О документе
Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.
Про что документ
клинические рекомендации РОАГ по многоводию и маловодию: физиология амниотической жидкости, ультразвуковая оценка (МВК, ИАЖ), пороги и степени тяжести, диагностика причин (аномалии плода, диабет, TORCH, анемия плода), амниоинфузия и амниоредукция, индометацин, сроки и тактика родоразрешения, наблюдение
- О чём документ
- объём амниотической жидкости оценивают при каждом УЗИ плода; маловодие — ИАЖ ≤ 5 см или МВК ≤ 2 см, многоводие — ИАЖ ≥ 25 см или МВК ≥ 8 см; при многоводии обязательны детальное УЗИ плода, исключение диабета, TORCH и анемии плода (МССК СМА); лёгкие формы не лечат; при идиопатическом маловодии роды в 36/0–37/6 недель, при лёгком многоводии — не раньше 39 недель
- Кого касается
- взрослые. Врачи: врач-акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, врач-генетик. паспорт КР
- Заболевание и коды
- МКБ-10: O40, O41, O41.0, O41.8, O41.9.
- Кто разработал
- Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ). паспорт КР
- Год утверждения
- 2024; ID в Рубрикаторе 820. паспорт КР
Как читать эту страницу
Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 — собственное краткое изложение рекомендаций по структуре КР. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.
Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.
| УУР | Что значит |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы |
| B | Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы |
| C | Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества |
| УДД | Для лечения, профилактики, реабилитации |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с метаанализом |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные |
| 4 | Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль» |
| 5 | Только обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР
Главное для практики
Кодирование по МКБ-10
Оригиналцит. 38| Код | Название по КР |
|---|---|
| O40 | Многоводие (гидрамнион) |
| O41 | Другие нарушения со стороны амниотической жидкости и плодных оболочек |
| O41.0 | Олигогидрамнион (олигогидрамнион без упоминания о разрыве плодных оболочек) |
| O41.8 | Другие уточненные нарушения амниотической жидкости и плодных оболочек |
| O41.9 | Нарушение амниотической жидкости и плодных оболочек неуточненное |
Определение
Оригиналцит. 1–4- Аномалии объёма амниотической жидкости (АЖ) включают увеличение — многоводие (полигидрамнион) и уменьшение — маловодие (олигогидрамнион); крайняя форма маловодия — полное отсутствие вод (ангидрамнион) КР 1.1
- Количество АЖ — показатель благополучия плода КР 1.1
- Объём измеряют ультразвуком — быстро, точно, неинвазивно, в реальном времени; оценка либо субъективная («нормальное» или «ненормальное» количество), либо полуколичественная — по максимальному вертикальному карману (МВК) или индексу амниотической жидкости (ИАЖ) КР 1.1
- Аномальное количество АЖ может указывать на осложнённую беременность или беременность «в зоне риска» КР 1.1
- Традиционно маловодие — ИАЖ ≤ 5 см или МВК ≤ 2 см; многоводие — ИАЖ ≥ 25 см или МВК ≥ 8 см КР 1.1
Патогенез и причины
Оригиналцит. 5–26, 32- В начале беременности АЖ — в основном производное материнской сыворотки, по составу напоминает плазму КР 1.2–КР 1.2
- После 8 недель начинают работать почки плода, и моча становится ключевым компонентом АЖ после 23–25 недель; реакция АЖ слабощелочная или нейтральная КР 1.2–КР 1.2
- Объём вод при нормальной беременности: 6 недель — 5 мл; 10 — 30 мл; 16 — 180 мл; 20 — 350 мл; 22 — 650 мл; 28 — 950 мл; 40 недель — 750 мл КР 1.2–КР 1.2
- Суточный диурез плода — около 30 % массы тела; он снижается при плацентарной дисфункции (преэклампсия, задержка роста плода) и растёт при состояниях, связанных с сердечной недостаточностью плода (анемия, наджелудочковая тахикардия, фето-фетальная трансфузия) КР 1.2–КР 1.2
- Глотание плода нарастает с гестационным сроком и максимально в III триместре; нарушается при неврологических аномалиях (анэнцефалия), при обструкции пищевода и двенадцатиперстной кишки КР 1.2–КР 1.2
- Лёгкие плода секретируют жидкость: около 50 % (170 мл/сут) проглатывается, остальное попадает в амниотическую полость КР 1.2
- Объём определяют мочеиспускание, глотание, секреция жидкости лёгкими и внутримембранное всасывание; итог — баланс притока и оттока КР 1.2
- Общий объём в течение суток почти не меняется, но жидкость полностью обновляется; в III триместре за 24 часа обменивается около 1000 мл КР 1.2–КР 1.2
- Материнские факторы: выраженное обезвоживание повышает осмолярность крови; гипергликемия матери увеличивает диурез плода и ведёт к многоводию КР 1.2–КР 1.2
- Плодные оболочки — многослойная мембрана со сквозной транспортной системой; их морфологические и функциональные нарушения (инфекции, гормональный дисбаланс, экстрагенитальная патология матери, вредные зависимости) могут привести к аномалиям объёма вод КР 1.2–КР 1.2
- Умеренное многоводие чаще идиопатическое; наиболее частые патологические причины — сахарный диабет матери и врождённые аномалии плода, также врождённая инфекция и аллоиммунизация КР 1.2
- Фетальные и неонатальные причины многоводия — нарушение глотания (атрезия двенадцатиперстной кишки, трахеопищеводный свищ, опухоль средостения, миотоническая дистрофия, артрогрипоз, расщелина губы и нёба, микрогнатия, внутричерепные аномалии) и избыточная продукция мочи (обструкция лоханочно-мочеточникового соустья, мезобластная нефрома, структурные аномалии сердца, тахиаритмия, водянка плода, диабет) КР 1.2
- Синдром Барттера — редкая аутосомно-рецессивная мутация с дефектом петли Генле; начальное звено — потеря способности почек удерживать калий КР 1.3
- Аномальное количество АЖ, особенно в сочетании с другими УЗ-маркерами, может быть связано с хромосомными аномалиями, вариациями числа копий (включая микроделеционные синдромы) и моногенной патологией КР 1.2
- При явно изолированном идиопатическом многоводии частота хромосомных аномалий — 2,1 %, совокупная частота моногенных — 5,6 % КР 1.2
Эпидемиология
Оригиналцит. 27–31, 33–37- Многоводие — 1–2 % беременностей, нередко случайная находка у женщин без симптомов; при доношенной беременности идиопатическое многоводие — 0,3 % КР 1.3–КР 1.3
- Различают острое и хроническое многоводие по темпу нарастания вод, поэтому важна оценка объёма в динамике КР 1.3–КР 1.3
- Идиопатическое многоводие (причина не найдена) — около 60–70 % всех случаев многоводия, диагностируется примерно в 1 % беременностей КР 1.3
- Маловодие осложняет 4,4 % доношенных беременностей, при недоношенном сроке — менее 1 % КР 1.3
- Обе аномалии связаны с неблагоприятными перинатальными исходами КР 1.3
- При маловодии (ИАЖ ≤ 5 см) по сравнению с ИАЖ > 5 см чаще: индукция родов (42 против 18 %), мертворождение (1,4 против 0,3 %), дистресс плода (48 против 39 %), перевод новорождённого в интенсивную терапию (7 против 2 %), аспирация мекония (1 против 0,01 %), неонатальная смертность (5 против 0,3 %) КР 1.3
- При идиопатическом многоводии растёт частота преждевременных родов, неправильных положений плода, аномалий развития, перинатальная смертность выше в 2–5 раз КР 1.3
- Многоводие увеличивает перинатальную смертность в меньшей степени, чем маловодие КР 1.3
Кодирование и классификация
Оригиналцит. 38–41- МКБ-10: О40 — многоводие (гидрамнион); O41 — другие нарушения АЖ и плодных оболочек; О41.0 — олигогидрамнион (без упоминания о разрыве плодных оболочек); O41.8 — другие уточнённые нарушения АЖ и плодных оболочек; О41.9 — неуточнённые нарушения КР 1.4
- Степени многоводия по ИАЖ: лёгкая — 25–30 см, умеренная — 30,1–35,0 см, тяжёлая (выраженная) — ≥ 35,1 см; лёгкая степень составляет 65–70 % случаев, умеренная — 20 %, выраженная — менее 15 % КР 1.5
- Вероятность врождённой аномалии плода выше при большей степени многоводия КР 1.5
- Степени маловодия по ИАЖ: лёгкая — 4,1–5,0 см, умеренная — 2,1–4,0 см, тяжёлая (выраженное маловодие) — 0–2,0 см; ангидрамнион — крайняя степень, когда ИАЖ и МВК измерить невозможно (на внутренней поверхности матки может виднеться тонкий эхопрозрачный «ободок») КР 1.5
Клиническая картина
Оригиналцит. 42–58- Чаще всего симптомов и жалоб нет КР 1.6
- Многоводие можно заподозрить по несоответствию высоты стояния дна матки сроку, но чаще (как и маловодие) это случайная находка при УЗИ, выполненном по другому поводу КР 1.6
- При выраженном многоводии — одышка, чувство стеснения в животе, отёки нижних конечностей, расширение вен ног и вульвы, редко олигурия (сдавление мочеточников) КР 1.6
- Многоводие в сочетании с неправильным положением плода, преждевременными родами или преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) может привести к выпадению петель пуповины и мелких частей плода КР 1.6
- После родов при многоводии выше риск послеродового кровотечения из-за перерастяжения матки КР 1.6
- Многоводие чаще выявляют в III триместре, реже в 18–22 недели; идиопатическое чаще всего — в 31–36 недель КР 1.6
- Связь идиопатического многоводия с преждевременными родами не установлена; лёгкая степень — примерно 80 % случаев в целом и 90 % при доношенной беременности КР 1.6
- Исходы и риски по степеням многоводия: лёгкая (ИАЖ 24,0–29,9 см, МВК 8–11 см) — 65–70 % случаев, риск аномалий плода 6–10 %, у новорождённого 1 %; умеренная (30,0–34,9 см, МВК 12–15 см) — 20 % случаев, 10–15 % и 2 %; тяжёлая (≥ 35,0 см, МВК ≥ 16 см) — менее 15 % случаев, 20–40 % и 10 % КР 1.6
- Разница между антенатальной и неонатальной частотой аномалий отражает сложность УЗ-диагностики при выраженном многоводии КР 1.6
- Идиопатическое многоводие — диагноз исключения; причина, не найденная при беременности, может проявиться после родов КР 1.6
- Поиск причин зависит от степени многоводия, наличия структурных аномалий и срока; прежде всего нужно детальное УЗИ плода КР 1.6–КР 1.6
- Необходимо оценить размеры и темп роста плода: идиопатическое многоводие может сопровождать макросомию, а задержка роста плода при многоводии — высокий риск генетических аномалий, чаще всего трисомии 13 и 18 КР 1.6
- Маловодие во II триместре чаще связано с аномалиями развития плода, в III триместре чаще имеет неясную причину (идиопатическое маловодие — 4 % во II триместре и 52 % в III) КР 1.6
- При маловодии II триместра главный предиктор смертности — гипоплазия лёгких; смертность может достигать 90 %, гипоплазия лёгких — 87 % КР 1.6
- Наиболее тяжёлая гипоплазия лёгких — при маловодии, возникшем до 16–24 недель, когда формируются терминальные бронхиолы и респираторные отделы КР 1.6
- Низкий ИАЖ во II и начале III триместра повышает вероятность контрактур конечностей и врождённых дефектов из-за синдрома сдавления КР 1.6
Диагностика
Оригиналцит. 59–114- Оценку АЖ включают в рутинное анатомическое исследование при всех УЗИ плода (C, 5) КР 2
- УЗИ безопасно, но проводят только по показаниям, по принципу «настолько низко, насколько разумно достижимо» для снижения общего теплового индекса, воздействующего на плод КР 2
- Классификация: маловодие — ИАЖ < 5 см или МВК ≤ 2 см; многоводие — ИАЖ > 25 см или МВК > 8 см; допустимы референсные таблицы для срока (C, 5) КР 2
- Для первичной оценки многоводия — детальное УЗИ плода для поиска аномалий развития (C, 5) КР 2
- Нужно оценить рост плода: идиопатическое многоводие бывает при макросомии, а задержка роста с многоводием — высокий риск генетических отклонений, включая трисомии 18 и 21 КР 2
- При инвазивной пренатальной диагностике у беременных с аномальным уровнем АЖ рассмотреть хромосомный микроматричный анализ (ХМА), в отдельных случаях — секвенирование экзома или генома (NGS) (C, 5) КР 2; показания описаны в методических рекомендациях по высокопроизводительному секвенированию и молекулярному кариотипированию в пренатальный период КР 2
Жалобы и анамнез
- Жалобы — раздел «Клиническая картина»
- Тщательный сбор анамнеза матери и семьи: приём лекарств, перенесённые заболевания, течение беременности, наследственный анамнез, врождённые аномалии у родственников (C, 5) КР 2.1
Физикальное обследование
- Оценка роста плода и объёма АЖ; увеличение высоты дна матки на 3 см выше ожидаемого для срока или быстрое увеличение матки — повод исключить многоводие и макросомию (C, 5) КР 2.2
- При подозрении на маловодие — измерение высоты дна матки; при жалобах на подтекание вод или жидкие выделения — осмотр в зеркалах и тесты на разрыв плодных оболочек (C, 4) КР 2.2
- На ПРПО приходится более 37 % случаев маловодия II и III триместров КР 2.2
- Алгоритм осмотра в зеркалах и тесты на подтекание вод описаны в КР РОАГ «Преждевременные роды» КР 2.2
Лабораторные исследования
- При водянке плода, если не проводилось ранее, определить группу крови ABO и резус-принадлежность матери и уточнить семейный акушерский и наследственный анамнез (C, 5) КР 2.3–КР 2.3
- Определить IgG и IgM к TORCH-инфекциям и диагностировать парвовирус В19 доступным методом, даже если исследование проводилось ранее (C, 5) КР 2.3
- Врождённые инфекции (парвовирус, цитомегаловирус, сифилис) могут вызывать многоводие и сопровождаться неиммунной водянкой плода, гепатомегалией и другими УЗ-признаками КР 2.3–КР 2.3
- При многоводии, связанном с водянкой или признаками внутриутробной инфекции, — допплерометрия максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (МССК СМА) для выявления анемии плода КР 2.3
- При семейном анамнезе наследственной патологии (например, наследственные формы анемии, ведущие к неиммунной водянке и многоводию) — генетическое консультирование КР 2.3
- Беременную с многоводием дообследуют для исключения диабета (C, 5) КР 2.3: диабет — причина многоводия в 8–25 % случаев КР 2.3; материнская гипергликемия вызывает гипергликемию плода и осмотический диурез, концентрация глюкозы в АЖ коррелирует с её объёмом КР 2.3–КР 2.3
- Данных о пользе повторного скрининга гестационного диабета нет, но его можно рассмотреть, если многоводие выявлено в III триместре и (или) с момента прошлого скрининга прошло более месяца КР 2.3
- Аллоиммунизация (образование материнских антител, переходящих через плаценту) может привести к анемии плода, водянке и многоводию; степень зависит от антигенности и количества антител КР 2.3–КР 2.3
Инструментальные исследования
- До 18 недель оценивать объём АЖ субъективно или по МВК; после 18 недель можно считать ИАЖ (при многоплодии — только МВК); полуколичественная оценка предпочтительнее из-за воспроизводимости и возможности сравнения в динамике (C, 4) КР 2.4
- Методика измерения МВК: датчик перпендикулярно положению матери; чёткие границы верхнего и нижнего краёв кармана; измерять максимальный свободный карман шириной более 1 см; при сомнении в отсутствии пуповины — цветовое допплеровское картирование КР 2.4–КР 2.4
- ИАЖ — сумма вертикальных карманов АЖ в четырёх квадрантах матки КР 2.4
- Для одноплодной беременности многоводие — МВК ≥ 8 см или ИАЖ ≥ 25 см КР 2.4
- Критерии маловодия: ИАЖ ≤ 5 см или МВК ≤ 2 см (C, 4) КР 2.4
- При маловодии измерять МВК целесообразнее: ИАЖ увеличивает частоту диагностики маловодия и индукции родов без улучшения перинатальных исходов КР 2.4
- МВК эффективнее выявляет маловодие, ИАЖ — многоводие; порог ИАЖ при многоводии — 24 см (95-й процентиль) или 25 см (97-й) КР 2.4–КР 2.4
- ИАЖ приводит к гипердиагностике маловодия; возможна гипердиагностика многоводия при МВК, оптимальный метод для многоводия не определён КР 2.4
- Вероятность аномалии плода выше при более выраженном многоводии КР 2.4
- При аномальном объёме АЖ — детальное трансабдоминальное УЗИ матки и придатков для выявления аномалий плода (C, 5) КР 2.4
- Многоводие и маловодие тяжёлой степени, впервые выявленные рано, требуют особого внимания к причинам: изучить семейный анамнез, выполнить детальное УЗИ КР 2.4
- При подозрении на врождённый порок развития или хромосомную аномалию — прогноз для жизни и развития плода, генетическое консультирование; решение принимает врачебный консилиум с учётом срока и прогноза КР 2.4–КР 2.4
- Хориоангиому нужно измерить: большие (более 5 см) связаны с неиммунной водянкой и многоводием, небольшие встречаются часто и редко осложняют беременность КР 2.4–КР 2.4
- Измерять МССК СМА при первой оценке всех случаев идиопатического многоводия до 35 недель, даже без водянки (C, 4) КР 2.4; признаки неиммунной водянки обычно предшествуют многоводию при анемии плода, но возможна и обратная последовательность КР 2.4
Иные методы
- При врождённом пороке плода в сочетании с маловодием или многоводием — оценка прогноза, медико-генетическое консультирование, инвазивная пренатальная диагностика (C, 5) КР 2.5
- При отказе от инвазивной процедуры — неинвазивный пренатальный скрининг (внеклеточная ДНК плода) (C, 5) КР 2.5
- При изолированном маловодии без признаков аномалий плода риск генетических аномалий общепопуляционный КР 2.5, КР 2.5
- Амниоцентез рекомендован при сочетании маловодия с пороком плода (C, 5) КР 2.5; предпочтителен ХМА — выявляет не только количественные, но и структурные нарушения кариотипа КР 2.5
- При отказе от амниоцентеза или технической невозможности — ДНК-скрининг КР 2.5
- При изолированном многоводии лёгкой и умеренной степени польза диагностического амниоцентеза не доказана; при выраженном многоводии амниоцентез с ХМА целесообразен — частота врождённых и хромосомных аномалий растёт со степенью многоводия КР 2.5–КР 2.5
- При выраженном многоводии, особенно со сниженной активностью плода — генетическое консультирование и тестирование на нервно-мышечные заболевания (например, врождённая миотоническая дистрофия — наиболее частая наследственная мышечная дистрофия взрослых, аутосомно-доминантная, мультисистемная) (C, 5) КР 2.5
- При выраженном многоводии рассмотреть ХМА (C, 5) КР 2.5
- МРТ плода — для выявления и уточнения аномалий, не диагностированных при УЗИ, особенно при выраженном маловодии (при МРТ визуализация менее ограничена отсутствием АЖ); режимы T1 и T2 предпочтительнее T3, который может повысить температуру АЖ (C, 5) КР 2.5
Лечение
Оригиналцит. 115–150- Маловодие и многоводие лёгкой и умеренной степени лечения не требуют КР 3
- Для коррекции выраженных форм — инвазивные процедуры: амниоинфузия (при маловодии) и амниоредукция (при многоводии) КР 3
Медикаментозная терапия
- Маловодие во время беременности не лечат (B, 2) КР 3.1; клинические преимущества гидратации не установлены
- Оральная гидратация 1–2 литрами воды может быть альтернативой амниоинфузии для временного увеличения ИАЖ до 48 часов, особенно при гиповолемии; это проще и безопаснее внутривенных инфузий и амниоинфузии, гидратация водой снижает осмолярность плазмы и концентрацию натрия и потенциально улучшает маточно-плацентарную перфузию КР 3.1–КР 3.1
- #Индометацин (M01A) не применяют только с целью уменьшить количество АЖ при многоводии (C, 3) КР 3.1: он снижает выработку мочи плодом КР 3.1; у недоношенных, рождённых от матерей, получавших индометацин, снижены диурез и повышен креатинин сыворотки, иногда недели КР 3.1; повышен риск внутрижелудочкового кровоизлияния, перивентрикулярной лейкомаляции и некротизирующего энтероколита КР 3.1
- При быстро нарастающем многоводии со срока менее 32 недель, требующем серийных амниоредукций, рассмотреть #индометацин как сдерживающий фактор (C, 5) КР 3.1; назначение — только по решению врачебной комиссии и с информированного согласия КР 3.1
- Оптимальная доза неизвестна; предложено 25 мг каждые 6 часов внутрь под тщательным контролем КР 3.1
- УЗ-оценка ИАЖ — один-два раза в неделю; при развитии маловодия индометацин сразу отменяют КР 3.1–КР 3.1
- В первые 24 часа рассмотреть эхокардиографию плода; признаки значимого сужения артериального протока или регургитация на трёхстворчатом клапане — немедленная отмена КР 3.1
Амниоинфузия и амниоредукция
- Амниоинфузия — введение в полость матки раствора натрия хлорида или натрия лактата сложного [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат] для замены АЖ КР 3.2
- Цели: профилактическое лечение маловодия, коррекция нарушений (преимущественно замедления) сердечного ритма плода из-за сдавления пуповины во время родов, коррекция проявлений ПРПО со срока 26 недель и более КР 3.2
- Не проводят амниоинфузию при: хориоамнионите; для облегчения наружного поворота на головку при тазовом предлежании; ПРПО до 26 недель; профилактике синдрома аспирации мекония; лечении ангидрамниона во II триместре с целью лучшей визуализации (C, 5) КР 3.2
- При ангидрамнионе амниоинфузию можно рассмотреть после оценки пользы и риска — для улучшения состояния плода и (или) однократно для лучшей визуализации анатомии при УЗИ КР 3.2
- Эффект только временный, это симптоматическая терапия КР 3.2
- Тяжёлое маловодие или ангидрамнион во II триместре — высокая летальность из-за гипоплазии лёгких; на гипоплазию влияют срок разрыва плодных оболочек (15–28 недель), латентный период и ИАЖ (менее 1–5 см) КР 3.2–КР 3.2
- Амниоинфузия при идиопатическом маловодии и ПРПО может дать положительный эффект и несколько снизить смертность; при олигурии или анурии плода из-за первичного заболевания почек всё равно потребуется постнатальный диализ КР 3.2–КР 3.2
- Амниоредукция при выраженном многоводии и сильном дискомфорте или одышке у матери (C, 5) КР 3.2; причина многоводия с дыхательной недостаточностью матери чаще всего порок развития плода КР 3.2
- За одну процедуру удаляют в среднем 1,5–3 л АЖ; многоводие обычно рецидивирует, поэтому ИАЖ контролируют каждые 1–3 недели КР 3.2–КР 3.2
Родоразрешение
- При изолированном идиопатическом маловодии и целых плодных оболочках рассмотреть родоразрешение в 36/0–37/6 недель или при постановке диагноза в более поздний срок; срок спорный КР 3.3, КР 3.3
- Непрерывный интранатальный мониторинг ЧСС плода при маловодии из-за риска сдавления пуповины (C, 4) КР 3.3
- При лёгком идиопатическом многоводии индукция не рекомендована раньше 39 недель; данных об улучшении исходов при индукции или преждевременных родах нет КР 3.3, КР 3.3
- При умеренном и выраженном многоводии возможна амниоредукция накануне родов для повышения вероятности вагинальных родов и снижения риска кровотечения КР 3.3
- Амниоредукция не продлевает беременность; сама она — фактор риска ПРПО и преждевременных родов КР 3.3
- При выраженном многоводии — роды в стационарах 3-й группы (уровня) из-за риска недиагностированных пороков плода КР 3.3
Реабилитация
Оригиналцит. 151- Не применимо КР 4
Профилактика и наблюдение
Оригиналцит. 152–158- При маловодии — еженедельное измерение МВК и КТГ плода, фетометрия каждые 2 недели (B, 2); динамический мониторинг снижает частоту необъяснимой гибели плода КР 5–КР 5
- При изолированном лёгком многоводии дополнительный УЗ-контроль не рекомендован (C, 4) КР 5
- При умеренном и тяжёлом многоводии — УЗИ каждые 1–3 недели для контроля ИАЖ и длины шейки матки КР 5
- Скрининг по приказу МЗ РФ от 20.10.2020 № 1130н: в 11–14 недель УЗИ специалистами с повышением квалификации и забор крови на материнские сывороточные маркеры (ассоциированный с беременностью плазменный протеин А и свободная бета-субъединица хорионического гонадотропина) (C, 4) КР 5
- На втором этапе — УЗ-скрининг в 19–21 неделю для исключения маркеров хромосомной патологии и пороков, с программным перерасчётом риска КР 5
- По КР «Нормальная беременность» (2023) для исключения анеуплоидии можно предложить ДНК-скрининг после 10 недель КР 5
Организация медицинской помощи
Оригиналцит. 159–164- Маловодие и многоводие распространены и могут серьёзно влиять на исходы КР 6
- Акушеры-гинекологи, акушерки и врачи ультразвуковой диагностики должны знать параметры, требующие динамического мониторинга, и владеть УЗИ КР 6
- Междисциплинарная команда включает всех необходимых специалистов по матери и новорождённому, в том числе неонатологов-реаниматологов КР 6
- Роды — в акушерской организации 2–3-го уровня; в тяжёлых случаях — только 3-го уровня из-за высокого риска перевода ребёнка в реанимацию и вероятности выявления аномалий КР 6–КР 6
- Чёткий междисциплинарный подход к оценке плода и безопасному родоразрешению снижает перинатальные осложнения КР 6
Дополнительная информация
Оригиналцит. 165- Не применимо КР 7
Информация для пациентки
Оригиналцит. 166–181- Амниотическая жидкость (околоплодные воды) окружает плод; в первом триместре в основном поступает от матери через плаценту, во второй половине беременности ребёнок сам её производит с мочой; объём достигает пика к 32–34 неделе и после 36 недель естественно снижается КР, прил. В–КР, прил. В
- Функции вод: защита и нормальное развитие плода, свобода движений (развитие мышц и костей), профилактика сдавления пуповины, сохранение тепла, развитие ЖКТ и лёгких при заглатывании и вдохе-выдохе, барьер против инфекции; по клеткам плода в водах диагностируют генетические аномалии (амниоцентез) КР, прил. В–КР, прил. В
- Многоводие — избыток вод, 1–4 % беременностей, возникает во II–III триместрах, связано с повышенной перинатальной заболеваемостью и смертностью; обычно диагноз случайный при плановом УЗИ КР, прил. В–КР, прил. В
- Маловодие — объём вод ниже нормы для срока КР, прил. В
- Расчёт по УЗИ: индекс АЖ (четырёхквадрантный метод) или самый глубокий вертикальный карман; индекс менее 5–6 см или карман менее 2 см — маловодие; карман более 8 см, индекс более 20 см — многоводие КР, прил. В–КР, прил. В
- Причины многоводия: гестационный диабет, водянка плода, пороки развития, генетические аномалии (трисомии 21, 18, 13), резус-изоиммунизация, инфекции (токсоплазма, ЦМВ, краснуха, парвовирус, сифилис), обменные нарушения у матери (гиперкальциемия), редкие состояния (синдром Барттера); часто причину найти не удаётся — «идиопатическое» КР, прил. В–КР, прил. В
- Причины маловодия: разрыв плодных оболочек, почечная дисфункция или обструкция мочевыводящих путей, плацентарная дисфункция; менее чем в 1 % — идиопатическое КР, прил. В–КР, прил. В
- Прогноз при лёгком идиопатическом многоводии благоприятный; при установленной причине зависит от неё и тяжести; чем раньше возникло маловодие, тем хуже прогноз; изолированное идиопатическое маловодие в III триместре обычно прогностически благоприятно КР, прил. В–КР, прил. В
- Риски маловодия: инфекционные осложнения, преждевременные роды, неправильное положение плода КР, прил. В
Критерии оценки качества
Оригиналцит. 182–189КР содержат 8 критериев «да/нет» (формулировки сокращены). КР, критерии качества
Критерии качества медицинской помощи
- Проведен скрининг 1 триместра в соответствии с приказом 1130н КР, критерии качества
- Проведен УЗ скрининг в 19-21 неделю беременности для исключения ультразвуковых маркеров хромосомной патологии и ВПР плода КР, критерии качества
- Проведён скрининг на TORCH инфекции КР, критерии качества
- Проведен тест на изоиммунизацию при подозрении на анемию и водянку плода КР, критерии качества
- Проведена консультация генетика при выявлении аномального объема АЖ при УЗИ КР, критерии качества
- При выявлении аномального объема АЖ при УЗИ проведено измерение МВК и/или ИАЖ КР, критерии качества
- При выявлении аномального объема АЖ проведен контроль через 1-3 недели КР, критерии качества
- При выявлении многоводия проведено определение МССК СМА для исключения анемии у плода КР, критерии качества
Опорные цитаты и первоисточник
Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.
Разработчики и первоисточник
- Документ
- Клинические рекомендации «Аномалии объёма амниотической жидкости (многоводие, маловодие)». МКБ-10: O40, O41, O41.0, O41.8, O41.9. Год утверждения: 2024. Возрастная категория: взрослые.
- Разработчики
- Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)
- ID и срок пересмотра
- ID в Рубрикаторе: 820. Срок пересмотра в PDF не указан; актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.
- Рабочая группа
- Состав — приложение А1 КР.
- Где полный текст
- Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 820). Там же актуальная редакция и статус документа.
Раздел 1. Краткая информация о заболевании
Клинические рекомендации «Аномалии объёма амниотической жидкости (многоводие, маловодие)» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Аномалии объема амниотической жидкости (АЖ), включают ее увеличение – многоводии (полигидрамнион) и уменьшение – маловодие (олигогидрамнион) (крайняя […]»
Раздел 1.1
В разборе:Определение
«Достоверной оценкой, позволяющей быстро, точно, неинвазивно и в режиме реального времени измерить объем АЖ является ультразвуковое исследование (УЗИ […]»
Раздел 1.1
В разборе:Определение
«Аномальное количество АЖ может указывать на осложненную беременность, или беременность, находящуюся «в зоне риска» (“at-risk” pregnancy) (5)»
Раздел 1.1
В разборе:Определение
«Традиционно маловодие определяется как ИАЖ ≤ 5 см или МВК ≤ 2 см (1,6), тогда как многоводие определяется как ИАЖ ≥ 25 см или МВК ≥ 8см (1,7,8)»
Раздел 1.1
В разборе:Определение
«В начале беременности АЖ в значительной степени является продуктом материнской сыворотки и напоминает плазму из-за гидростатического и осмотического давления»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«После 8 недель беременности почки плода начинают функционировать и вырабатывать мочу, которая становится ключевым компонентом АЖ после 23-25 недель (9)»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«Амниотическая жидкость имеет слабощелочную или нейтральную реакцию»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«При нормальном течении беременности объем околоплодных вод изменяется следующим образом: 6 недель – 5 мл»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«Изменения в гомеостазе плода влияют на объем продукции мочи плода, глотание и секрецию жидкости легкими, в этом отношении объем АЖ косвенно отражает состояние плода»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«Скорость мочеиспускания плода снижается при состояниях, связанных с плацентарной дисфункцией (например, преэклампсия, задержка роста плода), и […]»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«Интенсивность глотания плода увеличивается по мере прогрессирования беременности, достигая максимума к III триместру»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«Нарушения процесса глотания отмечаются у плодов с неврологическими аномалиями, такими как анэнцефалия, а также при обструкции пищевода и двенадцатиперстной кишки (13)»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«Легкие плода активно секретируют жидкость, примерно 50% этой жидкости (170 мл/день) проглатывается, а остальная часть попадает в амниотическую […]»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«Мочеиспускание и глотание плода, секреция жидкости легкими и внутримембранное всасывание (обмен между АЖ и кровеносным руслом плода) вносят […]»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«Общее количество АЖ существенно не меняется изо дня в день, однако ежедневно происходит ее полное обновление»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«В III триместре в течение 24 часов, обновление амниотической жидкости происходит в объеме 1000 мл (16)»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«Аналогичным образом, гипергликемия у матери может привести к увеличению диуреза плода и многоводию (17)»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«Продолжает изучаться роль амниотической оболочки в обеспечении контроля количества околоплодных вод, которая выполняет функцию абсорбции жидкости из полости матки»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«Морфологические или функциональные нарушения плодных оболочек, вызванные разнообразными экзо-или эндогенными воздействиями (инфекции, гормональный […]»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«Умеренное многоводие чаще всего бывает идиопатическим, двумя наиболее распространенными патологическими причинами многоводия являются сахарный диабет […]»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«Таблица №1 Фетальные/неонатальные причины многоводия Нарушение глотания Избыточная продукция мочи Обструкция ЖКТ Нервно-мышечное Черепно-лицевое […]»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«Аномальное количество амниотической жидкости, особенно в сочетании с другими ультразвуковыми маркерами, может быть связано с хромосомными […]»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«Частота хромосомных аномалий при явно изолированном идиопатическом многоводии составляет 2,1%, совокупная частота моногенных аномалий достигает 5,6% (22)»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«Многоводие встречается у 1–2% всех беременностей и часто представляет случайную находку у бессимптомных женщин (23,24)»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«При доношенной беременности распространенность идиопатического многоводия составляет 0,3% (25)»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Выделяют два вида многоводия: острое и хроническое многоводие, которые различаются по темпам нарастания количества амниотической жидкости»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«В связи с этим важное значение приобретает оценка количества околоплодных в динамике беременности»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Если этиология избыточного количества АЖ не определена, многоводие называют «идиопатическим», оно составляет приблизительно 60–70% случаев многоводия […]»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«1 Синдром Барттера – редкая генная мутация, заключающаяся в дефекте петли Генле, наследуется по аутосомно-рецессивному типу, начальное звено […]»
Раздел 1.3
В разборе:Патогенез и причины
«Маловодие осложняет 4,4% всех доношенных беременностей, при недоношенном сроке частота маловодия составляет менее 1% (27)»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Аномалии объема АЖ, как маловодие, так и многоводие, ассоциированы с неблагоприятными перинатальными исходами»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«В частности, исследование, в котором изучались исходы беременности у женщин с маловодием (ИАЖ ≤5 см) по сравнению с женщинами с ИАЖ >5 см, выявило, […]»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«В аналогичном исследовании, в котором оценивались неблагоприятные исходы идиопатического многоводия, сообщалось о повышении частоты акушерских […]»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Стоит отметить, что многоводие увеличивает перинатальную смертность, в меньшей степени, чем маловодие (30)»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем О40 – Многоводие (гидрамнион) O41 - Другие нарушения со […]»
Раздел 1.4
«Таблица №1 (1,31) Степени тяжести многоводия ИАЖ, см Легкая 25 – 30 Умеренная 30,1 – 35,0 Тяжелая (Выраженное многоводие) ≥ 35,1 Многоводие легкой […]»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«Вероятность наличия врожденной аномалии плода значительно выше при более высокой степени многоводия (32)»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«Таблица №2 Классификация степени тяжести маловодия (33) Степень тяжести маловодия ИАЖ, см Легкая 4,1 – 5,0 Умеренная 2,1 – 4,0 Тяжелая (выраженное […]»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«Беременные, у которых диагностировано многоводие или маловодие, чаще всего не имеют каких-либо характерных симптомов и не предъявляют жалобы (34,35)»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Многоводие можно заподозрить при несоответствии между высотой стояния дна матки и гестационным сроком, но чаще, как и при маловодии, это случайная […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«При выраженном многоводии (см. табл. 2) пациентки могут предъявлять жалобы на одышку, чувство стеснения в животе и отеки нижних конечностей (34), а […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Многоводие, особенно в сочетании с неправильным положением плода, при преждевременных родах (ПР) или преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО) […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«В послеродовом периоде при многоводии имеются более высокие риски послеродового кровотечения (ПРК) из-за перерастяжения матки избыточным объемом АЖ (38)»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Как уже отмечалось, многоводие чаще всего выявляется в III триместре беременности и реже в сроках 18-22 недели; идиопатическое многоводие наиболее […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Связь идиопатического многоводия с ПР не была зарегистрирована, Имеются данные о том, что легкая степень многоводия встречается в большинстве случаев […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Таблица №3 Перинатальные исходы в зависимости от степени тяжести многоводия (39) ИАЖ МВК Частота Риск аномалий у плода* Риск аномалий у […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Этот факт подтверждает сложность УЗ-диагностики при выраженном многоводии»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Важно отметить, что идиопатическое многоводие является диагнозом исключения (!), и, этиология увеличения объема АЖ, не установленная во время […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Определение причин многоводия будет зависеть от степени его выраженности, наличия структурных аномалий и гестационного срока»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Прежде всего, в случаях многоводия необходимо проведение детального УЗИ плода для исключения аномалий развития (39)»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Важно оценить размеры и темп роста плода, поскольку идиопатическое многоводие может быть связано с макросомией, а задержка роста плода, связанная с […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Диагноз маловодия во II триместре чаще связан с аномалиями развития плода, тогда как в III триместре в большинстве случаев имеет неясную этиологию (в […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«В случаях маловодия, диагностированного во II триместре, гипоплазия легких является наиболее значимым предиктором смертности плода, уровень […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Наиболее выраженная степень гипоплазии легких возникает при маловодии, развившимся до 16–24 недель беременности, когда развиваются терминальные […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Низкий ИАЖ во II и начале III триместра также увеличивает вероятность образования контрактур конечностей и врожденных дефектов из-за синдрома […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации «Аномалии объёма амниотической жидкости (многоводие, маловодие)» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Рекомендована оценка АЖ как неотъемлемая часть рутинного анатомического исследования парафетальных структур, которая должна проводиться при всех […]»
Раздел 2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: УЗИ является безопасным методом исследования во время беременности, тем не менее необходимо его проводить только по медицинским […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется классифицировать маловодие, как ИАЖ < 5 см или МВК ≤ 2 см (6,7); многоводие, как ИАЖ > 25 см или МВК > 8см (1,7), также допустимо […]»
Раздел 2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано для первичной оценки многоводия проводить детальное УЗИ плода для оценки аномалий развития (18). »
Раздел 2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Важно оценить рост плода, поскольку идиопатическое многоводие может быть связано с макросомией, а задержка роста плода, связанная с многоводием, […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано при проведении инвазивной пренатальной диагностики в случае беременностей с аномальным уровнем амниотической жидкости рассмотреть […]»
Раздел 2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Показания для проведения ХМА/NGS в пренатальный период описаны в Методических рекомендациях «Применение высокопроизводительного секвенирования и […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано для выявления состояний, связанных с многоводием или маловодием, тщательный сбор анамнеза матери и семьи: прием лекарств, перенесенные […]»
Раздел 2.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется оценка роста плода и объема АЖ, при увеличении высоты дна матки на 3 сантиметра выше ожидаемого для гестационного возраста или быстрое […]»
Раздел 2.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется при подозрении на маловодие физикальный осмотр для определения высоты стояния дна матки, а также при наличии жалоб на подтекание […]»
Раздел 2.2 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: на ПРПО приходится более 37% случаев маловодия, диагностированных во II и III триместрах (42)»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«2 Алгоритм выполнения осмотра в зеркалах, а также, используемые тесты для диагностики подтекания околоплодных вод, описаны в КР РОАГ «Преждевременные роды»»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Лабораторные диагностические исследования При выявлении водянки плода рекомендовано, если не проводились ранее, определение группы крови ABO и […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано определение антител IgG и IgM к TORCH-инфекциям и диагностика парвовируса В19 доступным методом, даже если исследование проводилось ранее (48,49)»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: Врожденные инфекции, такие как парвовирус, цитомегаловирус или сифилис, могут привести к многоводию при различных патологических […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Врожденная инфекция может проявляться дополнительными ультразвуковыми признаками, такими как неиммунная водянка плода (НВП), гепатомегалия, […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«В случаях многоводия, ассоциированного с НВП или дополнительными ультразвуковыми признаками внутриутробной инфекции, рекомендуется проведение УЗ- […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Пациентам, у которых личный/семейный анамнез предполагает наследственную патологию, рекомендуется генетическое консультирование с целью […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано дообследованние беременной с многоводием для исключения диабета (51)»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: диабет у беременной является причиной многоводия в 8-25% случаев»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«При диабете предполагается, что материнская гипергликемия приводит к гипергликемии плода с последующим осмотическим диурезом в амниотическую жидкость»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Эта гипотеза подтверждается наблюдением, что концентрация глюкозы в амниотической жидкости часто коррелирует с объемом амниотической жидкости (52)»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Нет данных, подтверждающих пользу повторного скрининга на ГCД, тем не менее, его можно рассмотреть, если многоводие выявлено в III триместре и/или […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Аллоиммунизация3 может привести к анемии плода, водянкe плода и многоводию»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано до 18 недель беременности оценивать объем АЖ субъективно или с помощью определения МВК. После 18 недель также может рассчитываться ИАЖ […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Диагностика
«Методика проведения полуколичественной оценки объема амниотической жидкости с определением МВК включает следующие особенности (1,8): • удержание […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• измерение максимального свободного кармана амниотической жидкости, имеющего ширину более 1 см; • использование цветового допплеровского […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«4 Подробнее (99) ИАЖ рассчитывается путем суммирования величины четырех вертикальных карманов амниотической жидкости, по одному в каждом квадранте […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано в качестве критерия маловодия использовать следующие пороговые значения: ИАЖ ≤ 5 см или МВК ≤ 2 см (1,6)»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: В случаях маловодия измерение МВК при оценке объема АЖ представляется более целесообразным, поскольку использование ИАЖ увеличивает […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Исследования, сравнивающие результаты УЗИ с определением объема околоплодных вод красителем показали, что МВК может быть более эффективным для […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«В научных исследованиях в качестве порогового значения для многоводия обычно выбирается значение ≥25 см (24)»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«В исследовании Odibo et al отмечено, что использование ИАЖ приводит к гипердиагностике маловодия, вполне возможно, что использование МВК может […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Вероятность наличия аномалии плода значительно выше при более выраженном многоводии (58, 70)»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано при выявлении аномального объема АЖ проведение детального ультразвукового исследования матки и придатков трансабдоминальное для […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: многоводие и маловодие тяжелой степени, впервые выявленные в ранние сроки беременности, должно вызывать большую озабоченность […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«При подозрении на ВПР или хромосомные аномалии плода показана оценка прогноза для жизни и развития плода, генетическое консультирование, проведение […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Клиническое решение принимается по результатам врачебного консилиума в зависимости от срока беременности и прогноза для жизни плода»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Небольшие хориоангиомы встречаются относительно часто и редко вызывают осложнения беременности, но большие (более 5 см) хориоангиомы связаны с […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано измерение МСС СМА при первоначальной оценке всех случаев идиопатического многоводия до 35 недель беременности, даже при отсутствии […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: в подавляющем большинстве случаев признаки НВП предшествуют манифистации многоводия, связанного с анемией плода, тем не менее ряд […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Иные диагностические исследования При выявлении ВПР плода в сочетании с маловодием либо многоводием рекомендована оценка прогноза для жизни и […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано, в случае отказа пациентов от инвазивной процедуры, проведение неинвазивного пренатального скрининга (внеклеточная свободная ДНК плода (62,63)»
Раздел 2.5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: в случаях изолированного маловодия при отсутствии ультразвуковых признаков аномалии плода риск генетических аномалий является общепопуляционным»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«Амниоцентез рекомендован при сочетании маловодия с ВПР плода (102) Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«Комментарий: В качестве лабораторного метода предпочтение отдается ХМА, позволяющему выявлять не только количественные, но и другие структурные […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«В случае отказа пациентов от амниоцентеза (или невозможностью проведения в связи с техническими трудностями) может быть предложено проведение ДНК-скрининга (63)»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«Если аномалии плода не обнаружены (в случаях изолированного маловодия), риск генетических аномалий является общепопуляционным»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«В настоящее время нет данных, подтверждающих эффективность диагностического амниоцентеза при изолированном многоводии легкой или умеренной степени (65)»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«Однако его проведение с применением ХМА целесообразно при наличии выраженного многоводия, поскольку данные показывают увеличение частоты врожденных […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано при выраженном многоводии, особенно при сниженной активности плода, рассмотреть возможность генетического консультирования и […]»
Раздел 2.5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано при наличии выраженного многоводия рассмотреть проведение ХМА, поскольку данные показывают увеличение частоты врожденных аномалий (см. […]»
Раздел 2.5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии плода для выявления/уточнения аномалий плода, не диагностированных при УЗИ, в особенности в […]»
Раздел 2.5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации «Аномалии объёма амниотической жидкости (многоводие, маловодие)» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению […]»
Раздел 3
В разборе:Лечение
«Возможными вариантами коррекции выраженного, как маловодия, так и многоводия, являются инвазивные процедуры – амниоинфузия и амниоредукция, соответственно»
Раздел 3
В разборе:Лечение
«Не рекомендуется лечить маловодие во время беременности, несмотря на некоторые доказательства увеличения объема амниотической жидкости того в […]»
Раздел 3.1 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Лечение
«Комментарий: Оральная гидратация одним-двумя литрами воды может быть альтернативой амниоинфузии для временного увеличения ИАЖ на срок до 48 часов, […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Гидратация водой, по-видимому, снижает осмоляpность материнской плазмы и концентрацию натрия и потенциально улучшает маточно-плацентарную перфузию»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Не рекомендуется использовать #индометацин (M01A - нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) исключительно с целью […]»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 3)
В разборе:Лечение
«Комментарий: Известно, что #индометацин, препарат, рекомендованный для проведения острого токолиза6, снижает выработку мочи у плода (73)»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Однако было показано, что у недоношенных детей, рожденных от матерей, принимавших #индометацин (in utero), наблюдалось снижение диуреза и повышение […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Кроме того, исследования показывают, что лечение #индометацином ассоциировано с 6 Алгоритм и показания для проведения острого токолиза, описаны в КР […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Рекомендовано рассмотреть назначение #индометацина, как сдерживающего фактора при быстро нарастающем многоводии, требующим проведения серийных […]»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Комментарий: Назначение возможно только по решению врачебной комиссии и при получении информированного согласия пациентки на применение препарата off-label»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Оптимальная доза неизвестна, Moise предложил 25 мг каждые 6 часов per os, под тщательным контролем»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Ультразвуковая оценка ИАЖ должна проводиться один или два раза в неделю»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Если развивается маловодие, #индометацин следует немедленно прекратить, с продолжением контроля ИАЖ»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Также в первые 24 часа следует рассмотреть проведение эхокардиографии плода, признаки значимого сужения артериального протока или появления […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Иное лечение Амниоинфузия — это процедура, при которой в полость матки вводится натрия хлорид или натрия лактата раствор сложный [Калия […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Данная процедура может быть выполнена с целью: профилактического лечения маловодия, для коррекции нарушений (преимущественно замедления) сердечного […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Не рекомендовано проведение амниоинфузий в слeдующих ситуациях: хориоамнионит, облегчение наружного поворота плода на головку при тазовом […]»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Амниоинфузия может быть рассмотрена при ангидрамнионе после взвешивания потенциальной пользы и риска для улучшения состояния плода и/или разово для […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Амниоинфузия только временно увеличивает объем амниотической жидкости и является исключительно симптоматической терапией»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Тяжелое маловодие или ангидрамнион во II триместре сопряжено с высокой летальностью из-за развития гипоплазии легких у плода»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Несколько исследований показали, что гестационный возраст на момент разрыва плодных оболочек (15-28 недель беременности), латентный период […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Тем не менее, амниоинфузия при идиопатическом маловодии и на фоне ПРПО, может иметь положительный эффект и несколько снизить смертность от […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Но у плодов с олигурией/анурией, как следствием первичного заболевания почек, в любом случае потребуется постнатальный диализ и, возможно, трансплантация почки»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендовано проведение амниоредукции при выраженном многоводии (см. классификацию) и наличии у матери сильного дискомфорта и/или одышки (86)»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«причиной выраженного многоводия, приводящего к дыхательной недостаточности матери, в большинстве случаев являются врожденные пороки развития плода (87,86)»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«В среднем за одну процедуру может быть удалено от 1,5 до 3 л амниотической жидкости (88)»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Поэтому последующий мониторинг ИАЖ показан каждые одну-три недели (34,89)»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Родоразрешение При изолированном идиопатическом маловодии и целых плодных оболочках рекомендовано рассмотреть родоразрешение в 36/0-37/6 недель […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Комментарий: срок родоразрешения при идиопатическом маловодии, является спорным (18, 70, 91, 101)»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Рекомендован непрерывный интранатальный мониторинг ЧСС плода, у пациенток с маловодием, учитывая повышенный риск компрессии пуповины (92)»
Раздел 3.3 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«При легком идиопатическом многоводии преиндукция/индукция родов не рекомендована раньше 39 недель беременности (90)»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Комментарий: Нет данных, указывающих на то, что индукция родов или преждевременные роды связаны с улучшением перинатальных исходов в условиях […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«При умеренном и выраженном многоводии может быть рекомендована амниоредукция накануне родоразрешения для повышения вероятности вагинальных родов и […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Комментарий: амниоредукция не способствует пролонгированию беременности, наоборот, внутриутробные вмешательства, в частности, амниоредукция per se, […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«При выраженном многоводии рекомендовано родоразрешение в стационарах 3 группы (уровня) в связи с наличием высокого риска недиагностированных […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи
Клинические рекомендации «Аномалии объёма амниотической жидкости (многоводие, маловодие)» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том […]»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики При маловодии рекомендовано […]»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Комментарий: динамический мониторинг снижает частоту необъяснимой гибели плода»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Не рекомендован дополнительный ультразвуковой контроль (ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное) в случаях изолированного […]»
Раздел 5 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Профилактика и наблюдение
«При многоводии средней и тяжелой степени рекомендовано ультразвуковое исследование (ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное) […]»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Рекомендовано в соответствии с приказом МЗ РФ от 20.10.2020 №1130 н в сроке с 11 до 14 недель проводить УЗИ врачами-специалистами, прошедшими […]»
Раздел 5 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Профилактика и наблюдение
«На втором этапе всем беременным рекомендован ультразвуковой скрининг при сроке беременности 19 - 21 неделя для исключения ультразвуковых маркеров […]»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«В соответствии с Клиническими рекомендациями «Нормальная беременность»(2023) г для исключения анеуплоидии плода пациентке может быть дополнительно […]»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Организация оказания медицинской помощи Как маловодие, так и многоводие являются распространенными состояниями, которые могут иметь серьезные […]»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Медицинские работники, оказывающие помощь беременным в антенатальном уходе (акушеры-гинекологи, акушерки, врачи ультразвуковой диагностики), должны […]»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Междисциплинарная медицинская команда, которая оказывает помощь беременной должна включать всех необходимых специалистов, оказывающих помощь ей и […]»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Родоразрешение следует проводить в медицинской организации акушерского профиля 2-го – 3-го уровня»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«В тяжелых случаях роды должны проходить только в учреждениях 3-го уровня из-за высокого риска госпитализации ребенка в отделение интенсивной терапии […]»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Четкий междисциплинарный подход к оценке состояния плода и проведению безопасного родоразрешения, приводит к снижение перинатальных осложнений и улучшению исходов (99)»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) Не применимо»
Раздел 7
В разборе:Дополнительная информация
Критерии оценки качества
Клинические рекомендации «Аномалии объёма амниотической жидкости (многоводие, маловодие)» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Проведен скрининг 1 триместра в соответствии с приказом 1130н»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 1
В разборе:Критерии оценки качества
«Проведен УЗ скрининг в 19-21 неделю беременности для исключения ультразвуковых маркеров хромосомной патологии и ВПР плода»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 2
В разборе:Критерии оценки качества
«Проведён скрининг на TORCH инфекции»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 3
В разборе:Критерии оценки качества
«Проведен тест на изоиммунизацию при подозрении на анемию и водянку плода»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 4
В разборе:Критерии оценки качества
«Проведена консультация генетика при выявлении аномального объема АЖ при УЗИ»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 5
В разборе:Критерии оценки качества
«При выявлении аномального объема АЖ при УЗИ проведено измерение МВК и/или ИАЖ»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 6
В разборе:Критерии оценки качества
«При выявлении аномального объема АЖ проведен контроль через 1-3 недели»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 7
В разборе:Критерии оценки качества
«При выявлении многоводия проведено определение МССК СМА для исключения анемии у плода»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 8
В разборе:Критерии оценки качества
Приложение В. Информация для пациента
Клинические рекомендации «Аномалии объёма амниотической жидкости (многоводие, маловодие)» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Приложение В. Информация для пациента Амниотическая жидкость (АЖ), или околоплодные воды — это жидкость, которая окружает плод в матке»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«После 36 недель беременности, т. е. почти в доношенном сроке, объем естественным образом снижается»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«АЖ поддерживает огромное количество функций, целью которых является защита и обеспечение нормального развития плода»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«АЖ содержит клетки плода и ее анализ позволяет диагностировать генетические аномалии (данная процедура называется амниоцентез)»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«Многоводие означает наличие избыточного количества АЖ или околоплодных вод в амниотическом мешке (или «плодном пузыре»)»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«Обычно его диагноз ставится случайно во время планового УЗИ во время беременности (чаще всего это скрининги 2 или 3 триместров)»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«Маловодие означает, что относительно гестационного возраста (срока беременности) АЖ, окружающая плод (ребенка), находится на низком уровне»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«С помощью УЗИ врачи могут дать надежную оценку объема АЖ, рассчитав индекс амниотической жидкости (используется «четырехквадрантный метод» - матка […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«Так же к маловодию относятся случаи, если максимальный вертикальный карман менее 2 см. Если вертикальный карман больше 8 см, а индекс больше 20 см, […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«Причины многоводия многочисленны и разнообразны, чаще всего ассоциированы с: гестационным сахарным диабетом, водянкой плода, врожденными пороками […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«В большом проценте случаев причину многоплодия выявить не удается и тогда оно называется идиопатическим»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«Ведущей причиной маловодия является разрыв плодных оболочек, но дисфункция почек или окклюзия (закупорка, нарушение оттока) мочевыводящих путей также […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«Маловодие может быть признаком плацентарной дисфункции, очень редко (менее 1% случаев) причина может быть идиопатической (неизвестной)»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«Прогноз при легком идиопатическом многоводии, как правило, благоприятный»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«Изолированное идиопатическое маловодие в III триместре, обычно имеет хороший прогноз»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«Некоторые из рисков, связанных с маловодием, включают инфекционные осложнения (разрыв плодных оболочек), преждевременные роды (разрыв плодных […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
Полный текст клинических рекомендаций (ID 820) — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ).
Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.