Umbilical Hernia in Children

Пупочная грыжа — выпячивание через не полностью закрывшееся пупочное кольцо. В большинстве случаев дефект закрывается самостоятельно, поэтому у бессимптомных детей до 4–5 лет тактика выжидательная; ущемление встречается менее чем в 1 %. Операцию делают при сохранении грыжи после 4–5 лет, при симптомах и ущемлении.

Эпидемиология

• Около 4 % всех грыж детского возраста по российскому учебнику; чаще у девочек (в других работах — у недоношенных, у детей с низкой массой при рождении, у детей негроидной расы).
• Связана с синдромами и состояниями: синдромы Беквита–Видеманна, Гурлер (мукополисахаридозы), трисомии 13, 18, 21, врождённый гипотиреоз; у детей на перитонеальном диализе. Необычные черты (макроглоссия, гипотония) — повод для дообследования.

Анатомия

После отпадения пуповинного остатка пупочное кольцо закрывается; плотно оно смыкается только в нижней части, где в эмбриональном периоде проходили две пупочные артерии и мочевой проток (урахус) и сформировалась плотная соединительная, затем фиброзная ткань. В верхней части проходит только пупочная вена, брюшная фасция закрывает её частично — это слабое место, через которое формируется грыжа. Грыжевой мешок — париетальная брюшина, сращённая с кожей пупка.

Естественное течение

• По клиническим рекомендациям РФ: до 93 % пупочных грыж закрываются к 1–2 годам; если грыжа сохраняется в 4–5 лет, часть закрывается к 11 годам.
• Российский учебник: самоизлечение примерно в 60 % к 2–3 годам.
• Популяционные данные (167 557 детей, He 2024): самостоятельное закрытие к 5 годам — 88,6 % (малые дефекты 89,5 %, большие 80,1 %); среди сохраняющихся в 3 года вероятность закрытия за следующие 2 года — 29,4 % для больших и 37,0 % для малых дефектов. Дефекты менее 1 см закрываются чаще, более 1,5 см — реже; «хоботообразная» форма прогностического значения не имеет. Комментарий JAMA Pediatrics 2024 ставит под сомнение жёсткий срок 5 лет: закрытие возможно и позже.
• Осложнения редки: ущемление, странгуляция или эвентрация менее 0,2 %; в экстренных случаях оперируют менее 2 % всех оперированных детей.

Клиническая картина

1. Мягко-эластичное безболезненное выпячивание в области пупка, свободно вправляющееся в брюшную полость.
2. Выпячивание растёт при плаче, кашле, натуживании.
3. При вправлении пальцем чётко определяются края фасциального дефекта — оценивают его диаметр; это ключ к решению о консервативном или хирургическом лечении.
4. Ущемление — боль, невправимость, отёк, покраснение кожи; через 8–12 часов нарастают признаки нарушения микроциркуляции, интоксикации и кишечной непроходимости.

Диагностика

Клиническая. Лабораторные и инструментальные исследования (в том числе УЗИ) при ясной картине не нужны (КР 2024).

Лечение

Консервативное

• Массаж живота, гимнастика, выкладывание на живот за 15–20 минут до кормления с 1 месяца жизни; после года — ЛФК для мышц брюшного пресса, плавание.
• Детский бандаж и пластырная давящая повязка рекомендованы КР (уровень B); по сравнению с наблюдением единственное преимущество — более быстрое закрытие дефекта, раздражение кожи до 23,6 %.

Хирургическое

Показания к плановой операции: сохранение грыжи после 4–5 лет (КР и российский учебник: после 5 лет). Раньше (3–4 года) — при большом дефекте с плотным узким фиброзным краем, хоботообразном выпячивании, отсутствии уменьшения дефекта под наблюдением. Результаты когорты 9809 детей (Halleran 2020): 3-летний рецидив 0,57 %; у детей младше 4 лет выше риск рецидива (ОР 1,93) и незапланированных обращений в 30 дней (ОР 2,17), как и у старше 10 лет (ОР 2,11); поэтому рекомендуется консультация хирурга в 4 года и операция после 4 лет, но до взрослого возраста. Экстренная операция — при ущемлении без эффекта от консервативных мер.

Анестезия. Общая в сочетании с регионарной: блок влагалища прямых мышц (ропивакаин 0,2 % — 0,5 мл/кг с каждой стороны) или инфильтрация раны (ропивакаин 0,5 % — 0,4 мл/кг); РКИ Dingeman 2013 сравнило эти варианты. Максимальная разовая доза бупивакаина и ропивакаина 2,0–2,5 мг/кг (у новорождённых на 30 % меньше). Антибиотикопрофилактика по КР — при неосложнённых грыжах по показаниям, однократно перед разрезом.

Техника (пластика пупочного кольца).

1. Полулунный разрез кожи по нижней складке пупка (инфраумбиликальный доступ).
2. Кожу пупка отделяют от шейки и дна мешка до краёв апоневротического кольца.
3. Мешок выделяют и вскрывают у шейки, содержимое вправляют; шейку прошивают и перевязывают рассасывающейся нитью (Vicryl 3/0–4/0), избыток иссекают; допускается погружение мешка без вскрытия.
4. Края апоневротического кольца ушивают узловыми (или П-образными) швами рассасывающейся нитью 2/0–3/0 в поперечном или продольном направлении.
5. Для естественного втянутого вида пупка верхушку дермы фиксируют одним швом к апоневрозу.
6. Подкожные швы и внутрикожный шов (Monocryl 4/0–5/0).

Сетчатый имплантат у детей обычно не применяют (данные о пользе сетки относятся к взрослым).

Послеоперационное ведение. Хирургия одного дня; активизация через несколько часов или на следующий день; ограничение подвижных игр и спорта на 2–4 недели.

Осложнения

Гематома или серома 1–2 %, инфекция менее 1 %, рецидив менее 1 %; результат отличный по косметике у более чем 99 % детей.