О документе
Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.
Про что документ
Клинические рекомендации (2024) по возрастной макулярной дегенерации у взрослых — стадии по AREDS, типы друз и хориоидальной неоваскуляризации, ОКТ, ФАГ и ОКТ-А, поливитамины при промежуточной стадии, анти-VEGF-терапия (ранибизумаб, афлиберцепт, бролуцизумаб, фарицимаб), фотодинамическая терапия, лазерное лечение, наблюдение.
- О чём документ
- ВМД — хроническое поражение пигментного эпителия, мембраны Бруха и хориокапилляров макулы. Стадии по AREDS: отсутствие, ранняя, промежуточная, поздняя (атрофическая или влажная). Ранняя стадия не лечится, при промежуточной показаны поливитамины с лютеином и зеаксантином, при влажной форме — интравитреальные анти-VEGF-препараты (первая линия). Ключевой метод — ОКТ.
- Кого касается
- взрослые. Врачи: Офтальмолог, Ординатор, Терапевт. паспорт КР
- Заболевание и коды
- МКБ-10: H35.3.
- Кто разработал
- Ассоциация врачей-офтальмологов. паспорт КР
- Год утверждения
- 2024; ID в Рубрикаторе 114; пересмотр не позднее 2026. паспорт КР
Как читать эту страницу
Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 — собственное краткое изложение рекомендаций по структуре КР. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.
Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.
| УУР | Что значит |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы |
| B | Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы |
| C | Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества |
| УДД | Для лечения, профилактики, реабилитации |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с метаанализом |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные |
| 4 | Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль» |
| 5 | Только обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР
Главное для практики
Кодирование по МКБ-10
Оригиналцит. 36| Код | Название по КР |
|---|---|
| H35.3 | — |
Определение
Оригиналцит. 1–5- ВМД — хроническое прогрессирующее многофакторное заболевание с дегенеративным процессом в пигментном эпителии (ПЭ), мембране Бруха и хориокапиллярах центральной зоны глазного дна со вторичным поражением нейроэпителия (НЭ); основная причина потери центрального зрения в старшей возрастной группе КР 1.1.
- Типичные признаки: друзы, изменения в ПЭ, географическая атрофия (ГА), хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) КР 1.1.
- Особые формы влажной ВМД: ретинальная ангиоматозная пролиферация (РАП) и полиповидная хориоидальная васкулопатия (ПХВ) КР 1.1.
- РАП — пролиферативный процесс начинается в ретинальной сосудистой сети с последующим формированием ХНВ и ретино-хориоидального анастомоза; ПХВ — аневризматические расширения на окончаниях аномально ветвящейся сосудистой сети хориоидеи КР 1.1 КР 1.1.
Этиология и патогенез
Оригиналцит. 6–23- Этиология не определена; заболевание, как правило, возникает в 50 лет и старше; обсуждают роль генетической предрасположенности, курения и других факторов риска КР 1.2 КР 1.2 КР 1.2.
- В патогенезе — перекисное окисление липидов, воспаление, нарушение системы комплемента, дефицит защитных механизмов КР 1.2.
- Сетчатка очень чувствительна к окислительным повреждениям; защитную роль играет макулярный пигмент (лютеин и зеаксантин), поглощающий коротковолновую часть синего света; с возрастом его количество уменьшается КР 1.2 КР 1.2 КР 1.2.
- Активация перекисного окисления приводит к накоплению молекулярных цепочек, которые не распознаются ферментами клеток ПЭ, — так образуются друзы; толщина мембраны Бруха растёт, проницаемость и плотность хориокапилляров снижаются, ухудшается снабжение ПЭ кислородом КР 1.2 КР 1.2 КР 1.2.
- При недостаточности защиты растёт продукция факторов роста (рост новых сосудов) и матричных металлопротеиназ (дефекты мембраны Бруха) КР 1.2 КР 1.2.
- Клинически сначала изменения ПЭ и твёрдые друзы, затем мягкие; потеря ПЭ и дегенерация хориокапилляров ведут к ГА КР 1.2 КР 1.2.
- Рост новообразованных сосудов — влажная (экссудативная, неоваскулярная) форма; через дефекты мембраны Бруха ХНВ распространяется под ПЭ и НЭ; активность проявляется кровоизлияниями, интраретинальной, субретинальной жидкостью и жидкостью под ПЭ; исход — субретинальный фиброзный рубец с большой утратой центрального зрения КР 1.2 КР 1.2 КР 1.2 КР 1.2.
Эпидемиология и факторы риска
Оригиналцит. 24–35- В развитых странах ВМД — ведущая причина инвалидности по зрению в старшей возрастной группе; по метаанализу 39 популяционных исследований (129 664 человека) в 2020 году в мире 196 млн больных, к 2040 году ожидается 288 млн КР 1.3 КР 1.3.
- Частота выявления растёт с возрастом: по Beaver Dam Eye Study от 4,2 % в 43–54 года до 46,2 % старше 75 лет КР 1.3.
- В РФ масштабных эпидемиологических исследований нет; по форме № 12 за 2018 год зарегистрировано 319 340 больных с H35.3 КР 1.3 КР 1.3.
- Факторы риска: возраст (основной); курение удваивает риск, прекращение курения снижает его (спустя более 20 лет риск сравним с некурящими); европейская этническая принадлежность; генетика; артериальная гипертензия и нарушения липидного обмена; низкая концентрация антиоксидантов в сыворотке КР 1.3 КР 1.3 КР 1.3 КР 1.3 КР 1.3 КР 1.3 КР 1.3.
Кодирование по МКБ-10
Оригиналцит. 36- H35.3 — дегенерация макулы и заднего полюса КР 1.4.
Классификация
Оригиналцит. 37–42- Широкая клиническая практика: сухая (неэкссудативная, в поздней стадии атрофическая) и влажная (неоваскулярная, экссудативная) формы КР 1.5.
- Классификация AREDS (клинические исследования и практика) КР 1.5:
| Стадия | Критерии |
|---|---|
| Отсутствие ВМД (категория 1) | нет изменений или небольшое число мелких друз (< 63 мкм) КР 1.5 |
| Ранняя (категория 2, ранняя сухая) | множественные мелкие друзы, небольшое число друз среднего размера (63–124 мкм) или начальные изменения ПЭ КР 1.5 |
| Промежуточная (категория 3, промежуточная сухая) | множество друз среднего размера, хотя бы одна большая друза (≥ 125 мкм) или ГА, не затрагивающая центральную ямку КР 1.5 |
| Поздняя (категория 4) | ГА, затрагивающая центральную зону (атрофическая, сухая форма); или ХНВ с отслойкой НЭ и/или ПЭ, отёком НЭ, геморрагиями, твёрдыми экссудатами (влажная форма); или рубцово-атрофические изменения (исход влажной формы) КР 1.5 |
Клиническая картина и визуализация
Оригиналцит. 43–103Друзы
- Типичное проявление ВМД на глазном дне — друзы; выделяют твёрдые, мягкие и ретикулярные (псевдодрузы) КР 1.6 КР 1.6.
- Твёрдые кутикулярные друзы — ранняя стадия, отложение друзеноидного материала под ПЭ: мелкие чёткие жёлтые очажки в макуле; на ОКТ — локальные элевации линии ПЭ диаметром основания обычно не более 50 мкм; на ФАГ — точечная ранняя гиперфлюоресценция без просачивания. Риск прогрессирования до поздней стадии за 5 лет не более 1,3 % КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6.
- Мягкие друзы — большой объём друзеноидного материала под ПЭ; одна крупная друза (более 125 мкм) определяет переход в промежуточную стадию; нечёткие крупные жёлтые очажки; на ОКТ — локальные аваскулярные друзеноидные отслойки ПЭ; на ФАГ — поздняя неяркая гиперфлюоресценция без пропотевания или гипофлюоресценция КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6.
- Риск прогрессирования до поздней стадии при промежуточной ВМД: 18 % при односторонней, 27 % при двусторонней КР 1.6.
- Ретикулярные друзы — отложение материала над ПЭ; почти незаметны при биомикроскопии и на ФАГ; на ОКТ — конические выпячивания в сторону НЭ; лучше всего видны на аутофлюоресценции (гипоаутофлюоресцентные очажки) и в инфракрасном режиме; риск прогрессирования до поздней стадии повышен КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6.
- Сливные друзы — признак прогрессирования, образуют большую по площади аваскулярную отслойку ПЭ (серозную или друзеноидную по рефлективности содержимого) КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6.
- Динамика: твёрдые друзы укрупняются в мягкие, мягкие — в сливные; в друзах возможны кальцификаты (блестящие кристаллы); спонтанный регресс друз может ассоциироваться с прогрессированием до поздней стадии КР 1.6.
- Перераспределение пигмента — тоже проявление ВМД; гиперпигментация (миграция клеток ПЭ) предрасполагает к ХНВ КР 1.6 КР 1.6.
Географическая атрофия
- Развивается при прогрессировании сухой формы; страдают ПЭ, хориокапилляры и наружные слои сетчатки КР 1.6 КР 1.6.
- Биомикроскопия: чётко очерченные зоны депигментации с хорошо видимыми крупными хориоидальными сосудами. ОКТ: истончение НЭ, истончение и дезорганизация линии ПЭ, симптом повышенного проникновения луча в подлежащие ткани, возможна тубуляция фоторецепторов. ФАГ: гиперфлюоресценция по типу «окончатого дефекта» с чёткими границами КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6.
- Ассоциируется со значительным необратимым снижением центрального зрения КР 1.6.
Влажная форма и ХНВ
- Влажная форма — ХНВ через дефекты мембраны Бруха под ПЭ или НЭ КР 1.6.
- Признаки активности ХНВ определяют решение о начале или возобновлении интравитреальной терапии, фотодинамической терапии (при особых формах), лазерного лечения (экстрафовеальная ХНВ при невозможности анти-VEGF) КР 1.6.
- Признаки активности: снижение остроты зрения вследствие ХНВ и/или ухудшение анатомических параметров — макулярные геморрагии (в том числе геморрагические отслойки ПЭ или НЭ), появление или увеличение интраретинальной жидкости (отёк НЭ), субретинальной жидкости (отслойка НЭ), жидкости под ПЭ, экстравазальный выход красителя на ФАГ КР 1.6.
- Самый информативный метод выявления патологической жидкости при активной ХНВ — ОКТ; наличие и рост площади ХНВ могут долго не сопровождаться экссудативной активностью КР 1.6 КР 1.6.
- ХНВ 1 типа — под ПЭ (скрытая по ФАГ): диспигментация, различная степень утолщения сетчатки; на ОКТ — неоваскулярная отслойка ПЭ; на ФАГ — крапчатая гиперфлюоресценция без видимого источника, при активности нарастает; сосуды хорошо видны на ОКТ-А (кроме случаев под высокой серозной неоваскулярной отслойкой) КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6.
- Неоваскулярная отслойка ПЭ бывает фиброваскулярной (заполнена материалом ХНВ) или серозной (транссудация из новообразованных сосудов) КР 1.6.
- ХНВ 2 типа — над ПЭ (классическая по ФАГ): проминирующий сероватый фокус под НЭ; на ОКТ — веретенообразное утолщение над линией ПЭ; на ФАГ — чёткий рисунок сосудов и яркая гомогенная гиперфлюоресценция, при активности пропотевание нарастает; на ОКТ-А чёткий рисунок над ПЭ КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6.
- Смешанная ХНВ: преимущественно классическая (классический компонент не менее 50 % очага) и минимально классическая (менее 50 %) КР 1.6.
- ХНВ 3 типа — РАП: начальная форма не видна при биомикроскопии; тревожное сочетание — ретикулярные друзы, друзеноидная отслойка ПЭ и гиперрефлективный фокус на её вершине (ОКТ); дальше кровоизлияния, отёк НЭ, твёрдые экссудаты, картина, схожая с ХНВ 1 типа; информативны ОКТ-А и ФАГ КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6.
- ПХВ клинически сходна с ХНВ 1 типа, но течёт тяжелее: субретинальные кровоизлияния, диффузное повреждение ПЭ, утолщение хориоидеи; на ОКТ и ОКТ-А — протрузии ПЭ с полипами, симптом «двойного слоя», утолщение хориоидеи КР 1.6 КР 1.6.
- Рубцово-атрофический фокус — конечная стадия ХНВ: округлый серо-белый очаг, часто с пигментом; необратимая потеря центрального зрения, лечение бесперспективно КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6.
Диагностика
Оригиналцит. 104–138Критерии диагноза
- Диагноз ставят по стадиям AREDS: отсутствие, ранняя, промежуточная, атрофическая форма (поздняя), влажная форма (поздняя: ХНВ с интра- и/или субретинальной жидкостью, неоваскулярной отслойкой ПЭ, геморрагией, липидными экссудатами; рубцово-атрофические изменения — исход) КР 2.
Жалобы и анамнез
- Жалобы собирают у всех пациентов (УУР C, УДД 5) КР 2.1: - ранняя стадия — жалоб нет КР 2.1; - промежуточная — жалоб нет либо небольшое снижение зрения, метаморфопсии, выпадение букв при чтении КР 2.1; - влажная форма — выраженное снижение остроты зрения, метаморфопсии, трудности при чтении КР 2.1; - атрофическая форма — значительное снижение остроты зрения, невозможность чтения КР 2.1.
- Анамнез у всех пациентов (УУР C, УДД 5): ВМД у близких родственников, курение, сопутствующие глазные и системные болезни — для оценки факторов риска прогрессирования и риска осложнений интравитреального введения КР 2.1 КР 2.1.
- Физикальное обследование для диагностики и наблюдения не рекомендуется (УУР C, УДД 5) КР 2.2.
- Перед интравитреальным введением — консультации профильных специалистов при сопутствующих системных заболеваниях и факторах риска системных осложнений (УУР C, УДД 5); профиль зависит от заболевания КР 2.2 КР 2.2.
Лабораторные исследования
- Диагностических лабораторных критериев ВМД нет КР 2.3.
- При подготовке к интравитреальному введению или госпитализации — общий анализ крови; биохимия (общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, общий и связанный билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, холестерин, ЛПНП, триглицериды); коагулограмма; общий анализ мочи; антитела к Treponema pallidum, HBsAg, антитела к вирусу гепатита C, РНК ВИЧ методом ПЦР (УУР C, УДД 5). Обследование на ВИЧ — на основании добровольного согласия (СП 3.1.5.2826-10); выбор исследований зависит от сопутствующих болезней и факторов риска системных осложнений КР 2.3 КР 2.3 КР 2.3.
Инструментальные исследования
- Всем пациентам при диагностике, наблюдении и контроле лечения (УУР C, УДД 5): визометрия; рефрактометрия (максимально корригированная острота зрения); офтальмотонометрия; биомикроскопия глаза; биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза (антихолинергики и симпатомиметики, кроме противоглаукомных препаратов) КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4.
- Фундус-камера в мидриазе (при наличии возможности; УУР C, УДД 4); необходимость и частоту определяет врач КР 2.4 КР 2.4.
- Аутофлюоресценция глазного дна при подозрении на поражение ПЭ (УУР C, УДД 3) КР 2.4.
- ОКТ — при наличии технических возможностей, при диагностике, наблюдении и контроле лечения для выявления изменений глазного дна и признаков активности ХНВ (УУР A, УДД 1); ключевой метод при определении показаний к интравитреальной терапии КР 2.4 КР 2.4.
- ФАГ в мидриазе — в диагностически сложных случаях: дифференциальный диагноз, уточнение влажной формы, дополнительные критерии активности ХНВ (УУР A, УДД 2); частоту определяет врач КР 2.4 КР 2.4.
- ОКТ-А — при влажной форме и в сложных случаях, морфометрия ХНВ и сосудистых мальформаций (УУР C, УДД 5) КР 2.4 КР 2.4.
- УЗИ глазного яблока — при недостаточной прозрачности сред (УУР C, УДД 5) КР 2.4.
- Компьютерная периметрия — при необходимости углублённого анализа функциональных нарушений (УУР C, УДД 5); для скрининга и самоконтроля дефектов поля зрения — скотометрия (тест Амслера — Маринчева) КР 2.4 КР 2.4.
- Электроретинография — при необходимости углублённого анализа функциональных нарушений (УУР C, УДД 5) КР 2.4.
- Флюорография или рентгенография лёгких и ЭКГ — при подготовке к интравитреальному введению или госпитализации, с кратностью по нормативным документам (УУР C, УДД 5) КР 2.5 КР 2.5.
Лечение
Оригиналцит. 139–197Консервативное лечение
- Ранняя стадия: специальное лечение не рекомендуется (УУР C, УДД 5); нужно устранять факторы риска — отказ от курения, пища, богатая лютеином, зеаксантином и полиненасыщенными жирными кислотами (специальной диеты не требуется), двигательная активность, солнцезащитные очки, коррекция гипертонической болезни, гиперхолестеринемии, атеросклероза, сахарного диабета; при факторах риска возможны поливитамины с составом, оптимизированным для заболеваний сетчатки КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- Промежуточная стадия, а также поздняя стадия на парном глазу: поливитамины с другими средствами, оптимизированными для заболеваний сетчатки (включая лютеин и зеаксантин), периодическими курсами по инструкции (УУР A, УДД 2); цель — снизить риск прогрессирования до поздней стадии и стабилизировать зрительные функции. По AREDS комплекс антиоксидантного действия при высоком риске прогрессирования снижал частоту прогрессирования на 25 % и значимого снижения остроты зрения на 19 % КР 3.1 КР 3.1.
- Атрофическая форма: поливитамины с лютеином и зеаксантином и/или физиотерапия периодическими курсами для поддержания остаточных функций (УУР C, УДД 5); эффективного лечения атрофической формы нет, предложенные способы замедляют прогрессирование КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- Специальная лечебная диета не рекомендуется (УУР B, УДД 3), но в рацион включают продукты с лютеином, зеаксантином и полиненасыщенными жирными кислотами КР 3.4 КР 3.4.
Лазерное и фотодинамическое лечение
- Фокальная лазеркоагуляция в мидриазе под местной анестезией — при влажной ВМД с экстрафовеальной ХНВ, если нельзя провести анти-VEGF (УУР B, УДД 2); перед процедурой точное определение размера и локализации ХНВ (ФАГ, ОКТ, возможно ОКТ-А); высокий риск рецидива ХНВ; эффективность ниже анти-VEGF; нужно регулярное наблюдение после вмешательства КР 3.2 КР 3.2 КР 3.2.
- Фотодинамическая терапия — при формах, резистентных к анти-VEGF, в том числе ПХВ (УУР C, УДД 5); возможна как альтернатива или в сочетании с интравитреальным введением КР 3.2 КР 3.2.
- Лазерстимуляция сетчатки наносекундным лазером — при промежуточной стадии и высоком прогнозируемом риске прогрессирования (УУР C, УДД 4): транспупиллярная лазерная аппликация на периферии макулы, 532 нм, импульс 3 нс, пятно 400 мкм; стимулирует регенерацию клеток ПЭ без термического повреждения КР 3.2 КР 3.2 КР 3.2 КР 3.2.
Интравитреальная анти-VEGF-терапия
- Влажная форма ВМД: интравитреальное введение ранибизумаба, афлиберцепта, бролуцизумаба или фарицимаба (УУР B, УДД 2) в операционной, под местной анестезией, после обработки кожи век, периорбитальной области и глазной поверхности антисептиком; режим — по инструкции препарата; цель — подавить активность ХНВ, стабилизировать или повысить корригированную остроту зрения. Это терапия первой линии влажной формы КР 3.3 КР 3.3.
- Режимы и дозы (Приложение А3, табл. 4) КР 3.3:
| Препарат | Доза | Режим |
|---|---|---|
| Ранибизумаб | 0,5 мг (0,05 мл) | 3 и более ежемесячных введения до максимальной стабильной остроты зрения и/или исчезновения признаков активности (нет улучшения остроты зрения и/или анатомии в течение 1 месяца после последней ежемесячной инъекции); далее режим устанавливает врач; интервал между введениями в один глаз не менее 4 недель КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3 |
| Афлиберцепт | 2 мг (0,05 мл) | 3 ежемесячных введения, затем через 2 месяца; далее 2-месячные интервалы или «лечить и увеличивать интервал» с добавлением по 2 или 4 недели; при ухудшении сокращать до минимума 2 месяца; через 12 месяцев режим устанавливает врач КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3 |
| Бролуцизумаб | 6 мг (0,05 мл) | 3 ежемесячные дозы; оценка активности через 16 недель; без активности — каждые 12 недель, при активности — каждые 8 недель; затем индивидуально КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3 |
| Фарицимаб | 6 мг (0,05 мл) | 4 загрузочные дозы каждые 4 недели; оценка ответа на 20-й неделе (повторно на 24-й); без прогрессирования — каждые 16 недель, при прогрессировании — каждые 8 или 12 недель; ежемесячные осмотры не предусмотрены КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3 |
| Проурокиназа | 500 МЕ (лиофилизат 5 тыс. МЕ) | интравитреально однократно КР 3.3 |
- Афлиберцепт: интервалы могут быть увеличены до 16 недель при сохранении достигнутой остроты зрения КР 3.3.
- Механизм: ранибизумаб — фрагмент гуманизированного антитела к VEGF-A (связывает VEGF110, VEGF121, VEGF165); афлиберцепт — растворимый рецептор-ловушка, связывает VEGF-A и плацентарный фактор роста; бролуцизумаб — одноцепочечный фрагмент антитела 26 кДа, связывает изоформы VEGF-A; фарицимаб — биспецифическое антитело IgG1, нейтрализует Ang-2 и VEGF-A КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3.
- Перспективы зависят от своевременного начала и соблюдения режима на основе регулярного динамического наблюдения; сохранение остроты зрения даже без улучшения — положительный результат; точки контроля определяет врач; решение о показаниях и режиме принимает врач по клинической картине КР 3.3 КР 3.3 КР 3.3.
- Риски: инфекционный эндофтальмит, неинфекционное внутриглазное воспаление, ятрогенная катаракта, гемофтальм, отслойка сетчатки КР 3.3.
- Противопоказания к ранибизумабу, афлиберцепту, бролуцизумабу, фарицимабу: повышенная чувствительность к компонентам; активные или предполагаемые инфекции глаза или периокулярной области; активное интраокулярное воспаление; беременность и грудное вскармливание КР 3.3.
- Проурокиназа интравитреально — при влажной ВМД с массивным субретинальным кровоизлиянием в макуле для ускорения резорбции (УУР C, УДД 5) КР 3.3. Противопоказания: гиперчувствительность; высокий риск кровотечения, в том числе болезни крови; активные или предполагаемые инфекции глаза и периокулярной области; активное интраокулярное воспаление; беременность и кормление грудью; хроническая почечная недостаточность (креатинин более 0,02 г/л, мочевина более 0,5 г/л); тяжёлая гепатоцеллюлярная недостаточность (альбумин менее 30 г/л) КР 3.3.
- До и после любого интравитреального введения — инстилляции противомикробных средств (антисептики, дезинфицирующие) для профилактики инфекционных осложнений (УУР C, УДД 5); длительность определяет врач по риску инфекции и состоянию глазной поверхности КР 3.3 КР 3.3.
Медицинская реабилитация
Оригиналцит. 198, 215- Пациентам со слабовидением — подбор очковой коррекции (очки, в том числе с дополнительным увеличением и встроенными монокулярами, специальные средства получения информации для инвалидов по зрению) для повышения качества жизни и социальной адаптации (УУР C, УДД 5) КР 4.
- При значительном необратимом снижении зрения вследствие поздней стадии существуют средства оптической коррекции слабовидения КР, прил. В.
Профилактика и диспансерное наблюдение
Оригиналцит. 199–201, 212- Устранение факторов риска: отказ от курения, пища с лютеином, зеаксантином и полиненасыщенными жирными кислотами (специальной диеты не требуется), двигательная активность, солнцезащитные очки (УУР C, УДД 5) КР 5.
- Офтальмолог раз в год — людям старшей возрастной группы без признаков ВМД или с ранней стадией (УУР C, УДД 3) КР 5.
- Пациенты с промежуточной или поздней стадией или факторами риска прогрессирования — частота визитов индивидуально по тактике и клинике (УУР C, УДД 5) КР 5.
- Для самоконтроля при промежуточной стадии или поздней стадии на парном глазу — тест Амслера — Маринчева (выпадения фрагментов поля зрения и искривление линий решётки при фиксации центральной метки) КР, прил. В.
Организация помощи
Оригиналцит. 202–208- Первичная специализированная помощь — врач-офтальмолог в поликлинике; лечение (лазер, интравитреальное введение, консервативное или физиотерапевтическое лечение) — амбулаторно, в дневном или круглосуточном стационаре КР 6 КР 6.
- Плановая госпитализация — интравитреальное введение и/или лазерное, медикаментозное, физиотерапевтическое лечение, если нельзя амбулаторно КР 6.
- Неотложная госпитализация — эндофтальмит как осложнение интравитреального введения КР 6.
- Выписка: завершение лечения или этапа без осложнений, требующих стационарной коррекции; отказ пациента; перевод в другую медицинскую организацию КР 6 КР 6 КР 6.
Прогноз и факторы, влияющие на исход
Оригиналцит. 209–211, 213, 214- Риск прогрессирования до поздней стадии выше у курящих КР 7.
- Успех анти-VEGF-терапии зависит от своевременного начала и соблюдения режима КР 7.
- Наиболее значимые проявления поздней стадии: субретинальный фиброз, массивные кровоизлияния, макулярная атрофия с захватом фовеа КР 7.
- Хроническое течение требует регулярных осмотров и при влажной форме повторных интравитреальных введений; риск осложнений минимален, но существует КР, прил. В КР, прил. В.
Критерии качества
Оригиналцит. 105, 119, 122, 123, 156- Первичная помощь: первичный приём офтальмолога, визометрия, биомикроскопия глаза, биомикроскопия глазного дна и/или офтальмоскопия КР 2.1 КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4.
- Специализированная помощь: те же исследования и интравитреальное введение анти-VEGF-препаратов при влажной форме КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4 КР 3.3.
Критерии оценки качества
Оригиналцит. 216–219КР содержат 4 критериев «да/нет» (формулировки сокращены). КР, критерии качества
Критерии качества медицинской помощи
- Выполнена визометрия КР, критерии качества
- Выполнена биомикроскопия глаза КР, критерии качества
- Выполнена биомикроскопия глазного дна и/или офтальмоскопия КР, критерии качества
- Проведено интравитреальное введение лекарственных препаратов (лекарственных средств, препятствующих новообразованию сосудов и/или ферментных препаратов) и/или фокальная л […] КР, критерии качества
Опорные цитаты и первоисточник
Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.
Разработчики и первоисточник
- Документ
- Клинические рекомендации «Макулярная дегенерация возрастная». МКБ-10: H35.3. Год утверждения: 2024. Возрастная категория: взрослые. Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России.
- Разработчики
- Ассоциация врачей-офтальмологов
- ID и срок пересмотра
- ID в Рубрикаторе: 114. Пересмотр не позднее 2026 года (по титульному листу); актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.
- Рабочая группа
- Состав — приложение А1 КР.
- Где полный текст
- Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 114). Там же актуальная редакция и статус документа.
Раздел 1. Краткая информация о заболевании
Клинические рекомендации «Макулярная дегенерация возрастная» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – это хроническое прогрессирующее многофакторное заболевание, характеризующееся дегенеративным процессом в […]»
Раздел 1.1
В разборе:Определение
«К типичным признакам ВМД относят: друзы; изменения в ПЭ сетчатки; географическую атрофию (ГА); хориоидальную неоваскуляризацию (ХНВ)»
Раздел 1.1
В разборе:Определение
«Особыми формами влажной ВМД считают: ретинальную ангиоматозную пролиферацию (РАП); полиповидную хориоидальную васкулопатию (ПХВ)»
Раздел 1.1
В разборе:Определение
«РАП – это особая форма влажной формы ВМД, характеризующаяся началом пролиферативного процесса в ретинальной сосудистой сети с последующим […]»
Раздел 1.1
В разборе:Определение
«ПХВ – это особая форма влажной формы ВМД, характеризующаяся развитием аневризмальных расширений на окончаниях аномально ветвящейся сосудистой сети хориоидеи»
Раздел 1.1
В разборе:Определение
«Как правило, заболевание возникает в возрасте 50 лет и старше»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и патогенез
«Обсуждается роль генетической предрасположенности, влияние курения и иных факторов риска»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и патогенез
«В патогенезе играют роль реакции перекисного окисления липидов, воспаление, нарушение системы комплемента, дефицит защитных механизмов и иные факторы»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и патогенез
«Сетчатка характеризуется высокой потребностью в кислороде, поэтому она очень чувствительна к повреждениям, связанным с процессами окисления, при […]»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и патогенез
«Защитную роль при этом играет «жёлтый» макулярный пигмент (оксикаротиноиды лютеин и зеаксантин), который абсорбирует коротковолновую часть синего […]»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и патогенез
«Активация перекисного окисления липидов приводит к образованию больших молекулярных цепочек, которые не распознаются ферментами клеток ПЭ, не […]»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и патогенез
«Кроме того, с возрастом увеличивается толщина мембраны Бруха, снижается её проницаемость, плотность хориокапиллярной сети уменьшается»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и патогенез
«При недостаточности защитных механизмов такие изменения приводят к увеличению продукции факторов роста и матричных металлопротеиназ»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и патогенез
«Факторы роста способствуют росту новообразованных сосудов, а металлопротеиназы вызывают появление дефектов в мембране Бруха»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и патогенез
«Клинически ВМД, как правило, начинается с изменений в ПЭ и появления твёрдых друз, затем формируются мягкие друзы»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и патогенез
«Прогрессирующая потеря ПЭ в сочетании с дегенеративными изменениями в хориокапиллярах приводят к дегенеративным изменениям в НЭ и развитию ГА»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и патогенез
«Рост новообразованных сосудов в слое хориокапилляров ассоциируется с развитием влажной формы ВМД, также называемой экссудативной или неоваскулярной»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и патогенез
«При появлении дефектов в мембране Бруха ХНВ распространяется под ПЭ и НЭ»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и патогенез
«Активность новообразованных сосудов может проявляться кровоизлияниями, наличием интраретинальной жидкости, субретинальной жидкости, жидкости под ПЭ»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и патогенез
«Конечный этап развития процесса – формирование субретинального фиброзного рубца в центральном отделе глазного дна – сопряжен со значительной утратой центрального зрения»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и патогенез
«В экономически развитых странах ВМД является лидирующей причиной инвалидности по зрению среди населения старшей возрастной группы»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология и факторы риска
«По результатам мета-анализа 39 популяционных исследований, охвативших 129 664 человека пяти этнических групп, в 2020 году в мире расчетное число […]»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология и факторы риска
«По данным исследования Beaver Dam Eye Study, частота выявления ВМД увеличивалась от 4,2% для людей в возрасте 43-54 лет до 46,2% среди людей старше 75 лет»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология и факторы риска
«В Российской Федерации масштабных эпидемиологических исследований ВМД не проводилось»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология и факторы риска
«По данным федерального статистического наблюдения (форма №12) «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе […]»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология и факторы риска
«Основным фактором риска развития ВМД является возраст; 2»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология и факторы риска
«Прекращение курения приводит к снижению риска ВМД (риск развития ВМД у тех, кто не курит более 20 лет, сравним с риском у некурящих)»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология и факторы риска
«ВМД поражает европейцев чаще, чем представителей других этнических групп; 4»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология и факторы риска
«Артериальная гипертензия и нарушения липидного обмена»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология и факторы риска
«Низкая концентрация антиоксидантов в сыворотке крови»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология и факторы риска
«по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Н 35.3 — Дегенерация макулы и заднего полюса»
Раздел 1.4
«Классификация, принятая в широкой клинической практике, выделяет: сухую (неэкссудативную; в поздней стадии - атрофическую) форму ВМД, влажную […]»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация
«Классификация по Age-Related Eye Disease Study (AREDS), принятая в клинических исследованиях и также используемая в клинической практике, выделяет стадии: 1»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация
«Отсутствие ВМД (категория 1 AREDS) – это отсутствие изменений или небольшое количество мелких друз (диаметр <63 микрон)»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация
«Раннюю стадию ВМД (категория 2 AREDS, ранняя сухая форма ВМД) – это множественные мелкие друзы, небольшое число друз среднего размера (диаметр от 63 […]»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация
«Промежуточную стадию ВМД (категория 3 AREDS, промежуточная сухая форма ВМД) — это множество друз среднего размера, по крайней мере, одна большая […]»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация
«Позднюю стадию ВМД (категория 4 AREDS) – характеризуется одним или несколькими из следующих признаков (при отсутствии других причин): наличием ГА, […]»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация
«Типичным проявлением ВМД на глазном дне являются друзы»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Среди друз выделяют твердые и мягкие, а также ретикулярные (псевдодрузы)»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Твердые кутикулярные друзы являются проявлением ранней стадии ВМД и ассоциируются с отложением друзеноидного материала под ПЭ»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«При биомикроскопии глазного дна заметны как мелкие, четко очерченные очажки желтоватого цвета в макуле»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«На сканах ОКТ проявляются локальными элевациями линии ПЭ с содержимым средней рефлективности, диаметр основания элевации обычно не превышает 50 мкм»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«При ФАГ локализации друз соответствует точечная ранняя гиперфлюоресценция без просачивания красителя»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Твердые кутикулярные друзы считают относительно благоприятным проявлением заболевания, риск прогрессирования до поздней стадии ВМД в течение 5 лет не превышает 1,3%»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Мягкие друзы формируются в результате отложения большого объема друзеноидного материала под ПЭ»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Наличие хотя бы одной крупной друзы (более 125 мкм) определяет переход заболевания в промежуточную стадию»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«При биомикроскопии глазного дна друзы видны в виде крупных желтоватых очажков в макуле с нечеткими границами»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«На сканах ОКТ определяются локальными отслойками ПЭ (аваскулярные, друзеноидные отслойки) с содержимым средней рефлективности»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«При ФАГ характеризуются поздней неяркой гиперфлюоресценцией без пропотевания красителя, либо могут быть гипофлюоресцентны»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Риск прогрессирования заболевания до поздней стадии при наличии односторонней промежуточной ВМД составляет 18%, двусторонней – 27%»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Ретикулярные друзы (ретикулярные псевдодрузы) являются особым фенотипом и ассоциируются с отложением друзеноидного материала над ПЭ»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Данный тип друз практически незаметен при биомикроскопии глазного дна»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«На сканах ОКТ проявляются наличием патологического материала средней рефлективности над ПЭ в виде конических выпячиваний в сторону НЭ»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Ретикулярные друзы практически не видны на ФАГ»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Наиболее информативным методом их диагностики являются снимки глазного дна на аутофлюоресценцию (проявляются в виде гипоаутофлюоресцентных очажков) и […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Ретикулярные друзы ассоциируются с повышенным риском прогрессирования до поздней стадии ВМД»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Сливные друзы являются признаком прогрессирования заболевания»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Образуют бóльшую по площади аваскулярную отслойку ПЭ»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Аваскулярная отслойка ПЭ бывает серозная и друзеноидная в зависимости от рефлективности содержимого под отслоенным ПЭ»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«В динамике друзы могут подвергаться следующим изменениям: твердые друзы могут увеличиваться в размерах и превращаться в мягкие; мягкие друзы также […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Перераспределение пигмента в макуле также является проявлением ВМД»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Появление участков гиперпигментации связано с миграцией клеток ПЭ и считается одним из факторов, предрасполагающих к появлению ХНВ»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«ГА развивается в результате прогрессирования сухой формы ВМД»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«При ГА страдает в первую очередь ПЭ, кроме того, развивается дегенерация хориокапилляров и наружных слоев сетчатки»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«При биомикроскопии глазного дна очаги ГА выявляются в виде четко очерченных зон депигментации с хорошо различимыми крупными хориоидальными сосудами»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«На сканах ОКТ выявляется истончение НЭ, истончение и дезорганизация линии ПЭ, симптом повышенного проникновения сканирующего луча в подлежащие ткани, […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«При ФАГ зоны атрофии определяются как участки гиперфлюоресценции по типу «окончатого дефекта» с четкими границами»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«ГА ассоциируется со значительным необратимым снижением центрального зрения»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Влажная форма ВМД характеризуется развитием ХНВ – распространением новообразованных сосудов через дефекты мембраны Бруха под ПЭ или под НЭ»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Выявление признаков активности ХНВ является принципиальным при принятии решения о начале/возобновлении лечения пациента с влажной ВМД […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Признаками активности могут быть снижение остроты зрения вследствие данного состояния и/или ухудшение анатомических параметров: появление макулярных […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Наиболее информативным методом выявления изменений сетчатки, характерных для активной ХНВ (патологические жидкости), является ОКТ»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Наличие и увеличение площади ХНВ может длительное время не сопровождаться экссудативной активностью»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«На основании локализации ХНВ подразделяют на следующие типы: ХНВ 1 типа – локализуется под ПЭ (соответствует скрытой ХНВ в классификации, основанной на данных ФАГ)»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«ХНВ 2 типа – локализуется над ПЭ (соответствует классической ХНВ в классификации, основанной на данных ФАГ)»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«ХНВ 1 типа (скрытую ХНВ) подозревают в случае, когда при биомикроскопии глазного дна обнаруживают диспигментацию, степень утолщения сетчатки может […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«На снимках ОКТ выявляют неоваскулярную отслойку ПЭ, возможны признаки активности ХНВ»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«В зависимости от площади, занимаемой ХНВ под отслоенным ПЭ, выделяют фиброваскулярную отслойку ПЭ (отслойка ПЭ заполнена материалом ХНВ) или серозную […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«На ФАГ выявляется крапчатая гиперфлюоресценция без определяемого источника красителя, сосудистая сеть ХНВ четко не просматривается»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«При активной ХНВ степень гиперфлюоресценции возрастает вследствие пропотевания флюоресцеина»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Рисунок новообразованных сосудов хорошо виден на снимках ОКТ-А, за исключением случаев локализации ХНВ под высокой серозной неоваскулярной отслойкой ПЭ»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«ХНВ 2 типа (классическая ХНВ) при биомикроскопии глазного дна проявляется проминирующим сероватым фокусом под НЭ»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«На снимках ОКТ выявляется веретенообразное утолщение над линией ПЭ, возможны признаки активности ХНВ»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«При ФАГ четко виден рисунок новообразованных сосудов, по ходу исследования отмечается яркая гомогенная гиперфлюоресценция»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«В случае активной ХНВ выраженное пропотевание флюоресцеина из новообразованных сосудов усиливается по ходу исследования»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«При ОКТ-А четко виден рисунок новообразованных сосудов над ПЭ»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Смешанную ХНВ подразделяют на преимущественно классическую (когда классическое поражение по площади составляет не менее 50% всего очага) и минимально […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«К ХНВ 3 типа относят РАП, которая характеризуется началом пролиферативного процесса в ретинальной сосудистой сети с последующим формированием ХНВ и […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Начальная РАП не видна при биомикроскопии глазного дна»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Особую настороженность должно вызывать сочетание ретикулярных друз с друзеноидной отслойкой ПЭ и гиперрефлективным фокусом на ее вершине (по данным ОКТ)»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Прогрессирование пролиферации ретинальных сосудов сопровождается появлением кровоизлияний, отека НЭ, твердых экссудатов»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«При прогрессировании РАП приобретает клинические признаки, схожие с ХНВ 1 типа»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Информативными методами диагностики являются ОКТ-А и ФАГ»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«ПХВ клинически сходно с ХНВ 1 типа, отличается более тяжелым течением, склонностью к субретинальным кровоизлияниям, диффузным повреждением ПЭ, утолщением хориоидеи»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Информативным методом визуализации аномальных сосудов хориоидеи являются ОКТ и ОКТ- А, при которых определяются типичные признаки ПХВ: протрузии ПЭ с […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Рубцово-атрофический фокус формируется на конечной стадии развития ХНВ»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Офтальмоскопически определяется округлый очаг серо-белого цвета, часто с отложением пигмента»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
«Данная клиническая картина ассоциируется с необратимой потерей центрального зрения, бесперспективностью лечения»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина и визуализация
Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации «Макулярная дегенерация возрастная» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики Критерии постановки диагноза ВМД * Стадия ВМД Критерии Отсутствие ВМД […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется собирать жалобы у всех пациентов с целью выявления симптомов, которые могут повлиять на выбор тактики ведения»
Раздел 2.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:ДиагностикаКритерии качества
«При промежуточной стадии ВМД жалобы отсутствуют либо возможны жалобы на некоторое снижение зрения, искривление прямых линий (метаморфопсии), выпадение букв при чтении»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«При влажной форме ВМД характерны жалобы на выраженное снижение остроты зрения, искривление линий (метаморфопсии), трудности при чтении»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«При атрофической форме ВМД пациенты предъявляют жалобы на значительное снижение остроты зрения, невозможность чтения»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется собирать анамнез у всех пациентов с целью выявления фактов, которые могут повлиять на выбор тактики ведения»
Раздел 2.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«следует выяснить наличие случаев ВМД среди близких родственников, факта курения, наличие сопутствующих глазных и системных заболеваний с целью […]»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Не рекомендуется физикальное обследование пациентов с целью диагностики и динамического наблюдения ВМД»
Раздел 2.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется направлять к профильным специалистам за консультацией пациентов с сопутствующими системными заболеваниями и факторами риска системных […]»
Раздел 2.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«выбор профиля специалиста определяется в зависимости от наличия у пациента сопутствующего системного заболевания и фактора риска системных осложнений»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Лабораторные диагностические исследования Диагностических критериев ВМД на основании данных клинического лабораторного обследования не существует»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови, исследование […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«обследование проводится на основании добровольного согласия (санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции»)»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Выбор лабораторного исследования определяется в зависимости от наличия у пациента сопутствующего системного заболевания и фактора риска системных осложнений»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется визометрия всем пациентам с ВМД при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью оценки […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:ДиагностикаКритерии качества
«Рекомендуется рефрактометрия (или определение рефракции с помощью набора пробных линз) всем пациентам с ВМД при диагностике заболевания, динамическом […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с ВМД при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется биомикроскопия глаза всем пациентам с ВМД при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью оценки […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:ДиагностикаКритерии качества
«Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:ДиагностикаКритерии качества
«Рекомендуется биомикрофотография глазного дна с помощью фундус-камеры (при наличии технической возможности) в условиях медикаментозного мидриаза (с […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Диагностика
«необходимость и частота биомикрофотографирования глазного дна с помощью фундус-камеры определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется исследование глазного дна на аутофлюоресценцию (при наличии технических возможностей) пациентам с подозрением на поражение ПЭ при […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 3)
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (оно же – оптическая когерентная томография, ОКТ) (при наличии […]»
Раздел 2.4 (УУР A, УДД 1)
В разборе:Диагностика
«при оценке активности ХНВ, определении показаний к лечению интравитреальным введением лекарственного средства, препятствующего новообразованию […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется флюоресцентная ангиография глаза (ФАГ) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и […]»
Раздел 2.4 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Диагностика
«необходимость и частота ФАГ определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора в режиме ангиографии (оно же – оптическая когерентная томография в […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«необходимость и частота ОКТ-А определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется ультразвуковое исследование глазного яблока пациентам с ВМД в случаях недостаточной прозрачности оптических сред с целью оценки […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам с ВМД в случае необходимости углубленного анализа функциональных нарушений при диагностике […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Также, для скринингового обследования и самоконтроля пациентов с целью выявления дефектов поля зрения возможно использование скотометрии (тест Амслера-Маринчева)»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется электроретинография пациентам с ВМД в случае необходимости углубленного анализа функциональных нарушений с целью оценки электрической активности сетчатки»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется флюорография легких (или флюорография легких цифровая) или рентгенография легких (или рентгенография легких цифровая) всем пациентам с […]»
Раздел 2.5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрографических данных) всем пациентам с ВМД на этапе […]»
Раздел 2.5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации «Макулярная дегенерация возрастная» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Не рекомендуется специальное лечение пациентам с ранней стадией ВМД»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«необходимо устранение факторов риска прогрессирования заболевания: отказ от курения, обогащение повседневного пищевого рациона продуктами, богатыми […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«При наличии факторов риска прогрессирования заболевания возможно назначение поливитаминов в комбинации с другими средствами, состав которых […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Рекомендуется назначение поливитаминов с другими средствами, состав которых оптимизирован для заболеваний сетчатки (в том числе содержащих лютеин и […]»
Раздел 3.1 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Лечение
«по данным исследования AREDS, применение витаминно-минерального комплекса антиоксидантного действия у пациентов, имевших высокий риск […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Рекомендуется назначение поливитаминов с другими средствами, состав которых оптимизирован для заболеваний сетчатки (в том числе содержащих лютеин и […]»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«эффективного лечения атрофической формы ВМД в настоящее время не существует»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Предложенные способы лечения направлены на замедление прогрессирования снижения зрения»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Рекомендуется фокальная лазеркоагуляция глазного дна под местной анестезией (с использованием раствора местного анестетика в условиях […]»
Раздел 3.2 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Лечение
«в случае проведения лазеркоагуляции новообразованных сосудов следует учитывать высокий риск рецидива ХНВ»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Перед проведением лазерной коагуляции необходимо точное определение размера и локализации ХНВ на основании результатов комплексного обследования, […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендуется фотодинамическая терапия в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме […]»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«фотодинамическую терапию возможно проводить в качестве альтернативного метода либо в сочетании с интравитреальным введением лекарственного средства, […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендуется лазерстимуляция сетчатки с помощью наносекундного лазера в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических […]»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«лазерстимуляция сетчатки с помощью наносекундного лазера проводится методом транспупиллярной лазерной аппликации на периферии макулы с помощью […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Короткие импульсы наносекундного лазера стимулируют клетки пигментного эпителия сетчатки, запуская процесс их регенерации и восстанавливая нарушенные […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендуется интравитреальное введение (в условиях операционной, под местной анестезией с использованием раствора местного анестетика, после […]»
Раздел 3.3 (УУР B, УДД 2)
В разборе:ЛечениеКритерии качества
«в настоящее время интравитреальное введение лекарственного средства, препятствующего новообразованию сосудов, является терапией первой линии влажной формы ВМД»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Ранибизумаб – это фрагмент гуманизированного антитела к эндотелиальному фактору роста сосудов А (VEGF-A)»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Избирательно связывается с VEGF-А (VEGF110, VEGF121, VEGF165), предотвращая его взаимодействие с рецепторами на поверхности клеток эндотелия, что […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Афлиберцепт – это рекомбинантный гибридный белок, состоящий из фрагментов внеклеточных доменов человеческих рецепторов VEGF, соединенных с […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Согласно результатам клинических исследований, интервалы между инъекциями афлиберцепта могут быть увеличены до 16 недель при поддержании достигнутой остроты зрения»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Бролуцизумаб представляет собой одноцепочечный фрагмент гуманизированного антитела (ScFv, single-chain variable fragment) с молекулярной массой 26 […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Бролуцизумаб с высокой аффинностью связывается с различными изоформами VEGF-A (в частности с VEGF110, VEGF121 и VEGF165), тем самым препятствуя […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Фарицимаб – это гуманизированное биспецифическое антитело, относящееся к классу иммуноглобулинов G1 (IgG1), которое действует посредством […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Он также повышает чувствительность кровеносных сосудов к активности VEGF-A, что приводит к их дальнейшей дестабилизации»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Ang-2 и VEGF-A отличаются синергизмом действия в отношении увеличения проницаемости сосудов и стимуляции неоваскуляризации»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Двойное ингибирование Ang-2 и VEGF-A препаратом фарицимаб снижает проницаемость сосудов и уменьшает воспаление, подавляет патологический ангиогенез и […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Перспективы терапии напрямую зависят от своевременного её начала и соблюдения оптимального режима инъекций на основе регулярного динамического наблюдения»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«При лечении ранибизумабом изначально может потребоваться 3 или более последовательных ежемесячных интравитреальных введения лекарственного препарата […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«После достижения стабилизации периодичность контрольных осмотров и интервал между интравитреальными введениями ранибизумаба устанавливает врач в […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Между введениями препарата в один глаз следует соблюдать интервал не менее 4 недель»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«При лечении афлиберцептом рекомендуется начинать с трех последовательных ежемесячных интравитреальных введений лекарственного препарата, после чего […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«В дальнейшем двухмесячные интервалы между инъекциями могут быть сохранены либо увеличены в режиме «лечить и увеличивать интервал» на основании оценки […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«При использовании режима «лечить и увеличивать интервал» к последующим интервалам между инъекциями добавляют по 2 или 4 недели для поддержания […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«В случае ухудшения остроты зрения и/или анатомических показателей интервалы между инъекциями должны быть подобным же образом сокращены до минимума, равного 2 месяцам»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Через 12 месяцев лечения периодичность контроля состояния и лечения устанавливает врач в зависимости от течения заболевания»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«При лечении бролуцизумабом первые 3 дозы вводят в виде интравитреальных инъекций с интервалом 4 недели (ежемесячно)»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Затем врач может подбирать интервалы между инъекциями в индивидуальном порядке, основываясь на активности заболевания, которая оценивается по остроте […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Через 16 недель (4 месяца) после начала терапии следует провести оценку активности заболевания»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«У пациентов без признаков активности заболевания интравитреальное введение препарата осуществляется каждые 12 недель (3 месяца)»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«У пациентов с признаками активности заболевания введение препарата осуществляется каждые 8 недель (2 месяца)»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Впоследствии врач может корректировать интервалы инъекций индивидуально для каждого пациента, основываясь на активности заболевания»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Лечение фарицимабом начинают с 4 загрузочных доз, вводимых интравитреально каждые 4 недели»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«После загрузочного периода терапии дальнейший режим применения препарата будет основываться на анатомических особенностях и характеристиках […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Оценка ответа на терапию рекомендована на 20 неделе после первой инъекции с возможной повторной оценкой на 24 неделе после первой инъекции, что […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«При отсутствии прогрессирования заболевания рекомендуется проведение интравитреальных инъекций каждые 16 недель, а в случае появления признаков […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Контрольные временные точки для оценки состояния пациента определяются по усмотрению врача на основании имеющихся у пациента жалоб и его общего […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«В каждом клиническом случае окончательное решение о показаниях к лечению лекарственными средствами, препятствующими новообразованию сосудов, выборе […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Предупреждение снижения остроты зрения даже при отсутствии ее улучшения следует считать положительным результатом по сравнению с естественным течением заболевания»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«При интравитреальном введении лекарственного средства, препятствующего новообразованию сосудов, следует учитывать потенциальный риск осложнений, […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Противопоказания к интравитреальному введению ранибизумаба, или афлиберцепта, или бролуцизумаба, или фарицимаба: - повышенная чувствительность к […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Рекомендуется интравитреальное введение (в условиях операционной, под местной анестезией с использованием раствора местного анестетика, после […]»
Раздел 3.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Противопоказания к интравитреальному введению проурокиназы: - индивидуальная гиперчувствительность к компонентам препарата; - состояния с высоким […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Рекомендуется до и после интравитреального введения любого лекарственного средства инстилляции в конъюнктивальную полость глазных капель […]»
Раздел 3.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«продолжительность инстилляций противомикробных средств (антисептиков и дезинфицирующих средств) до и после интравитреального введения любого […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Не рекомендуется специальная лечебная диета пациентам с ВМД»
Раздел 3.4 (УУР B, УДД 3)
В разборе:Лечение
«в повседневный пищевой рацион рекомендуется включать продукты, богатые природными антиоксидантами, в частности, лютеином и зеаксатином, […]»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи
Клинические рекомендации «Макулярная дегенерация возрастная» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Рекомендуется подбор очковой коррекции зрения (очки, в том числе с дополнительным увеличением и встроенными монокулярами, специальные средства для […]»
Раздел 4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Медицинская реабилитация
«Рекомендуется устранение факторов риска заболевания: отказ от курения, обогащение повседневного пищевого рациона продуктами, богатыми природными […]»
Раздел 5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Рекомендуются прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога людей старшей возрастной группы с отсутствием признаков ВМД или при наличии ранней […]»
Раздел 5 (УУР C, УДД 3)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Рекомендуются профилактический прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога пациентов с промежуточной или поздней стадиями ВМД, либо при наличии […]»
Раздел 5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Организация оказания медицинской помощи Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-офтальмологом в поликлиническом […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Проведение лечения (лазерного вмешательства, интравитреального введения лекарственного средства, препятствующего новообразованию сосудов, […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Показание для плановой госпитализации в медицинскую организацию: - необходимость выполнения интравитреального введения лекарственного средства, […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Показание для неотложной госпитализации в медицинскую организацию: - эндофтальмит как осложнение интравитреального введения лекарственного средства, […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Показание к выписке пациента из медицинской организации: 1) завершение лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) Риск прогрессирования заболевания до поздней стадии […]»
Раздел 7
В разборе:Прогноз и факторы, влияющие на исход
«Перспективы лечения интравитреальными введениями лекарственного средства, препятствующего новообразованию сосудов, пациентов с влажной формой ВМД […]»
Раздел 7
В разборе:Прогноз и факторы, влияющие на исход
«Наиболее значимыми проявлениями заболевания на поздней стадии, обусловливающими значительное снижение зрительных функций, являются развитие […]»
Раздел 7
В разборе:Прогноз и факторы, влияющие на исход
Критерии оценки качества
Клинические рекомендации «Макулярная дегенерация возрастная» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Выполнена визометрия»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 1
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнена биомикроскопия глаза»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 2
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнена биомикроскопия глазного дна и/или офтальмоскопия»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 3
В разборе:Критерии оценки качества
«Проведено интравитреальное введение лекарственных препаратов (лекарственных средств, препятствующих новообразованию сосудов и/или ферментных […]»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 4
В разборе:Критерии оценки качества
Приложение В. Информация для пациента
Клинические рекомендации «Макулярная дегенерация возрастная» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«В качестве самоконтроля прогрессирования заболевания пациентам с промежуточной стадией ВМД либо при наличии поздней стадии на парном глазу […]»
Приложение В
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Хроническое течение болезни обусловливает необходимость регулярных обследований врачом-офтальмологом и, в случае влажной формы ВМД, неоднократных […]»
Приложение В
В разборе:Прогноз и факторы, влияющие на исход
«Риск осложнений при интравитреальных введениях лекарственных препаратов минимален, однако существует»
Приложение В
В разборе:Прогноз и факторы, влияющие на исход
«В случае значительного необратимого снижения зрительных функций вследствие поздней стадии ВМД существуют средства оптической коррекции слабовидения, […]»
Приложение В
В разборе:Медицинская реабилитация
Полный текст клинических рекомендаций (ID 114) — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Ассоциация врачей-офтальмологов.
Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.