О документе
Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.
Про что документ
Клинические рекомендации (2024) по свищу заднего прохода у взрослых — классификация по ходу и сложности, зондирование и проба с красителем, УЗИ и МРТ, выбор операции по отношению хода к наружному сфинктеру, лечение при болезни Крона, послеоперационное ведение.
- О чём документ
- Лечение хирургическое. Интрасфинктерные и транссфинктерные свищи менее 30 % наружного сфинктера — рассечение или иссечение в просвет кишки; при большем захвате и экстрасфинктерных — сфинктеросберегающие методы (лоскут, LIFT, лазер, лигатура); при болезни Крона — сначала консервативная терапия и дренирующая лигатура.
- Кого касается
- взрослые. Врачи: Колопроктолог, Хирург, Гастроэнтеролог, Ординатор. паспорт КР
- Заболевание и коды
- МКБ-10: K60.3, K60.4, K60.5.
- Кто разработал
- Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России». паспорт КР
- Год утверждения
- 2024; ID в Рубрикаторе 191; пересмотр не позднее 2026. паспорт КР
Как читать эту страницу
Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 — собственное краткое изложение рекомендаций по структуре КР. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.
Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.
| УУР | Что значит |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы |
| B | Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы |
| C | Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества |
| УДД | Для лечения, профилактики, реабилитации |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с метаанализом |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные |
| 4 | Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль» |
| 5 | Только обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР
Главное для практики
Кодирование по МКБ-10
Оригиналцит. 15| Код | Название по КР |
|---|---|
| K60.3 | Свищ заднего прохода |
| K60.4 | — |
| K60.5 | — |
Определение и причины
Оригиналцит. 1–14- Свищ заднего прохода (СЗП) — патологический ход между анальным каналом и окружающими тканями и/или органами и/или перианальной кожей КР 1.1.
- Внутреннее отверстие — воспалённая анальная крипта; без уточнения под СЗП понимают свищи криптогландулярного происхождения, иную этиологию указывают отдельно (посттравматический, постлучевой) КР 1.1 КР 1.1.
- Наружное отверстие чаще на коже перианальной области, промежности, ягодиц; реже свищ открывается во влагалище, уретру и другие органы таза; бывает и неполный внутренний свищ, слепо заканчивающийся в тканях КР 1.1 КР 1.1 КР 1.1.
- Около 95 % свищей прямой кишки связаны с перенесённым острым парапроктитом КР 1.2. Внутреннее отверстие — ворота инфекции, поддерживающие хроническое воспаление; ход окружается фиброзной тканью; при плохом дренировании в клетчатке возникают инфильтраты, затёки и гнойные полости КР 1.2 КР 1.2 КР 1.2.
- СЗП формируется как исход острого парапроктита в 30–50 % случаев; заболеваемость 1,2–2,8 на 10 тыс. в год; чаще в 20–50 лет; мужчины болеют в 2–3 раза чаще КР 1.3 КР 1.3 КР 1.3 КР 1.3.
Классификация
Оригиналцит. 16- По отверстиям: полный (внутреннее и наружное) и неполный внутренний (только внутреннее) КР 1.5.
- По внутреннему отверстию: задний (4–8 ч), передний (10–2 ч), боковой (8–10 и 2–4 ч) КР 1.5.
- По ходу относительно наружного сфинктера: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный КР 1.5.
- Экстрасфинктерные свищи — 4 степени сложности КР 1.5: 1. внутреннее отверстие узкое, без рубцов, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке; 2. вокруг внутреннего отверстия рубцы, воспаления клетчатки нет; 3. отверстие узкое без рубцов, но в клетчатке гнойно-воспалительный процесс; 4. отверстие широкое, в рубцах, в тканях инфильтраты или гнойные полости.
Клиника
Оригиналцит. 17, 18- Внутреннее отверстие в области крипты; наружное отверстие в перианальной области, на промежности или ягодицах; серозные, гнойные или сукровичные выделения; периодический болезненный инфильтрат у наружного отверстия; дискомфорт и боль в области ануса КР 1.6.
- При обострении — лихорадка и общие воспалительные симптомы КР 1.6.
Диагностика: задачи и дифференциальный диагноз
Оригиналцит. 19–37- Диагноз — по клиническому и инструментальному обследованию КР 2 КР 2.
- Задачи: этиопатогенез; локализация внутреннего и наружного отверстий; ход (направление, отношение к наружному сфинктеру, затёки); выраженность воспаления (инфильтраты, полости, соседние органы); функция запирательного аппарата КР 2 КР 2 КР 2 КР 2 КР 2.
- Дифференциальный диагноз: воспалительные заболевания кожи и мягких тканей без связи с анальным каналом; болезнь Крона и язвенный колит; травматические свищи; туберкулёз и актиномикоз; свищи, дренирующие гнойные полости таза (осложнённые опухоли, перфоративный дивертикулит); хроническое воспаление эпителиального копчикового хода; свищи, дренирующие каудальные тератомы; хронический остеомиелит костей таза КР 2 КР 2.
- Туберкулёз лёгких или кишечника не исключает банального криптогландулярного СЗП; специфический процесс подозревают при обильном жидком гное и множественных сливающихся гранулёмах с казеозным некрозом КР 2 КР 2.
- Озлокачествление редко; выделения становятся кровянистыми со слизью; надёжный метод — цитология соскоба из глубокой части хода, а не из области наружного отверстия КР 2 КР 2.
- В диагнозе указывают локализацию внутреннего отверстия, отношение хода к наружному сфинктеру, полный/неполный, затёки и их локализацию; при экстрасфинктерных — степень сложности КР 2 КР 2. Примеры: «Передний интрасфинктерный свищ заднего прохода»; «Задний транссфинктерный свищ с ишиоректальным затёком» (можно указать порцию сфинктера — подкожную, поверхностную, глубокую); «Боковой неполный внутренний транссфинктерный»; «Задний экстрасфинктерный 3 степени сложности» КР 2 КР 2 КР 2 КР 2.
Жалобы, анамнез, физикальное обследование
Оригиналцит. 38–53- Жалобы: выделения из наружного отверстия и/или ануса, дискомфорт и боль, воспалительный инфильтрат перианально КР 2.1. В анамнезе: одно- или многократное вскрытие острого парапроктита, переохлаждение, травма, самопроизвольное вскрытие гнойника, гнойные выделения КР 2.1.
- Всем с подозрением на СЗП (УУР А, УДД 2): осмотр перианальной области, трансректальное пальцевое исследование, зондирование хода, проба с красителем КР 2.2 КР 2.2.
- Осмотр — наружное отверстие, признаки воспаления, проверка анального рефлекса КР 2.2 КР 2.2. При пальцевом исследовании оценивают внутреннее отверстие (локализация, ширина, форма, воспаление, рубцы) и сопутствующие заболевания — геморрой, трещину, опухоль КР 2.2.
- Зондирование пуговчатым зондом со стороны наружного отверстия (при неполных внутренних — со стороны внутреннего) оценивает отношение хода к запирательному аппарату, стенку кишки, направление, полости и затёки; при препятствии насильственно не зондируют — риск ложного хода КР 2.2 КР 2.2 КР 2.2.
- Проба с красителем: в задний проход вводят марлевую салфетку-маркер, через наружное отверстие вводят краситель (раствор метилтиониния хлорида или повидон-йода), маркер аккуратно, не вращая, извлекают; окраска маркера подтверждает связь отверстий. При боли пробу прекращают. Большее значение имеет во время операции КР 2.2 КР 2.2 КР 2.2 КР 2.2 КР 2.2.
- Точность физикального обследования ниже, чем у трансректального УЗИ и МРТ КР 2.2.
Лабораторная и инструментальная диагностика
Оригиналцит. 54–75- Специфической лабораторной диагностики нет; анализы — при подготовке к операции для исключения сопутствующих состояний КР 2.3 КР 2.3.
- Аноскопия всем — оценка анального канала, внутреннего отверстия (локализация, ширина, форма, рубцы), сопутствующих заболеваний (УУР С, УДД 5) КР 2.4 КР 2.4.
- Ректороманоскопия всем — исключить заболевания прямой и дистальной трети сигмовидной кишки (УУР С, УДД 5) КР 2.4. Колоноскопия — старше 40 лет или при подозрении на ВЗК, осмотр всех отделов и терминального отдела подвздошной кишки КР 2.4 КР 2.4.
- Трансректальное УЗИ анального канала и/или МРТ малого таза — методы выбора, диагностическая ценность сопоставима (УУР А, УДД 1) КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4. - УЗИ можно дополнить контрастированием хода: 3 % раствор водорода пероксида, разведённый 1:1 раствором натрия хлорида, вводят через наружное отверстие; недостаток — зависимость от оператора; датчик с 3D-реконструкцией проще для интерпретации КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4. - МРТ (возможно с внутривенным контрастированием) даёт высокую детализацию, но дорога, требует рентгенолога и больше времени КР 2.4 КР 2.4.
- Исследование функции запирательного аппарата перед операцией — при исходных нарушениях функции сфинктера, предшествующих операциях по поводу свища, транссфинктерном свище более 30 % сфинктера и экстрасфинктерных свищах (УУР С, УДД 4) КР 2.4 КР 2.4.
- Фистулография не рекомендуется (низкие чувствительность и специфичность; УУР С, УДД 3); КТ малого таза не рекомендуется (УУР В, УДД 3) КР 2.4 КР 2.4.
- Культуральное исследование гнойного отделяемого на микобактерии, актиномицеты — при подозрении на туберкулёз, актиномикоз, грибковую инфекцию; при подозрении на опухоль — цитология соскобов или биопсия стенки хода/инфильтрата с патологоанатомическим и иммуногистохимическим исследованием (УУР С, УДД 5) КР 2.5.
Общие принципы лечения
Оригиналцит. 76–88- Основной метод — хирургический; спонтанное заживление крайне редко; консервативное лечение — только периоперационно, чтобы уменьшить воспаление КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- Выбор операции определяют КР 3.1: расположение хода относительно наружного сфинктера; выраженность и распространённость воспаления; дополнительные ходы, затёки, полости; локализация и размер внутреннего отверстия; рубцовый процесс; состояние запирательного аппарата и функция держания.
- Цель — ликвидировать ход с максимальным сохранением структур запирательного аппарата; выбор балансирует риск рецидива и риск анальной инконтиненции; пациента информируют о преимуществах и недостатках вариантов КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- Противопоказание — тяжёлые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации (после улучшения операция возможна) КР 3.1 КР 3.1.
- Большинство операций плановые; при обострении с абсцессом — неотложно, как при остром парапроктите; откладывать радикальное лечение надолго нецелесообразно (обострения, рубцевание) КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
Свищи менее 30 % наружного сфинктера
Оригиналцит. 89–114- Рассечение или иссечение в просвет кишки при интрасфинктерных и транссфинктерных свищах, захватывающих дистальную треть наружного сфинктера (УУР В, УДД 3) КР 3.2. - Ход рассекают или иссекают в просвет кишки на зонде; рану не ушивают или подшивают края ко дну (заживление в среднем 5 недель вместо 6) КР 3.2 КР 3.2 КР 3.2 КР 3.2. - Эффективность 92–97 %; нарушение держания 0–45 % КР 3.2 КР 3.2. Факторы риска инконтиненции: недостаточность сфинктера до операции, рецидивный свищ, женский пол, свищ более 30 % сфинктера, прежние операции на анусе, прямой кишке, тазу, промежности КР 3.2.
- Фибриновый клей — при отсутствии затёков и выраженных рубцов у внутреннего отверстия, а также при высоком риске инконтиненции или уже имеющейся недостаточности сфинктера (УУР А, УДД 2) КР 3.2. Под обезболиванием ход обрабатывают (удаляют эпителий и некроз), вводят тонкую гибкую трубку до внутреннего отверстия под контролем пальца и вводят клей, постепенно извлекая трубку КР 3.2 КР 3.2 КР 3.2 КР 3.2. Эффективность 26–78 %; метод простой, малотравматичный, не повреждает сфинктер, при рецидиве возможен повтор КР 3.2 КР 3.2 КР 3.2.
- Биопластический материал (герметизирующие тампоны, коллагеновые импланты) — при транссфинктерном свище в дистальной трети наружного сфинктера (УУР А, УДД 2) КР 3.2. Имплант — при длине хода не менее 3 см и отсутствии затёков; желательно предварительно дренировать ход сетоном на 4–8 недель КР 3.2 КР 3.2. Ход обрабатывают ложкой Фолькмана, вводят конусовидный тампон, дистальный конец выводят через наружное отверстие, расширенную часть фиксируют швами к слизистой со стороны просвета КР 3.2 КР 3.2 КР 3.2. Эффективность 50–70 % при захвате менее трети сфинктера КР 3.2.
- Иссечение транссфинктерного свища с ушиванием пересечённой порции сфинктера (УУР С, УДД 4): эффективность 97–100 % КР 3.2 КР 3.2 КР 3.2.
Свищи более 30 % сфинктера и экстрасфинктерные
Оригиналцит. 115–159- Иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки (УУР А, УДД 2) КР 3.3: 1. иссекают ход от наружного отверстия до стенки кишки; 2. отступя 0,5–1 см дистальнее внутреннего отверстия — полулунный разрез стенки анального канала на ¼–⅓ окружности; 3. острым путём мобилизуют лоскут на 2–4 см (слизисто-подслизистый, слизисто-мышечный или полностенный); 4. внутреннее отверстие ушивают 1–2 отдельными швами, лоскут низводят и фиксируют к мышцам стенки канала и/или перианальной коже без натяжения КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3. - Эффективность 44–87 %; не повреждает наружный сфинктер, но у 7–38 % развивается лёгкая или умеренная инконтиненция; не показан при выраженных протяжённых рубцах; при затёках — вторым этапом после дренирующей латексной лигатуры на период стихания воспаления КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3.
- Лазерная термокоагуляция при транссфинктерных свищах (УУР А, УДД 2) КР 3.3. Выполняют при сформированном ходе или после дренирующей латексной лигатуры на 6–8 недель; возможна при поверхностных затёках с их дренированием КР 3.3 КР 3.3. Диодный лазер 1470–1560 нм, мощность 8–12 Вт, радиальный световод; после обработки хода щёточкой световод вводят по проводнику со стороны наружного отверстия до выхода во внутреннее; коагулируют, извлекая со скоростью 1 мм/с; дистальную часть хода иссекают для дренажа КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3. Окончание: без ушивания внутреннего отверстия, с ушиванием (Z-образным или узловыми швами) или закрытием лоскутом КР 3.3. Заживление 20–89 % при наблюдении 7–48 месяцев; плюсы — быстрая реабилитация, меньше боли, минимальное повреждение сфинктера КР 3.3 КР 3.3.
- LIFT — перевязка и пересечение хода в межсфинктерном пространстве, преимущественно при транссфинктерных и реже экстрасфинктерных свищах (УУР А, УДД 2) КР 3.3. Также после латексной лигатуры на 6–8 недель КР 3.3. Полулунный разрез кожи по межсфинктерной борозде, ход мобилизуют, на границе наружного и внутреннего сфинктеров пересекают и перевязывают, рану борозды ушивают, дистальную часть хода иссекают или расширяют наружное отверстие КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3. Заживление в среднем 76,5 %; недержание реже, чем при лоскуте КР 3.3 КР 3.3.
- Иссечение с ушиванием сфинктера — при высоких рецидивных транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах, рубцовом замещении сфинктера или невозможности других сфинктеросберегающих операций (УУР В, УДД 3) КР 3.3 КР 3.3. Ход иссекают с пересечением порции сфинктера и ушивают концы жома КР 3.3. Эффективность в среднем 93,2 %; нарушение держания 4–32 %; расхождение швов или нагноение резко повышает риск инконтиненции, особенно при глубоких порциях и экстрасфинктерных свищах КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3.
- Иссечение с лигатурой — при рецидивных транссфинктерных (более ⅓) и экстрасфинктерных свищах с рубцовым замещением сфинктера, невозможности других методов или отказе пациента от повторных пластик (УУР А, УДД 2) КР 3.3 КР 3.3. Лигатура дренирующая (концы не затягивают) либо пересекающая — этапное затягивание 1 раз в 1–3 недели КР 3.3 КР 3.3. Шёлковую или латексную лигатуру проводят через ход и периодически затягивают; медленное рассечение мышцы препятствует расхождению концов КР 3.3 КР 3.3. Метод не сфинктеросберегающий; ухудшение держания до 54 % КР 3.3 КР 3.3.
- Фибриновый клей и другие биоматериалы при этих свищах безопасны для держания, но заживление не более 50 % (УУР В, УДД 2) КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3.
Свищи при болезни Крона
Оригиналцит. 160–182- Перианальные поражения при БК — 40–80 % КР 3.4. Лечение начинают с консервативных мер на фоне терапии основного заболевания: иммунодепрессанты и ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб и др.) (УУР А, УДД 2) КР 3.4. Антибиотики уменьшают перианальные проявления в 90 %, ингибиторы ФНО-α заживляют свищи в среднем в 46 % КР 3.4 КР 3.4 КР 3.4.
- При выраженной активности, высоких сложных множественных свищах и разрушении запирательного аппарата — постоянная стома либо экстирпация или резекция прямой кишки КР 3.4.
- Иссечение поверхностного и глубокого хода не рекомендуется при отсутствии клинических проявлений (УУР С, УДД 4) КР 3.4. Бессимптомный свищ без воспаления в хирургии не нуждается, пациента предупреждают о возможном обострении КР 3.4 КР 3.4.
- Рассечение или иссечение в просвет кишки при интрасфинктерных и транссфинктерных свищах в дистальной трети наружного сфинктера (УУР С, УДД 4) КР 3.4. Результат хороший в 56–100 %, умеренное нарушение держания 6–12 %; учитывают активность воспаления в прямой кишке и функцию сфинктера КР 3.4 КР 3.4 КР 3.4.
- Транссфинктерные (более ⅓) и экстрасфинктерные свищи: этап 1 — дренирующая лигатура на 6 недель и более; этап 2 — операция по ликвидации хода (вариант индивидуально) (УУР С, УДД 4) КР 3.4 КР 3.4 КР 3.4 КР 3.4. При длительной лигатуре у 20–40 % периодические обострения КР 3.4.
- Мезенхимальные стволовые клетки (аллогенные или аутогенные из жира или костного мозга) при транс- и экстрасфинктерных свищах (УУР А, УДД 2) КР 3.4. Условие — нет активного воспаления в толстой кишке (инфликсимаб и др.); перед инъекцией кюретаж хода и латексная лигатура не менее чем за 2 недели; перед введением лигатуру удаляют, раствор вводят шприцем вдоль хода и в стенку кишки у внутреннего отверстия, для каждого хода отдельно КР 3.4 КР 3.4. Хороший результат через год и более — 37–88 % КР 3.4.
- Обезболивание — по протоколам КР по хронической боли КР 3.5.
Послеоперационное ведение и наблюдение
Оригиналцит. 183–185, 192, 199–202- Перевязки: очищение ран антисептиками (D08) и мазь на водорастворимой основе (диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол) (УУР С, УДД 5) КР 4.
- После выписки на период заживления — наблюдение колопроктолога или хирурга (УУР С, УДД 5) КР 4.
- После пластических операций — регуляция стула диетой и слабительными (УУР С, УДД 5) КР 4. Нужен ежедневный мягкий стул; при запоре — диета с клетчаткой, кисломолочными продуктами, растительным маслом; исключают копчёности, соления, маринады, какао, шоколад КР, прил. В КР, прил. В КР, прил. В КР, прил. В.
- После лечения — осмотр колопроктологом в течение первого года не реже 1 раза в 6 месяцев (УУР С, УДД 5) КР 5.
Профилактика
Оригиналцит. 186–191, 196–198- Своевременное хирургическое лечение острого парапроктита с адекватным дренированием и контролем заживления КР 5. Пациент после вскрытия должен знать о возможности свища или рецидива КР 5.
- Лечение геморроя, трещины, криптита; антибиотики периоперационно — при распространённом воспалении, сепсисе, иммунодефиците, нейтропении, ВЗК КР 5 КР 5.
- Санация очагов инфекции, коррекция диабета и атеросклероза, нормализация функции кишечника КР 5 КР 5.
- Неблагоприятно: инфекционные осложнения, нарушение стула, несоблюдение ограничений активности КР 7 КР 7 КР 7.
Организация помощи
Оригиналцит. 193–195- Лечение амбулаторно или в колопроктологическом стационаре; помощь оказывают колопроктологи; перед плановой госпитализацией полное обследование; госпитализация плановая КР 6.
- Показания к госпитализации: необходимость коррекции лечения или невозможность лечения амбулаторно, неэффективность амбулаторного лечения, необходимость операции КР 6.
- Выписка: неосложнённый ранний послеоперационный период, нет гнойно-септических осложнений, боль контролируется пероральными препаратами, возможна самостоятельная дефекация КР 6.
Критерии оценки качества
Оригиналцит. 203–208КР содержат 6 критериев «да/нет» (формулировки сокращены). КР, критерии качества
Критерии качества медицинской помощи
- Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога КР, критерии качества
- Выполнено визуальное исследование при патологии сигмовидной и прямой кишки (при установлении диагноза в случае, если не была выполнена в амбулаторных условиях) КР, критерии качества
- Выполнена магнитно-резонансная томография органов малого таза и/или ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное КР, критерии качества
- Выполнено исследование функции сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки (сфинктерометрия) КР, критерии качества
- Выполнено хирургическое вмешательство (при отсутствии медицинских противопоказаний) КР, критерии качества
- Проведены перевязки в послеоперационном периоде не менее 1 раза в день до выписки из стационара (при хирургическом вмешательстве) КР, критерии качества
Опорные цитаты и первоисточник
Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.
Разработчики и первоисточник
- Документ
- Клинические рекомендации «Свищ заднего прохода и прямой кишки». МКБ-10: K60.3, K60.4, K60.5. Год утверждения: 2024. Возрастная категория: взрослые. Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России.
- Разработчики
- Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России»
- ID и срок пересмотра
- ID в Рубрикаторе: 191. Пересмотр не позднее 2026 года (по титульному листу); актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.
- Рабочая группа
- Состав — приложение А1 КР.
- Где полный текст
- Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 191). Там же актуальная редакция и статус документа.
Раздел 1. Краткая информация о заболевании
Клинические рекомендации «Свищ заднего прохода и прямой кишки» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Свищ заднего прохода – это патологический ход между анальным каналом и окружающими его тканями и/или органами и/или перианальной кожей»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и причины
«При этом внутренним отверстием свища является воспаленная анальная крипта, вследствие чего под СЗП без уточнения подразумевают свищи криптогландулярного происхождения»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и причины
«В иных случаях этиологию СЗП дополнительно уточняют (посттравматический свищ, постлучевой и т.д.)»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и причины
«Наружное свищевое отверстие наиболее часто располагается на коже перианальной области, промежности, ягодичной области»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и причины
«Значительно реже свищ открывается во влагалище, мочеиспускательный канал и другие органы таза»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и причины
«Также СЗП может быть неполным внутренним, т.е. заканчиваться слепо в мягких тканях»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и причины
«Примерно 95% свищей прямой кишки связаны с перенесенным острым парапроктитом»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и причины
«При формировании СЗП в области пораженной анальной крипты образуется внутреннее свищевое отверстие, которое является воротами инфекции, […]»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и причины
«При этом гнойный ход окружается фиброзной тканью снаружи – формируется свищевой ход»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и причины
«По ходу свища в клетчатке при недостаточно хорошем дренировании могут формироваться инфильтраты, затеки и гнойные полости»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и причины
«СЗП формируется в 30-50% случаев в качестве исхода острого парапроктита»
Раздел 1.3
В разборе:Определение и причины
«Заболеваемость СЗП составляет 1,2-2,8 случаев на 10 тыс. населения в год»
Раздел 1.3
В разборе:Определение и причины
«Наиболее часто заболевание развивается в возрасте от 20 до 50 лет, что обуславливает социальную значимость данного заболевания»
Раздел 1.3
В разборе:Определение и причины
«Мужчины страдают заболеванием в 2-3 раза чаще, чем женщины»
Раздел 1.3
В разборе:Определение и причины
«по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Коды по МКБ-10 Класс - Болезни органов пищеварения (XI): […]»
Раздел 1.4
В разборе:Кодирование по МКБ-10
«Свищ заднего прохода бывает: полным (есть внутреннее и наружное свищевое отверстие) неполным внутренним (наружного отверстия нет, есть только […]»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация
«К основным клиническим проявлениям свища заднего прохода относятся: наличие внутреннего свищевого отверстия в области анальной крипты; наличие […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиника
«При обострении хронического гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиника
Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации «Свищ заднего прохода и прямой кишки» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Критерии установления диагноза/состояния - на основании патогномоничных данных: 1) клинического обследования»
Раздел 2
«2) инструментального обследования»
Раздел 2
«Диагностика СЗП подразумевает решение нескольких задач: 1. определение этиопатогенеза свища»
Раздел 2
«2. локализация внутреннего и наружного свищевых отверстий»
Раздел 2
«3. топографо-анатомические характеристики свища (направление его хода, расположение хода по отношению к наружному сфинктеру, наличие затеков)»
Раздел 2
«4. оценка выраженности и распространённости воспалительного процесса (наличие инфильтратов, гнойных полостей, вовлечение соседних органов)»
Раздел 2
«Дифференциальная диагностика проводится с целью исключения воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей, которые не имеют связи с анальным каналом и прямой кишкой»
Раздел 2
«Кроме того, дифференциальный диагноз проводится: с воспалительными заболеваниями кишечника, сопровождающимися перианальными осложнениями (болезнь […]»
Раздел 2
«При туберкулезе легких или кишечника нельзя исключать банальные криптогландулярные СЗП»
Раздел 2
«Подозрение на специфический процесс вызывают случаи, когда из свищей обильно выделяется жидкий гной, при гистологическом исследовании обнаруживаются […]»
Раздел 2
«Крайне редко, но встречается озлокачествление свища прямой кишки, при этом выделения из него становятся кровянистыми с примесью слизи»
Раздел 2
«Надежным методом диагностики является цитологическое исследование соскобов свищей. соскоба из свищевого хода, причем соскоб лучше делать из глубокой […]»
Раздел 2
«При формулировке диагноза СЗП следует отразить локализацию внутреннего свищевого отверстия (задний, передний, боковой), расположение свищевого хода […]»
Раздел 2
«При экстрасфинктерных свищах дополнительно устанавливается степень сложности свища (см. классификацию)»
Раздел 2
««Передний интрасфинктерный свищ заднего прохода»»
Раздел 2
««Задний транссфинктерный свищ заднего прохода с ишиоректальным затеком» (возможно указать через какую порцию наружного сфинктера проходит свищевой […]»
Раздел 2
««Боковой неполный внутренний транссфинктерный свищ заднего прохода»»
Раздел 2
««Задний экстрасфинктерный свищ заднего прохода 3 степени сложности» (возможно указать локализацию затеков перианальной области – подкожный, […]»
Раздел 2
«Жалобы и анамнез Характерные жалобы: серозные, гнойные или сукровичные выделения из наружного свищевого отверстия и/или заднего прохода, дискомфорт, […]»
Раздел 2.1
«В анамнезе заболевания возможны: однократное или многократное вскрытие острого парапроктита, переохлаждение, наличие травмы перианальной области, […]»
Раздел 2.1
«Физикальное обследование Всем пациентам с подозрением на СЗП настоятельно рекомендовано проводить физикальное обследование с целью подтверждения […]»
Раздел 2.2
«Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий»
Раздел 2.2
«Осмотр перианальной области направлен на обнаружение наружного свищевого отверстия, выявление признаков воспаления, его выраженности и распространённости»
Раздел 2.2
«Также производится проверка анального рефлекса»
Раздел 2.2
«При пальцевом исследовании следует обратить внимание на внутреннее свищевое отверстие (локализация, ширина и форма, наличие воспаления и рубцов), […]»
Раздел 2.2
«Зондирование свищевого хода проводят с целью оценки топографо-анатомических особенностей свищевого хода по отношению к ЗАПК, стенки прямой кишки, […]»
Раздел 2.2
«Зондирование проводят пуговчатым зондом со стороны наружного отверстия при полных свищах и внутреннего отверстия при неполных внутренних свищах»
Раздел 2.2
«Не следует выполнять насильственное зондирование свищевого хода при наличии препятствий вследствие риска формирования ложного хода»
Раздел 2.2
«Пробу с красителем проводят для верификации сообщения наружного свищевого отверстия с просветом анального канала, прокрашивания дополнительных свищевых ходов и полостей»
Раздел 2.2
«Для выполнения пробы необходимо ввести марлевую салфетку в задний проход (маркер), потом ввести в свищевой ход через наружное отверстие краситель […]»
Раздел 2.2
«При наличии на маркере отметки соответствующего цвета можно судить о связи между наружным и внутренним свищевым отверстиями»
Раздел 2.2
«При жалобах пациента на дискомфорт или болевые ощущения, пробу с красителем следует остановить»
Раздел 2.2
«Проба с красителем имеет большее диагностическое значение во время операции, а не на этапе установки диагноза»
Раздел 2.2
«Необходимо отметить, что точность физикального обследования при СЗП ниже, чем ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное и […]»
Раздел 2.2
«Лабораторные диагностические исследования Специфическая лабораторная диагностика СЗП в настоящее время отсутствует»
Раздел 2.3
«Лабораторные диагностические исследования следует выполнять пациентам в ходе подготовки и планирования хирургического вмешательства для исключения […]»
Раздел 2.3
«Рекомендуется всем пациентам аноскопия для оценки состояния анального канала и дистального отдела прямой кишки, визуализации внутреннего свищевого […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
«Аноскопия проводится с целью точного определения локализации, оценки ширины и формы внутреннего свищевого отверстия, наличия или отсутствия рубцовых […]»
Раздел 2.4
«Рекомендуется всем пациентам ректороманоскопия с целью диагностики сопутствующих заболеваний прямой и дистальной трети сигмовидной кишки»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
«Всем пациентам старше 40 лет или всем пациентам с подозрением ВЗК рекомендуется выполнение колоноскопии для осмотра всех отделов толстой кишки и […]»
Раздел 2.4
«Исследование проводится в качестве дополнительного метода обследования с целью оценки наличия или отсутствия сопутствующих изменений толстой кишки, […]»
Раздел 2.4
«Всем пациентам со свищами заднего прохода рекомендуется ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное и анального канала и/или […]»
Раздел 2.4
«По диагностической ценности оба метода сопоставимы»
Раздел 2.4
«Ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное и магнитно-резонансная томография органов малого таза (МРТ) являются методами выбора для […]»
Раздел 2.4
«Также исследование может быть дополнено контрастированием свищевого хода (обычно используется 3% раствор водорода пероксид разведенный в соотношении […]»
Раздел 2.4
«Недостатком метода является оператор-зависимость»
Раздел 2.4
«Более простым для интерпретации данных методом УЗИ является вариант с использованием специального датчика, позволяющего выполнить 3D реконструкцию изображения»
Раздел 2.4
«Это позволяет расширить возможности визуализации за счет получения изображения во всех проекциях, подобно МРТ»
Раздел 2.4
«МРТ органов малого таза (возможно проведение исследования с внутривенным контрастированием) демонстрирует высокую детализацию, является оператор-независимым исследованием»
Раздел 2.4
«При этом МРТ – дорогостоящее исследование, требует привлечения врача-рентгенолога и занимает больше времени»
Раздел 2.4
«Оба метода обладают сходными чувствительностью и специфичностью при диагностике СЗП»
Раздел 2.4
«При подготовке к хирургическому вмешательству пациентам с изначальными нарушениями функции анального сфинктера, ранее оперированных по поводу свища […]»
Раздел 2.4
«Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) Фистулография не рекомендуется для обследования пациента, ввиду […]»
Раздел 2.4
«Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 3) Компьютерная томография малого таза у мужчин и женщин не […]»
Раздел 2.4
«Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3)»
Раздел 2.4
«Рекомендуется пациентам с СЗП выполнить микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на микобактерии (Mycobacterium spp.), […]»
Раздел 2.5 (УУР C, УДД 5)
Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации «Свищ заднего прохода и прямой кишки» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Общие принципы лечения свища заднего прохода Основным методом лечения СЗП является хирургический»
Раздел 3.1
В разборе:Общие принципы лечения
«Консервативное лечение не является самостоятельным методом и применяется в периоперационном периоде с целью уменьшения выраженности и […]»
Раздел 3.1
В разборе:Общие принципы лечения
«Выбор метода хирургического лечения определяется рядом факторов: - расположением свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру; - выраженностью и […]»
Раздел 3.1
В разборе:Общие принципы лечения
«Целью хирургического вмешательства является ликвидация свищевого хода с максимальным сохранением структур ЗАПК и функции держания»
Раздел 3.1
В разборе:Общие принципы лечения
«Выбор оптимального метода хирургического лечения определяется соотношением оценки риска развития рецидива СЗП и риска развития анальной инконтиненции»
Раздел 3.1
В разборе:Общие принципы лечения
«Максимально щадящее отношение к структурным элементам ЗАПК во многом определяет функциональный результат лечения»
Раздел 3.1
В разборе:Общие принципы лечения
«При решении вопроса о целесообразности применения того или иного метода необходимо провести разъяснения пациенту о преимуществах и недостатках […]»
Раздел 3.1
В разборе:Общие принципы лечения
«Противопоказания к хирургическому лечению: тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации»
Раздел 3.1
В разборе:Общие принципы лечения
«Если удается добиться улучшения состояния после проведенного лечения, то операция становится возможной»
Раздел 3.1
В разборе:Общие принципы лечения
«Большинство пациентов подвергается оперативному лечению в плановом порядке»
Раздел 3.1
В разборе:Общие принципы лечения
«При обострении хронического парапроктита с формированием абсцесса, операцию проводят, как и при остром парапроктите в неотложном порядке»
Раздел 3.1
В разборе:Общие принципы лечения
«Нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, потому что обострение может повториться, воспалительный процесс с последующим рубцеванием […]»
Раздел 3.1
В разборе:Общие принципы лечения
«Рекомендуется пациентам с интрасфинктерными и транссфинктерными свищами, захватывающими дистальную 1/3 наружного сфинктера, хирургическая методика […]»
Раздел 3.2 (УУР B, УДД 3)
В разборе:Свищи менее 30 % наружного сфинктера
«Операцию иссечения СЗП в просвет кишки выполняют следующим образом: свищевой ход рассекают или иссекают в просвет кишки на зонде»
Раздел 3.2
В разборе:Свищи менее 30 % наружного сфинктера
«Рану не ушивают или производят подшивание краев раны ко дну»
Раздел 3.2
В разборе:Свищи менее 30 % наружного сфинктера
«Средний срок заживления раны составляет 6 недель»
Раздел 3.2
В разборе:Свищи менее 30 % наружного сфинктера
«Эффективность операции рассечения или иссечения свища в просвет кишки достаточно высока и колеблется от 92 до 97 %»
Раздел 3.2
В разборе:Свищи менее 30 % наружного сфинктера
«Нарушение функции держания после иссечения свища в просвет кишки составляют 0-45 %»
Раздел 3.2
В разборе:Свищи менее 30 % наружного сфинктера
«Факторами риска развития анальной инконтиненции после рассечения или иссечения свища в просвет кишки являются: наличие признаков недостаточности […]»
Раздел 3.2
В разборе:Свищи менее 30 % наружного сфинктера
«Подшивание краев раны ко дну после иссечения транссфинктерного свища может быть рекомендовано для ускорения процесса заживления раны (средний срок заживления 5 недель)»
Раздел 3.2
В разборе:Свищи менее 30 % наружного сфинктера
«Рекомендуется пациентам с интрасфинктерными и транссфинктерными свищами, захватывающих дистальную 1/3 наружного сфинктера, при отсутствии затеков и […]»
Раздел 3.2 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Свищи менее 30 % наружного сфинктера
«Введение фибринового клея осуществляют под обезболиванием после обработки свищевого хода с целью удаления эпителиальных элементов и некротических […]»
Раздел 3.2
В разборе:Свищи менее 30 % наружного сфинктера
«В наружное отверстие свища вводят тонкую гибкую трубку до внутреннего свищевого отверстия под контролем пальца»
Раздел 3.2
В разборе:Свищи менее 30 % наружного сфинктера
«С помощью шприца производят введение фибринового клея»
Раздел 3.2
В разборе:Свищи менее 30 % наружного сфинктера
«Не прекращая введения клея, постепенно извлекают трубку из наружного свищевого отверстия, таким образом заполняя весь свищевой ход»
Раздел 3.2
В разборе:Свищи менее 30 % наружного сфинктера
«Эффективность описанного метода у данной категории пациентов составляет 26-78%»
Раздел 3.2
В разборе:Свищи менее 30 % наружного сфинктера
«Показатель эффективности значительно ниже, чем при методике иссечения свища в просвет кишки, однако использование фибринового клея имеет ряд […]»
Раздел 3.2
В разборе:Свищи менее 30 % наружного сфинктера
«При развитии рецидива свища метод введения в свищевой ход фибринового клея не исключает его повторного применения и не создает неблагоприятных […]»
Раздел 3.2
В разборе:Свищи менее 30 % наружного сфинктера
«Рекомендуется пациентам с транссфинктерным свищом, захватывающим дистальную 1/3 наружного сфинктера»
Раздел 3.2 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Свищи менее 30 % наружного сфинктера
«Биопластические импланты рекомендуется применять пациентам с длиной свищевого хода не менее 3 см, при отсутствии затеков»
Раздел 3.2
В разборе:Свищи менее 30 % наружного сфинктера
«В ходе подготовки к осуществлению метода лечения свищей с применением биопластических герметизирующих тампонов желательно дренировать свищевой ход с […]»
Раздел 3.2
В разборе:Свищи менее 30 % наружного сфинктера
«Метод выполняют следующим образом: после обработки свищевого хода с помощью ложки Фолькмана с целью максимального удаления некротических тканей и […]»
Раздел 3.2
В разборе:Свищи менее 30 % наружного сфинктера
«Дистальный конец тампона выводится через наружное свищевое отверстие»
Раздел 3.2
В разборе:Свищи менее 30 % наружного сфинктера
«Расширенную часть герметизирующего тампона, расположенного в области внутреннего свищевого отверстия, для более надежной фиксации подшивают […]»
Раздел 3.2
В разборе:Свищи менее 30 % наружного сфинктера
«По литературным данным методика эффективна в 50-70% случаев у пациентов со свищами, захватывающими менее 1/3 наружного сфинктера»
Раздел 3.2
В разборе:Свищи менее 30 % наружного сфинктера
«Рекомендуется пациентам с транссфинктерными свищами метод, заключающийся в иссечении свищевого хода с ушиванием пересеченной части анального сфинктера»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Свищи менее 30 % наружного сфинктера
«Данный метод заключается в иссечении транссфинктерного свища с пересечением порции сфинктера, через которую идет свищ и последующим ушиванием концов […]»
Раздел 3.2
В разборе:Свищи менее 30 % наружного сфинктера
«Рекомендуется пациентам с транссфинктерным свищом, захватывающим более 1/3 наружного сфинктера и экстрасфинктерным свищом метод, заключающийся в […]»
Раздел 3.3 (УУР A, УДД 2)
«Операцию выполняют под обезболиванием»
Раздел 3.3
«Иссекают свищевой ход от наружного отверстия до стенки прямой кишки»
Раздел 3.3
«Следующим этапом, отступя 0,5-1 см дистальнее внутреннего свищевого отверстия, выполняют полулунный разрез стенки анального канала, занимающий около 1/4-1/3 окружности»
Раздел 3.3
«Острым путем в проксимальном направлении мобилизуют лоскут на протяжении 2-4 см. В зависимости от варианта методики лоскут стенки прямой кишки может […]»
Раздел 3.3
«Внутреннее свищевое отверстие ушивают 1-2 отдельными швами, а затем низводят лоскут в дистальном направлении и фиксируют его край к подлежащим […]»
Раздел 3.3
«Операция низведения лоскута прямой кишки является сфинктеросберегающей, так как не приводит к повреждению наружного сфинктера»
Раздел 3.3
«Эффективность метода составляет 44-87%»
Раздел 3.3
«Методика не показана при выраженных и протяженных рубцово-воспалительных изменениях в стенке анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки, […]»
Раздел 3.3
«Несмотря на тот факт, что данный метод не сопровождается повреждением наружного анального сфинктера, в 7-38% случаев после операции отмечаются […]»
Раздел 3.3
«Для повышения эффективности методики при наличии выраженных затеков, следует проводить данную операцию вторым этапом после установки дренирующей […]»
Раздел 3.3
«Рекомендуется пациентам с транссфинктерными СЗП метод лечения с помощью лазерной термокоагуляции свищевого хода»
Раздел 3.3 (УУР A, УДД 2)
«Операцию лазерной термокоагуляции выполняют при сформированном свищевом ходе или после установки в свищевой ход на срок 6-8 недель дренирующей […]»
Раздел 3.3
«Возможно выполнение лазерной термокоагуляции при наличии поверхностных затеков с дренированием их со стороны наружного свищевого отверстия»
Раздел 3.3
«Суть методики заключается в лазерной коагуляции стенок свищевого хода диодным лазером (длина волны 1470-1560 Нм, мощность излучения 8 – 12 Вт), с […]»
Раздел 3.3
«Метод выполняют следующим образом: после обработки свищевого хода с помощью щеточки с целью максимального удаления некротических тканей и грануляций, […]»
Раздел 3.3
«При постепенном извлечении световода со скоростью 1 мм/с производят лазерную коагуляцию стенок свища»
Раздел 3.3
«С целью обеспечения адекватного дренирования дистальную часть свищевого хода в области наружного свищевого отверстия иссекают»
Раздел 3.3
«Существует несколько вариантов окончания оперативного вмешательства после лазерной коагуляции: без ушивания внутреннего свищевого отверстия, с […]»
Раздел 3.3
«Положительными характеристиками данной операции являются: быстрая реабилитация пациентов, снижение уровня болевого синдрома в послеоперационном […]»
Раздел 3.3
«По данным исследований, оценивающих эффективность метода лазерной термокоагуляции, заживление свища варьирует в пределах от 20 до 89% при среднем […]»
Раздел 3.3
«Рекомендуется пациентам преимущественно при транссфинктерных и, в меньшей степени, при экстрасфинктерных свищах метод хирургического лечения, […]»
Раздел 3.3 (УУР A, УДД 2)
«Комментарий: Операцию выполняют при сформированном свищевом ходе или после предварительной установки в свищевой ход на срок 6-8 недель дренирующей […]»
Раздел 3.3
«В проекции свищевого хода выполняют полулунный разрез кожи по межсфинктерной борозде»
Раздел 3.3
«В межсфинктерном пространстве идентифицируют свищевой ход, мобилизуют его со всех сторон»
Раздел 3.3
«На границах наружного и внутреннего сфинктеров свищевой ход пересекают и перевязывают, а рану в межсфинктерной борозде ушивают»
Раздел 3.3
«Дистальную часть свищевого хода в области наружного свищевого отверстия иссекают или производят расширение наружного свищевого отверстия»
Раздел 3.3
«Заживление ран происходит при выполнении данного метода быстрее, чем при операции низведения лоскута стенки прямой кишки»
Раздел 3.3
«Заживление свища происходит в среднем в 76,5%, при этом явления недержания развиваются достоверно реже, чем при операции низведения лоскута прямой […]»
Раздел 3.3
«Иссечение свища с ушиванием сфинктера Пациентам с высокими рецидивными транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами, при наличии рубцового […]»
Раздел 3.3
«Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий»
Раздел 3.3
«Данный метод заключается в иссечении свищевого хода (иссечение поверхностного или глубокого свищевого хода) с пересечением порции сфинктера, через […]»
Раздел 3.3
«Эффективность метода варьирует от 54 до 100% и в среднем составляет 93,2% и сопоставима с эффективностью других хирургических методов»
Раздел 3.3
«Нарушение функции анального держания после операции наблюдается в 4-32%»
Раздел 3.3
«Расхождение краев ушитого сфинктера или нагноение раны значительно увеличивает риск развития анальной инконтиненции, при этом частота расхождения […]»
Раздел 3.3
«Иссечение свища с проведением лигатуры Пациентам с рецидивными транссфинктерными свищами, захватывающих более 1/3 наружного сфинктера и […]»
Раздел 3.3
«Лигатура может проводиться с целью дренирования свищевого хода и профилактики развития гнойно-воспалительного процесса, в этом случае концы её не […]»
Раздел 3.3
«Также лигатура может проводиться с целью постепенного этапного пересечения свищевого хода и тканей, захваченных лигатурой (пересекающая лигатура), в […]»
Раздел 3.3
«Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Метод использования рассекающей лигатуры при лечении […]»
Раздел 3.3
«Лигатуру (шелковую или латексную) проводят через свищевой ход с целью постепенного рассечения свищевого хода и волокон сфинктера путем периодического затягивания лигатуры»
Раздел 3.3
«Медленное рассечение мышечных волокон сфинктера лигатурой препятствует их расхождению»
Раздел 3.3
«Ухудшение функции держания при использовании лигатурного метода достигает 54%»
Раздел 3.3
«Лечение свищей путем введения в свищевой ход фибринового клея и других биопластических материалов Пациентам с транссфинктерными свищами, […]»
Раздел 3.3
«Тем не менее, частота заживления свищей после применения указанных методик не превышает 50%, а результаты исследований, в которых оценивалась их […]»
Раздел 3.3
«Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)»
Раздел 3.3
«Рекомендуется начинать лечение свищей заднего прохода на фоне БК с консервативных мероприятий на фоне терапии основного заболевания. С целью снижения […]»
Раздел 3.4 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Свищи при болезни Крона
«Перианальные поражения при БК встречаются в 40-80% случаев»
Раздел 3.4
В разборе:Свищи при болезни Крона
«Как правило, лечение свищей на фоне БК начинается с консервативных мероприятий на фоне терапии основного заболевания»
Раздел 3.4
В разборе:Свищи при болезни Крона
«В 90% случаев применение антибактериальных препаратов, способствует уменьшению выраженности перианальных поражений»
Раздел 3.4
В разборе:Свищи при болезни Крона
«Применение инфликсимаба и других препаратов ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), способствует заживлению свищей заднего прохода, в […]»
Раздел 3.4
В разборе:Свищи при болезни Крона
«Методом выбора лечения у пациентов с выраженной активностью воспалительного процесса в перианальной области с формированием высоких, сложных, […]»
Раздел 3.4
В разборе:Свищи при болезни Крона
«Не рекомендуется иссечение поверхностного и глубокого свищевого хода у пациентов с БК в случае отсутствия каких-либо клинических проявлений»
Раздел 3.4 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Свищи при болезни Крона
«Независимо от этиологии развития свища, при отсутствии каких-либо его проявлений, т.е. бессимптомном течении, отсутствии воспалительного процесса, […]»
Раздел 3.4
В разборе:Свищи при болезни Крона
«В таких случаях свищ на протяжении длительного срока может не давать каких-либо симптомов, однако пациенты должны быть предупреждены о возможности […]»
Раздел 3.4
В разборе:Свищи при болезни Крона
«Рекомендуется рассечение или иссечение поверхностного свища в просвет кишки у пациентов с интрасфинктерными или транссфинктерными свищами […]»
Раздел 3.4 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Свищи при болезни Крона
«В связи с этим, перед выполнением операции должны быть учтены ряд факторов: активность воспалительного процесса в прямой кишке, функциональное […]»
Раздел 3.4
В разборе:Свищи при болезни Крона
«При тщательном отборе пациентов хорошие результаты при данной операции отмечаются в 56-100% случаев»
Раздел 3.4
В разборе:Свищи при болезни Крона
«Частота развития умеренно выраженного нарушения функции держания кишечного содержимого составляет 6-12%»
Раздел 3.4
В разборе:Свищи при болезни Крона
«В случае лечения свища заднего прохода у пациентов с транссфинктерными свищами, захватывающими более 1/3 наружного сфинктера и экстрасфинктерными […]»
Раздел 3.4
В разборе:Свищи при болезни Крона
«Однако, несмотря на проведение данного вмешательства, в среднем, у 20-40% пациентов периодически происходит обострение воспалительного процесса в параректальной клетчатке»
Раздел 3.4
В разборе:Свищи при болезни Крона
«Вторым этапом пациентам с транссфинктерным свищом, захватывающим более 1/3 наружного сфинктера и экстрасфинктерным свищом заднего прохода на фоне БК […]»
Раздел 3.4
В разборе:Свищи при болезни Крона
«Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) Лечение свищей заднего прохода, связанных с болезнью Крона, с […]»
Раздел 3.4
В разборе:Свищи при болезни Крона
«Рекомендуется пациентам с транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами заднего прохода и прямой кишки на фоне БК. При данной методике вводится […]»
Раздел 3.4 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Свищи при болезни Крона
«Непосредственно перед введением МСК дренирующая лигатура удаляется, раствор, содержащий мезенхимальные стволовые клетки, вводится с помощью шприца […]»
Раздел 3.4
В разборе:Свищи при болезни Крона
«В случае нескольких свищевых ходов процедура введения МСК повторяется для каждого хода отдельно»
Раздел 3.4
В разборе:Свищи при болезни Крона
«Хорошие результаты после применения методики при периоде наблюдения более 1 года варьируют между 37 и 88%»
Раздел 3.4
В разборе:Свищи при болезни Крона
«Обезболивание При возникновении острого или хронического болевого синдрома пациенту проводят обезболивание согласно существующим протоколам […]»
Раздел 3.5
В разборе:Свищи при болезни Крона
Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи
Клинические рекомендации «Свищ заднего прохода и прямой кишки» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Рекомендуется в послеоперационном периоде всем пациентам, перенесшим операцию по поводу свища заднего прохода, регулярное выполнение перевязок, […]»
Раздел 4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Послеоперационное ведение и наблюдение
«Рекомендуется после выписки из стационара, на период заживления раны, всем пациентам находиться под наблюдением врача-колопроктолога или […]»
Раздел 4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Послеоперационное ведение и наблюдение
«Рекомендуется пациентам после пластических операций по поводу свища заднего прохода для профилактики рецидивов регуляция стула диетой и слабительными средствами»
Раздел 4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Послеоперационное ведение и наблюдение
«Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики Всем пациентам рекомендуется […]»
Раздел 5
В разборе:Профилактика
«Пациенты после вскрытия острого парапроктита должны иметь ясное представление о возможности неполного заживления раны с последующим формированием […]»
Раздел 5
В разборе:Профилактика
«Возможной мерой профилактики развития заболевания является своевременное лечение сопутствующих заболеваний аноректальной зоны (геморрой, анальная трещина, криптит)»
Раздел 5
В разборе:Профилактика
«Антибиотикотерапия в периоперационном периоде целесообразна при значительной распространенности воспалительного процесса, при сепсисе, […]»
Раздел 5
В разборе:Профилактика
«Профилактика острого парапроктита также заключатся в общеукрепляющих организм мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения заболевания»
Раздел 5
В разборе:Профилактика
«Всем пациентам рекомендованы: - лечение и санация очагов острой и хронической инфекции; - коррекция хронических заболеваний – сахарного диабета, […]»
Раздел 5
В разборе:Профилактика
«Рекомендуется после окончания лечения и заживления ран динамическое наблюдение пациента врачом-колопроктологом в течение первого года не реже 1 раза […]»
Раздел 5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Послеоперационное ведение и наблюдение
«Организация оказания медицинской помощи лечение пациентов со свищами заднего прохода может проводиться как амбулаторно, так и в условиях стационара […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Показания для плановой госпитализации: в случае необходимости коррекции лечения или невозможности проведения лечебных мероприятий в […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Показания к выписке пациента: неосложненное течение раннего послеоперационного периода; отсутствие гнойно-септических осложнений; контролируемый […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Несоблюдение пациентом ограничений двигательной активности и физических нагрузок»
Раздел 7
В разборе:Профилактика
Критерии оценки качества
Клинические рекомендации «Свищ заднего прохода и прямой кишки» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 1
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнено визуальное исследование при патологии сигмовидной и прямой кишки (при установлении диагноза в случае, если не была выполнена в амбулаторных условиях)»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 2
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнена магнитно-резонансная томография органов малого таза и/или ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 3
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнено исследование функции сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки (сфинктерометрия)»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 4
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнено хирургическое вмешательство (при отсутствии медицинских противопоказаний)»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 5
В разборе:Критерии оценки качества
«Проведены перевязки в послеоперационном периоде не менее 1 раза в день до выписки из стационара (при хирургическом вмешательстве)»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 6
В разборе:Критерии оценки качества
Приложение В. Информация для пациента
Клинические рекомендации «Свищ заднего прохода и прямой кишки» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Необходимо добиваться регулярного ежедневного стула мягкой консистенции, не травмирующего раневые поверхности в анальном канале и перианальной области»
Приложение В
В разборе:Послеоперационное ведение и наблюдение
«При развитии затруднения опорожнения прямой кишки или запора необходимо добиться нормализации стула»
Приложение В
В разборе:Послеоперационное ведение и наблюдение
«Лечение запора, если оно не обусловлено причинами, требующими оперативного вмешательства, должно начинаться с назначения диеты, содержащей […]»
Приложение В
В разборе:Послеоперационное ведение и наблюдение
«Из диеты исключаются копчености, соления, маринады, какао, шоколад, частично ограничиваются жареные блюда, колбасные изделия, ржаной хлеб»
Приложение В
В разборе:Послеоперационное ведение и наблюдение
Полный текст клинических рекомендаций (ID 191) — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России».
Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.