Электрокардиостимуляторы

Определение и цель

Электрокардиостимулятор — медицинское устройство, предназначенное для стимуляции предсердий и желудочков сердца посредством генерации электрических импульсов. Цель — коррекция нарушений ритма и проводимости, предотвращение синкопов, улучшение гемодинамики и, при необходимости, ресинхронизация желудочков (CRT).

Показания и противопоказания

Показание	Краткое описание	Противопоказание	Краткое описание
Дисфункция синусового узла (СССУ)	Синусовая пауза > 3 сек или асистолия > 6 сек	Острая инфекция	Наличие септицемии, эндокардита
AV‑блокада III степени и II степени 2‑го типа (2:1, далёкая)	Полная блокада без проводимости	Неконтролируемый геморрагический риск	ПТ/INR > 3, тромбоцитопения < 50 × 10⁹/л
AV‑блокада II степени 1‑го типа при подтверждённом ЭФИ	Прогрессирующая блокада, подтверждённая ЭКГ	Неисправимый гиперкалиемический аритмоген	K⁺ > 6,0 ммоль/л
Предсердная тахиаритмия (особенно ФП) с полной/далёкой AV‑блокадой	Тахикардия, не поддающаяся медикаментозному контролю	Острая коронарная недостаточность	STEMI, NSTEMI в остром периоде
Необъяснённые синкопы с двойной AV‑блокадой	HV‑интервал ≥ 70 мс, подтверждённые ЭКГ	Неконтролируемый гипотензивный криз	Систолическое АД < 80 мм рт.ст.
Тяжёлые, рецидивирующие синкопы у пациентов > 40 лет	Спонтанные асистолические паузы > 3 сек или бессимптомные > 6 сек	Неисправленное электролитное расстройство	Ca²⁺ < 2,0 ммоль/л
Кардиомиопатия с требованием ресинхронизации (CRT)	Снижение ФВ < 35 % и QRS > 150 мс	Плохой сосудистый доступ к венам	Тромбофлебит, стеноз субклавиальных вен
Альтернирующая БНПГ при наличии/отсутствии симптомов	Подтверждённая блокада в трёх пучках	Психическое отказ от имплантации	—
Асистолический обморок при тилт‑тесте	Положительный тест, подтверждённый паузой > 3 сек	Острая гипоксия	—
Аденозин‑индуцированная AV‑блокада > 10 сек	Прогрессирующая блокада после аденозина	—	—

Подготовка

1. Общий осмотр – оценка состояния кожи в области будущего ложа, проверка наличия инфекций.
2. Лабораторные исследования:
   • CBC — гемоглобин > 10 г/дл, тромбоциты > 100 × 10⁹/л.
   • Коагулограмма: INR < 1,5 (при варфарине) или аПТТ > 30 сек.
   • Электролиты: K⁺ 2,5‑5,5 ммоль/л, Ca²⁺ > 2,0 ммоль/л.
   • Биохимия печени/почек (для выбора анестетика).
3. Препараты: профилактика инфекции – цефазолин 2 г внутривенно за 30 мин до разреза (или ванкомицин 1 г при аллергии).
4. Антикоагуляция: при хроническом антикоагулянте (варфарин) – приостановка за 3 дня, замена на низкомолекулярный гепарин 1 мг/кг/сут (подкожно) до процедуры; при прямых оральных антикоагулянтах – приостановка за 24‑48 ч.
5. Анестезия: местная (бупивакаин 0,5 % + адреналин 1:200 000) + лёгкая седация (мидазолам 1‑2 мг).
6. Подготовка оборудования: стерильный набор электродов (активные/пассивные), имплантируемый генератор, внешний программатор, рентген‑флюороскоп, кардиостимуляторный тест‑пакет.

Техника выполнения

Увеличитьанатомическая схема сердца с электродами — источник: NLM Open-i, open access (NLM Open-i)

Этапы операции (детализировано)

1. Формирование ложа – небольшое подкожное полостное пространство (2‑3 см) в области подключичной области, обычно слева.
2. Пункция подключичной вены – под ультразвуковым контролем, ввод иглы 18‑G, последующее введение направляющего катетера.
3. Установка электродов – под постоянным рентген‑контролем вводятся электродные катетеры в правое предсердие (ушко) и правый желудочек (парагисальная область). При CRT добавляется левый вентрикулярный электрод через вену коронарного синуса.
4. Фиксация электродов –
   • Активная фиксация: спиральный механизм (вращение) фиксирует электрод в миокарде.
   • Пассивная фиксация: «плавники»/«крючки» захватывают трабекулы.
   • Проверка порога захвата (обычно < 0,5 В при 0,5 мс), импеданса (300‑1500 Ω), амплитуды детекции (атриальная > 5 мВ, желудочковая > 10 мВ).
5. Подключение и ушивание – электродные проводники соединяются с корпусом генератора, который помещается в подготовленное ложе; рана закрывается слойно (подкожный, дермальный, эпидермальный).
6. Настройка – внешний программатор задаёт режимы (DDD, VVI, CRT‑D) и параметры (амплитуда, длительность, референтный интервал).

Осложнения

Осложнение	Частота (по ESC 2021)	Клиническая картина	Профилактика / Лечение
Инфекция генератора	1‑2 %	Краснота, гной, температура	Профилактика – цефазолин; при инфекции – удаление устройства, длительная антибиотикация (вентильный режим)
Кровотечение/гематома	2‑5 %	Появление синяка, падение гемоглобина	Контроль коагуляции, компрессия, отмена антикоагулянтов за 24 ч
Перфорация сердца (правый предсерд/желудочек)	< 1 %	Тахипноэ, гипотензия, перикардиальный шум	Точная визуализация, немедленная перикардиоцентез, хирургическое закрытие
Дислокация электродов	0,5‑1 %	Потеря захвата, повышение импеданса	Проверка порога захвата, при необходимости переустановка
Диапозитивный дискомфорт	5‑10 %	Боль в области генератора, ощущение «ударов»	Перепозиция генератора, смена места имплантации
Параллельный синусовый/желудочковый захват (интерференция)	1‑2 %	Неадекватный ритм, падение ФВ	Перепрограммирование, изменение параметров рефракции
Тромбоэмболия (при CRT)	< 1 %	Острая одышка, боли в груди	Антикоагуляция, контроль положения катетера в синусовом синусе

Послеоперационное ведение

1. Непосредственно после имплантации (первые 24 ч):
   • Мониторинг ЭКГ, артериального давления, насыщения.
   • Проверка параметров электродов (импеданс, захват) через 1‑2 ч и перед выпиской.
   • Обезболивание (парацетамол 500‑1000 мг/6 ч, при необходимости опиоиды).
2. Антикоагуляция:
   • При наличии предрасположенности к тромбообразованию (например, после CRT) – низкомолекулярный гепарин 1 мг/кг/сут в течение 48‑72 ч, затем переход на варфарин (INR 2‑3) или прямой оральный антикоагулянт.
   • При отсутствии показаний – отмена антикоагулянтов после 24 ч наблюдения.
3. Профилактика инфекции:
   • Дискретный курс цефазолина 2 г IV однократно; при аллергии – ванкомицин 1 г.
   • Обучение пациента правилам ухода за раной, признакам инфекции.
4. Программирование и контроль:
   • Первая настройка через 1‑2 недели (проверка порога захвата, рефракции, адаптации).
   • Последующие проверки каждые 3‑6 мес: импеданс, захват, батарея (замена при оставшемся ресурсе < 6 мес).
5. Реабилитация:
   • Ограничение поднятия тяжестей > 5 кг в течение 2‑3 недель.
   • Возврат к обычной физической активности после подтверждения стабильных параметров.
6. Образ жизни:
   • Избегать сильных магнитных полей (МРТ — только при совместимом устройстве).
   • Регулярный контроль у кардиолога, информировать о любых новых симптомах (синкопы, палпитации).