Клинические рекомендации «Острый парапроктит»

Слой 1

О документе

Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.

Про что документ

Клинические рекомендации (КР) «Острый парапроктит» — общие для взрослых и детей. Они объясняют, как распознать острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки (осмотр и пальцевое исследование прямой кишки, при неясной картине — УЗИ и МРТ), что главное в лечении (вскрыть и дренировать абсцесс в ближайшие часы после диагноза), когда к вскрытию добавляют иссечение крипты с дренирующей лигатурой или радикальную операцию, как вести парапроктит у пациентов с нейтропенией и как организована помощь. Это не приказ: в КР нет обязательных форм и сроков оформления, зато у каждой рекомендации есть уровень убедительности (A–C) и достоверности доказательств (1–5).

О чём документ: Диагностика по клинической картине и пальцевому исследованию; срочное вскрытие и дренирование абсцесса; выбор операции по ходу гнойного хода; антибиотики — по показаниям; перевязки до эпителизации. КР 3.1, КР 3.2, КР 4
Кого касается: Взрослые и дети. Врачи-колопроктологи, хирурги, детские хирурги; студенты, ординаторы. паспорт КР
Заболевание и коды: Острый парапроктит: МКБ-10 K61, K61.0–K61.4. КР 1.4
Кто разработал: Ассоциация колопроктологов России и Российская ассоциация детских хирургов; на титульном листе «Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ». паспорт КР
Год утверждения: 2024; ID 185 в Рубрикаторе; пересмотр не позднее 2026 года, поэтому сверьте, нет ли новой редакции. паспорт КР
Чего в документе нет: Анаэробного парапроктита: это отдельное жизненно опасное заболевание, КР его не рассматривает. Блок-схемы (приложение Б пусто); список литературы не воспроизводится. КР 1.1, паспорт КР

Из чего состоит документ

Часть КР	О чём	Где в разборе
Термины и определения	Свищ заднего прохода, морганиевы крипты, анаэробный парапроктит	слой 2, слой 3
1. Краткая информация (1.1–1.6)	Определение, причины, эпидемиология, МКБ-10, классификация, клиника по формам	слой 2, слой 3
2. Диагностика (2.1–2.5)	Жалобы и анамнез, осмотр и пальцевое исследование, анализы, УЗИ и МРТ, посев	слой 2, слой 3
3. Лечение (3.1–3.5)	Общие принципы, вскрытие и дренирование, лигатура, радикальные операции, нейтропения	слой 2, слой 3
4–7. Перевязки, профилактика, организация, исход	Перевязки до эпителизации, наблюдение, профилактика, где лечить, что ухудшает исход	слой 2, слой 3
Критерии качества	3 критерия для первичной и 5 для специализированной помощи взрослым	слой 2, слой 3
Приложение В	Информация для пациента	слой 2, слой 3
Список литературы, приложения А1–А3	Не воспроизводятся	паспорт КР

Как читать эту страницу

Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 повторяет структуру КР и наших статей: определение, этиология, эпидемиология, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение, наблюдение, организация помощи. Слой 3 — короткие цитаты-опоры с номерами разделов КР: полный текст КР защищён авторским правом разработчиков.

Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 3.2. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал. Лекарственных доз в этих КР нет: антибиотикотерапия назначается без указания схем.

УУР	Что значит
A	Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы
B	Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы
C	Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества

УДД	Для лечения, профилактики, реабилитации
1	Систематический обзор РКИ с метаанализом
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные
4	Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль»
5	Только обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР

Слой 2

Главное для практики

Разбор по структуре КР: определение, этиология, эпидемиология, МКБ-10, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение, перевязки и наблюдение, организация помощи, критерии качества, информация для пациента.

Определение

Оригиналцит. 1, 2, 39

Острый парапроктит (ОП) — острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением гнойно-воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез. КР 1.1

Основная причина — смешанная кишечная микрофлора, чаще представленная аэробными микроорганизмами. КР 1.1
Анаэробный парапроктит — отдельное жизненно опасное заболевание с высокой летальностью; требует совершенно иных подходов, и в этих КР не рассматривается. КР 1.1, КР, термины
Свищ заднего прохода (СЗП) — патологический ход между анальным каналом и окружающими тканями, органами или перианальной кожей; он нередко остаётся после вскрытия ОП. КР, термины, прил. В

Этиология и патогенез

Оригиналцит. 2, 3

Чаще всего встречается криптогенный парапроктит (около 90%); реже — как осложнение ВЗК, опухолей, кист таза, тератом, травм и лучевых поражений. КР 1.2
Предрасполагающие факторы: ослабление иммунитета, нарушения микроциркуляции, желудочно-кишечные расстройства, осложнения геморроя, трещин, криптита. КР 1.2
У детей причиной ОП могут быть первичные иммунодефицитные состояния. КР 1.2
Рассматривается и врождённая теория: дисбаланс андрогенов и эстрогенов или чрезмерная стимуляция андрогенами слизистых желез. КР 1.2
Морганиевы крипты — небольшие углубления над зубчатой линией в верхней трети анального канала; именно из них идёт инфицирование. КР, термины

Эпидемиология

Оригиналцит. 4

1%всех госпитализированных в хирургические стационары (в неотложной проктологии ОП — самое частое заболевание) цит. 4

16,1–20,2на 100 тыс.заболеваемость ОП среди взрослых цит. 4

2–7%хирургических заболеваний детского возраста, требующих стационара, приходится на ОП цит. 4

22–60%доля ОП у детей первых месяцев жизни (преобладает в этом возрасте) цит. 4

Кодирование по МКБ-10

Оригиналцит. 5

Код	Название по КР
K61.0	Анальный [заднепроходный] абсцесс
K61.1	Ректальный абсцесс
K61.2	Аноректальный абсцесс
K61.3	Ишиоректальный абсцесс
K61.4	Интрасфинктерный абсцесс

Блок K61 — абсцесс заднего прохода и прямой кишки. КР 1.4

Классификация

Оригиналцит. 6

КР используют три независимых признака. КР 1.5

Признак	Варианты
Положение относительно анатомических образований	Подкожный, подслизистый, межмышечный, ишиоанальный, тазово-прямокишечный (пельвиоректальный и ретроректальный). КР 1.5
Положение очага по условному циферблату	Задний (4–8 ч), передний (10–2 ч), боковой (8–10 или 2–4 ч), подковообразный (воспаление распространяется более чем на одну зону). КР 1.5
Характер гнойного хода (выявляется во время операции)	Интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный. КР 1.5

Клиническая картина

Оригиналцит. 7, 39

Картина зависит от выраженности, локализации и распространённости воспаления. КР 1.6

Форма	Что характерно
Подкожный	Плотный болезненный инфильтрат в перианальной области с покраснением кожи, возможна флюктуация; боль при дефекации, в положении сидя, при кашле и ходьбе; интоксикации чаще нет. КР 1.6
Подслизистый	Боль при дефекации, субфебрильная температура; интоксикации чаще нет. КР 1.6
Ишиоанальный	Асимметрия ягодиц; покраснение кожи появляется отсрочено, на 5–6-е сутки; в первые дни — симптомы интоксикации. КР 1.6
Пельвиоректальный	Самое тяжёлое течение: выраженная интоксикация (слабость, ночная потливость, озноб, фебрильная температура), возможны боли внизу живота; неопределённая симптоматика в среднем до 12 суток, затем боль в анальном канале, затруднение дефекации и мочеиспускания, боли в ноге на стороне поражения. КР 1.6

У детей грудного возраста преобладают подкожные и подслизистые формы. КР 1.6
У мужчин при пальпации инфильтрат у уретры может вызывать позыв к мочеиспусканию. КР 1.6
Местные изменения при глубоких формах могут быть минимальными при тяжёлом общем состоянии: при глубоком ишиоанальном, пельвиоректальном и ретроректальном ОП общее состояние может быть тяжёлым, а местные признаки малозаметны. прил. В

Диагностика

Оригиналцит. 8–17

Диагноз ставят по данным клинического обследования, при необходимости — инструментального. КР 2

Что	Кому	Что рекомендовано	УУР / УДД
Осмотр и пальцевое исследование прямой кишки	Всем с подозрением на ОП	Осмотр и пальпация перианальной, крестцово-копчиковой и ягодичной областей и трансректальное пальцевое исследование. КР 2.2	C / 5
Лабораторные исследования	—	Специфической лабораторной диагностики нет; анализы нужны для исключения сопутствующих состояний, в крови возможен лейкоцитоз. КР 2.3	—
УЗИ (трансректальное или мягких тканей)	Взрослым при нечёткой, нетипичной картине и неясных границах воспаления	Оценка локализации и размеров гнойной полости, вовлечения стенки кишки и запирательного аппарата; информативность метода достигает 90%. КР 2.4	C / 5
Трансректальное УЗИ	Детям	Не рекомендуется: датчик не соответствует размерам анального канала. КР 2.4	C / 5
МРТ малого таза	При нечёткой картине, подозрении на обширные затёки и высоко расположенный абсцесс	Анатомическая детализация, бесконтактный метод. КР 2.4	B / 3
Посев гноя	Не обязателен	Целесообразен для уточнения тактики и исключения анаэробной или специфической флоры; материал берут в операционной при пункции абсцесса. КР 2.5	—

Дифференциальная диагностика и формулировка диагноза

В КР перечислены состояния, от которых отличают ОП: гнойно-воспалительные заболевания кожи промежности и ягодичной области, бартолинит, пресакральные кисты, травмы, тератомы, анаэробный парапроктит, опухоли прямой кишки, болезнь Крона и язвенный колит с абсцессом, дивертикулярная болезнь, осложнения лучевой терапии. КР 2

В формулировке диагноза отражают локализацию воспаления; примеры: «острый передний подковообразный парапроктит», «острый задний пельвиоректальный парапроктит», «острый ретроректальный парапроктит». КР 2

Жалобы и анамнез

Дискомфорт или боль в области заднего прохода и промежности, усиливающаяся по мере прогрессирования воспаления. КР 2.1
Припухлость мягких тканей перианальной, промежностной или ягодичной области; локальное повышение температуры кожи над очагом. КР 2.1
В анамнезе: ослабление иммунитета при острой или хронической инфекции, сосудистые изменения при диабете, криптит, анальная трещина, предыдущие аноректальные или промежностные операции. КР 2.1

Осмотр и пальцевое исследование

Осмотр проводят в гинекологическом кресле (положение как для литотомии) или в коленно-локтевом положении; при пальцевом исследовании можно определить: КР 2.2

локализацию воспалённой крипты (болезненность стенки) на стороне инфильтрата;
при ретроректальной форме — выбухание задней стенки кишки и усиление боли при давлении на копчик;
при пельвиоректальной — болезненность стенки, инфильтрацию кишечной стенки или плотный инфильтрат за её пределами;
при распространении на простату и уретру — болезненный позыв на мочеиспускание.

Лечение

Оригиналцит. 18–30, 34, 40, 42–45

Основной метод лечения ОП — хирургический. КР 3.1

Общие принципы (3.1)

Вид операции зависит от локализации абсцесса и распространённости инфильтрата. КР 3.1
У грудных детей возможно консервативное лечение подкожного парапроктита; вскрытие нужно при вероятности распространения абсцесса. КР 3.1
Антибиотики в периоперационном периоде рекомендованы при значительной распространённости воспаления, сепсисе, иммунодефицитных состояниях и заболеваниях: у взрослых УУР B, УДД 1; у детей УУР C, УДД 4. КР 3.1

Вскрытие и дренирование (3.2, УУР A, УДД 2)

Всем пациентам с диагностированным ОП рекомендовано вскрытие и дренирование абсцесса для предупреждения гнойно-септических осложнений. Если поражённую крипту чётко определить не удаётся, вмешательство ограничивается вскрытием и дренированием. КР 3.2

Форма	Методика по КР
Подкожный и ишиоанальный	Полулунный разрез на стороне поражения в центральной части абсцесса, рассекают кожу и подкожную клетчатку; рану дренируют так, чтобы в глубине не оставалось кармана и отток был достаточным. КР 3.2
Пельвиоректальный	Полулунный разрез не менее чем на 3 см от края ануса; рассекают кожу, подкожную и ишиоанальную клетчатку; продольным разрезом рассекают мышцу диафрагмы таза под визуальным контролем; если так не удаётся, мышцу расслаивают тупо — пальцем, браншами зажима или корнцангом. КР 3.2, КР 3.2
Ретроректальный	Разрез кожи посередине между верхушкой копчика и задним краем ануса длиной до 5 см; после эвакуации гноя рану обрабатывают антисептиками, край раны у кишки отводят крючком и экспонируют заднюю стенку анального канала с мышцами сфинктера. КР 3.2, КР 3.2
Подковообразный	Объём вмешательства зависит от положения абсцесса относительно мышц сфинктера. КР 3.2

Иссечение крипты и дренирующая лигатура (3.3, УУР C, УДД 5)

Если после вскрытия поражённая крипта чётко определена, а гнойный ход транс- (захват более 30% сфинктера) или экстрасфинктерный, рекомендовано иссечь крипту и провести через неё и кожную рану эластическую дренирующую лигатуру. Цель — лучше дренировать рану, предупредить рецидив и осложнения и подготовить пациента к радикальной операции. Лигатуру не удаляют до формирования консолидированного свища. КР 3.3

Техника: широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения; после эвакуации гноя и обнаружения хода разрез продлевают до средней линии; из просвета кишки делают окаймляющий разрез вокруг поражённой крипты по всей длине анального канала до угла промежностной раны; узкой полоской иссекают выстилку анального канала и перианальную кожу; через отверстие удалённой крипты проводят эластический дренаж — один конец выводят из раны по средней линии, другой через внутреннее отверстие в просвете кишки; концы соединяют лигатурой, дренаж не должен сжимать и прорезывать ткани. КР 3.3

Радикальная операция (3.4, УУР A, УДД 2)

При чёткой верификации крипты и интра- либо транссфинктерном ходе (захват менее 30% наружного сфинктера) рекомендовано радикальное иссечение свищевого хода в просвет кишки. Этапы: ревизия анального канала в поиске крипты внутреннего отверстия; проба с красителем для чёткой визуализации полости и крипты; зондирование пуговчатым зондом для уточнения хода относительно волокон сфинктера; затем широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, рассечение гнойного хода в просвет кишки и иссечение поражённой крипты. КР 3.4 Вероятность рецидива ОП — до 6%. КР 3.4

Ход относительно сфинктера	Что рекомендует КР
Интрасфинктерный или транссфинктерный (менее 30% наружного сфинктера)	Радикальное иссечение хода в просвет кишки, УУР A, УДД 2. КР 3.4
Транссфинктерный (более 30%) или экстрасфинктерный	Иссечение крипты и эластическая дренирующая лигатура, УУР C, УДД 5. КР 3.3
Крипта не найдена	Только вскрытие и дренирование. КР 3.2

Решение о радикальной операции должен принимать колопроктолог; в общехирургическом стационаре следует широко вскрыть и дренировать гнойник и предупредить пациента о возможном рецидиве или свище, после чего направить на плановое лечение в колопроктологическое отделение. прил. В

Парапроктит при нейтропении (3.5)

Нейтропения меняет течение: абсцессы формируются редко, чаще — воспалительные инфильтраты и некрозы; ОП на фоне гранулоцитопении — тяжёлое осложнение с высоким (30%) риском сепсиса. КР 3.5
Эмпирическая антибиотикотерапия рекомендована всем пациентам с нейтропенией (УУР C, УДД 4); на первом этапе — препараты с активностью против грамотрицательных бактерий, включая синегнойную палочку, только внутривенно. КР 3.5
При подтверждённом абсцессе или некрозе рекомендовано вскрытие и дренирование (УУР C, УДД 4) на фоне антибиотикотерапии под общим обезболиванием; антибиотики продолжают после операции до исчезновения признаков инфекции. При тяжёлой нейтропении (абсолютное число нейтрофилов менее 1000×10ⁿ/л — степень в тексте КР не читается) без абсцесса лучше помогает одна антибактериальная терапия. КР 3.5 Летальность, непосредственно связанная с перианальными осложнениями у онкогематологических пациентов, — менее 5%. КР 3.5

Перевязки и наблюдение после операции

Оригиналцит. 31, 32

После операции рекомендованы регулярные перевязки с обработкой ран растворами антисептиков и нанесением мазей с противовоспалительным и ранозаживляющим действием до эпителизации (УУР B, УДД 2); при этом нужно следить, чтобы края кожной раны не слипались рано, пока воспаление в глубине сохраняется. КР 4 Специальная медицинская реабилитация в КР не выделена.

После выписки на период заживления раны пациенту целесообразно наблюдаться у колопроктолога, хирурга или детского хирурга. КР 4

Профилактика

Оригиналцит. 33, 35

Специфической профилактики нет; она сводится к общеукрепляющим мерам и устранению причин: лечение и санация очагов инфекции, коррекция диабета и атеросклероза, коррекция запоров и поносов, своевременное лечение геморроя, трещин и криптита. КР 5

Ухудшают исход: инфекционные осложнения, нарушения стула (диарея или запор) и несоблюдение ограничений двигательной активности и физических нагрузок. КР 7

Организация оказания помощи

Оригиналцит. 34

Госпитализация — экстренная, чтобы выполнить операцию в ближайшие часы после верификации диагноза. КР 6
Лечат в специализированном колопроктологическом стационаре, а при его отсутствии — в хирургическом. КР 6
При подкожной и подслизистой локализации допустимо лечение в дневном, круглосуточном стационаре и стационаре краткосрочного пребывания — но только без признаков общей интоксикации и декомпенсации сопутствующих заболеваний и без нейтропении и верифицированной болезни Крона. КР 6
Помощь оказывают колопроктологи, при их отсутствии — хирурги и детские хирурги. КР 6

Критерии оценки качества

Оригиналцит. 36, 37

В КР приведены критерии для взрослых; для детей отдельных нет. Оценка выполнения — «да/нет». КР, критерии качества

Первичная медико-санитарная помощь взрослым (3 критерия)

Выполнен приём (осмотр, консультация) врача-колопроктолога или хирурга. КР, критерии качества
Выполнено визуальное исследование при патологии сигмовидной и прямой кишки (при установлении диагноза). КР, критерии качества
Выполнено трансректальное пальцевое исследование прямой кишки. КР, критерии качества

Специализированная помощь взрослым (5 критериев)

Выполнен приём (осмотр, консультация) врача-колопроктолога. КР, критерии качества
Выполнено трансректальное пальцевое исследование (при установлении диагноза). КР, критерии качества
Проведено вскрытие острого парапроктита. КР, критерии качества
Проведены вскрытие и дренирование острого парапроктита при нейтропении и подтверждённом абсцессе или некрозе. КР, критерии качества
Перевязки в послеоперационном периоде не реже 1 раза в день до выписки (при хирургическом вмешательстве). КР, критерии качества

Информация для пациента

Оригиналцит. 38, 39, 41

Приложение В — текст для пациентов и родителей: ОП — острое гнойное воспаление клетчатки вокруг прямой кишки; инфекция проникает из прямой кишки по протокам анальных желез в одно из пространств клетчатки. прил. В Признаки: припухлость, болезненность, нарастающая боль при ходьбе, сидении и кашле, повышение температуры; при глубоких гнойниках самочувствие страдает сильнее, чем видны местные изменения. прил. В Нередко после вскрытия развиваются свищи заднего прохода. прил. В

Полное выздоровление наступает при своевременном хирургическом лечении; при недостаточном дренировании или хронической инфекции остаётся свищевой ход, возможны рецидивы. Профилактика — лечение болезней прямой кишки, личная гигиена, нормализация работы кишечника. прил. В

Чек-листы

Оригиналцит. 9, 10, 12, 14–16, 18, 20, 21, 26–29, 31, 32, 34

Подозрение на острый парапроктит

Осмотр и пальпация перианальной, крестцово-копчиковой и ягодичной областей, пальцевое исследование прямой кишки. КР 2.2
Определить форму и положение очага (по слоям клетчатки и по циферблату) для формулировки диагноза. КР 2
При нечёткой картине — УЗИ мягких тканей или трансректальное (у взрослых), МРТ малого таза; детям трансректальное УЗИ не делают. КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4
Исключить анаэробный парапроктит и другие состояния. КР 2
Проверить нейтропению, иммунодефицит, болезнь Крона. КР 3.5, КР 6

Лечение и выбор операции

Вскрыть и дренировать абсцесс в ближайшие часы после диагноза. КР 3.1, КР 3.2
Крипта найдена, ход интра- или транссфинктерный (менее 30%) — иссечь ход в просвет кишки. КР 3.4
Крипта найдена, ход транс- (более 30%) или экстрасфинктерный — иссечь крипту, провести дренирующую лигатуру. КР 3.3
Крипты не видно — только вскрытие и дренирование. КР 3.2
Антибиотики — при распространённом процессе, сепсисе, иммунодефиците; при нейтропении — эмпирически и внутривенно. КР 3.1, КР 3.5
Перевязки до эпителизации; наблюдение у колопроктолога, хирурга или детского хирурга. КР 4, КР 4

Вопросы и ответы

Оригиналцит. 15, 17–21, 26, 27, 29, 31, 34, 37

Когда оперировать?

В ближайшие часы после верификации диагноза; госпитализация экстренная. КР 3.1, КР 6

Что именно делают при операции?

Вскрывают и дренируют абсцесс (УУР A, УДД 2); по ходу гнойного хода к этому добавляют иссечение крипты с лигатурой либо радикальное иссечение хода. КР 3.2, КР 3.3, КР 3.4

Всегда ли нужны антибиотики?

Нет: их рекомендуют при значительной распространённости, сепсисе, иммунодефиците; при нейтропении назначают эмпирически. КР 3.1, КР 3.5

Можно ли у ребёнка делать трансректальное УЗИ?

Нет, не рекомендуется из-за несоответствия размера датчика анальному каналу. КР 2.4

Можно ли лечить без операции?

Только у грудных детей возможно консервативное лечение подкожного парапроктита. КР 3.1

Нужен ли посев гноя?

Не обязателен, но целесообразен для уточнения тактики и исключения анаэробной флоры. КР 2.5

Как часто делать перевязки?

Регулярно до эпителизации; критерий качества — не реже 1 раза в день до выписки. КР 4, КР, критерии качества

Глоссарий

Оригиналцит. 1–3, 6, 26, 27

Острый парапроктит (ОП): Острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, распространяющееся из анальных крипт и желез. КР 1.1
Свищ заднего прохода (СЗП): Патологический ход между анальным каналом и окружающими тканями, органами или перианальной кожей. КР, термины
Морганиевы крипты: Небольшие углубления между морганиевыми колоннами над зубчатой линией в верхней трети анального канала. КР, термины
Криптогенный парапроктит: Вызванный воспалением анальной крипты; около 90% случаев. КР 1.2
Интра-, транс- и экстрасфинктерный ход: Положение гнойного хода относительно волокон сфинктера; определяет выбор операции. КР 1.5, КР 3.4
Эластическая дренирующая лигатура: Эластичный дренаж, проведённый через иссечённую крипту и рану; не удаляют до формирования консолидированного свища. КР 3.3
Анаэробный парапроктит: Парапроктит клостридиальной природы, крайне тяжёлый; в этих КР не рассматривается. КР, термины
УУР, УДД: Уровень убедительности рекомендации (A, B, C) и уровень достоверности доказательств (1–5). паспорт КР

Слой 3

Опорные цитаты и первоисточник

Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.

Разработчики и первоисточник

Документ: Клинические рекомендации «Острый парапроктит». МКБ-10: K61, K61.0, K61.1, K61.2, K61.3, K61.4. Год утверждения: 2024. Возрастная категория: взрослые и дети.
Разработчики: Ассоциация колопроктологов России; Российская ассоциация детских хирургов. На титульном листе — отметка «Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ».
ID и срок пересмотра: ID 185 в Рубрикаторе; пересмотр не позднее 2026 года. Сверьте в Рубрикаторе, нет ли новой редакции.
Рабочая группа: Состав — приложение А1 КР.
Где полный текст: Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 185). Там же актуальная редакция и статус документа.

Раздел 1. Краткая информация о заболевании

Клинические рекомендации «Острый парапроктит» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР

цит. 1

«Острый парапроктит (ОП) – острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением гнойно–воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез»

«[…] Основной причиной развития ОП является смешанная кишечная микрофлора, чаще представленная аэробными микроорганизмами»
«[…] Анаэробный парапроктит является отдельным жизненно опасным заболеванием, сопровождающимся высоким уровнем летальности»
«[…] в данных клинических рекомендациях, не рассматривается»

Раздел 1.1

В разборе:Определение Глоссарий

цит. 2

«Свищ заднего прохода (СЗП) – это патологический ход между анальным каналом и окружающими его тканями и/или органами и/или перианальной кожей»

«[…] небольшие углубления между продольными складками слизистой (Морганиевыми колоннами), находящиеся непосредственно над зубчатой линией»
«[…] Анаэробный парапроктит – это парапроктит, вызванный клостридиальной инфекцией, отличается чрезвычайно тяжелым течением»

Раздел «Термины и определения»

В разборе:Определение Этиология и патогенез Глоссарий

цит. 3

«Чаще всего в практике встречается криптогенный парапроктит (около 90%)»

«[…] реже встречаются парапроктиты как осложнение других заболеваний, таких как ВЗК, опухоли, кисты таза, тератомы, травмы и лучевые поражения»
«[…] Развитие ОП обусловлено рядом предрасполагающих факторов: ослабление иммунитета, нарушения микроциркуляции, желудочно-кишечные расстройства, осложнения геморроя, трещин, криптита»
«В детском возрасте причиной острого парапроктита могут быть первичные иммунодефицитные состояния»
«[…] рассматривается врожденная теория, основанная на концепции дисбаланса андрогенов и эстрогенов или чрезмерной стимуляции андрогенами слизистых желез»

Раздел 1.2

В разборе:Этиология и патогенез Глоссарий

цит. 4

«ОП является самым распространенным заболеванием в практике неотложной проктологии»

«[…] около 1% всех госпитализированных в различные стационары хирургического профиля и 5% среди страдающих заболеваниями ободочной и прямой кишок»
«[…] частота развития острого парапроктита среди взрослого населения составляет 16,1-20,2 на 100 тысяч»
«[…] От 2 до 7% всех хирургических заболеваний детского возраста, требующих стационарного лечения, приходится на пациентов с острым парапроктитом»
«[…] абсолютно превалирует у детей первых месяцев жизни - 22-60%»

Раздел 1.3

В разборе:Эпидемиология

цит. 5

«K61.0 Анальный [заднепроходный] абсцесс»; «K61.1 - Ректальный абсцесс»; «K61.2 - Аноректальный абсцесс»; «K61.3 - Ишиоректальный абсцесс»; «K61.4 - Интрасфинктерный абсцесс»

Раздел 1.4

В разборе:Кодирование по МКБ-10

цит. 6

«По локализации поражения относительно анатомических образований: а) подкожный; б) подслизистый; в) межмышечный; г) ишиоанальный»

«[…] д) тазово-прямокишечный: - пельвиоректальный; - ретроректальный»
«[…] а) задний (c 4 до 8 часов условного циферблата)»
«[…] б) передний (с 10 до 2 часов условного циферблата)»
«[…] г) подковообразный (при распространении воспаления более чем на одну зону из указанных выше)»
«[…] По характеру гнойного хода (при его интраоперационном выявлении): а) интрасфинктерный; б) транссфинктерный; в) экстрасфинктерный»

Раздел 1.5

В разборе:Классификация Глоссарий

цит. 7

«Клиническая картина зависит от выраженности, локализации и распространенности воспалительного процесса»

«[…] При подкожном парапроктите образуется плотный инфильтрат в перианальной области с гиперемией кожи над ним, болезненный при пальпации, возможно с участком флюктуации»
«[…] Подслизистый парапроктит проявляется болью при дефекации, повышением температуры тела до субфебрильной»
«[…] У детей грудного возраста преобладают подкожные и подслизистые локализации острого парапроктита»
«[…] При ишиоанальном парапроктите, кроме боли обнаруживается асимметрия ягодиц, гиперемия кожи проявляется отсрочено на 5-6 сутки»
«[…] Пельвиоректальный парапроктит имеет наиболее тяжелое течение, на первый план выходят выраженные симптомы интоксикации»
«[…] Неопределённая симптоматика в среднем продолжается до 12 суток»
«[…] При пальпации у мужчин может чувствоваться позыв к мочеиспусканию вследствие прилежания инфильтрата к уретре»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

Раздел 2. Диагностика

цит. 8

«Критерии установления диагноза/состояния - на основании данных клинического обследования и, при необходимости, инструментального обследования»

Раздел 2

В разборе:Диагностика

цит. 9

«Дифференциальная диагностика ОП, обусловленного первичным воспалением в области анальной крипты, проводится с такими заболеваниями как»

«Гнойно-воспалительные заболевания кожи промежности, крестцово-копчиковой и ягодичной области»; «Бартолинит»; «Пресакральные кисты с воспалительным компонентом»; «Травмы перианальной области»; «Тератомы»; «Анаэробный парапроктит»; «Опухоли прямой кишки»; «Болезнь Крона, язвенный колит, осложненные абсцессом»; «Дивертикулярная болезнь, осложненная абсцессом»; «Осложнения лучевой терапии»

Раздел 2

В разборе:Диагностика Чек-листы

цит. 10

«При формулировке диагноза следует отразить локализацию воспалительного процесса»

«Острый передний подковообразный парапроктит»; «Острый задний пельвиоректальный парапроктит»; «Острый ретроректальный парапроктит»

Раздел 2

В разборе:Диагностика Чек-листы

цит. 11

«Характерные жалобы: дискомфорт и/или боли в области заднего прохода и промежности, усиливающиеся по мере прогрессирования воспалительного процесса»

«[…] наличие припухлости в мягких тканях перианальной области, промежности или ягодичной области»
«[…] локальное повышение температуры кожи в области очага воспаления»
«[…] Ослабление иммунитета вследствие сопутствующей острой или хронической инфекции»
«[…] Сосудистые изменения вследствие сахарного диабета»
«[…] Предыдущие аноректальные или промежностные оперативные вмешательства»

Раздел 2.1

В разборе:Диагностика

цит. 12

«Рекомендуется пациентам с подозрением на ОП проводить осмотр и пальпацию перианальной, крестцово-копчиковой, ягодичной областей, а также трансректальное пальцевое исследование (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] Клинический осмотр и пальцевое исследование прямой кишки проводят на гинекологическом кресле в положении как для литотомии или в коленно-локтевом положении»
«[…] локализацию воспаленной крипты (болезненность стенки) на стороне инфильтрата»
«[…] при ретроректальном парапроктите – выбухание в области задней стенки прямой кишки, а также усиление болей при давлении на копчик»
«[…] при пельвиоректальном парапроктите – болезненность одной из стенок прямой кишки, инфильтрацию кишечной стенки или плотный инфильтрат за её пределами»
«[…] При распространении воспаления на предстательную железу и мочеиспускательный канал, пальпация стенки прямой кишки вызывает болезненный позыв на мочеиспускание»

Раздел 2.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика Чек-листы

цит. 13

«Специфическая лабораторная диагностика ОП отсутствует»

«[…] В общем анализе крови, при обширном воспалительном поражении может определяться лейкоцитоз»

Раздел 2.3

В разборе:Диагностика

цит. 14

«Рекомендуется пациентам проведение ультразвукового исследования прямой кишки трансректального или ультразвукового исследования мягких тканей при нечеткой и нетипичной клинической картине, отсутствии четких границ распространения воспалительного процесса (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное выполняется для оценки локализации и размеров гнойной полости, степени вовлеченности в воспалительный процесс стенки прямой кишки и запирательного аппарата прямой кишки»
«[…] Информативность ультразвукового исследования достигает 90%»

Раздел 2.4. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика Чек-листы

цит. 15

«Не рекомендуется пациентам детского возраста с острым парапроктитом проведение ультразвукового исследования прямой кишки трансректального из-за несоответствия размеров датчика и анального канала (УУР C, УДД 5) […]»

Раздел 2.4. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 16

«Рекомендуется пациентам с острым парапроктитом выполнение магнитно-резонансной томографии органов малого таза при нечеткой и нетипичной клинической картине, отсутствии четких границ распространения воспалительного процесса, при подозрении на наличие обширных затеков и высокое расположение абсцесса (УУР B, УДД 3) […]»

«[…] МРТ дает возможность анатомической детализации, является бесконтактным методом обследования»

Раздел 2.4. УУР B, УДД 3

В разборе:Диагностика Чек-листы

цит. 17

«Микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы не является обязательным методом диагностики»

«[…] однако целесообразно для определения дальнейшей тактики лечения, для исключения/подтверждения анаэробной или иной специфической бактериальной флоры»
«[…] Забор материала производится в условиях операционной во время пункции абсцесса»

Раздел 2.5

В разборе:Диагностика Вопросы и ответы

Раздел 3. Лечение

цит. 18

«Основным методом лечения острого парапроктита является хирургический»

«[…] Операция должна быть выполнена в ближайшие часы после верификации диагноза»
«[…] Цель операции – вскрытие и дренирование абсцесса, поиск и, при возможности, ликвидация пораженной крипты и гнойного хода»
«[…] Вид оперативного вмешательства зависит от локализации абсцесса и распространенности воспалительного инфильтрата в окружающих тканях»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 19

«У пациентов грудного возраста рассматривается возможность консервативного лечения подкожного парапроктита»

«[…] Вскрытие ОП необходимо выполнять, при вероятности распространения абсцесса»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение Вопросы и ответы

цит. 20

«Рекомендуется антибиотикотерапия (Антибактериальные препараты системного действия) в периоперационном периоде при значительной распространенности воспалительного процесса, при сепсисе, иммунодефицитных состояниях и заболеваниях (взрослые: УУР B, УДД 1; дети: УУР C, УДД 4) […]»

Раздел 3.1. Взрослые: УУР B, УДД 1; дети: УУР C, УДД 4

В разборе:Лечение Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 21

«Рекомендуется всем пациентам с диагностированным острым парапроктитом вскрытие и дренирование абсцесса для предупреждения развития гнойно-септических осложнений (УУР A, УДД 2) […]»

«[…] При отсутствии четкой верификации пораженной крипты, оперативное вмешательство ограничивается вскрытием и дренированием абсцесса»

Раздел 3.2. УУР A, УДД 2

В разборе:Лечение Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 22

«[…] полулунным разрезом на стороне поражения, в центральной части абсцесса, рассекают кожу и подкожную клетчатку»

«[…] Дренирование абсцесса выполняется с таким расчётом, чтобы в глубине раны не оставалось кармана, и отток был достаточным»

Раздел 3.2 (подкожный и ишиоанальный ОП)

В разборе:Лечение

цит. 23

«[…] полулунным разрезом на стороне поражения, отступя от края ануса не менее чем на 3 см, рассекают кожу, подкожную и ишиоанальную клетчатку»

«[…] Продольным разрезом рассекают мышечную ткань диафрагмы таза»
«[…] Эта манипуляция должна выполняться под визуальным контролем»

Раздел 3.2 (пельвиоректальный ОП)

В разборе:Лечение

цит. 24

«[…] производят разрез кожи посередине между проекцией верхушки копчика и задним краем анального отверстия, длиной до 5 см»

Раздел 3.2 (ретроректальный ОП)

В разборе:Лечение

цит. 25

«[…] объём хирургического вмешательства зависит от расположения абсцесса по отношению к мышцам сфинктера»

Раздел 3.2 (подковообразный ОП)

В разборе:Лечение

цит. 26

«Рекомендуется пациентам после вскрытия ОП при четкой верификации пораженной крипты с транссфинктерным (захватывает более 30% сфинктера) или экстрасфинктерным расположением гнойного хода (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] производить иссечение пораженной крипты и проведение через пораженную крипту и кожную рану эластической дренирующей лигатуры»
«[…] Эластическую дренирующую лигатуру не следует удалять до формирования консолидированного свища»

Раздел 3.3. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение Чек-листы Вопросы и ответы Глоссарий

цит. 27

«Рекомендуется всем пациентам после вскрытия ОП при четкой верификации пораженной крипты с интрасфинктерным или транссфинктерным расположением гнойного хода (с захватом менее 30% порции наружного сфинктера) производить радикальное иссечение свищевого хода в просвет кишки (УУР A, УДД 2) […]»

«[…] проводят ревизию анального канала с целью поиска пораженной крипты внутреннего свищевого отверстия»
«[…] Вероятность рецидива ОП составляет до 6%»

Раздел 3.4. УУР A, УДД 2

В разборе:Лечение Чек-листы Вопросы и ответы Глоссарий

цит. 28

«Нейтропения существенным образом меняет клинику и течение инфекционных процессов в тканях»

«[…] Формирование абсцессов в условиях нейтропении происходит редко»
«[…] ОП, развившийся на фоне гранулоцитопении, является тяжелым осложнением, что связано с высокой вероятностью сепсиса (30%) в условиях иммуносупрессии»

Раздел 3.5

В разборе:Лечение Чек-листы

цит. 29

«Рекомендуется всем пациентам с острым парапроктитом и нейтропенией, назначение эмпирических схем антибиотикотерапии, что позволяет остановить прогрессирование аноректальной инфекции и развитие сепсиса (УУР C, УДД 4) […]»

«[…] проявляющих активность в отношении грамотрицательных бактерий, включая синегнойную палочку»
«[…] Введение антибиотиков (J01: Антибактериальные препараты системного действия) только внутривенное»

Раздел 3.5. УУР C, УДД 4

В разборе:Лечение Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 30

«Рекомендуется всем пациентам с нейтропенией при подтвержденном абсцессе или некрозе тканей вскрытие и дренирование острого парапроктита (УУР C, УДД 4) […]»

«[…] Хирургическое вмешательство должно быть проведено на фоне антибактериальной терапии под общим обезболиванием»
«[…] Антибактериальная терапия должна быть продолжена в послеоперационном периоде до исчезновения признаков инфекции»
«[…] и отсутствием абсцесса в тканях более успешно лечатся только с помощью применения антибактериальной терапии»
«[…] Показатель летальности, непосредственно связанный с перианальными инфекционными осложнениями, среди онкогематологических пациентов в современных исследованиях составляет менее 5%»

Раздел 3.5. УУР C, УДД 4

В разборе:Лечение

цит. 42

«[…] производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, затем после эвакуации гноя и обнаружения гнойного хода разрез продлевается до средней линии»

«[…] Из просвета кишки производят окаймляющий разрез вокруг пораженной крипты с его продолжением по всей длине анального канала до соединения с углом промежностной раны»
«[…] Узкой полоской иссекают выстилку анального канала и перианальную кожу»
«[…] Через отверстие в месте удаленной крипты проводят эластический дренаж, один конец которого выводят из раны промежности по средней линии, а второй через внутреннее отверстие в просвете кишки»
«[…] Концы дренажа соединяются друг с другом и фиксируются между собой лигатурой. При этом дренаж не должен сжимать и прорезывать вовлечённые ткани»

Раздел 3.3 (техника)

В разборе:Лечение

цит. 43

«[…] Для четкой визуализации гнойной полости и обнаружения пораженной крипты используют пробу с красителем»

«[…] Для уточнения расположения хода относительно волокон сфинктера проводят исследование пуговчатым зондом»
«[…] После этого производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, а затем рассекают гнойный ход в просвет кишки, иссекают пораженную анальную крипту»

Раздел 3.4 (техника)

В разборе:Лечение

цит. 44

«[…] После эвакуации гноя рану обрабатывают растворами антисептиков. Край раны, прилегающий к стенке кишки, с помощью крючка отводят и хорошо экспонируют заднюю стенку анального канала, окруженного мышцами сфинктера»

«[…] расслаивание мышцы может быть осуществлено тупым путём – пальцем, браншами зажима или корнцангом»

Раздел 3.2 (ретроректальный ОП)

В разборе:Лечение

цит. 45

«[…] Пациенты с тяжелой формой нейтропении (абсолютным количеством нейтрофилов менее 1000х10 /л) и отсутствием абсцесса в тканях более успешно лечатся только с помощью применения антибактериальной терапии»

Раздел 3.5

В разборе:Лечение

Разделы 4–7. Перевязки, наблюдение, профилактика, организация помощи

цит. 31

«Рекомендуется всем пациентам, перенесшим операцию по поводу острого парапроктита регулярное выполнение перевязок, заключающихся в обработке ран растворами антисептиков и нанесении на раневую поверхность мазей, обладающих противовоспалительными, ранозаживляющими свойствами до их эпителизации (УУР B, УДД 2) […]»

«[…] требуется контроль с целью предотвращения раннего слипания/ заживления кожных краёв раны при сохранении воспалительного процесса в подлежащих тканях»

Раздел 4. УУР B, УДД 2

В разборе:Перевязки и наблюдение после операции Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 32

«После выписки из стационара, на период заживления раны всем пациентам целесообразно находиться под наблюдением врача-колопроктолога или врача-хирурга или врача-детского хирурга»

Раздел 4

В разборе:Перевязки и наблюдение после операции Чек-листы

цит. 33

«Специфической профилактики ОП не существует»

«[…] Профилактика острого парапроктита заключается в основном в общеукрепляющих организм мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения заболевания»
«[…] лечение и санация очагов острой и хронической инфекции»
«[…] коррекция хронических заболеваний – сахарного диабета, атеросклероза»
«[…] коррекция функциональных нарушений (запоров, поносов)»

Раздел 5

В разборе:Профилактика

цит. 34

«Госпитализация пациентов с острым парапроктитом осуществляется в экстренном порядке с целью выполнения хирургического вмешательства в ближайшие часы после верификации диагноза»

«[…] Лечение пациентов этой категории проводится в условиях специализированного колопроктологического стационара, при отсутствии такового в условиях хирургического стационара»
«[…] При подкожной и подслизистой локализации абсцесса лечение может проводиться в дневном, круглосуточном стационаре, а также в стационаре краткосрочного пребывания»
«[…] Лечение в условиях дневного стационара и стационара краткосрочного пребывания возможно при отсутствии признаков общей интоксикации, отсутствии признаков декомпенсации сопутствующих заболеваний, а также данных за наличие парапроктита на фоне нейтропении и верифицированной болезни Крона»
«[…] Оказание медицинской помощи пациентам ОП осуществляется врачами-колопроктологами, а при отсутствии таковых – врачами-хирургами, врачами-детскими хирургами»

Раздел 6

В разборе:Лечение Организация оказания помощи Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 35

«Отрицательно влияют на исход лечения: 1. Присоединение инфекционных осложнений. 2. Нарушение стула (диарея или запор). 3. Несоблюдение пациентом ограничений двигательной активности и физических нагрузок»

Раздел 7

В разборе:Профилактика

Критерии оценки качества

цит. 36

«Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при остром парапроктите»

«[…] Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога/хирурга»
«[…] Выполнено визуальное исследование при патологии сигмовидной и прямой кишки (при установлении диагноза)»
«[…] Выполнено трансректальное пальцевое исследование прямой кишки»

Критерии оценки качества (первичная помощь, взрослые)

В разборе:Критерии оценки качества

цит. 37

«Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром парапроктите»

«[…] Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога»
«[…] Выполнено трансректальное пальцевое исследование (при установлении диагноза)»
«[…] Проведено вскрытие острого парапроктита»
«[…] Проведено вскрытие и дренирование острого парапроктита (при нейтропении и подтвержденном абсцессе или некрозе)»
«[…] Проведены перевязки в послеоперационном периоде не менее 1 раза в день до выписки из стационара (при хирургическом вмешательстве)»

Критерии оценки качества (специализированная помощь, взрослые)

В разборе:Критерии оценки качества Вопросы и ответы

Приложение В. Информация для пациента

цит. 38

«Острый парапроктит – острое гнойно-воспалительное заболевание параректальной клетчатки»

«[…] Инфекция из прямой кишки по протокам анальных желез может быстро проникать в одно из параректальных клетчаточных пространств»

Приложение В

В разборе:Информация для пациента

цит. 39

«Клиника острого парапроктита характерна для любого параректального нагноения»

«[…] припухлость, болезненность при пальпации, боли, нарастающие, а иногда внезапные, усиливающиеся при ходьбе и сидении, при кашле, при дефекации (не всегда), размягчение в центре»
«[…] Более всего общее состояние страдает при глубоких (ишиоанальных, тазово-прямокишечных) гнойниках, в то время как местно при этих формах абсцесса изменения минимальны»
«[…] Нередко после вскрытия ОП развиваются свищи заднего прохода»

Приложение В

В разборе:Определение Клиническая картина Информация для пациента

цит. 40

«[…] Решение вопроса о применении той или иной радикальной операции при остром парапроктите должно приниматься только специалистом-колопроктологом»

«[…] следует просто широко вскрыть и дренировать гнойник на промежности и предупредить пациента о возможном рецидиве гнойника или образовании свища прямой кишки»
«[…] После вскрытия гнойника лучше впоследствии в плановом порядке, в колопроктологической клинике выполнить квалифицированно операцию по поводу СЗП»

Приложение В

В разборе:Лечение

цит. 41

«Полное выздоровление наступает при своевременном хирургическом лечении»

«[…] Профилактика состоит в своевременном лечении болезней прямой кишки, соблюдении личной гигиены»
«[…] Безотлагательное хирургическое лечение острого течения заболевания предупреждает образование СЗП»
«[…] Немаловажным фактором в предупреждении недуга является нормализация деятельности кишечника»

Приложение В

В разборе:Информация для пациента

Первоисточник

Полный текст клинических рекомендаций (ID 185) — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России»; Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация детских хирургов».

Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.