Клинические рекомендации «Острый панкреатит»

Слой 1

О документе

Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.

Про что документ

Клинические рекомендации (КР) «Острый панкреатит» — общие для детей и взрослых. Они объясняют, как поставить диагноз и оценить тяжесть (триада симптомов, УЗИ, КТ/МРТ, шкалы), как лечить консервативно в ранней фазе (инфузия, обезболивание, энтеральное и парентеральное питание, без профилактических антибиотиков), когда нужны лапароскопия, ЭРПСТ и дренирующие операции, как вести жидкостные скопления, псевдокисты, инфицированный панкреонекроз и абдоминальный компартмент-синдром и как организована помощь по трём уровням. Это не приказ: в КР нет обязательных форм и сроков оформления, зато у каждой рекомендации есть уровень убедительности (A–C) и достоверности доказательств (1–5).

О чём документ: Тактика по фазам: IA (первая неделя) — консервативно, в ОРИТ при средней и тяжёлой степени; IB (вторая неделя) — мониторинг инфильтрата; II (с 3-й недели) — секвестрация, дренирование и секвестрэктомия при гнойных осложнениях. Без антибактериальной профилактики; ранняя энтеральная поддержка. КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1
Кого касается: Дети и взрослые. Врачи — хирурги, детские хирурги, анестезиологи-реаниматологи, рентгенологи, гастроэнтерологи, эндоскописты, скорая помощь; студенты, ординаторы. паспорт КР
Заболевание и коды: Острый панкреатит: МКБ-10 K85.0, K85.1, K85.2, K85.3, K85.8, K85.9. КР 1.4
Кто разработал: Российское общество хирургов, Российская ассоциация детских хирургов, Ассоциация хирургов-гепатологов, Ассоциация анестезиологов-реаниматологов, Северо-Западная ассоциация парентерального и энтерального питания, Российское общество рентгенологов и радиологов, Санкт-Петербургское радиологическое общество; на титульном листе печати «Утверждено». паспорт КР
Год утверждения: 2024. ID в Рубрикаторе и срок пересмотра в PDF не указаны; сверить в Рубрикаторе. паспорт КР
Чего в документе нет: Блок-схем (приложение Б — без текста), шкалы SOFA (приложение Г2) и других таблиц; список литературы не воспроизводится. паспорт КР

Из чего состоит документ

Часть КР	О чём	Где в разборе
Сокращения, термины	Определения форм, скоплений, органной недостаточности	слой 2, слой 3
1. Краткая информация (1.1–1.6)	Определение, этиология и патогенез, фазы, эпидемиология, МКБ-10, классификация	слой 2, слой 3
2. Диагностика (2.1–2.5)	Триада, осмотр, анализы, УЗИ, КТ/МРТ, диагностика по фазам	слой 2, слой 3
3. Лечение (3.1–3.2)	Консервативное лечение, хирургическое лечение по фазам, АКС	слой 2, слой 3
4–7. Реабилитация, профилактика, организация, дополнительно	Этапы реабилитации; три уровня помощи; факторы исхода	слой 2, слой 3
Критерии качества	7 критериев «да/нет»	слой 2, слой 3
Приложения Б, В, Г	Алгоритм; информация для пациента; шкалы Г1–Г3	слой 2, слой 3
Список литературы	Не воспроизводится	паспорт КР

Как читать эту страницу

Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 повторяет структуру КР и наших статей: определение, этиология и патогенез, эпидемиология, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение, наблюдение, организация помощи. Слой 3 — короткие цитаты-опоры с номерами разделов КР: полный текст КР защищён авторским правом разработчиков.

Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 3.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.

УУР	Что значит
A	Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы
B	Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы
C	Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества

УДД	Для лечения, профилактики, реабилитации
1	Систематический обзор РКИ с метаанализом
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные
4	Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль»
5	Только обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР

Слой 2

Главное для практики

Разбор по структуре КР: определение, этиология и патогенез, эпидемиология, МКБ-10, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение, реабилитация, профилактика, организация помощи, критерии качества, материалы для практики.

Определение

Оригиналцит. 1, 2

Острый панкреатит (ОП) — асептическое воспаление демаркационного типа: в основе некроз ацинарных клеток и ферментная агрессия с расширяющимся некрозом и дистрофией железы; возможны поражение окружающих тканей и отдалённых органов и присоединение вторичной гнойной инфекции. КР 1.1

Термин	Определение по КР
Отёчный панкреатит	Диффузное (иногда локальное) увеличение железы из-за воспалительного отёка. КР 1.1
Некротический панкреатит (панкреонекроз)	Диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы, как правило с некрозом забрюшинной жировой клетчатки. КР 1.1
Стерильный панкреонекроз	Не содержит патогенной микрофлоры и не сопровождается гнойными осложнениями. КР 1.1
Острое перипанкреатическое жидкостное скопление	Без признаков некроза в первые 4 недели, без чёткого отграничения. КР 1.1
Острое некротическое скопление	Жидкость и некротические ткани в железе и/или клетчатке в первые 4 недели, без чёткого отграничения. КР 1.1
Псевдокиста (ПКПЖ)	Скопление жидкости, отграниченное фиброзной или грануляционной тканью, после приступа ОП. КР 1.1
Отграниченный некроз	Зрелое инкапсулированное скопление некроза позже 4 недель. КР 1.1
Инфицированный панкреонекроз	Бактериально обсеменённый некроз с гнойным расплавлением и секвестрацией; признак — газ в зоне некроза по КТ. КР 1.1
Персистирующая / транзиторная органная недостаточность	Одной системы в течение 48 часов и более / менее 48 часов. КР 1.1

Этиология и патогенез

Оригиналцит. 3–5

Формы: алкогольно-алиментарный — 55%, билиарный (желчный рефлюкс в протоки при билиарной гипертензии, чаще при холелитиазе) — 35%, травматический (в том числе после операции или ЭРХПГ) — 2–4%. КР 1.2
Прочие причины (6–8%): аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарства, инфекции и др. КР 1.2
У детей: врождённые аномалии (киста холедоха, мальформации панкреатобилиарного соединения), периампулярная обструкция (холелитиаз, pancreatic divisum, опухоли), травма, метаболические нарушения (гиперлипопротеинемия, дефицит альфа-1-антитрипсина, гиперкальциемия, сахарный диабет), мутации CFTR и PRSS1, лекарства (L-аспарагиназа, глюкокортикоиды, вальпроевая кислота, азатиоприн), инфекции (паротит, корь, вирус Эпштейна–Барр). КР 1.2
Патогенез: ферменты (трипсин, липаза, фосфолипаза А2, лизосомные) вызывают токсемию; липаза даёт липолитический некроз железы, клетчатки и брыжейки; эластаза разрушает сосуды; факторы агрессии создают синдром «взаимного отягощения». КР 1.2

Фазы

Отёчный панкреатит — 80–85%; панкреонекроз — 15–20%, всегда средней или тяжёлой степени, фазовое течение с двумя пиками летальности. КР 1.2
IA — первая неделя (формирование некроза, эндотоксикоз, органная недостаточность); максимальный срок формирования некроза обычно трое суток. КР 1.2
IB — вторая неделя: реакция на очаги некроза, резорбтивная лихорадка, перипанкреатический инфильтрат. КР 1.2
II — поздняя, секвестрация (с 3-й недели, может длиться месяцы): асептическая (стерильный некроз, жидкостные скопления, ПКПЖ) или септическая (инфицированный панкреонекроз с гнойными осложнениями). КР 1.2

Эпидемиология

Оригиналцит. 6

169 091пациентвыписано с ОП (K85) в РФ в 2023 г. цит. 6

3,3%умерло в стационаре (5 809 пациентов) цит. 6

19,30%послеоперационная летальность цит. 6

Кодирование по МКБ-10

Оригиналцит. 7

Код	Название по КР
K85.0	Острый идиопатический панкреатит
K85.1	Острый билиарный панкреатит
K85.2	Острый панкреатит алкогольной этиологии
K85.3	Острый панкреатит лекарственной этиологии
K85.8	Другой острый панкреатит
K85.9	Острый панкреатит неуточнённый

КР 1.4

Классификация

Оригиналцит. 8

Классификация Российского общества хирургов (2014 г.). КР 1.5

Степень	Признаки
Лёгкая	Панкреонекроз не образуется (отёчный панкреатит), органной недостаточности нет. КР 1.5
Средняя	Одно из местных проявлений (острое жидкостное или некротическое скопление, инфильтрат, ПКПЖ, отграниченный некроз) и/или транзиторная органная недостаточность (не более 48 часов). КР 1.5
Тяжёлая	Инфицированный панкреонекроз и/или персистирующая органная недостаточность (более 48 часов). КР 1.5

Степень устанавливается по факту законченного случая. КР 1.5

Клиническая картина

Оригиналцит. 9

Проявления зависят от морфологической формы, фазы, тяжести системного воспалительного ответа и органной недостаточности; поэтому диагностику и лечение рассматривают по фазам. КР 1.6

Диагностика

Оригиналцит. 10–19

Критерии: клинические, лабораторные и инструментальные данные. КР 2

Клиника — интенсивная не купируемая боль опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; анамнез (алкоголь, острая пища, ЖКБ). КР 2
Лаборатория — гиперамилаземия или гиперлипаземия в три раза и более выше нормы. КР 2
Инструменты — УЗ-признаки: увеличение, снижение эхогенности, нечёткость контуров железы, свободная жидкость. КР 2

Что	Кому	Что рекомендовано	УУР / УДД
Триада симптомов	При первичном осмотре	Боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающая, многократная рвота, напряжение мышц в верхней половине живота. КР 2.1	C / 5
Общие анализы и биохимия	Всем с подозрением	Анализ крови и мочи, биохимия. КР 2.3	C / 5
Коагулограмма	При средней и тяжёлой степени	Дополнительно; у детей кислотно-основное состояние и электролиты. КР 2.3	C / 5
УЗИ органов брюшной полости	Всем с подозрением	С диагностической целью. КР 2.4	C / 5
КТ/МРТ с контрастом	Неясный диагноз, подтверждение тяжести, нет эффекта лечения	В ранние сроки (24–96 часов). КР 2.4	C / 5
КТ/МРТ при планировании операции	Всем с ОП	Не позднее 12 часов перед вмешательством. КР 2.4	C / 5
Повторные КТ/МРТ	Прогрессирование, нет эффекта, перед дренированием	Не реже чем раз в 7–10 дней. КР 2.4	C / 5
Шкала SOFA	Всем с ОП	Оценка органных и полиорганных дисфункций. КР 2.4.1	C / 5
КТ/МРТ в IB фазе	В IB фазе	Диагностика и мониторинг перипанкреатического инфильтрата. КР 2.4.2	C / 5
УЗИ псевдокисты	С ПКПЖ	Раз в 2–4 недели. КР 2.4.3	C / 5
Бактериология	После пункции или санирующей операции	Перитонеальная жидкость для подбора антибактериальной терапии. КР 2.4.4	C / 5

Осмотр

Температура в ранние сроки субфебрильная, при прогрессировании возможна гектическая; тахикардия. Кожные симптомы: Мондора (фиолетовые пятна на лице), Грея–Турнера (пятна на боковых стенках живота), Грюнвальда (около пупка). Симптомы Воскресенского, Мейо–Робсона, Керте. Ослабление кишечных шумов — динамическая непроходимость. КР 2.2

Уточнения

Начало считают по времени появления боли, а не поступления в стационар; типичная боль интенсивна, стойка, не купируется спазмолитиками и анальгетиками. КР 2.1
У детей УЗ-критерий — расширение вирсунгова протока: более 1,5 мм (1–6 лет), 1,9 мм (7–12 лет), 2,2 мм (13–18 лет). КР 2.4
КТ и МРТ всем в ранние сроки необоснованны, так как морфология некроза видна позже; МРТ — при противопоказаниях к КТ. КТ-индекс Бальтазара необязателен. КР 2.4
Конфигурация некроза: 1 тип (глубокий поперечный некроз и жизнеспособная ПЖ дистальнее) — высокий риск повреждения протока; 2 тип (нет жизнеспособной паренхимы дистальнее) — прогноз благоприятнее. КР 2.4
Диагноз ОП ставят при сочетании минимум двух признаков: клиника, УЗИ, гиперферментемия (после исключения других хирургических заболеваний) (УУР C, УДД 5). КР 2.4.1
Два и более признака шкалы экспресс-оценки — среднетяжёлый (тяжёлый) ОП, обязательно в ОРИТ; остальные (лёгкий) — в хирургическое или стационарное отделение скорой помощи. КР 2.4.1
Исходы IB фазы: рассасывание; асептическая секвестрация с возможным исходом в ПКПЖ; септическая секвестрация. КР 2.4.2
Инфицирование обычно в конце 2-й — начале 3-й недели. Если признаков инфекции нет, тактику решает консилиум хирурга и анестезиолога-реаниматолога (УУР C, УДД 5). КР 2.4.4

Лечение

Оригиналцит. 20–38, 47–51

Консервативное лечение ранней (I) фазы

Оптимальный вид лечения в IA фазе — консервативная терапия (УУР C, УДД 5). КР 3.1
Лёгкий ОП — хирургическое отделение или койки краткосрочного пребывания; средний и тяжёлый — ОРИТ. КР 3.1
Базисный комплекс при лёгком ОП: голод в течение суток, препараты для лечения функциональных нарушений ЖКТ, инфузия 0,9% натрия хлорида в течение 24–48 часов, антисекреторная терапия (ингибиторы протонного насоса) — при сопутствующем эзофагите, гастродуодените, язве; если за 6 часов нет эффекта и есть ещё признак шкалы экспресс-оценки — это среднетяжёлый (тяжёлый) панкреатит, перевод в ОРИТ. КР 3.1, КР 3.1
Питание: после купирования боли, диспепсии и гиперферментемии (амилаза менее 3 норм) — щадящее питание естественным путём с механическим и химическим щажением; возможен сипинг сбалансированных смесей — жидкая смесь через трубочку или очень маленькими глотками, медленно, по 100–200 мл в час. КР 3.1, КР 3.1
ОРИТ: постоянный мониторинг витальных функций при органной дисфункции; тяжесть оценивают по SOFA. КР 3.1
Ранняя инфузионная терапия при средне- и тяжёлом течении в I фазе (УУР C, УДД 5): объём и скорость в первые 12–24 часа по гемодинамике и диурезу; ориентировочный старт 30–40 мл/кг, корректируется по возрасту, функции сердца и почек и дегидратации. У детей — полиионные растворы и растворы декстрозы (риск гипогликемии и кетоза), при гипергликемии декстрозу не переливают. КР 3.1 Растворы декстрозы — 5% и 10%; при тяжёлой гипопротеинемии показано переливание растворов альбумина. Большие объёмы сложных солевых растворов могут вызвать гиперхлоремический ацидоз и усугубить почечную дисфункцию — контролируют калий и хлор. Преимущества целеориентированной инфузии (ЧСС ниже 120, среднее АД 65–85 мм рт. ст., диурез 0,5–1 мл/кг/ч) остаются недоказанными. КР 3.1
Обезболивание: НПВС не рекомендуются при остром повреждении почек (УУР C, УДД 5); ограничений по анальгетикам нет; при неэффективности — опиоиды (морфин); у детей предпочтителен трамадол — старше 1 года в/в или в/м, разовая доза 1–2 мг/кг, при неэффективности — морфин; негативного влияния опиоидов на исход не показано. КР 3.1, КР 3.1
ИВЛ при нарастании тахипноэ и гипоксемии несмотря на кислород и другие методы (УУР C, УДД 4); инвазивная предпочтительнее при слабости кашля, отсутствии контакта, слабости дыхательной мускулатуры; протективная стратегия. КР 3.1
Кроме органной и нутритивной поддержки специфическая, в том числе антисекреторная и антипротеазная, терапия не нужна; у детей обоснованы соматостатин и аналоги (октреотид). КР 3.1
Антибиотики: профилактика не рекомендуется (УУР B, УДД 1), как и рутинная противогрибковая (УУР B, УДД 2); назначают при экстрапанкреатической инфекции, холангите, холецистите, подозрении на инфицированный панкреонекроз; эмпирически при инфицированном ОП — препараты, проникающие в зоны некроза, на аэробы и анаэробы, грамположительную и грамотрицательную флору (УУР C, УДД 5). КР 3.1
Экстракорпоральное очищение крови не обязательно; заместительная почечная терапия — не только при ОПП, но и для коррекции баланса жидкости. КР 3.1
Тяжёлый ОП: назогастральный зонд для декомпрессии и, при возможности, назоинтестинальный для ранней энтеральной поддержки (УУР A, УДД 1); декомпрессия продлевается до купирования пареза и амилазы менее 3 норм; питание смесями после разрешения пареза и гастропареза; при выраженном парезе интракишечное введение растворов — в режиме лаважа; объём смеси нарастает постепенно под контролем переносимости и остатка (оценка каждые 3–4 часа); минимальное энтеральное питание — не более 300 мл изокалорической смеси со скоростью 30 мл/час. КР 3.1 При невозможности зондового питания 3–5 суток в минимальном объёме (1500 ккал и 60 г белка, у детей 2–3 г/кг) — дополнительное или полное парентеральное (УУР A, УДД 1). Оптимум: 25–30 ккал/кг и 1,3–1,5 г/кг белка; у детей 45–55 ккал/кг и 1,5–4 г/кг. КР 3.1

Хирургическое лечение ранней фазы

Лапароскопия или чрескожное дренирование/лапароцентез при перитонеальном синдроме, свободной жидкости по УЗИ и необходимости дифференциальной диагностики (УУР C, УДД 5); лечебные задачи — удаление экссудата, дренирование брюшной полости и декомпрессия забрюшинной клетчатки при ферментативном целлюлите (асептическом поражении клетчатки при стерильном панкреонекрозе); метод применяют в первые 3–4 суток, пока процесс стерилен. КР 3.2 Признаки панкреатита при лапароскопии: отёк корня брыжейки поперечной ободочной кишки, выпот с активностью амилазы в 2–3 раза выше крови, стеатонекрозы; признаки тяжёлого течения — геморрагический выпот (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый), распространённые стеатонекрозы и геморрагическое пропитывание клетчатки за пределы зоны железы. При ферментативном целлюлите дренирование дополняют декомпрессией забрюшинной клетчатки: брюшину рассекают коагуляционным крючком от подпечёночного пространства до входа в малый таз справа и от селезёночного угла толстой кишки до входа в малый таз слева; точность КТ с контрастом в диагностике поражения клетчатки — 70–80%. КР 3.2
Вклиненный камень БДС: срочное (6–24 часа) восстановление пассажа — ЭРПСТ (УУР C, УДД 5); при вклиненном камне опасно контрастировать протоки; признаки — боль, не купируемая опиоидами, быстро нарастающая желтуха, билиарная гипертензия. КР 3.2
Бессимптомные жидкостные и некротические скопления: операции не рекомендуются независимо от размера (УУР C, УДД 5); при неосложнённом течении инволюция в 60–70%. КР 3.2
Осложнённые скопления: оперативное лечение, желательно минимально инвазивное (чрескожное, транспапиллярное, ретроперитонеоскопия, минилапаротомия); при 1 типе конфигурации некроза — транспапиллярное дренирование или стентирование протока; при неэффективности — открытые доступы или видеоассистированная забрюшинная некрэктомия (УУР C, УДД 5). КР 3.2
Дети: стерильный панкреонекроз — консервативно, операция только при инфицированном (УУР C, УДД 5); органосберегающий подход с некрсеквестрэктомией, минимумом кровопотери и полным удалением детрита; удаление свободно лежащих секвестров эффективнее всего; дренирование скопления при быстром накоплении с высокой амилазой (УУР C, УДД 5). КР 3.2

Поздняя (II) фаза

ПКПЖ более 5 см без осложнений — плановая операция (УУР C, УДД 5); незрелая (менее 6 месяцев) — наружное дренирование; зрелая (более 6 месяцев) — плановое лечение. КР 3.2
Гнойные осложнения: хирургическое вмешательство (дренирование забрюшинного пространства, некрсеквестрэктомия) для санации клетчатки (УУР C, УДД 5); секвестрэктомия после оценки показаний, способа, доступа и объёма (УУР C, УДД 5); основной метод санации — секвестрэктомия одномоментная или многоэтапная; первично — минимально инвазивные вмешательства (УУР C, УДД 5); при их неэффективности — санационная лапаротомия с секвестрэктомией, оптимальный срок первой — 4–5-я неделя; дренирование предпочтительно внебрюшинно; кровотечения — рентгенэндоваскулярный гемостаз. КР 3.2
Панкреатический свищ, не закрывающийся более 6 месяцев, — плановая операция (УУР C, УДД 5); обычно наружный свищ закрывается самостоятельно за 2–4 месяца. КР 3.2

Абдоминальный компартмент-синдром

При высоком внутрибрюшном давлении и АКС у тяжёлых — консервативные меры (адекватное обезболивание, устранение гипергидратации) и хирургические вмешательства (УУР C, УДД 5). Значимее длительность гипертензии; консервативное лечение полезно при ВБД I степени (12–15 мм рт. ст.) и II степени (16–20); глубокая седация и миорелаксация — при неэффективности других мер (УУР C, УДД 5); чрезмерная седация усиливает дисфункцию кишечника. КР 3.2

Реабилитация

Оригиналцит. 39

Реабилитация показана всем пациентам с ОП, метод зависит от случая (УУР C, УДД 5), и начинается максимально рано (УУР C, УДД 5). КР 4 Три этапа: специализированное отделение, отделение реабилитации стационара, амбулаторное звено или санаторий. Данных о преимуществе физиотерапевтических методов нет; при боли — мультимодальный анальгетический режим; при тяжёлом течении — позиционирование против пролежней и контрактур. КР 4

Профилактика и диспансерное наблюдение

Оригиналцит. 40

Своевременное лечение ЖКБ, заболеваний внепечёночных желчных ходов и поджелудочной железы и диспансерное наблюдение гастроэнтеролога, терапевта или педиатра и хирурга или детского хирурга (УУР C, УДД 5). КР 5

Организация оказания помощи

Оригиналцит. 41, 42

ОП — абсолютное показание к экстренной госпитализации в профильный стационар 1–3 уровня. КР 6 Эвакуация по трёхуровневой системе. КР 6

Уровень	Для чего
Первый (районные организации)	ОП лёгкой степени. КР 6
Второй (межрайонные)	ОП средней степени. КР 6
Третий (региональные)	ОП тяжёлой степени. КР 6

Бригада скорой помощи везёт в организацию первого уровня при триаде (боль, многократная рвота, напряжение мышц); во второй — при триаде и минимум двух симптомах: перитонеальный синдром, олигурия, кожные симптомы, систолическое давление менее 100 мм рт. ст., энцефалопатия. КР 6 Выписка: удовлетворительное состояние, нормализация температуры и лабораторных показателей. КР 6

Дополнительная информация

На исход влияют гнойно-некротические осложнения, другая острая хирургическая патология, фульминантное течение и ряд сопутствующих состояний (КР перечисляет их подробно). КР 7

Критерии оценки качества

Оригиналцит. 43

КР содержат 7 критериев с оценкой «да/нет». КР, критерии качества

Критерии качества медицинской помощи при остром панкреатите

Выполнена оценка органных и полиорганных дисфункций по шкале SOFA. КР, критерии качества
Госпитализация в ОРИТ при органной недостаточности. КР, критерии качества
Консервативная терапия как оптимальный вид лечения в ранней (I) фазе. КР, критерии качества
КТ/МРТ для локализации очагов и планирования операции перед инвазивным вмешательством. КР, критерии качества
Хирургическое вмешательство при гнойных осложнениях в поздней (II) фазе. КР, критерии качества
Минимально инвазивные вмешательства при первичном дренировании абсцесса или гнойно-некротического парапанкреатита. КР, критерии качества
Бактериологическое исследование содержимого, полученного при пункции или санирующей операции.

Информация для пациента

Оригиналцит. 44–46, 52

Приложение В — диета после выписки: еда перетёртая, кашеобразная в первые 2–3 месяца; питание дробное и частое, пища не горячая и не холодная; исключить продукты, вызывающие брожение и газообразование (бобовые, тяжёлые животные жиры, капуста, копчёности, маринады, соления), алкоголь и газированные напитки; в первые две недели — копчёное, солёное, жирное, жареное, острое, специи, хлебобулочные; диету заканчивать постепенно. прил. В

Шкалы и классификации (приложение Г)

Шкала первичной экспресс-оценки тяжести (СПб НИИ СП им. Джанелидзе, 2006): 5 и более признаков — тяжёлая форма (с вероятностью 95%), 2–4 — средней степени, 0–1 — лёгкая. Признаки: перитонеальный синдром, олигурия, кожные симптомы, систолическое давление менее 100, энцефалопатия, гемоглобин более 160 г/л, лейкоциты более 14×10⁹/л, глюкоза более 10, мочевина более 12 ммоль/л, метаболические нарушения на ЭКГ, вишнёвый или коричнево-чёрный экссудат, распространённый парапанкреатит и стеатонекрозы при лапароскопии, отсутствие эффекта базисной терапии. прил. Г1

Шкала SOFA (приложение Г2): оценивают раз в сутки на протяжении всего пребывания в ОРИТ; индекс — сумма шести показателей, 0 — наиболее благоприятный, 4 — наиболее аномальный. прил. Г2

Показатель	0	1	2	3	4
PaO₂/FiO₂	>400	300–399	200–299	100–199	<100
Тромбоциты (в КР — «в мл»)	>150 000	100 000–149 000	50 000–99 999	20 000–49 999	<20 000
Билирубин, мкмоль/л	<20	20–32	33–101	102–204	>204
Среднее АД / вазопрессоры	>70 мм рт. ст.	<70 мм рт. ст.	добутамин любой дозы или допамин <5 мкг/кг/мин	допамин 5–15, адреналин <0,1 или норадреналин <0,1 мкг/кг/мин	допамин >15, адреналин >0,1 или норадреналин >0,1 мкг/кг/мин
Шкала комы Глазго	—	13–14	10–12	6–9	3–5
Креатинин, мкмоль/л / диурез	<100	100–170	171–299	диурез 200–499 мл/сут (значение креатинина для 3 баллов в тексте КР искажено — сверить с оригиналом)	>400 или диурез <200 мл/сут

Формула среднего АД в КР записана как (АДсист + АДдиаст) / 3 — она отличается от общепринятой, проверьте по оригиналу. прил. Г2

Типы инфицированного панкреонекроза в фазе секвестрации (Г3): I — собственно парапанкреатическое пространство; IIa — плюс околоободочное слева; IIb — плюс околопочечное слева; IIIa, IIIb — то же справа; IV — с клетчаточными пространствами по ходу мочеточников и сосудов. Они позволяют выбрать оперативный доступ. прил. Г3

Чек-листы

Оригиналцит. 11, 14–16, 24, 28, 30, 36, 38

Подозрение на острый панкреатит

Триада: боль в эпигастрии с иррадиацией, многократная рвота, напряжение мышц. КР 2.1
УЗИ, анализы; диагноз по двум признакам из трёх. КР 2.4, КР 2.4.1
SOFA и шкала экспресс-оценки; тяжёлый и средний — в ОРИТ. КР 2.4.1
КТ/МРТ не всем в ранние сроки, а по показаниям. КР 2.4
Антибиотики профилактически не назначать. КР 3.1

Ведение тяжёлого ОП

Ранняя инфузия по гемодинамике и диурезу. КР 3.1
Назогастральный и назоинтестинальный зонд; ранняя энтеральная поддержка. КР 3.1
Парентеральное питание, если зонд не обеспечивает объём 3–5 суток. КР 3.1
Контроль внутрибрюшного давления; при АКС — консервативные и хирургические меры. КР 3.2
Инфицирование — минимально инвазивное дренирование, затем секвестрэктомия. КР 3.2

Вопросы и ответы

Оригиналцит. 22, 28, 30, 32–36

Нужны ли антибиотики профилактически?

Нет (УУР B, УДД 1); только при экстрапанкреатической инфекции, холангите, холецистите и подозрении на инфицированный панкреонекроз. КР 3.1

Когда кормить?

После купирования боли, диспепсии и гиперферментемии — щадящее питание; при тяжёлом ОП ранняя зондовая энтеральная поддержка, при невозможности 3–5 суток — парентеральное. КР 3.1, КР 3.1

Оперировать ли бессимптомные скопления?

Нет, независимо от размера. КР 3.2

Какой метод дренирования выбирать?

Минимально инвазивный; при неэффективности — санационная лапаротомия с секвестрэктомией, оптимально на 4–5-й неделе. КР 3.2

Что делать при вклиненном камне БДС?

Срочная ЭРПСТ (6–24 часа). КР 3.2

Когда оперировать псевдокисту?

Более 5 см без осложнений — планово; незрелую (менее 6 месяцев) дренируют наружно. КР 3.2

Какая тактика у детей со стерильным панкреонекрозом?

Консервативная; операция только при инфицировании. КР 3.2

Глоссарий

Оригиналцит. 1, 2, 31, 32, 38

ОП: Острый панкреатит. КР 1.1
ОЖС / ОНС: Острые жидкостные / некротические скопления в первые 4 недели. КР 1.1
ПКПЖ: Псевдокиста поджелудочной железы. КР 1.1
Ферментативный целлюлит: Асептическое поражение забрюшинной клетчатки при стерильном панкреонекрозе. КР 3.2
ЭРПСТ: Эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией. КР 3.2
АКС: Абдоминальный компартмент-синдром (внутрибрюшная гипертензия). КР 3.2
УУР, УДД: Уровень убедительности рекомендации (A, B, C) и уровень достоверности доказательств (1–5). паспорт КР

Слой 3

Опорные цитаты и первоисточник

Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.

Разработчики и первоисточник

Документ: Клинические рекомендации «Острый панкреатит». МКБ-10: K85.0, K85.1, K85.2, K85.3, K85.8, K85.9. Год утверждения: 2024. Возрастная категория: взрослые и дети.
Разработчики: Российское общество хирургов; Российская ассоциация детских хирургов; Ассоциация хирургов-гепатологов; Ассоциация анестезиологов-реаниматологов; Северо-Западная ассоциация парентерального и энтерального питания; Российское общество рентгенологов и радиологов; Санкт-Петербургское радиологическое общество. На титульном листе — печати «Утверждено» семи обществ.
ID и срок пересмотра: В PDF не указаны; сверьте в Рубрикаторе.
Рабочая группа: Состав — приложение А1 КР.
Где полный текст: Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию). Там же актуальная редакция и статус документа.

Раздел 1. Краткая информация о заболевании

Клинические рекомендации «Острый панкреатит» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР

цит. 1

«Острый панкреатит (ОП) представляет собой асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежат некроз ацинарных клеток поджелудочной железы, и ферментная агрессия с последующим расширяющимся некрозом и дистрофией железы, при которых возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов, а также систем и присоединение вторичной гнойной инфекции»

«[…] характеризуется диффузным (или иногда локальным) увеличением поджелудочной железы из-за воспалительного отека»
«[…] диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, которые, как правило, сочетаются с некрозом забрюшинной жировой клетчатки»
«[…] панкреонекроз, который не содержит патогенной микрофлоры и не сопровождается развитием гнойных осложнений»

Раздел 1.1

В разборе:Определение Глоссарий

цит. 2

«[…] острое перипанкреатическое скопление жидкости без признаков некроза паренхимы поджелудочной железы и забрюшинной жировой клетчатки в первые 4 недели заболевания, не имеющее чёткого отграничения»

«[…] это скопление, содержащее различное количество как жидкости, так и некротических тканей в паренхиме поджелудочной железы и/или забрюшинной жировой клетчатке в первые 4 недели заболевания, не имеющее чёткого отграничения»
«[…] это скопление жидкости (с секвестрами или без секвестров), отграниченное фиброзной или грануляционной тканью, возникающее после приступа острого панкреатита»
«[…] это зрелое, инкапсулированное скопление панкреатического и/или перипанкреатического некроза с развитием хорошо определяемой воспалительной капсулой, которое возникает позже 4-х недель от начала заболевания»
«[…] бактериально - обсемененный некроз ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с гнойным их расплавлением и секвестрацией»
«[…] минимум одного из следующих признаков: пузырьки воздуха в зоне панкреонекроза, выявленные при компьютерной томографии»
«[…] недостаточность одной органной системы в течение 48 часов или более»
«[…] недостаточность одной органной системы в течение менее 48 часов»

Раздел «Термины и определения»

В разборе:Определение Глоссарий

цит. 3

«Острый алкогольно-алиментарный панкреатит - 55%. • Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда - от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) - 35%. • Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ) 2 - 4 %. • Другие этиологические формы причины: аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гидрохлортиазид, гормональные препараты для системного применения, меркаптопурин), инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические факторы (лаки, краски»

«Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда - от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) - 35%»
«Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ) 2 - 4 %»
«[…] аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гидрохлортиазид, гормональные препараты для системного применения, меркаптопурин), инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус)»
«У детей причинами развития острого панкреатита наиболее часто являются следующие факторы: • Врожденные аномалии, такие как киста общего желчного протока, и мальформации зоны панкреатобилиарного соединения. • Периампулярная обструкция: холелитиаз, pancreatic divisum, опухоли. • Травма поджелудочной железы. • Метаболические нарушения: гиперлипопротеинемия I, IV и V типа, дефицит альфа-1-антитрпипсина, гиперкальциемия, сахарный диабет. • Генетическая предрасположенность, связанная с мутациями генов CFTR и PRSS1. • Лекарственные препараты (L-аспарагиназа, глюкокортикоиды, вальпроевая кислота, азатиоприн и др.). • Инфекции: эпидемический паротит, корь, инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-Барр и др. • Системные заболевания: синдром Рейе, муковисцидоз, хроническая»
«Врожденные аномалии, такие как киста общего желчного протока, и мальформации зоны панкреатобилиарного соединения»; «Периампулярная обструкция: холелитиаз, pancreatic divisum, опухоли»; «Травма поджелудочной железы»
«Метаболические нарушения: гиперлипопротеинемия I, IV и V типа, дефицит альфа-1-антитрпипсина, гиперкальциемия, сахарный диабет»
«Генетическая предрасположенность, связанная с мутациями генов CFTR и PRSS1»; «Лекарственные препараты (L-аспарагиназа, глюкокортикоиды, вальпроевая кислота, азатиоприн и др.)»; «Инфекции: эпидемический паротит, корь, инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-Барр и др.»

Раздел 1.2

В разборе:Этиология и патогенез

цит. 4

«Ведущая роль в патогенезе токсемии при остром панкреатите принадлежит ферментам поджелудочной железы: трипсин, липаза, фосфолипаза - А2, лизосомным ферментам»

«липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот и, соединяясь с кальцием, приводит к липолитическому некрозу в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брыжейке тонкой и толстой кишки»
«эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу»
«Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения»»

Раздел 1.2

В разборе:Этиология и патогенез

цит. 5

«Отечный (интерстициальный) панкреатит по частоте занимает 80 - 85% в структуре заболевания»

«Некротический панкреатит (панкреонекроз) встречается у 15 - 20% больных ОП, клинически всегда проявляется средней или тяжёлой степенью заболевания, имеет фазовое течение заболевания с двумя пиками летальности - ранней и поздней»
«IA фаза, как правило, первая неделя заболевания»
«Максимальный срок формирования некроза в поджелудочной железе обычно составляет трое суток»
«IB фаза, как правило, вторая неделя заболевания. Характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза»
«II фаза - поздняя, фаза секвестрации (начинается, как правило, с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев)»
«асептическая секвестрация - стерильный панкреонекроз характеризуется образованием изолированного скопления жидкости в области поджелудочной железы и постнекротических ПК ПЖ»
«септическая секвестрация возникает при инфицировании некроза паренхимы поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений»

Раздел 1.2

В разборе:Этиология и патогенез

цит. 6

«в 2023 г. с острым панкреатитом (К85) выписан после стационарного лечения 169 091 пациент»

«Умерло в стационаре 5 809 пациентов (3,3% от общего количества пролеченных)»
«Показатель послеоперационной летальности (19,30%)»

Раздел 1.3

В разборе:Эпидемиология

цит. 7

«К85.0 - Острый идиопатический панкреатит»; «К85.1 - Острый билиарный панкреатит»; «К85.2 - Острый панкреатит алкогольной этиологии»; «К85.3 - Острый панкреатит лекарственной этиологии»; «К85.8 - Другой острый панкреатит»; «К85.9 - Острый панкреатит неуточнённый»

Раздел 1.4

В разборе:Кодирование по МКБ-10

цит. 8

«Острый панкреатит лёгкой степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит), и органная недостаточность не развивается»

«Классификация острого панкреатита Российского Общества Хирургов (2014 г.)»
«Острый панкреатит средней степени. Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания: острое перипанкреатическое жидкостное скопление, острое некротическое скопление, перипанкреатический инфильтрат, ПКПЖ, отграниченный некроз, - или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более48 часов)»
«Острый панкреатит тяжёлой степени. Характеризуется наличием либо инфицированного панкреонекроза (гнойно некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов)»
«Диагноз острого панкреатита лёгкой, средней или тяжёлой степени устанавливается по факту законченного случая заболевания»

Раздел 1.5

В разборе:Классификация

цит. 9

«Клинические проявления острого панкреатита зависят от морфологической формы, фазы заболевания, тяжести синдрома системного воспалительного ответа и развития органной (полиорганной) недостаточности»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

Раздел 2. Диагностика

цит. 10

«Диагноз острый панкреатит устанавливается на основании следующих данных: - клинических (интенсивный не купируемый болевой синдром опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; анамнестическое употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ); - лабораторных (гиперамилаземия или гиперлипаземия, превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более); - инструментальных (характерные УЗ-признаки: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости)»

«клинических (интенсивный не купируемый болевой синдром опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; анамнестическое употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ)»
«лабораторных (гиперамилаземия или гиперлипаземия, превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более)»
«инструментальных (характерные УЗ-признаки: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости)»

Раздел 2

В разборе:Диагностика

цит. 11

«Для предварительной диагностики ОП рекомендуется определять триаду симптомов, выявленную при первичном осмотре пациента - выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера многократная рвота и напряжение мышц в верхней половине живота (УУР C, УДД 5) […]»

«Типичный болевой синдром возникает при остром панкреатите всегда. Обычно он интенсивный, стойкий, не купируется спазмолитиками и анальгетиками»
«Начало острого панкреатита должно определяться по времени появления абдоминального болевого синдрома, а не по времени поступления пациента в стационар»

Раздел 2.1. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика Чек-листы

цит. 12

«В ранние сроки заболевания температура тела субфебрильная, при прогрессировании процесса может наблюдаться гектическая лихорадка. Отмечается тахикардия»

«[…] фиолетовые пятна на лице - симптом Мондора, пятна цианоза на боковых стенках живота - симптом Грея-Турнера, цианоз околопупочной области - симптом Грюнвальда»
«[…] симптомы Воскресенского (отсутствие пульсации брюшного отдела аорты из-за увеличения в размерах поджелудочной железы и отека забрюшинной клетчатки), Мейо-Робсона (выраженная болезненность при пальпации поясничной области, особенно левого реберно-позвоночного угла), Керте (поперечная болезненная резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы»
«При аускультации отмечается ослабление или отсутствие кишечных шумов как проявление динамической кишечной непроходимости»

Раздел 2.2

В разборе:Диагностика

цит. 13

«Всем пациентам с подозрением на ОП с целью определения общего состояния рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований: общий (клинический) анализ крови и мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический (УУР C, УДД 5) […]»

«При ОП средней/тяжёлой степени рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований: коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (УУР C, УДД 5) […]»
«У детей с связи с быстрым развитием водно-электролитных нарушений дополнительно рекомендуется определение показателей кислотно-основного состояния и основных электролитов»

Раздел 2.3. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика

цит. 14

«Всем пациентам с подозрением на ОП рекомендуется выполнять ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости с диагностической целью (УУР C, УДД 5) […]»

«Характерными признаками ОП по данным УЗИ являются: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие жидкости в сальниковой сумке и свободной жидкости в брюшной полости»
«Ультразвуковым критерием ОП у детей помимо вышеперечисленных признаков является расширение вирсунгова протока»
«Панкреатический проток диаметром более 1,5 мм у детей в возрасте от 1 года до 6 лет, более чем 1,9 мм в возрасте от 7 до 12 лет или более чем 2,2 мм в возрасте от 13 до 18 лет обычно связаны с наличием ОП»

Раздел 2.4. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика Чек-листы

цит. 15

«Всем пациентам с подозрением на ОП рекомендуется выполнение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (при отсутствии противопоказаний), в ранние сроки (24 - 96 часов от начала заболевания) при неясности диагноза и дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, при необходимости подтверждения тяжести по выявленным клиническим прогностическим признакам тяжёлого ОП, при отсутствии эффекта от консервативного лечения (УУР C, УДД 5) […]»

«Морфологические проявления панкреонекроза, чаще всего, выявляются с помощью лучевых методов исследования в более поздние сроки, поэтому использование КТ и МРТ всем пациентам в ранние сроки для диагностики ОП необоснованно»
«Глубокий поперечный некроз (более 50% в сагиттальной плоскости) и жизнеспособная ПЖ, расположенная дистальнее некроза (1 тип конфигурации), свидетельствуют о высокой степени вероятности повреждения панкреатического протока»
«Отсутствие жизнеспособной паренхимы дистальнее глубокого поперечного некроза (2 тип конфигурации) позволяет сделать более благоприятный прогноз»
«МРТ следует выполнять, когда у пациента имеются противопоказания к проведению КТ, например, в случае непереносимости контрастных препаратов или почечной недостаточности»
«Всем пациентам с ОП рекомендуется выполнять КТ/МРТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (при отсутствии противопоказаний), для определения локализации патологических очагов при планировании оперативного вмешательства, но не позднее 12 часов перед его проведением (УУР C, УДД 5) […]»
«[…] рекомендуется выполнять при прогрессировании заболевания, при отсутствии эффекта от лечения и для уточнения локализации очагов нагноения перед выполнением дренирующих вмешательств с частотой исследований не реже, чем через каждые 7 - 10 дней (УУР C, УДД 5)»
«Использование в клинической практике КТ-индекса тяжести панкреатита по Бальтазару не является обязательным диагностическим исследованием»

Раздел 2.4. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика Чек-листы

цит. 16

«Для установления диагноза острого панкреатита (после исключения других хирургических заболеваний) рекомендуется использовать сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков: типичная клиническая картина, характерные признаки по данным УЗИ, гиперферментемия (УУР C, УДД 5) […]»

«Для оценки органных и полиорганных дисфункций у пациентов с ОП рекомендуется использовать шкалу SOFA (УУР C, УДД 5) […]»
«Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в шкале экспресс-оценки, позволяет диагностировать среднетяжёлый (тяжёлый) ОП, который подлежит обязательному направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии»
«Остальным пациентам (лёгкий ОП) показана госпитализация в хирургическое отделение или стационарное отделение скорой медицинской помощи»

Раздел 2.4.1. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика Чек-листы

цит. 17

«Пациентам в IB фазе ОП рекомендуется диагностика и мониторинг перипанкреатического инфильтрата с выполнением КТ/МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием (при отсутствии противопоказаний) с целью определения динамики воспалительного процесса (исхода IB фазы) (УУР C, УДД 5) […]»

«Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка являются закономерными признаками тяжёлого или среднетяжёлого панкреатита, тогда как при лёгком панкреатите эти признаки не выявляются»
«Для мониторинга ПИ необходимо производить динамическое исследование клинико-лабораторных показателей и повторные УЗИ (не менее 2 исследований на второй неделе заболевания)»
«Рассасывание, при котором наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции»; «Асептическая секвестрация панкреонекроза с возможным последующим исходом в ПКПЖ»; «Септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений)»

Раздел 2.4.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика

цит. 18

«В случае формирования у пациентов с ОП постнекротической ПКПЖ рекомендуется УЗИ органов брюшной полости (мониторинг кисты) с частотой 1 раз в 2 - 4 недели с целью своевременного выявления возможных осложнений и наблюдения за её размерами (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] срок формирования которой составляет от 4-х недель и в среднем до 6 месяцев»

Раздел 2.4.3. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика

цит. 19

«Инфицирование очага панкреатогенной деструкции происходит, в среднем в конце 2-ой - начале 3-ей недели от начала заболевания»

«В случае, когда у пациентов во II фазе ОП лучевыми методами диагностики и при пункции поджелудочной железы с последующим бактериологическим исследованием не удаётся выявить признаки инфицирования, дальнейшую тактику лечения рекомендуется принимать консилиумом в составе врача-хирурга/врача - детского хирурга и врача-анестезиолога-реаниматолога (УУР C, УДД 5) […]»
«После проведения тонкоигольной пункции или санирующей операции у пациентов с ОП в фазе септической секвестрации рекомендуется выполнять бактериологическое исследование перитонеальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы с целью подбора адекватной антибактериальной терапии (УУР C, УДД 5) […]»
«Иные диагностические исследования не требуются»

Раздел 2.4.4

В разборе:Диагностика

Раздел 3. Лечение

цит. 20

«В качестве оптимального вида лечения ОП в !А фазе рекомендуется консервативная терапия (УУР C, УДД 5) […]»

«Всех пациентов с установленным диагнозом ОП лёгкой степени необходимо госпитализировать в хирургическое отделение или койки краткосрочного пребывания стационарного отделения скорой медицинской помощи»
«Лечебно-диагностический комплекс для пациентов с ОП средней/тяжёлой степени необходимо проводить в условиях ОРИТ»

Раздел 3.1. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение

цит. 21

«Всем пациентам с лёгким ОП с целью лечения функциональных нарушений желудочно кишечного тракта, дезинтоксикации рекомендуется проведение базисного лечебного комплекса (УУР C, УДД 5) […]»

«В состав базисного комплекса входят: голод в течение суток, препараты для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, инфузионная терапия (раствор натрия хлорида 0,9%)»
«При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы ещё одного из признаков шкалы экспресс оценки (см. приложение Г1) следует констатировать среднетяжёлый (тяжёлый) панкреатит и перевести пациента в ОРИТ»

Раздел 3.1. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение

цит. 22

«У всех пациентов при лёгком и среднетяжёлом ОП после купирования болевого синдрома и явлений желудочной диспепсии (тошнота, рвота), а также гиперферментемии (амилаза сыворотки крови менее 3 нормальных величин) рекомендуется щадящее питание естественным путём с механическим и химическим щажением (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] рекомендуется назначение сбалансированных готовых средств для энтерального питания методом сипинга»

Раздел 3.1. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение Вопросы и ответы

цит. 23

«При появлении у пациентов с ОП признаков органной дисфункции или недостаточности рекомендуется постоянный мониторинг витальных функций в условиях ОРИТ (УУР C, УДД 5) […]»

«Для оценки тяжести состояния самого пациента целесообразно использовать шкалу SOFA»

Раздел 3.1. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение

цит. 24

«[…] рекомендуется всем пациентам в I фазе ОП со среднетяжёлым и тяжелым течением с целью устранения дегидратации и проведения детоксикации (УУР C, УДД 5)»

«Объем и скорость инфузии в течение первых 12 - 24 часов подбирают с учетом необходимости восстановления гемодинамики и диуреза»
«Ориентировочный объем стартовой волемической нагрузки - 30-40 мл/кг массы тела, однако он может корректироваться с учетом возраста, наличия сердечно-сосудистой и/или почечной дисфункции, а также выраженности исходной дегидратации»
«При проведении инфузионной терапии у детей целесообразно использовать полиионные растворы»
«Также необходимо включать растворы декстрозы (5%, 10%); это связано с высоким риском развития гипогликемии, кетоза и дегидратации особенно у детей раннего возраста»
«При сопутствующей гипергликемии растворы декстрозы не переливаются»

Раздел 3.1. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение Чек-листы

цит. 25

«[…] не рекомендуется при остром повреждении почек (УУР C, УДД 5)»

«В настоящее время нет данных, ограничивающих применение тех или иных анальгетиков при ОП»
«[…] могут быть использованы опиоиды/опиоидные анальгетики (морфин) в соответствии с инструкцией»
«У детей предпочтительно использовать трамадол»
«В настоящее время не получено данных, свидетельствующих о негативном влиянии опиоидов на исход заболевания»

Раздел 3.1. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение

цит. 26

«ИВЛ рекомендуется пациентам с ОП, если, несмотря на ингаляцию кислорода и/или использование других способов респираторной поддержки (УУР C, УДД 4) […]»

«[…] не удается предотвратить нарастания тахипноэ и гипоксемии»
«Инвазивная ИВЛ, однако, предпочтительнее при снижении способности пациента откашливать бронхиальный секрет, отсутствии с ним психологического контакта и/или при нарастающей слабости дыхательной мускулатуры»
«В случае инвазивной ИВЛ целесообразно применение стратегии протективной вентиляции»

Раздел 3.1. УУР C, УДД 4

В разборе:Лечение

цит. 27

«Кроме органной и нутритивной поддержки, пациентам с острым панкреатитом нет необходимости в проведении никакой другой специфической, в том числе антисекреторной и антипротеазной лекарственной терапии»

«Тем не менее в педиатрической практике обосновано использование соматостатина и его аналогов (октреотид)»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 28

«Применение антибактериальной профилактики при лечении пациентов с ОП не рекомендуется, так как в настоящее время данные исследований не показали существенного ее влияния на снижение тяжести заболевания и смертность (УУР B, УДД 1) […]»

«Рутинное применение в профилактических целях противогрибковых препаратов системного действия у пациентов с инфицированным панкреатитом не рекомендуется (УУР B, УДД 2) […]»
«Антибактериальные препараты назначаются лишь при экстрапанкреатической инфекции (пневмония, инфекция мочевыделительного тракта и пр.), явном подозрении на холангит, несомненном холецистите, подозрении на инфицированный панкреонекроз»
«Для эмпирической антибактериальной терапии инфицированного острого панкреатита рекомендуется применять антибактериальные препараты (антибактериальные препараты системного действия), способные проникать в зоны некроза, с сочетанием препаратов, действующих как на аэробные, так и на анаэробные микроорганизмы, а также на грамположительную и грамотрицательную флору (УУР C, УДД 5) […]»

Раздел 3.1. УУР B, УДД 1

В разборе:Лечение Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 29

«Технологии, позволяющие удалять из крови факторы, обусловливающие развитие интоксикации при остром панкреатите (гемофильтрация и др.), не подлежат включению в программу лечения в обязательном порядке»

«Заместительную почечную терапию проводят не только по традиционным показаниям при развитии острого почечного повреждения (принимая во внимание уровень калия и азотистых шлаков), но и при необходимости для коррекции баланса жидкости»

Раздел 3.1

В разборе:Лечение

цит. 30

«У пациентов с тяжёлым ОП рекомендуется установка назогастрального зонда для декомпрессии и, при возможности, назоинтестинального зонда для проведения ранней энтеральной поддержки (УУР A, УДД 1) […]»

«При тяжёлом ОП, который, как правило, сопровождается кишечным парезом и гастростазом, следует проводить продлённую назогастральную декомпрессию до момента их купирования и редукции выраженной амилаземии (амилаза сыворотки крови менее 3 нормальных величин)»
«Введение питательных смесей через назогастральный зонд возможно после разрешения кишечного пареза и купирования явлений гастропареза, а также гиперамилаземии (амилаза сыворотки крови менее 3 нормальных величин)»
«При выраженных явлениях кишечного пареза интракишечное введение растворов лучше осуществлять в режиме лаважа»
«При невозможности реализации зондового питания на протяжении 3 - 5 суток в минимально требуемом объеме (1500 ккал и 60 г белка, у детей 2 - 3 г/кг) рекомендуется назначение дополнительного, а при необходимости и полного парентерального питания (УУР A, УДД 1) […]»
«Оптимальным объёмом адекватного субстратного обеспечения считаются: энергия 25 - 30 ккал/кг, белок 1,3 - 1,5 г/кг в перерасчёте на идеальную массу тела»
«Для детей эти показатели 45 - 55 ккал/кг и 1,5 - 4 г/кг соответственно в зависимости от возраста»

Раздел 3.1. УУР A, УДД 1

В разборе:Лечение Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 31

«Пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии признаков свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ, а также при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости рекомендуется выполнение лапароскопии диагностической или чрескожного дренирования брюшной полости под контролем ультразвукового исследования (УУР C, УДД 5) […]»

«Лечебные задачи: удаление перитонеального экссудата, дренирование брюшной полости и декомпрессия забрюшинной клетчатки при ферментативном целлюлите»
«Ферментативный целлюлит - асептическое поражение забрюшинной клетчатки при стерильном панкреонекрозе»
«Данный метод надо применять в первые трое-четверо суток от начала заболевания, когда процесс носит стерильный характер»

Раздел 3.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение Глоссарий

цит. 32

«При наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС) пациенту рекомендуется срочное (6-24 часов) восстановление пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией (ЭРПСТ) (УУР C, УДД 5) […]»

«При вклиненном камне БДС и при остром панкреатите нежелательно и опасно производить контрастирование протоков»
«Интенсивный болевой синдром, не купируемый опиоидами, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка»

Раздел 3.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение Вопросы и ответы Глоссарий

цит. 33

«У пациентов с ОП при наличии бессимптомных острых жидкостных/некротических скоплений (ОЖС/ОНС) (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] не рекомендуется проведение оперативных вмешательств независимо от их размера и местоположения»
«При неосложненном течении ОЖС/ОНС под воздействием проводимого консервативного лечения удается добиться их инволюции и рассасывания в 60 - 70 % наблюдений»
«У пациентов с осложненными формами острых жидкостных/некротических скоплений рекомендуется оперативное лечение, желательно с применением минимально инвазивных технологий (УУР C, УДД 5) […]»
«Для устранения связи между ОЖС/ОНС и вирсунговым протоком при 1 типе конфигурации некроза целесообразно выполнить эндоскопическое транспапиллярное дренирование/стентирование ГПП»
«У пациентов с осложненными формами острых жидкостных/некротических скоплений, при неэффективности минимально инвазивных способов вмешательств, рекомендуется их лечение из открытых (в т. ч. минилапаротомных и внебрюшинных) доступов, а также с помощью видео ассистированной забрюшинной некрэктомии без инсуффляции газа (УУР C, УДД 5) […]»

Раздел 3.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение Вопросы и ответы

цит. 34

«Детям со стерильным панкреонекрозом рекомендовано консервативное лечение. Хирургическое лечение показано только при развитии инфицированного панкреонекроза (УУР C, УДД 5) […]»

«Принципы хирургического лечения инфицированного панкреонекроза у детей включают органосберегающий подход, включающий некрсеквестрэктомию поджелудочной железы, минимизацию интраоперационной кровопотери, а также максимально полное удаление тканевого детрита и воспалительного экссудата»
«Удаление свободно лежащих некротических субстратов в пределах некротизированных тканей наиболее эффективная и безопасная манипуляция при инфицированном панкреонекрозе»
«У детей рекомендовано дренирование острого скопления жидкости при высоком темпе накопления жидкости с высокой активностью амилазы, что свидетельствует о деструкции поджелудочной железы (УУР C, УДД 5) […]»

Раздел 3.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение Вопросы и ответы

цит. 35

«Псевдокисты поджелудочной железы большого размера (более 5 см) рекомендуется оперировать в плановом порядке при отсутствии осложнений (УУР C, УДД 5) […]»

«Операцией выбора незрелой (несформировавшейся) ПКПЖ (менее 6 мес.) является наружное дренирование»
«Зрелая (сформировавшаяся) ПКПЖ (более 6 мес.) подлежит оперативному лечению в плановом порядке»

Раздел 3.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение Вопросы и ответы

цит. 36

«При гнойных осложнениях у пациентов с ОП рекомендуется хирургическое вмешательство (дренирование забрюшинного пространства, некрсеквестрэктомия органов брюшной полости), целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки (УУР C, УДД 5) […]»

«Во II фазу ОП рекомендуется проведение секвестрэктомии после оценки показаний, определения оптимального хирургического способа и оперативного доступа, а также объёма операции (УУР C, УДД 5) […]»
«Основным методом санации гнойно-некротических очагов является секвестрэктомия, которая может быть, как одномоментной, так и многоэтапной»
«При наличии показаний к оперативному вмешательству, при решении вопроса о первичном дренировании гнойно-некротического парапанкреатита рекомендуется прибегать по возможности к минимально инвазивным вмешательствам (УУР C, УДД 5) […]»
«При неэффективности минимально инвазивного дренирования операцией выбора является санационная лапаротомия с секвестрэктомией»
«Оптимальными сроками выполнения первой санационной лапаротомии/люмботомии с секвестрэктомией являются 4 - 5 недели заболевания»
«При развитии геморрагических осложнений из зоны поджелудочной железы предпочтение следует отдавать рентгенэндоваскулярным методам гемостаза»

Раздел 3.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 37

«При стойком панкреатическом свище, не закрывающемся более чем за 6 месяцев, рекомендуется оперативное лечение в плановом порядке (УУР C, УДД 5) […]»

«После операции у большинства пациентов формируется наружный панкреатический свищ, который, после купирования воспалительного процесса, лечится консервативно и закрывается самостоятельно в среднем за 2 - 4 месяца»

Раздел 3.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение

цит. 38

«Всем пациентам с тяжёлым ОП при высоких показателях интраабдоминального давления и развитии абдоминального компартмент-синдрома (ЛКС) (в совокупности с имеющимися клиническими признаками) рекомендуется лечение с использованием как консервативных мероприятий (адекватное обезболивание, устранение гипергидратации), так и хирургических вмешательств (УУР C, УДД 5) […]»

«Продолжительность воздействия высокого внутрибрюшного давления (ВБД) является более важным прогностическим фактором, чем сам факт ее возникновения»
«Консервативное лечение АКС приносит пользу, в первую очередь, при ВБД I степени (величина внутрибрюшного давления 12 - 15 мм рт. ст.) и II степени (величина внутрибрюшного давления 16 - 20 мм рт. ст.)»
«При внутрибрюшной гипертензии глубокая седация и миорелаксация рекомендуются при неэффективности других мер (адекватное обезболивание, устранение гипергидратации, удаление выпота из брюшной полости) (УУР C, УДД 5) […]»
«Чрезмерная седация также может усиливать дисфункцию кишечника с последующим повышением внутрибрюшного давления»

Раздел 3.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение Чек-листы Глоссарий

цит. 47

«[…] В состав базисного комплекса входят: голод в течение суток»

«[…] инфузионная терапия (раствор натрия хлорида 0,9%) в объёмах согласно инструкции по в течение 24 - 48 часов»
«[…] антисекреторная терапия (ингибиторы протонного насоса)»
«[…] сипинга (пероральный приём жидких питательных смесей через трубочку или очень маленькими глотками, медленно, по 100 - 200 мл в 1 ч»

Раздел 3.1 (базисный комплекс)

В разборе:Лечение

цит. 48

«[…] Преимущества проведения целеориентированной инфузионной терапии при остром панкреатите (снижение частоты сердечных сокращений ниже 120, достижение уровня среднего артериального давления 65 - 85 мм рт. ст., восстановление диуреза 0,5 - 1 мл/кг/ч) остаются недоказанными»

«[…] при переливании больших объемов этих растворов имеется вероятность развития гиперхлоремического ацидоза, который может усугубить почечную дисфункцию»
«[…] растворы декстрозы (5%, 10%)»
«[…] При развитии тяжелой гипопротеинемии показано переливание растворов или альбумина»

Раздел 3.1 (инфузионная терапия)

В разборе:Лечение

цит. 49

«[…] трамадол: старше 1 года внутривенно или внутримышечно, в разовой дозе 1 - 2 мг/кг»

Раздел 3.1 (обезболивание у детей)

В разборе:Лечение

цит. 50

«[…] (контроль по переносимости и величине остатка кишечного содержимого, получаемого каждые 3 - 4 часа)»

«[…] минимального энтерального питания в объеме не более 300 мл. изокалорической питательной смеси»
«[…] со скоростью введения 30 мл/час»

Раздел 3.1 (энтеральная поддержка)

В разборе:Лечение

цит. 51

«[…] Рассечение брюшины выполняется с помощью клоагуляционного крючка от подпеченочного пространства до входа в малый таз справа и от селезеночного угла толстой кишки до входа в малый таз слева»

«[…] наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови)»
«[…] геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый)»
«[…] точность верификации поражения забрюшинной клетчатки от 70 до 80% в зависимости от зоны поражения»

Раздел 3.2 (лапароскопия, техника)

В разборе:Лечение

Разделы 4–6. Реабилитация, наблюдение, организация помощи

цит. 39

«Медицинская реабилитация рекомендуется всем пациентам с ОП, выбор оптимального метода реабилитации зависит от каждого конкретного случая ОП (УУР C, УДД 5) […]»

«Реабилитационные мероприятия рекомендуется начинать в максимально более ранние сроки от начала заболевания (УУР C, УДД 5) […]»
«Реабилитация осуществляется в отделениях по профилю оказания специализированной помощи (I этап), в отделениях медицинской реабилитации стационара (II этап) и в реабилитационном отделении поликлиники, реабилитационном отделении дневного стационара, реабилитационном отделении санатория (III этап)»
«Нет данных о преимуществе тех или иных методов физиотерапии при остром панкреатите»
«[…] рекомендуется мультимодальный анальгетический режим»
«Пациент с тяжелым течением панкреатита должен быть позиционирован для профилактики пролежней и развития контрактур»

Раздел 4. УУР C, УДД 5

В разборе:Реабилитация

цит. 40

«В качестве профилактики возникновения ОП рекомендуется своевременное лечение желчнокаменной болезни, заболеваний внепеченочных желчных ходов и поджелудочной железы, и регулярное диспансерное наблюдение у врача-гастроэнтеролога, врача-терапевта/педиатра и врача-хирурга/детского хирурга (УУР C, УДД 5) […]»

Раздел 5. УУР C, УДД 5

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение

цит. 41

«Острый панкреатит является абсолютным показанием для экстренной госпитализации в профильный стационар медицинской организации 1 - 3 уровня»

«Медицинская эвакуация пациентов с острыми панкреатитом в медицинские организации осуществляется на основе трехуровневой системы оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме»
«[…] выездные бригады скорой медицинской помощи осуществляют медицинскую эвакуацию пациентов с острым панкреатитом в медицинские организации первого уровня при наличии следующей триады симптомов»
«выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера»; «многократная рвота»; «напряжение мышц в верхней половине живота»
«При дополнительном выявлении минимум двух из нижеперечисленных симптомов выездные бригады скорой медицинской помощи осуществляют медицинскую эвакуацию пациентов с острым панкреатитом в медицинские организации второго уровня»
«перитонеальный синдром»; «олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов с момента осмотра пациента выездной бригадой скорой медицинской помощи)»; «кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз)»; «систолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст.»; «энцефалопатия»
«Критерием для оказания специализированной медицинской помощи в медицинских организациях первого уровня является наличие острого панкреатита лёгкой степени тяжести»
«Критерием для оказания специализированной медицинской помощи в медицинских организациях второго уровня является наличие острого панкреатита средней степени тяжести»
«Критерием для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях третьего уровня является наличие острого панкреатита тяжёлой степени»
«Удовлетворительное общее состояние и самочувствие пациента, нормализации температуры тела, нормализация лабораторных показателей»

Раздел 6

В разборе:Организация оказания помощи

цит. 42

«На исход заболевания или состояния могут оказывать влияние: • Гнойно-некротические и другие осложнения острого панкреатита (сепсис, дигестивные свищи, аррозивные и желудочно-кишечные кровотечения и т.д.); • Другая острая хирургическая патология (острый аппендицит, перфорация полого органа, острая ишемия кишечника, мезентериальный тромбоз, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, желудочно-кишечное кровотечение и другие); • Фульминантная форма течения заболевания; • Гиперчувствительность к иммуноглобулинам и другим препаратам крови; • Поливалентная аллергия (в том числе аллергическая реакция в анамнезе на введение лошадиной сыворотки (противодифтерийной, противостолбнячной и др.); • Инфекционные и паразитарные заболевания и/или подозрение на них 9пищевая токсикоинфекция, дизентерия, вирусные гепатиты, грипп, малярия, бруцеллез, псевдотуберкулез, иерсиниоз и др.)»

«Гнойно-некротические и другие осложнения острого панкреатита (сепсис, дигестивные свищи, аррозивные и желудочно-кишечные кровотечения и т.д.)»; «Другая острая хирургическая патология (острый аппендицит, перфорация полого органа, острая ишемия кишечника, мезентериальный тромбоз, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, желудочно-кишечное кровотечение и другие)»; «Фульминантная форма течения заболевания»

Раздел 7

В разборе:Организация оказания помощи

Критерии оценки качества

цит. 43

«Выполнена оценка органных и полиорганных дисфункций по шкале SOFA»

«Госпитализация пациента в ОРИТ при выявлении органной недостаточности»
«Применение консервативной терапии, как оптимального вида лечения в ранней (1) фазе заболевания»
«Выполнение КТ/МРТ органов брюшной полости для определения локализации патологических очагов и планирования оперативного лечения перед проведением инвазивного вмешательства»
«Применение хирургического вмешательства при развитии гнойных осложнений в поздней (II) фазе заболевания (дренирование забрюшинного пространства, некрсеквестрэктомия органов брюшной полости)»
«Применение минимально инвазивных вмешательств»

Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 1

В разборе:Критерии оценки качества

Приложение В. Информация для пациента

цит. 44

«Еда в домашних условиях должна быть перетертой, кашеобразной»

«Диетическое питание прописываются пациенту в первые 2-3 месяца»
«дробное и частое питание, противопоказано одномоментное употребление крупных порций еды»
«пища не должна быть горячей или холодной, а лишь немного подогретой»
«исключение продуктов, способствующих брожению и газообразованию в пищеварительном тракте; рацион питания не должен содержать бобовых, тяжелых животных жиров, любых сортов капусты, копченостей, маринадов и солений, исключается употребление алкогольных и газированных напитков»
«копченые, соленые, жирные, жареные и острые блюда, колбасы»; «специи, майонез, кетчуп; хлебобулочные изделия»; «алкоголь (вплоть до полного восстановления)»
«Окончание диеты не должно быть резким. Рекомендуется постепенно расширять рацион»

Приложение В. Информация для пациента

В разборе:Информация для пациента

Приложение Г. Шкалы и классификации

цит. 45

«Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то с 95% вероятностью у него имеется тяжёлая форма ОП»; «Если имеется 2-4 признака - ОП средней степени»; «Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них - лёгкая форма ОП»

«перитонеальный синдром»; «олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов)»; «кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз)»; «систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст; энцефалопатия»; «уровень гемоглобина более 160 г/л; количество лейкоцитов более 14 х109/л»; «уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л»; «уровень мочевины более 12 ммоль/л»; «метаболические нарушения по данным ЭКГ»
«вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного при лапароскопии (лапароцентезе)»; «наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии; отсутствие эффекта от базисной терапии»

Приложение Г1. Шкала первичной экспресс-оценки тяжести (СПб НИИ СП им. Джанелидзе, 2006)

В разборе:Информация для пациента

цит. 46

«Тип I - распространение изменений в собственно забрюшинном пространстве (парапанкреатическом) клетчаточном пространстве»; «Тип IIa - распространение изменений в парапанкреатическом и околоободочном клетчаточном пространстве слева»; «Тип IIb - распространение изменений в парапанкреатическом, околоободочном и околопочечном пространствах слева»; «Тип IIIa - распространение изменений в парапанкреатическом и околоободочном клетчаточном пространстве справа»; «Тип IIIb - распространений изменений в парапанкреатическом, околоободочном и околопочечных клетчаточных пространствах справа»; «Тип IV - распространение изменений в парапанкреатическом, околоободочном, околопочечном, а также в клетчаточных пространствах по ходу мочеточников и магистральных сосудов»

Приложение Г3. Типы инфицированного панкреонекроза в фазе секвестрации (СПб НИИ СП им. Джанелидзе, 1990)

В разборе:Информация для пациента

цит. 52

«PaO2/FiO2 >400 (0 баллов), 300–399 (1), 200–299 (2), 100–199 (3), <100 (4)»; «Количество тромбоцитов в мл >150000 (0), 100000–149000 (1), 50000–99999 (2), 20000–49999 (3), <20000 (4)»; «Билирубин сыворотки <20 (0), 20–32 (1), 33–101 (2), 102–204 (3), >204 (4)»; «Среднее артериальное давление >70 мм рт. ст. (0), <70 мм рт. ст. (1); использование любой дозы добутамина или допамина <5 мкг/кг в минуту (2); допамин 5–15 мкг/кг в минуту, адреналин <0,1 или норадреналин <0,1 мкг/кг в минуту (3); допамин >15, адреналин >0,1 или норадреналин >0,1 мкг/кг в минуту (4)»; «Оценка тяжести комы по шкале Глазго 13–14 (1), 10–12 (2), 6–9 (3), 3–5 (4)»; «Креатинин сыворотки <100 мкмоль/л (0), 100–170 (1), 171–299 (2), >400 мкмоль/л или суточный диурез <200 мл (4); суточный диурез 200–499 мл (3)»

«[…] Информация должна собираться и оцениваться 1 раз в сутки»
«[…] SOFA индекс равен сумме всех шести показателей»
«[…] 0 - наиболее оптимальный параметр, 4 - наиболее аномальный параметр»

Приложение Г2 (шкала SOFA)

В разборе:Информация для пациента

Первоисточник

Полный текст клинических рекомендаций — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов»; Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация детских хирургов»; Международная общественная организация «Ассоциация хирургов-гепатологов»; Ассоциация анестезиологов-реаниматологов; Северо-Западная ассоциация парентерального и энтерального питания; Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов»; Региональная общественная организация «Санкт-Петербургское радиологическое общество».

Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.