и диетических рекомендаций»
Раздел 7
В разборе:Организация помощи
«Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога Да/Нет 2»
Раздел 7
В разборе:Критерии качества
«Выполнено ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное с целью выявления локальных изменений в ЗАПК, наличие и протяженность его […]»
Раздел 7
В разборе:Критерии качества
Критерии оценки качества
Клинические рекомендации «Недостаточность анального сфинктера» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 1
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнена сфинктерометрия»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 2
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнено ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное с целью выявления локальных изменений в ЗАПК, наличие и протяженность его […]»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 3
В разборе:Критерии оценки качества
«Проведено консервативное лечение по показаниям»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 4
В разборе:Критерии оценки качества
«Проведено хирургическое вмешательство по показаниям»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 5
В разборе:Критерии оценки качества
Приложение В. Информация для пациента
Клинические рекомендации «Недостаточность анального сфинктера» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Содержание (шаблон): Факторы Частота Тип недержания Никогда Редко (меньше 1 раза в месяц) Иногда (меньше 1 раза в неделю, но больше 1 раза в месяц) […]»
Приложение В
В разборе:Диагностика
«Пояснения: преимущества – простота и практичность, легко использовать и интерпретировать»
Приложение В
В разборе:Диагностика
«Недостатки - система основана только на оценке субъективных данных, отсутствие объективных параметров; не учитывает психологическое состояние пациента»
Приложение В
В разборе:Диагностика
«Содержание (шаблон): Недержание газов: - никогда (0 баллов); - от 1 до 3 раз в месяц (4 балла); - 1 раз в неделю (6 баллов); - 2 и более раз в неделю […]»
Приложение В
В разборе:Диагностика
«Недержание слизи: - никогда (0 баллов); - от 1 до 3 раз в месяц (3 балла); - 1 раз в неделю (5 баллов); - 2 и более раз в неделю (7 баллов); - 1 раз […]»
Приложение В
В разборе:Диагностика
«Недержание жидкого стула: - никогда (0 баллов); - от 1 до 3 раз в месяц (8 балла); - 1 раз в неделю (10 баллов); - 2 и более раз в неделю (13 […]»
Приложение В
В разборе:Диагностика
«Недержание твердого стула: - никогда (0 баллов); - от 1 до 3 раз в месяц (8 балла); - 1 раз в неделю (10 баллов); - 2 и более раз в неделю (13 […]»
Приложение В
В разборе:Диагностика
«Тип (подчеркнуть): - шкала оценки; - индекс; - вопросник; - другое (уточнить):_____________________________________________________ Назначение: […]»
Приложение В
В разборе:Диагностика
«Пояснения имеет незначительные отличия от шкалы Векснера, заключающиеся в наличии дополнительных вопросов, касающихся приема препаратов, закрепляющих […]»
Приложение В
В разборе:Диагностика
Приложение Г. Шкалы и классификации
Клинические рекомендации «Недостаточность анального сфинктера» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Не чувствовал себя подобным образом Ключ (интерпретация): Шкала 1 Образ жизни, 10 пунктов: Q2a, Q2b, Q2c, Q2d, Q2e, Q2g, Q2h, Q3b, Q3l, Q3m Шкала 2 […]»
Приложение Г
В разборе:Диагностика
«Преимуществом данного метода оценки является обоснованная, специфичная по отношению к заболеванию анкета шкалы качества жизни при недержании кала, […]»
Приложение Г
В разборе:Диагностика
«В то же время огромным недостатком является сложность шкалы, что значительно затрудняет подсчет баллов»
Приложение Г
В разборе:Диагностика
Полный текст клинических рекомендаций (ID 183) — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России».
Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.