О документе
Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.
Про что документ
клинические рекомендации по аномальным маточным кровотечениям (АМК): определения и параметры нормального цикла, классификации FIGO (PALM-COEIN, нарушения овуляции), диагностика (анамнез, ферритин, коагулопатии, УЗИ, МРТ, биопсия эндометрия, гистероскопия), консервативное и хирургическое лечение, особенности у подростков, в постменопаузе, на фоне тамоксифена и менопаузальной гормонотерапии
- О чём документ
- АМК — кровотечение, чрезмерное по длительности (более 8 дней), объёму (более 80 мл), частоте (цикл менее 24 или более 38 дней) или регулярности (вариабельность цикла более 9 дней). Классификация PALM-COEIN. Диагностика — ХГЧ, анализ крови, ферритин, коагулограмма, комплексное УЗИ, при показаниях биопсия эндометрия и гистероскопия. Лечение — транексамовая кислота, НПВП, ВМС с левоноргестрелом, КОК, гестагены, аГн-РГ, хирургия.
- Кого касается
- Взрослые | Дети. Врачи: акушер-гинеколог, гематолог, эндокринолог, врач общей практики. паспорт КР
- Заболевание и коды
- МКБ-10: N92, N92.0, N92.1, N92.2, N92.3, N92.4, N93, N93.8, N93.9, N95.0.
- Кто разработал
- Российское общество акушеров-гинекологов. паспорт КР
- Год утверждения
- 2024; ID в Рубрикаторе 645; пересмотр не позднее 2026. паспорт КР
Как читать эту страницу
Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 — собственное краткое изложение рекомендаций по структуре КР. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.
Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.
| УУР | Что значит |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы |
| B | Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы |
| C | Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества |
| УДД | Для лечения, профилактики, реабилитации |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с метаанализом |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные |
| 4 | Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль» |
| 5 | Только обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР
Главное для практики
Кодирование по МКБ-10
Оригиналцит. 12| Код | Название по КР |
|---|---|
| N92 | обильные, частые и нерегулярные менструации: |
| N92.0 | обильные и частые менструации при регулярном цикле (менорагия, полименорея) |
| N92.1 | обильные и частые менструации при нерегулярном цикле (нерегулярные кровотечения в межменструальном периоде, нерегулярные, укороченные интервалы между менструаци |
| N92.2 | обильные менструации в пубертатном периоде (обильные кровотечения в начале менструального периода, пубертатная меноррагия, пубертатные кровотечения) |
| N92.3 | овуляторные кровотечения (регулярные менструальные кровотечения) |
| N92.4 | обильные кровотечения в предменопаузном периоде (меноррагия или метроррагия: климактерическая, в менопаузе, предклимактерическая, в предменопаузе) |
| N93 | другие аномальные кровотечения из матки |
| N93.8 | другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища (дисфункциональные или функциональные маточные или влагалищные кровотечения БДУ) |
| N93.9 | Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное |
| N95.0 | постменопаузальные кровотечения |
Определение и этиология
Оригиналцит. 1–6, 8–10- Аномальное маточное кровотечение (АМК) — кровотечение, чрезмерное по длительности (более 8 дней), объёму кровопотери (более 80 мл), частоте (цикл менее 24 дней или более 38 дней) и/или регулярности (вариабельность цикла более 9 дней) КР 1.1
- Обильное менструальное кровотечение (ОМК) по определению NICE — чрезмерная менструальная кровопотеря, которая негативно влияет на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины КР 1.1
- Устаревшие термины «менорагия», «метрорагия», «гиперменорея», «гипоменорея», «менометрорагия», «дисфункциональное маточное кровотечение» заменены на АМК, ОМК и ММК (межменструальное кровотечение) КР 1.1
- Причиной ОМК бывает органическая и неорганическая патология КР 1.2
- Классификация FIGO (PALM-COEIN) разработана в 2011 году и пересмотрена в 2018; в 2022 году FIGO предложила классификацию нарушений овуляции КР 1.2, КР 1.2
- Овуляторное АМК (АМК-О) — следствие овуляторной дисфункции, проявляющейся любым изменением нормальной частоты, регулярности, продолжительности или объёма менструальных кровотечений в репродуктивном возрасте, не связанным с беременностью, органической или ятрогенной патологией матки и нарушениями коагуляции КР 1.2
- Характер кровотечения подсказывает причину КР 1.2, КР 1.2: - ММК на фоне регулярного цикла более характерны для полипов эндометрия, хронического эндометрита, овуляторной дисфункции; - нерегулярные, непрогнозируемые, длительные и/или обильные кровянистые выделения, чаще после задержек менструаций, более характерны для гиперплазии и рака эндометрия (РЭ)
Эпидемиология
Оригиналцит. 11- АМК встречается примерно у 30 % пациенток репродуктивного возраста и может достигать 70 % в перименопаузальный период КР 1.3
Кодирование и классификация
Оригиналцит. 7, 12–17Коды МКБ-10
- N92 — обильные, частые и нерегулярные менструации КР 1.4: - N92.0 — обильные и частые менструации при регулярном цикле (менорагия, полименорея); - N92.1 — обильные и частые менструации при нерегулярном цикле (нерегулярные кровотечения в межменструальном периоде, укороченные интервалы между менструациями, менометрорагия, метрорагия) КР 1.4; - N92.2 — обильные менструации в пубертатном периоде (пубертатная меноррагия, пубертатные кровотечения); - N92.3 — овуляторные кровотечения; - N92.4 — обильные кровотечения в предменопаузном периоде КР 1.4
- N93 — другие аномальные кровотечения из матки; N93.8 — другие уточнённые аномальные кровотечения из матки и влагалища (дисфункциональные или функциональные маточные или влагалищные кровотечения БДУ); N93.9 — неуточнённое аномальное маточное и влагалищное кровотечение; N95.0 — постменопаузальные кровотечения КР 1.4, КР 1.4
Классификация PALM-COEIN (FIGO 2011, пересмотр 2018)
- Причины АМК у небеременных женщин репродуктивного возраста: polyp (полип, АМК-Р); adenomyosis (аденомиоз, АМК-А); leiomyoma (лейомиома, АМК-L); malignancy and hyperplasia (малигнизация и гиперплазия, АМК-М); coagulopathy (коагулопатия, АМК-С); ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция, АМК-О); endometrial (эндометриальное, АМК-Е); iatrogenic (ятрогенное, АМК-I); not yet classified (ещё не классифицированы, АМК-N) КР 1.5
- Структура: 4 категории органических причин (полип, аденомиоз, миома, малигнизация или гиперплазия), 4 категории АМК без визуально определяемых структурных нарушений (коагулопатия, овуляторная дисфункция, нарушения функции эндометрия, ятрогенная категория) и 1 категория неклассифицированных причин КР 1.2
- Терминология, параметры нормального менструального цикла и характеристики АМК (пересмотр FIGO 2018) приведены в таблицах 1 и 2 приложения А3.1 КР 1.5
Диагностика
Оригиналцит. 18–50- Диагноз устанавливают на основании жалоб, анамнеза, физикального обследования и инструментальных методов КР 2
- Жалобы — на ОМК, ММК, длительные и/или обильные кровянистые выделения из половых путей КР 2.1
Анамнез и осмотр
- Сбор гинекологического и репродуктивного анамнеза, физикальное обследование по стандартным принципам, осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование всем пациенткам с АМК (УУР С, УДД 5) КР 2.2, КР 2.2
- Уточняют количество, частоту и регулярность кровотечения, наличие посткоитальных кровянистых выделений или ММК, АМК на фоне гормональной терапии, дисменорею — это позволяет предположить причину, в том числе патологию шейки матки и влагалища КР 2.2
- Выяснить приём лекарств для исключения ятрогенной причины (УУР С, УДД 3) КР 2.2; АМК могут провоцировать КР 2.2, КР 2.2, КР 2.2, КР 2.2: - половые гормоны (эстрогены, гестагены, в том числе средства, влияющие на их синтез или являющиеся их аналогами); - нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — вызывают овуляторные расстройства; - препараты, влияющие на метаболизм дофамина: фенотиазины (антипсихотики) и трициклические антидепрессанты; - антитромботические средства — прямые оральные антикоагулянты (апиксабан) и низкомолекулярные гепарины в большей степени влияют на объём менструального кровотечения; также антикоагулянты непрямого действия (варфарин)
Лабораторные исследования
- Всем пациенткам с АМК: хорионический гонадотропин в крови, общий анализ крови, коагулограмма, ферритин (УУР С, УДД 5) КР 2.3 - Беременность исключают у женщин, живущих половой жизнью; оценивают влияние кровопотери на гемоглобин и запасы железа (ферритин вне воспалительного процесса отражает запасы железа) КР 2.3 - Ферритин не меняется при приёме препарата железа накануне исследования (в отличие от сывороточного железа), поэтому именно он — основной тест выявления железодефицита КР 2.3 - При признаках гипотиреоза определяют антитела к рецептору ТТГ для оценки функции щитовидной железы КР 2.3 - Убедительных доказательств обоснованности определения гонадотропинов, эстрадиола или прогестерона на фоне АМК нет КР 2.3
- Микроскопическое исследование влагалищных мазков для исключения воспалительных заболеваний органов малого таза (УУР С, УДД 5) КР 2.3
- Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки для выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии (УУР В, УДД 1) КР 2.3
- При подозрении на врождённые нарушения гемостаза — приём гематолога и тестирование на наследственные коагулопатии (УУР С, УДД 5) КР 2.3
- Скрининг нарушений гемостаза при ОМК проводят при одном или нескольких признаках КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3: - ОМК с менархе; - одно из кровотечений: послеродовое, во время операции, связанное со стоматологическим вмешательством; - два или более симптомов: гематомы 1–2 раза в месяц, носовое кровотечение 1–2 раза в месяц, частая кровоточивость дёсен, кровотечения в семейном анамнезе
- Врождённые коагулопатии имеют до 50 % подростков и 10–20 % женщин с ОМК с менархе; в 70 % случаев выявляется болезнь Виллебранда, реже — дефицит факторов XI, VII, VIII, носительство гемофилии А или В КР 2.3, КР 2.3
Инструментальные исследования
- Комплексное УЗИ органов малого таза (трансвагинальное и трансабдоминальное) всем пациенткам с АМК (УУР А, УДД 1) КР 2.4; оценивает эндометрий, миометрий, шейку матки, маточные трубы, яичники; выявляет полипы эндометрия, аденомиоз, миому, аномалии развития матки, диффузное утолщение эндометрия при гиперплазии и злокачественных новообразованиях, гормонопродуцирующие опухоли и образования яичников КР 2.4
- МРТ органов малого таза — дополнительный метод для дифференциальной диагностики сочетанной патологии эндо- и миометрия (миома, узловая форма аденомиоза, объёмные образования) (УУР В, УДД 3) КР 2.4; для диагностики патологии эндометрия МРТ неинформативна КР 2.4
- Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала эндометрия для верификации диагноза (УУР В, УДД 2) КР 2.4: - биопсию проводят у женщин с АМК старше 40 лет, у более молодых с факторами риска РЭ и при неэффективности медикаментозной терапии КР 2.4; - при подозрении на очаговую патологию (полип эндометрия, миома) биопсию выполняют под гистероскопическим контролем КР 2.4
- Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала при АМК и указании на внутриматочную патологию по УЗИ (УУР А, УДД 1) КР 2.4
- Консультации смежных специалистов (эндокринолог, терапевт, гематолог, детский эндокринолог, педиатр) при сопутствующих заболеваниях: эндокринопатии (гипо- или гипертиреоз, метаболический синдром, врождённая дисфункция коры надпочечников), патология гемостаза (УУР С, УДД 5) КР 2.5, КР 2.5
Лечение
Оригиналцит. 51–121Консервативное лечение взрослых
- Транексамовая кислота — негормональная терапия первой линии для снижения объёма кровопотери (УУР А, УДД 2) КР 3.1: 3 г/сут (в тяжёлых случаях до 4 г/сут) в течение 4 дней; блокирует локальный фибринолиз в эндометрии, снижает кровопотерю на 40–60 % КР 3.1
- НПВП для снижения объёма кровопотери (УУР А, УДД 1) КР 3.1: снижают уровень простагландинов ингибированием циклооксигеназы, что ведёт к сужению сосудов; снижение кровопотери 30–40 %; лечение начинают с 1-го дня менструации или за несколько дней до неё и продолжают до остановки кровотечения согласно инструкции, при отсутствии противопоказаний КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1
- Препараты железа при железодефицитной анемии или латентном дефиците железа по клиническим рекомендациям по анемии (УУР С, УДД 5) КР 3.1
- Левоноргестрел в форме внутриматочной системы 52 мг (ВМС-ЛНГ) для снижения менструальной кровопотери у взрослых с ОМК, не заинтересованных в беременности (для взрослых УУР А, УДД 1) КР 3.1: наиболее эффективное средство, эффективность достигает 90 %, применяется длительно КР 3.1
- Комбинированные гормональные контрацептивы у пациенток с ОМК, нуждающихся в контрацепции (УУР В, УДД 2) КР 3.1: монофазные КОК снижают кровопотерю на 40–50 %, КОК с эстрадиола валератом и диеногестом в динамическом режиме — до 88 % КР 3.1
- Гестагены перорально в пролонгированном циклическом режиме (УУР С, УДД 5) КР 3.1: эффективность 21-дневной схемы сопоставима с КОК КР 3.1; приём гестагенов только в лютеиновую фазу малоэффективен и не должен использоваться для лечения ОМК КР 3.1
- Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ) при неэффективности других препаратов и/или сочетанной патологии — миома матки, эндометриоз (УУР С, УДД 5) КР 3.1: - эффективно снижают кровопотерю, обратимо блокируют стероидогенез, вызывают атрофию эндометрия КР 3.1; - чаще применяют при сочетанной патологии (миома, эндометриоз, гиперплазия эндометрия); уменьшают дисменорею и тазовую боль при эндометриозе КР 3.1, КР 3.1; - при лечении более 6 месяцев необходима возвратная (add-back) терапия препаратами для непрерывного режима менопаузальной гормонотерапии (МГТ), если она не начата ранее КР 3.1
- При АМК в сочетании с органической патологией (миома, эндометриоз, полип, гиперплазия эндометрия) — лечение по соответствующим клиническим рекомендациям КР 3.1
Гормональный гемостаз при остром АМК
- Гормональный гемостаз у взрослых при отсутствии органической патологии органов малого таза (УУР В, УДД 2) КР 3.1
- Для гемостаза при остром АМК и последующей противорецидивной терапии используют монофазные КОК КР 3.1: - не более 100 мкг/сут (этинилэстрадиола) до остановки АМК, по 1 таблетке с равными интервалами, затем снижение дозы до 1 таблетки в сутки; продолжительность терапии 21 день от начала лечения КР 3.1; - после остановки АМК приём КОК продолжают по контрацептивной схеме в течение нескольких месяцев КР 3.1
Хирургическое лечение
- Показание: неэффективность медикаментозной терапии или противопоказания к ней (УУР А, УДД 1) КР 3.2 - Объём и доступ определяются этиологическим фактором, возрастом, репродуктивными планами и сопутствующей экстрагенитальной патологией; лечение проводят по протоколу соответствующих клинических рекомендаций КР 3.2, КР 3.2 - Абляция эндометрия — для пациенток, завершивших репродуктивную функцию, при отсутствии органической патологии эндо- и миометрия КР 3.2 - Эмболизация маточных артерий (эндоваскулярная эмболизация сосудов при новообразованиях матки) — при неэффективности или невозможности других методов и отсутствии противопоказаний КР 3.2 - Окончательный способ лечения — тотальная гистерэктомия КР 3.2
Подростки
- АМК у подростков чаще обусловлены овуляторной дисфункцией или врождёнными нарушениями свёртывания; алгоритм обследования включает диагностику коагулопатий и приём гематолога; остальные причины диагностируют по PALM-COEIN КР 3.3, КР 3.3
- При отсутствии органической патологии метод выбора — медикаментозная терапия КР 3.3
- Транексамовая кислота — первая линия негормональной терапии (УУР С, УДД 5) КР 3.3: 25 мг/кг (максимальная разовая доза 1 г) 2–3 раза в сутки 4 дня (внутривенно при остром АМК); кровопотеря снижается на 25–50 % КР 3.3
- НПВП при АМК с дисменореей (УУР С, УДД 5) КР 3.3: снижают кровопотерю на 20–60 %, препараты первой линии при овуляторных АМК без патологии эндометрия и гемостаза; назначают за 1 день до начала или в 1-й день менструации на 3–5 дней либо до остановки АМК, при отсутствии противопоказаний КР 3.3, КР 3.3
- КОК при отсутствии противопоказаний к эстрогенам (УУР В, УДД 2) КР 3.3: - низкодозные (30 мкг этинилэстрадиола) монофазные КОК применяют каждые 8 часов для остановки АМК с постепенным снижением суточной дозы КР 3.3; - у нуждающихся в контрацепции КОК снижают кровопотерю на 43–69 % КР 3.3; - при ановуляторных кровотечениях альтернатива КОК — гестагены для полноценной секреторной трансформации эндометрия КР 3.3
- Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала (по возможности под гистероскопическим контролем) — при отсутствии эффекта гемостатической терапии, аспирационная эвакуация — по жизненным показаниям (УУР С, УДД 5) КР 3.3, КР 3.3
Постменопауза
- Постменопаузальное кровотечение — кровянистые выделения, возникшие через 12 месяцев после последней менструации КР 3.4
- Цель диагностики независимо от объёма — исключить органическую патологию эндометрия (полипы, гиперплазия, РЭ) и гормонопродуцирующие опухоли яичников; причиной могут быть атрофические изменения эндометрия и ятрогенные факторы (МГТ, тамоксифен, антикоагулянты) КР 3.4, КР 3.4, КР 3.4
- Факторы риска РЭ: ожирение, отсутствие родов, раннее менархе, поздняя менопауза (старше 55 лет), СПЯ, отягощённая наследственность (синдром Линча, РЭ у родственников 1-й степени, носительство мутаций BRCA 1/2) КР 3.4
- Патолого-анатомическое исследование материала эндометрия, полученного биопсией или раздельным диагностическим выскабливанием (в зависимости от УЗИ и факторов риска РЭ), под контролем гистероскопии при возможности (УУР А, УДД 1) КР 3.4; гистероскопия позволяет оценить полость матки и выполнить прицельную биопсию, но не заменяет выскабливание, а дополняет его КР 3.4, КР 3.4
АМК на фоне тамоксифена
- Адъювантный тамоксифен у женщин в постменопаузе может стимулировать пролиферацию эндометрия: растёт риск полипов, гиперплазии, РЭ, реже — саркомы матки; частота внутриматочной патологии повышается с длительностью лечения КР 3.5, КР 3.5, КР 3.5
- Комплексное УЗИ органов малого таза всем пациенткам с АМК на тамоксифене (УУР С, УДД 5) КР 3.5: - признаки тамоксифен-индуцированных изменений: утолщение эндометрия за счёт стромальной пролиферации, субэндометриальные кисты, неровная граница эндометрий/миометрий, эндометрий в виде «пчелиных сот» КР 3.5; - оценивают толщину и структуру эндометрия и эндоцервикса, миометрий и яичники КР 3.5; - УЗИ — скрининговый метод, но для диагностики патологии эндометрия в этой группе недостаточно информативен КР 3.5
- Патолого-анатомическое исследование эндометрия всем пациенткам с АМК на тамоксифене (УУР С, УДД 4) КР 3.5
АМК на фоне менопаузальной гормонотерапии
- Частые причины кровотечений на МГТ: низкая приверженность терапии, лекарственные взаимодействия, полипы эндометрия, экстрагенитальная патология; кровотечения на МГТ требуют обследования КР 3.6, КР 3.6
- В первые 6 месяцев монофазной комбинированной МГТ возможны скудные кровянистые выделения КР 3.6
- Комплексное УЗИ малого таза всем пациенткам с АМК на МГТ (УУР В, УДД 1) КР 3.6: - толщина эндометрия ≤ 4 мм на непрерывной комбинированной МГТ у женщин в постменопаузе без факторов риска РЭ указывает на низкую вероятность патологии эндометрия; при этом допустима выжидательная тактика КР 3.6, КР 3.6
- При толщине эндометрия более 4 мм на монофазной непрерывной комбинированной МГТ — патолого-анатомическое исследование материала эндометрия (биопсия или раздельное диагностическое выскабливание, при возможности под гистероскопией) (УУР С, УДД 5) КР 3.6, КР 3.6 - При толщине ≤ 4 мм в пери- и постменопаузе МГТ не противопоказана, так как вероятность РЭ менее 1 % КР 3.6 - При единичном эпизоде АМК, толщине эндометрия ≤ 4 мм, однородной структуре и отсутствии факторов риска РЭ (возраст, отягощённый семейный анамнез, ожирение, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия) дополнительное обследование не требуется КР 3.6 - При повторных эпизодах АМК, толщине М-эхо более 4 мм, неоднородной структуре и дополнительных факторах риска РЭ необходима гистероскопия с биопсией эндометрия КР 3.6
Реабилитация
Оригиналцит. 122, 123Профилактика и наблюдение
Оригиналцит. 124–131- Ежегодное диспансерное наблюдение у акушера-гинеколога для своевременного выявления органической патологии (миома, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия) (УУР С, УДД 5) КР 5
- После уточнения причины АМК — тщательный контроль принимаемых пациенткой лекарственных препаратов КР 5
- При овуляторных дисфункциях — лечение основного заболевания КР 5
- Профилактика воспалительных заболеваний органов малого таза (инфекции, передаваемые половым путём); при их выявлении пациентка относится к группе диспансерного наблюдения IIIа КР 5, КР 5
- Специфической профилактики АМК у подростков нет; выделяют группы риска длительного сохранения ановуляторных циклов КР 5, КР 5: - раннее менархе (до 10 лет); - наследственный анамнез по коагулопатиям; - геморрагический синдром неясного генеза в анамнезе КР 5
Организация медицинской помощи
Оригиналцит. 132–134Алгоритм действий врача
Оригиналцит. 18, 28, 41, 45, 51, 65, 75, 124- АМК → анамнез (в том числе лекарства), осмотр в зеркалах, бимануальное исследование → ХГЧ, общий анализ крови, коагулограмма, ферритин, мазок на флору, цитология шейки матки → при признаках нарушений гемостаза скрининг и гематолог → комплексное УЗИ малого таза → при показаниях МРТ → биопсия эндометрия или гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (старше 40 лет, факторы риска РЭ, неэффективность терапии, внутриматочная патология) → остро: гормональный гемостаз КОК (не более 100 мкг этинилэстрадиола в сутки) или транексамовая кислота; вне острого эпизода: транексамовая кислота 3 г/сут 4 дня, НПВП, ВМС-ЛНГ, КОК, гестагены; железо при дефиците → при неэффективности аГн-РГ или хирургия (абляция, эмболизация маточных артерий, гистерэктомия) → диспансерное наблюдение КР 2, КР 2.3, КР 2.4, КР 2.4, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.2, КР 5
Информация для пациента
Оригиналцит. 135–151- Маточное кровотечение — выделение крови из матки, физиологическое (менструация) или аномальное КР, прил. В
- В норме цикл длится 24–38 дней, кровопотеря за цикл — от 5 до 80 мл, менструация — от 4,5 до 8 дней КР, прил. В
- Причины АМК: полипы, аденомиоз, миома, атипическое перерождение клеток эндометрия, утолщение эндометрия, заболевания свёртывающей системы крови (болезнь Виллебранда, гемофилия, тромбоцитопения), нарушения овуляции при СПЯ, ожирении, анорексии, стрессе, резкой потере веса, тяжёлых нагрузках, заболеваниях щитовидной железы, гиперпролактинемии, воспаление эндометрия или инфекции КР, прил. В
- Связь с заражением Chlamydia trachomatis; кровотечения могут появиться из-за лекарств, влияющих на эндометрий, антикоагулянтов и препаратов, влияющих на овуляцию (КОК, гестагены) КР, прил. В, КР, прил. В
- Острое маточное кровотечение — эпизод сильного кровотечения, требующий срочного вмешательства; может возникать на фоне хронического КР, прил. В, КР, прил. В
- Хроническое — отличается от нормальной менструации объёмом, регулярностью и/или продолжительностью и присутствует 3 месяца и более; не требует немедленного вмешательства, но может перейти в острое КР, прил. В, КР, прил. В
- Диагностика: гинекологический осмотр, измерение артериального давления, УЗИ малого таза, общий анализ крови, ферритин, ХГЧ; гистероскопия с биопсией — при остром кровотечении и изменениях эндометрия на УЗИ; МРТ — при объёмных образованиях КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В
- Лечение хирургическое и медикаментозное: гормональное (КОК, вагинальные кольца, гестагены, внутриматочные системы с гестагеном) и негормональное (НПВП, транексамовая кислота); при остром кровотечении и у женщин от 40 лет предпочтительно хирургическое: гистероскопия с биопсией, диагностическое выскабливание, абляция эндометрия КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В
Критерии оценки качества
Оригиналцит. 152–156КР содержат 5 критериев «да/нет» (формулировки сокращены). КР, критерии качества
Критерии качества медицинской помощи
- Выполнены исследование уровня хорионического гонадотропина в крови, общий (клинический) анализ крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), иссл […] КР, критерии качества
- Выполнено микроскопическое исследование влагалищных мазков у пациенток с АМК КР, критерии качества
- Выполнено УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) КР, критерии качества
- Выполнена биопсия тканей матки (эндометрия) или раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала (при возможности под контролем гистероскопии […] КР, критерии качества
- Выполнено хирургическое лечение при наличии показаний КР, критерии качества
Опорные цитаты и первоисточник
Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.
Разработчики и первоисточник
- Документ
- Клинические рекомендации «Аномальные маточные кровотечения». МКБ-10: N92, N92.0, N92.1, N92.2, N92.3, N92.4, N93, N93.8, N93.9, N95.0. Год утверждения: 2024. Возрастная категория: Взрослые | Дети. Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России.
- Разработчики
- Российское общество акушеров-гинекологов
- ID и срок пересмотра
- ID в Рубрикаторе: 645. Пересмотр не позднее 2026 года (по титульному листу); актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.
- Рабочая группа
- Состав — приложение А1 КР.
- Где полный текст
- Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 645). Там же актуальная редакция и статус документа.
Раздел 1. Краткая информация о заболевании
Клинические рекомендации «Аномальные маточные кровотечения» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Аномальное маточное кровотечение (АМК) — кровотечения чрезмерные по длительности (более 8 дней), объему кровопотери (более 80 мл), частоте (менее 24 дней или более 38 дней) и/ или регулярности (вариабельность цикла >9 дней)»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«Согласно определению NICE: обильное менструальное кровотечение (ОМК) — это чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает негативное влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«Устаревшие термины «менорагия», «метрорагия», «гиперменорея», «гипоменорея», «менометрорагия», «дисфункциональное маточное кровотечение» заменены на АМК, ОМК, и ММК»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«Причиной ОМК может быть, как органическая патология, так и неорганическая»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«В 2011 году была разработана «Классификационная система FIGO (PALM-COEIN) причин АМК у небеременных женщин репродуктивного возраста», которая в 2018 году была пересмотрена»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«В 2022 году FIGO разработана Классификация нарушений овуляции»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«В рамках системы PALM-COIEN 4 категории органических причин АМК (полип, аденомиоз, миома, малигнизация или гиперплазии), 4 категории АМК без визуально определяемых структурных нарушений (коагулопатия, овуляторная дисфункция, нарушения функции эндометрия, ятрогенная категория) и 1 категория неклассифицированных причин»
Раздел 1.2
В разборе:Кодирование и классификация
«В классификации нарушений овуляции 2022 года АМК-О рассматривается, как следствие овуляторной дисфункции, проявляющейся любым изменением нормальной частоты, регулярности, продолжительности или объема менструальных кровотечений в репродуктивном возрасте, не связанным с беременностью, органической или ятрогенной патологией матки, а также нарушениями коагуляции»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«ММК на фоне регулярного цикла более характерны для полипов эндометрия, хронического эндометрита, овуляторной дисфункции»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Нерегулярные, непрогнозируемые длительные и/ или обильные кровянистые выделения, чаще возникающие после задержек менструаций, более характерны для гиперплазии и рака эндометрия (РЭ)»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Частота встречаемости АМК составляет примерно 30% среди пациенток репродуктивного возраста и может достигать 70% в перименопаузальный период»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем N92 – обильные, частые и нерегулярные менструации: N92.0 – обильные и частые менструации при регулярном цикле (менорагия, полименорея)»
Раздел 1.4
«N92.1 – обильные и частые менструации при нерегулярном цикле (нерегулярные кровотечения в межменструальном периоде, нерегулярные, укороченные интервалы между менструациями, менометрорагия, метрорагия)»
Раздел 1.4
В разборе:Кодирование и классификация
«N92.2 – обильные менструации в пубертатном периоде (обильные кровотечения в начале менструального периода, пубертатная меноррагия, пубертатные кровотечения) N92.3 – овуляторные кровотечения (регулярные менструальные кровотечения) N92.4 – обильные кровотечения в предменопаузном периоде (меноррагия или метроррагия: климактерическая, в […]»
Раздел 1.4
В разборе:Кодирование и классификация
«N93.8 – другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища (дисфункциональные или функциональные маточные или влагалищные кровотечения БДУ) N93.9 – Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное N95.0 – постменопаузальные кровотечения»
Раздел 1.4
В разборе:Кодирование и классификация
«Классификация FIGO (PALM-COEIN) (2011 г., 2018 г.) причин АМК у небеременных женщин репродуктивного возраста: polyp (полип) (АМК-Р); adenomyosis (аденомиоз) (АМК-А); leiomyoma (лейомиома) (АМК-L); malignancy (малигнизация) (АМК-М) и hyperplasia (гиперплазия); coagulopathy (коагулопатия) (АМК-С); ovulatory dysfunction (овуляторная […]»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«Терминология и параметры нормального менструального цикла и характеристики АМК (пересмотр FIGO 2018 г.) представлены в таблице 1 и 2 Приложения А3.1»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации «Аномальные маточные кровотечения» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики Диагноз аномального маточного кровотечения устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, физикального обследования и инструментальных методов»
Раздел 2
В разборе:ДиагностикаАлгоритм действий врача
«Жалобы и анамнез Жалобы на ОМК, ММК, длительные и/или обильные кровянистые выделения из половых путей»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется всем пациенткам с АМК проведение сбора гинекологического и репродуктивного анамнеза, физикального обследования по стандартным принципам пропедевтики, а также проведение осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования с целью выявления причины кровотечения»
Раздел 2.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Определение количества, частоты и регулярности кровотечения, наличия посткоитальных кровянистых выделений или ММК, АМК на фоне приема гормональной терапии и дисменореи, позволяет предположить причину АМК в том числе связанной с патологией шейки матки и влагалища»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется получить информацию у пациентки с АМК о приеме лекарственных препаратов целью исключения ятрогенной причины кровотечения»
Раздел 2.2 (УУР C, УДД 3)
В разборе:Диагностика
«Лекарственные средства, которые могут провоцировать АМК: — препараты половых гормонов (по АТХ - Половые гормоны и модуляторы функции половых органов): эстрогены, гестагены, в т. ч. лекарственные средства, влияющие на их синтез или являющиеся аналогами»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«— нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП), могут вызывать овуляторные расстройства»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«— препараты, влияющие на метаболизм допамина, включая фенотиазины (АТХ антипсихотические средства) и трициклические антидепрессанты (АТХ неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов)»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«— антитромботические средства - прямые оральные антикоагулянты (такие как апиксабан) и низкомолекулярные гепарины (по АТХ – Группа гепарина) больше влияют на объем менструального кровотечения, антикоагулянт непрямого действия (варфарин) – по АТХ - Антагонисты витамина K и др»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется исследование уровня хорионического гонадотропина в крови, общий (клинический) анализ крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), исследование уровня ферритина в крови у пациенток с АМК с целью уточнения причины кровотечения и диагностики анемии»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:ДиагностикаАлгоритм действий врача
«При АМК необходимо исключить наличие беременности у женщин, живущих половой жизнью, оценить влияние кровопотери на уровень гемоглобина, запасы железа (сывороточный уровень ферритина вне воспалительного процесса отражает запасы железа в организме)»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Значения ферритина не меняются в случае приема препарата железа накануне исследования (в отличие от железа сыворотки), поэтому именно ферритин является основным тестом для выявления железодефицита»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«При признаках гипотиреоза пациенткам с АМК рекомендуется определение содержания антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) в крови в целях оценки функции щитовидной железы»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Нет убедительных доказательств, подтверждающих обоснованность определения уровня гонадотропинов, эстрадиола или прогестерона на фоне АМК»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется проводить микроскопическое исследование влагалищных мазков у пациенток с АМК для исключения воспалительных заболеваний органов малого таза (при наличии условий)»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки пациенткам с АМК с целью выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии (при наличии условий)»
Раздел 2.3 (УУР B, УДД 1)
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется при подозрении на врожденные нарушения системы гемостаза прием (осмотр, консультация) врача-гематолога первичный и тестирование на наличие наследственных коагулопатий»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Скрининг для выявления нарушений гемостаза у пациенток с обильными менструальными кровотечениями должен проводиться на основании наличия одного или нескольких следующих признаков: 1) Обильные менструальные кровотечения с менархе»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«2) Одно из нижеперечисленных кровотечений: послеродовые, во время операции, кровотечение, связанное со стоматологическим вмешательством»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«3) Два или более из следующих симптомов: гематомы 1–2 раза в месяц, носовое кровотечение 1–2 раза в месяц, частая кровоточивость десен, случаи кровотечений в семейном анамнезе»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Врожденные коагулопатии имеют до 50% подростков и 10-20% женщин, имеющих ОМК с менархе»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«В 70% случаев выявляется болезнь Виллебранда, реже дефицит XI, VII, VIII факторов свертывания, носительство гемофилии А или В»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется всем пациенткам с АМК проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального) для верификации диагноза»
Раздел 2.4 (УУР A, УДД 1)
В разборе:ДиагностикаАлгоритм действий врача
«УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) проводят для оценки состояния эндометрия, миометрия, шейки матки, маточных труб, яичников, позволяет диагностировать полипы эндометрия, аденомиоз, миому матки, аномалии развития матки, диффузное утолщение эндометрия, связанное с гиперплазией и злокачественными […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется проведение МРТ органов малого таза для дифференциальной диагностики сочетанной патологии эндо-и миометрия (миома, узловая форма аденомиоза, объемные образования и др.,) в качестве дополнительного метода диагностики при АМК»
Раздел 2.4 (УУР B, УДД 3)
В разборе:Диагностика
«МРТ органов малого таза не является информативным методом диагностики патологии эндометрия у пациенток с АМК»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется у пациенток с АМК проведение патолого-анатомического исследования биопсийного материала матки (эндометрия) для верификации диагноза»
Раздел 2.4 (УУР B, УДД 2)
В разборе:ДиагностикаАлгоритм действий врача
«Биопсию тканей матки (эндометрия) необходимо проводить у женщин с АМК старше 40 лет, а также у более молодых женщин с факторами риска РЭ или при неэффективности медикаментозной терапии»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«При подозрении на очаговую патологию (полип эндометрия, миома матки) биопсию следует проводить под гистероскопическим контролем»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала при АМК и указании на внутриматочную патологию по данным УЗИ для верификации диагноза»
Раздел 2.4 (УУР A, УДД 1)
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется консультация смежных специалистов (Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный, Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный, Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога первичный, Прием (осмотр, консультация) врача - детского эндокринолога первичный, Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта […]»
Раздел 2.5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации «Аномальные маточные кровотечения» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Рекомендуется использовать у взрослых пациенток с АМК в качестве первой линии негормональной терапии транексамовую кислоту для снижения объема кровопотери»
Раздел 3.1 (УУР A, УДД 2)
В разборе:ЛечениеАлгоритм действий врача
«Применение транексамовой кислоты в дозе 3г/сут (в тяжелых случаях до 4г/ сутки) в течение 4 дней, блокирует локальные фибринолитические процессы в эндометрии, снижает кровопотерю на 40-60%»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Рекомендуется использовать у взрослых пациенток с АМК в качестве негормональной терапии НПВП для снижения объема кровопотери»
Раздел 3.1 (УУР A, УДД 1)
В разборе:Лечение
«НПВП снижают уровень простагландинов путем ингибирования циклооксигеназы, что способствует сужению сосудов»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Лечение начинают с 1 дня менструации или за несколько дней до, продолжают до остановки кровотечения согласно инструкции по применению, при отсутствии противопоказаний»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Рекомендуется использовать терапию препаратами железа у пациенток с АМК и железодефицитной анемией или латентным дефицитом железа, согласно клиническим рекомендациям по анемии»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Рекомендуется назначение левоноргестрела в форме внутриматочной терапевтической системы 52 мг ((ВМС-ЛНГ) – по АТХ – Пластиковые спирали с гестагенами) для снижения величины менструальной кровопотери у взрослых пациенток с ОМК, не заинтересованных в беременности,,,. Для детей:»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Для взрослых: Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Левоноргестрел в форме внутриматочной терапевтической системы ((ВМС- ЛНГ) – по АТХ – Пластиковые гестагенсодержащие ВМС) – наиболее эффективное лекарственное средство для уменьшения менструальной кровопотери, эффективность которого […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Рекомендуется назначение комбинированных гормональных контрацептивов (по АТХ – Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации) для снижения величины менструальной кровопотери у взрослых пациенток с ОМК, нуждающихся в контрацепции»
Раздел 3.1 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Лечение
«Монофазные комбинированные гормональные контрацептивы (по АТХ– гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации) снижают объем менструальной кровопотери на 40-50%, тогда как комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – по АТХ – гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации, в состав которых входит эстрадиола валерат и диеногест с […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Рекомендуется назначение гестагенов перорально в пролонгированном циклическом режиме для снижения величины менструальной кровопотери у пациенток с ОМК»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Эффективность 21-дневной схемы приема гестагенов (по АТХ - гестагены) сопоставимо с приемом КОК»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Применение гестагенов в лютеиновую фазу цикла малоэффективно для снижения объема менструальной кровопотери и не должно использоваться в качестве метода лечения ОМК»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Рекомендуется у взрослых пациенток проводить гормональный гемостаз как метод остановки острого АМК при отсутствии органической патологии органов малого таза»
Раздел 3.1 (УУР B, УДД 2)
В разборе:ЛечениеАлгоритм действий врача
«для проведения гормонального гемостаза в случаях острых АМК, а также для последующей противорецидивной терапии используют монофазные КОК - по АТХ – гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«КОК применяют в дозе не более 100 мкг/сут до остановки АМК по 1 таблетке с равными интервалами, с последующим снижением дозы до 1 таб/сут, продолжительность терапии 21 день от начала лечения»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«После остановки АМК рекомендовано продолжить прием КОК по контрацептивной схеме в течение последующих нескольких месяцев»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Рекомендуется использование агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ – по АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) у пациенток с АМК при неэффективности других медикаментозных препаратов и/или при наличии сочетанной патологии (миома матки, эндометриоз и др.)»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«аГн-РГ эффективно снижают менструальную кровопотерю, обратимо блокируют стероидогенез и вызывают атрофию эндометрия»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Чаще используют при сочетанной патологии (миома матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия и др.)»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«На фоне лечения уменьшается дисменорея и тазовая боль, связанные с эндометриозом»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Пациенткам, получающим лечение аГн-РГ более 6 месяцев, должна быть назначена возвратная (add-back) терапия препаратами для непрерывного режима менопаузальной гормонотерапии (МГТ), если она не была начата ранее»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«При наличии АМК и органической патологии (миома матки, эндометриоз, полип эндометрия, гиперплазия эндометрия и др.) см. соответствующие клинические рекомендации»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Рекомендуется проведение хирургического лечения у взрослых пациенток с АМК при неэффективности медикаментозной терапии, противопоказаниях к ней»
Раздел 3.2 (УУР A, УДД 1)
В разборе:ЛечениеАлгоритм действий врача
«Выбор объема и доступа хирургического лечения зависит от этиологического фактора АМК, возраста, репродуктивных планов, сопутствующей экстрагенитальной патологии»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Хирургическое лечение проводится согласно протоколу соответствующих клинических рекомендаций»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Следует рассмотреть возможность применения абляции эндометрия у пациенток с АМК, завершивших репродуктивную функцию, при отсутствии органической патологии эндо-и миометрия»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«При неэффективности или невозможности использования других методов возможно применение эмболизации маточных артерий - эндоваскулярная эмболизация сосудов при новообразованиях матки (маточных артерий) - при отсутствии противопоказаний»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«АМК у подростков АМК у подростков чаще всего обусловлены овуляторной дисфункцией или врожденными нарушениями свертывания крови, в связи с чем алгоритм обследования должен включать диагностику коагулопатий и прием (осмотр, консультация) врача-гематолога первичный»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Другие причины АМК аналогичны таковым в репродуктивном возрасте, которые диагностируются согласно классификации PALM-COEIN»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Лечение: Консервативное лечение Медикаментозная терапия является методом выбора у подростков с АМК при отсутствии органической патологии органов малого таза»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Рекомендуется использовать в качестве первой линии негормональной терапии транексамовую кислоту для снижения объема кровопотери»
Раздел 3.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Применение транексамовой кислоты в дозе 25 мг/кг (максимальная разовая доза 1 г) 2-3 раза в сутки в течение 4 дней (внутривенно при острых АМК) уменьшает объем кровопотери на 25-50%»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Рекомендуется в качестве негормональной терапии у пациенток с АМК и дисменореей использовать НПВП для купирования ассоциированной с менструацией боли и опосредованного снижения объема кровопотери»
Раздел 3.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«НПВП за счет подавления циклооксигеназы и изменения соотношения простациклина и тромбоксана снижают кровопотерю на 20-60% и являются препаратами первой линии выбора при лечении овуляторных АМК без патологии эндометрия или системы гемостаза»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Препараты применяют за 1 день до начала или в 1 день менструации в течение 3-5 дней, либо до остановки АМК, при отсутствии противопоказаний»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Рекомендуется назначение комбинированных оральных контрацептивов ((КОК) – по АТХ – гестагены и эстрогены фиксированные комбинации) для снижения объема кровопотери у пациенток с АМК и отсутствием противопоказаний к приему эстрогенов»
Раздел 3.3 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Лечение
«Низкодозные (30 мкг этинилэстрадиола) монофазные КОК – по АТХ - гестагены и эстрогены фиксированные комбинации, применяют каждые 8 часов для остановки АМК с последующим постепенным снижением суточной дозы»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Применение КОК у нуждающихся в контрацепции пациенток с АМК позволяет снизить объем менструальной кровопотери на 43-69%»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«В ряде случаев для лечения АМК в качестве альтернативы КОК (по АТХ – гестагены и эстрогены фиксированные комбинации) при ановуляторных кровотечениях с целью обеспечения полноценной секреторной трансформации эндометрия возможно применение гестагенов (по АТХ – гестагены)»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Рекомендуется применять раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала (под контролем гистероскопии – по возможности) у подростков с АМК при отсутствии эффекта от гемостатической терапии, аспирационной эвакуации по жизненным показаниям»
Раздел 3.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«АМК в период постменопаузы Постменопаузальное кровотечение – появление кровянистых выделений из половых путей, возникшее через 12 месяцев после последней менструации»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«Первичной целью диагностического поиска при АМК в постменопаузе, независимо от объема кровотечения, является исключение органической патологии эндометрия (полипы, гиперплазия, РЭ и др.), гормонопродуцирующие опухоли яичников»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«Атрофические изменения эндометрия также могут быть причинами АМК в постменопаузе»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«Ятрогенные факторы, вызывающе АМК в постменопаузе, ассоциированы с приемом МГТ, селективного модулятора эстрогеновых рецепторов тамоксифена, антикоагулянтов – по АТХ - Антитромботические средства и др»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«Факторами риска развития РЭ являются: ожирение, отсутствие родов в анамнезе, раннее менархе, поздняя менопауза (старше 55 лет), СПЯ, а также отягощенная наследственность: синдром Линча, РЭ у родственников 1-ой степени родства, носители мутации генов BRCA 1/2 и др»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«Рекомендуется проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала матки (эндометрия), полученного путем биопсии тканей матки или раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала (в зависимости от результатов УЗИ и наличия факторов риска развития РЭ), для исключения […]»
Раздел 3.4 (УУР A, УДД 1)
В разборе:Лечение
«Комментарий: проведение диагностической гистероскопии позволяет визуально оценить состояние полости матки и выполнить прицельную биопсию тканей матки (эндометрия) / или удаление очаговой патологии эндометрия»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«Гистероскопия не заменяет выскабливание полости матки, но дополняет его»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«У женщин в постменопаузе адъювантная терапия тамоксифеном может стимулировать пролиферацию эндометрия, что ведет к повышению риска развития полипов, гиперплазии и рака эндометрия, реже саркомы матки»
Раздел 3.5
В разборе:Лечение
«Частота внутриматочной патологии на фоне терапии тамоксифеном повышается по мере увеличения длительности лечения»
Раздел 3.5
В разборе:Лечение
«Рекомендуется проведение УЗИ органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального) всем пациенткам на фоне терапии тамоксифеном с АМК в постменопаузе с целью исключения патологии эндометрия»
Раздел 3.5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Комментарий: УЗ-признаками тамоксифен-индуцированной альтерации эндометрия являются: увеличение толщины эндометрия за счет стромальной пролиферации, возникновение субэндометриальных кист, неравномерность границы эндометрий/миометрий, эндометрий в виде «пчелиных сот»»
Раздел 3.5
В разборе:Лечение
«В ходе проведения УЗИ необходимо оценить толщину и структуру эндометрия и эндоцервикса, структуру миометрия и яичников для определения объема оперативного вмешательства»
Раздел 3.5
В разборе:Лечение
«Ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) является скрининговым методом диагностики в этой группе пациенток, но не обладает информативностью для диагностики патологии эндометрия»
Раздел 3.5
В разборе:Лечение
«Рекомендуется проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала матки (эндометрия) всем пациенткам с АМК на фоне приема тамоксифена для исключения патологии эндометрия»
Раздел 3.5 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Кровотечения в постменопаузе на фоне МГТ Наиболее частыми причинами кровотечений на фоне МГТ являются низкая приверженность терапии, лекарственные взаимодействия, доброкачественные новообразования (полипы эндометрия), а также экстрагенитальная патология»
Раздел 3.6
В разборе:Лечение
«У женщин в постменопаузе кровянистые выделения (чаще скудные) могут отмечаться в первые 6 месяцев начала приема монофазной комбинированной МГТ»
Раздел 3.6
В разборе:Лечение
«Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального) всем пациенткам с АМК в постменопаузе на фоне МГТ»
Раздел 3.6 (УУР B, УДД 1)
В разборе:Лечение
«Комментарий: толщина эндометрия £4 мм у пациенток с АМК на фоне непрерывного комбинированного режима МГТ у женщин в постменопаузе без факторов риска РЭ является порогом, свидетельствующим о низкой вероятности патологии эндометрия»
Раздел 3.6
В разборе:Лечение
«При отсутствии факторов риска РЭ и М-эхо £4 мм допустима выжидательная тактика»
Раздел 3.6
В разборе:Лечение
«Рекомендовано всем пациенткам с АМК в постменопаузе на фоне монофазного (непрерывного) комбинированного режима МГТ при толщине эндометрия >4 мм проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала матки (эндометрия), полученного путем биопсии тканей матки или раздельного диагностического выскабливания […]»
Раздел 3.6 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Комментарий: в ходе проведения УЗИ необходимо оценить толщину и структуру эндометрия и эндоцервикса, структуру миометрия и яичников для исключения патологии органов малого таза»
Раздел 3.6
В разборе:Лечение
«При толщине эндометрия ≤ 4мм у женщин в пери-и постменопаузе по данным ультразвукового исследования органов малого таза (комплексного) МГТ не противопоказана, поскольку вероятность РЭ составляет менее 1%»
Раздел 3.6
В разборе:Лечение
«В постменопаузе с единичным эпизодом АМК при толщине эндометрия ≤4 мм, его однородной структуре и отсутствии факторов риска РЭ (возраст, отягощенный семейный анамнез по РЭ, коморбидность (ожирение, СД 2 типа, артериальная гипертензия и др.)) дополнительное обследование или вмешательство не требуется»
Раздел 3.6
В разборе:Лечение
«В случае повторяющихся эпизодов АМК, а также при толщине эндометрия М-эхо >4 мм, его неоднородной структуре и имеющихся дополнительных факторах риска РЭ у женщин в постменопаузе требуется проведение гистероскопии с биопсией тканей матки (эндометрия)»
Раздел 3.6
В разборе:Лечение
Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи
Клинические рекомендации «Аномальные маточные кровотечения» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Рекомендуется осмотр (консультация) врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации после уточнения причины АМК»
Раздел 4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Реабилитация
«Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики С целью профилактики АМК рекомендуется ежегодное диспансерное наблюдение у врача-акушера-гинеколога для своевременного обнаружения органической патологии (миома матки, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия)»
Раздел 5
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: В случае уточнения причин АМК необходим тщательный контроль за лекарственными препаратами, которые принимает пациентка»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«При овуляторных дисфункциях рекомендована терапия, направленная на лечение основного заболевания»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Немаловажным фактором является профилактика воспалительных заболеваний органов малого таза, которые в большинстве случаев развиваются вследствие инфекций, передаваемых половым путем»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«При выявлении данных заболеваний, пациентка относится к группе здоровья диспансерного наблюдения IIIа»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Специфическая профилактика АМК у подростков не разработана»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«В целях предупреждения развития АМК целесообразно выделение групп девочек-подростков, имеющих риск длительного сохранения ановуляторных менструальных циклов»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«В их числе: раннее наступление менструации (до 10 лет); наследственный анамнез по коагулопатиям; наличие в анамнезе геморрагического синдрома неясного генеза»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Организация оказания медицинской помощи Показанием для экстренной госпитализации в гинекологический стационар является наличие острого АМК, требующего оказания срочной медицинской помощи»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Показание для плановой госпитализации: наличие органической патологии, вызывающей хронические АМК и требующей хирургического лечения»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Показания к выписке пациентки из гинекологического стационара: остановка АМК и стабилизация состояния пациентки»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
Критерии оценки качества
Клинические рекомендации «Аномальные маточные кровотечения» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Выполнены исследование уровня хорионического гонадотропина в крови, общий (клинический) анализ крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), исследование уровня ферритина в крови у пациенток с АМК»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 1
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнено микроскопическое исследование влагалищных мазков у пациенток с АМК»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 2
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнено УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное)»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 3
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнена биопсия тканей матки (эндометрия) или раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала (при возможности под контролем гистероскопии) при подозрении на патологию эндометрия»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 4
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнено хирургическое лечение при наличии показаний»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 5
В разборе:Критерии оценки качества
Приложение В. Информация для пациента
Клинические рекомендации «Аномальные маточные кровотечения» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Приложение В. Информация для пациента Маточное кровотечение — это выделение крови из матки, которое может быть, как физиологическим (обычная менструация), так и аномальным»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«В норме длина менструального цикла составляет 24-38 дней, кровопотеря за один менструальный цикл — от 5 до 80 мл, количество менструальных дней — от 4,5 до 8»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Причины аномальных маточных кровотечений: полипы — образования в полости матки или в цервикальном канале, аденомиоз, миома, атипическое перерождение клеток эндометрия в полости матки, утолщение эндометрия, заболевания свёртывающей системы крови, например, при болезни Виллебранда, гемофилии, тромбоцитопении (исключая приём препаратов, […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Выявлена связь между заражением Chlamydia trachomatis и аномальным маточным кровотечением»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Кровотечения могут появиться вследствие приёма лекарств, влияющих на эндометрий, а также после приёма препаратов, изменяющих свёртывание крови (антикоагулянты) – по АТХ - Антитромботические средства или влияющих на овуляцию (комбинированные оральные контрацептивы – по АТХ - Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации, гестагены)»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Острое маточное кровотечение — эпизод сильного кровотечения, требующий срочного медицинского вмешательства для предотвращения дальнейшей обильной кровопотери»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Может возникать на фоне хронического маточного кровотечения»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Хроническое маточное кровотечение — отличается от нормальной менструации объёмом, регулярностью и/или продолжительностью и присутствует в течение последних 3 месяцев и более»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Не требует немедленного медицинского вмешательства, но может перейти в острое кровотечение»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Диагностика маточного кровотечения При маточном кровотечении следует в первую очередь обратиться к врачу-акушеру-гинекологу для проведения гинекологического осмотра»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Проводят УЗИ органов малого таза (комплексное); общий (клинический) анализ крови; исследование уровня ферритина в крови; определение уровня ХГЧ (исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови)»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Гистероскопию с биопсией тканей матки (эндометрия) проводят в следующих ситуациях: при острых маточных кровотечениях и изменениях эндометрия на УЗИ (полипы, гиперплазии эндометрия, миомы матки, менопаузальное кровотечение)»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«МРТ органов малого таза позволит получить более детальное изображение и чёткие очертания тазовых органов при их объёмных образованиях»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Лечение маточного кровотечения Лечение маточного кровотечения делят на хирургическое и медикаментозное»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Медикаментозное лечение может быть гормональным (комбинированные оральные контрацептивы - по АТХ - Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации; вагинальные кольца – по АТХ - Интравагинальные контрацептивы; гестагены; внутриматочные системы с высвобождением гестагена) и негормональным (нестероидные противовоспалительные и […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«При остром маточном кровотечении и для женщин от 40 лет предпочтительно хирургическое лечение: гистероскопия с биопсией тканей матки (одновременно является и диагностическим методом исследования), диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, абляция эндометрия — полное разрушение эндометрия»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
Полный текст клинических рекомендаций (ID 645) — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Российское общество акушеров-гинекологов.
Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.